高血壓防治新策略-

高血壓防治新策略

（重申CCB降壓治療的臨床實用價值）

江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

劉中勇高血壓防治新策略針對卒中，擇藥施治達標為先，優(yōu)化施治控釋技術(shù)——拜新同10年心?；蚬谛牟∷劳鑫ｋU>20％，稱為冠心病等危癥文獻綜述顯示，卒中后，10年再發(fā)卒中和心血管事件的危險>20％，因此是冠心病的等危癥卒中是冠心病等危癥美國哥倫比亞大學(xué)Dhamoon基于大量臨床證據(jù)提出：卒中是冠心病等危癥將卒中列為用于一、二級預(yù)防風(fēng)險評估的核心指標2010年5月特別報道：Circulation2010;121;2071-2078對某些種族人群，卒中危險高于冠心病這些問題的解答具有重要的臨床意義，因為目前指南可能低估了危險，導(dǎo)致一些本應(yīng)進行一級和二級預(yù)防的患者并未接受這樣的處理。此問題對于某些種族人群更為重要，對他們而言，卒中的危險與冠心病相同，甚至更高.Circulation2010;121;2071-2078中美心腦血管疾病分布存在差異在中國，卒中發(fā)生率遠高于心肌梗死AHAHeartDiseaseandStrokeStatisticsReportonCVDinChina2006FourthNationalSurveyonHealthService

http:///publicfiles

患病例數(shù)（百萬）標化死亡率(1/10萬)冠心病腦卒中總的心血管疾病1002003004005000190019201940196019901996MMWRWeeklyAugust6,1999/48(30);649-656《中國心血管病報告2005》中美兩國卒中和冠心病死亡率變化趨勢對比VS.0306090120150198519901995200020052010(年)腦卒中冠心病存在差異的原因分析種族因素（美國黑人與白人的差異）環(huán)境因素血壓控制率的差異運動少、肥胖和高膽固醇飲食積累年數(shù)的差異脈壓是卒中的重要預(yù)測因子

脈壓每升高10mmHg，卒中危險增加11%，全因死亡危險增加16%Hypertension.1999;34:375-380.10mmHg11%16%脈壓卒中危險全因死亡危險指南有關(guān)脈壓的描述脈壓增大是反映動脈彈性差的指標。Syst-China、Syst-Eur和EWPHE等老年人高血壓試驗匯總分析表明，60歲以上老年人基線脈壓與總死亡，心血管性死亡，腦卒中和冠心病發(fā)病均呈顯著正相關(guān)。我國的研究提示老年腦血管病患者脈壓水平與腦卒中再發(fā)有關(guān)。－《中國高血壓指南》JournalofHypertension2007,25:1105–1187對于有心血管危險因素的中老年高血壓患者，脈壓是心血管事件的強預(yù)測因子－《歐洲高血壓指南》長效CCB高危研究的卒中比較脈壓改善程度和卒中絕對發(fā)生率連續(xù)相關(guān)脈壓改善程度（mmHg）卒中絕對發(fā)生率（千人年）千人年11.7%3.3%INSIGHT拜新同復(fù)方利尿劑氨氯地平利尿劑ALLHATLancet2000;356:366卒中/千人年

INSIGHT和ALLHAT研究顯示長效CCB減少卒中優(yōu)于利尿劑JAMA.2002;288:2981-2997Elliott&Meredith,2009主要終點–療效主要終點–安全性任何心血管事件死亡、任何心血管事件或血運重建任何血管事件或血運重建ISH患者高血壓患者拜新同更優(yōu)安慰劑組更優(yōu)0.651.3HR(95%CI)ISH患者vs.高血壓患者冠心病伴ISH：應(yīng)用硝苯地平控釋片獲益更多JournalofHypertension2008,26:381–391正常鹽抵抗鹽敏感正常鹽攝入低鹽攝入血壓(mmHg)鈉攝入量我國鹽敏型高血壓占高血壓總?cè)巳旱?0%-60%高血壓雜志19997(3):251-253鹽敏感：在正常血壓個體限制鹽攝入飲食后，平均動脈壓至少有3mmHg的下降，鹽敏感型高血壓患者血壓隨鈉的攝入量的增加(或減少)有顯著的增加(或減少)Hypertension.1996;27:481-490＊＊正常：血壓正常的個體血壓隨鹽攝入量增加顯著升高0.1110更好更差高鹽攝入薈萃分析顯示：高鹽攝入顯著增加卒中發(fā)生風(fēng)險AmJClinNutr2008;88:195–202收縮壓舒張壓試驗數(shù)事件數(shù)利尿劑vs其他藥物-1.40.2152255

-阻滯劑

vs其他藥物1.40.6132004ACEIvs其他藥物0.90.4172951ARBvs其他藥物-0.40.171643CCBvs其他藥物-0.4-0.9254981卒中事件血壓下降(mmHg)支持特定藥物L(fēng)awetal2009相對危險(95%CI)0.7 1.0 1.4支持其他藥物2009年最新薈萃分析

