高血壓基本理論與藥物治療進(jìn)展

高血壓指南解讀黑河市第一人民醫(yī)院楊郁中國(guó)疾病譜的變化（剪刀差）慢性病急性病疾病《中國(guó)高血壓防治指南》

(2010年修訂版)2011年5月15日在北京發(fā)布全文刊登于2011年7月《中華心血管病雜志》2023/10/1432010中國(guó)高血壓指南要點(diǎn)高血壓患病率成增長(zhǎng)趨勢(shì)。治療率、控制率低高血壓是卒中、冠心病的主要危險(xiǎn)因素降壓靶目標(biāo)：BP<140/90mmHgCCB,ACEI,ARB,Diuretic,B-Blocker固定復(fù)方為初始或維持治療，有利于達(dá)標(biāo)高血壓是“心血管綜合征”高血壓是“生活方式病”關(guān)注兒童與青少年高血壓加強(qiáng)高血壓社區(qū)防治工作2023/10/144指南的核心YourSloganhere1、一個(gè)定義：BP≥140/90mmHg2、兩個(gè)事件：卒中、冠心病3、三個(gè)分級(jí)（高血壓分級(jí))4、四個(gè)分層（危險(xiǎn)分層）5、五大靶器官受累（心腦腎等）6、六個(gè)危險(xiǎn)因子（高鹽、緊張）指南要點(diǎn)2010中國(guó)高血壓指南診斷要點(diǎn)2023/10/145一個(gè)定義：高血壓定義：SBP≥140mmHg,orDBP≥90mmHg

或者已用降壓藥物者依據(jù)：人群血壓呈偏正態(tài)分布，流行病顯示BP≥140/90mmHg,腦心血管事件明顯增多類型：原發(fā)性及繼發(fā)性2023/10/146二個(gè)事件：卒中/冠心病2023/10/147全球30%的人死于腦卒中、心臟意外等心血管疾病2006年第21屆國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)(ISH2006)福岡宣言腦卒中發(fā)生機(jī)理—腦腎平衡失調(diào)假說(shuō)腎臟高壓力、高灌注高濾過(guò)-血液增加大腦高壓力、低灌注動(dòng)脈痙攣-腦梗塞2023/10/148根據(jù)生理需求在一定的范圍波動(dòng)保證重要臟器的血液灌注降低

增加三個(gè)分級(jí)：根據(jù)血壓水平分級(jí)

分類 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)正常血壓<120 <80正常高值 120~139 80~89高血壓≥140≥90

1級(jí)高血壓(輕度) 140~159 90~99

2級(jí)高血壓(中度) 160~179 100~109

3級(jí)高血壓(重度) ≥180 ≥110單純收縮期高血壓 ≥140 <90注：當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級(jí)別時(shí)，應(yīng)該取較高的級(jí)別分類。和2023/10/149四個(gè)分層：根據(jù)危險(xiǎn)程度

血壓(mmHg)

1級(jí) 2級(jí) 3級(jí)

SBP140~159或

SBP160~179或

SBP≥180或

DBP90~99 DBP100~109 DBP≥110I 無(wú)其它危險(xiǎn)因素 低危 中危 高危II 1~2個(gè)危險(xiǎn)因素 中危 中危 很高危III ≥3個(gè)危險(xiǎn)因素 高危 高危 很高危 或靶器官損害IV 并存臨床情況、糖尿病

很高危 很高危 很高危其它危險(xiǎn)因素和病史2023/10/1410五大靶器官受累ChobanianAV,etal.JAMA.2003;289:2560-2572.PeripheralVascularDiseaseRenalFailure,ProteinuriaLVH,CHD,CHFHemorrhage,StrokeRetinopathy2023/10/1411Hypertension眼底動(dòng)脈硬化預(yù)示？動(dòng)脈粥樣硬化？？老年癡呆六個(gè)危險(xiǎn)因子2023/10/14123-8g/d12341級(jí)

140～159/

90～992級(jí)160～179/100～1093級(jí)≥180/

≥110年齡大于55歲吸煙血脂異常早發(fā)CV家族史肥胖缺乏體力活動(dòng)左室肥厚頸動(dòng)脈增厚腎功能受損腦血管病心臟病腎臟病周圍血管病視網(wǎng)膜病變糖尿病2010高血壓危險(xiǎn)分層評(píng)估高血壓分級(jí)危險(xiǎn)因素靶器官損害臨床疾患高血壓分級(jí)危險(xiǎn)因素靶器官損害臨床疾患2023/10/1413降低臨床事件標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)，基本目標(biāo)低、中、高危針對(duì)管理低劑量長(zhǎng)效個(gè)體聯(lián)合CCB

ACEIARBBBDCCB/ARB/ACEI/D/BB和諧降壓，輕松生活2010中國(guó)高血壓指南治療要點(diǎn)2023/10/1414一個(gè)中心：降低心血管事件中國(guó)2010指南美國(guó)JNC7指南歐洲ESF/ESC指南<140/90mmHg(>65,<150/90mmHg)腎病，糖尿病冠心病+高血壓<130/80mmHg<140/90mmHg<140/90mmHg糖尿病腎病<130/80mmHg糖尿病腎功能受損<130/80mmHg指南目標(biāo)血壓高危人群2023/10/1415？？2013歐洲高血壓管理指南起始降壓治療的推薦推薦強(qiáng)度證據(jù)級(jí)別2級(jí)或3級(jí)高血壓在生活方式干預(yù)的同時(shí)或后幾周盡快開始降壓藥物治療IA合并靶器官損害、糖尿病、心血管疾病或慢性腎病，總心血管風(fēng)險(xiǎn)高危的患者采用降壓藥物治療，即使血壓在1級(jí)水平IB中到低危的1級(jí)高血壓患者，如幾次隨訪血壓均在1級(jí)水平或達(dá)到ABPM高血壓標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)一段時(shí)間生活方式改善措施后血

壓仍在此范圍，也應(yīng)考慮降壓藥物治療

ⅡaB2013歐洲高血壓管理指南起始降壓治療的推薦老年高血壓患者，SBP≥160mmHg時(shí)

推薦降壓藥物治療

IA如能耐受，收縮壓在140～159mmHg

的老年患者（＜80歲）也可降壓藥物

治療

ⅡbC除非有必要的證據(jù)，正常高值血壓不

建議啟動(dòng)降壓藥物治療.ⅢA

單純上臂SBP升高的年輕人不建議啟

動(dòng)降壓藥物治療，但應(yīng)給予生活方式

指導(dǎo)并密切隨訪

ⅢA

注：ABPM：動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)；SBP：收縮壓2013歐洲高血壓管理指南高血壓患者的降壓目標(biāo)建議建議推薦強(qiáng)度證據(jù)水平SBP目標(biāo)＜140mmHg：a）低到中?；颊逫Bb）合并糖尿病IAc）既往有卒中或短暫腦缺血發(fā)作ⅡaBd）合并冠心?、騛Be）合并糖尿病或非糖尿病慢性腎病ⅡaB2013歐洲高血壓管理指南高血壓患者的降壓目標(biāo)建議SBP≥160mmHg的80歲以下的老年人目標(biāo)SBP140～150mmHgIA80歲以下健康老年人可以考慮將血壓降至140mmHg以下，但身體虛弱者目標(biāo)血壓以患者能夠耐受為宜ⅡbCSBP≥160mmHg的80歲以上的老年人，如果身體和精神狀態(tài)良好，推薦目標(biāo)SBP140～150mmHgIBDBP的靶目標(biāo)值通常為＜90mmHg，糖尿病患者為＜85mmHg。IA注：SBP:收縮壓；DBP：舒張壓兩個(gè)目標(biāo)：標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)/基本目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)：血壓達(dá)標(biāo)（長(zhǎng)效制劑）控制危險(xiǎn)因素治療靶器官損害及臨床疾病基本目標(biāo)：血壓達(dá)標(biāo)（便宜短效也行）盡可能治療控制危險(xiǎn)因素盡可能治療靶器官及臨床疾病2023/10/1420三級(jí)管理：低中高針對(duì)性管理①很高?；颊撸?/p>

立即治療：血壓、危險(xiǎn)因素、臨床疾?、诟呶；颊撸?/p>

立即治療：血壓、危險(xiǎn)因素、臨床疾病③中低?；颊撸?/p>

先觀察、評(píng)估、治療2023/10/1421聯(lián)合四項(xiàng)基本原則2023/10/1422ACEIβ-blockerDiuretic+五種藥物：

兄弟聯(lián)合，作用互補(bǔ)，強(qiáng)效降壓CCBARB+2011-11-張亮清常炳習(xí)2023/10/1423五種藥物

相同點(diǎn)：強(qiáng)力降壓不同點(diǎn)：八仙過(guò)海2023/10/1424心緩血脂血糖低鉀高糖尿酸浮腫心悸頭痛咳嗽水腫肌酐BP↓咳嗽水腫肌酐利尿消腫強(qiáng)心快速心律失常心絞痛治頭痛蛋白尿糖尿病蛋白尿糖尿病降壓外作用常見副作用2012-03-05常炳習(xí)

利尿劑β受體阻滯劑鈣離子阻滯劑ＡＣＥＩＡＲＢ六種聯(lián)合治療方案優(yōu)先推薦①D-CCB+ARB②D-CCB+ACEI③ARB+Diuretic④ACEI+Diuretic⑤D-CCB+Diuretic⑥D(zhuǎn)-CCB+?-blocker2023/10/1425降壓藥物的選擇一種藥物，誰(shuí)是第一選擇？?jī)煞N藥物，誰(shuí)的聯(lián)合最佳?三種藥物，如何選擇，療效如何？多種藥物，適合人群，如何搭配？

2023/10/1426一種藥物：誰(shuí)是第一選擇？我是第一選擇！我是第一選擇！CCBARBPK臨床處方量最大的降壓藥

歐洲vs.亞洲vs.非洲2023/10/1428兩種藥物：ACEI和CCB的婚姻ThemarriageofanACEIandaCCBisbearingfruit.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑與鈣離子阻滯劑的婚姻正在結(jié)出果實(shí)。2023/10/1429三種藥物：高血壓達(dá)標(biāo)的常見手段180160140120100mmHgCCBACEI/ARB利尿劑1+1+1>3,0.5+0.5+0.5=2越高危，越小幅，越緩慢三種藥物，一種晚上服用最佳生理界點(diǎn)Greyzone(病理生理閾值)低灌注危險(xiǎn)界點(diǎn)123HypertensionPre-Hypertension降壓趨中現(xiàn)象2002023/10/143031多種聯(lián)合多種聯(lián)合：其臨床適應(yīng)癥