CCB減少卒中優(yōu)于其他類別降壓藥物0.94(0.82,1.09)1.18(1.03,1.36)1.06(0.94,1.20)0.90(0.71,1.13)0.91(0.84,0.98)小結(jié)在中國，卒中發(fā)生率高于心梗；脈壓是卒中的重要預(yù)測因子，脈壓改善程度和卒中絕對發(fā)生率連續(xù)相關(guān);鹽敏感性高血壓與卒中關(guān)系亦密切，控制鹽攝入量重要，此外，CCB療效好；CCB減少卒中事件，優(yōu)于其他類別降壓藥物。高血壓防治新策略針對卒中，擇藥施治達標為先，優(yōu)化施治控釋技術(shù)——拜新同高效能達標，同等條件下達標率更高提高舒張壓達標率提高收縮壓達標率76.9％50.2％43.9％提高整體達標率HypertensRes.2006;29:789–9669.8％48.5％75.1％50.0％61.2％34.6％P值均<0.001硝苯地平控釋片聯(lián)合治療組氨氯地平聯(lián)合治療組ADVANCE-Combi試驗1種3種及以上藥物種類中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué),2005,14(4):355-356N=1935

2005：中國患者降壓依從性研究

3種及以上藥物使依從性降低約50%45%忘記服藥缺乏用藥監(jiān)督不良反應(yīng)用藥品種多次數(shù)多價格因素其他中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志,2008,6(7):589-591

2008：中國患者服藥依從性研究用藥品種多少與不良反應(yīng)同等重要N=320Hypertension.2003;41:431-436，AmJKidneyDis2000;36:646–61為達目標血壓(130/80mmHg)所需要的藥物種類INSIGHTALLHATIDNTRENAALUKPDSABCDHOTAASK 1 2 3 41.6高效率達標，使患者依從性更好，適合長期使用INSIGHT試驗糖尿病患者平均用藥1.6種冠心病優(yōu)化化基礎(chǔ)治療+安慰劑qd012345觀察時間（年）研究結(jié)束ACTION7665例穩(wěn)定型心絞痛患者6冠心病優(yōu)化基礎(chǔ)治療+拜新同30–60mgqdn=3825n=3840Lancet.2004;364:849–57.試驗設(shè)計：針對冠心病患者

傳統(tǒng)最佳治療基礎(chǔ)上的優(yōu)化方案28％33％22％顯著減少致殘性卒中顯著減少任何卒中/TIA明顯減少致殘性卒中所有入選冠心病患者冠心病伴高血壓患者Poole-WilsonPA,etal.Lancet,2004;364(9437):849-57硝苯地平控釋片顯著減少冠心病患者卒中發(fā)生2007：ESC高血壓指南EurHeartJ.2007;28:1462–536.注：黃色字體為與2003年ESC/ESH指南相比較，新指南增加的推薦適應(yīng)證推薦心絞痛和冠脈粥樣硬化優(yōu)先使用CCB單純收縮期高血壓（老年）心絞痛左室肥厚頸動脈/冠狀動脈粥樣硬化妊娠黑人高血壓下列情況下，優(yōu)先使用二氫吡啶類CCB中華心血管病雜志.2007;35:193.

長效CCB作為初始治療藥物合并高血壓的冠心病患者可應(yīng)用長效鈣拮抗劑作為初始治療藥物（證據(jù)水平B）2007：中國慢性穩(wěn)定型心絞痛指南心血管病學(xué)分會達標為先；優(yōu)化施治高效率達標是降壓治療獲益的前提優(yōu)化施治：合理的個體化治療CCB的特點：單藥降壓效果最強抗心絞痛作用抗動脈粥樣硬化作用高血壓防治新策略針對卒中，擇藥施治達標為先，優(yōu)化施治控釋技術(shù)——拜新同拜新同高科技控釋技術(shù)的優(yōu)勢拜新同?高科技控釋制劑工藝SwansonDR,BarclayBL,WongPSL,etal.AmericanJournalofMedicine1987;83(Suppl.6B):3-9.高科技控釋技術(shù)為拜新同插上了騰飛的翅膀

起效平穩(wěn)，控制更穩(wěn)常用CCBs達峰時間及半衰期的比較藥物達峰時間（小時）半衰期（小時）生物利用度拜新同30mg12-15無86%**氨氯地平5mg6-1235-5064%-80%非洛地平緩釋片2.5，5，10mg2.5-511-1620%硝苯地平緩釋片*4.28*6.73*45%-68%**硝苯地平普通片22.5-拜新同的達峰時間最長，起效平穩(wěn)；控釋劑型沒有半衰期，因而療效更持久。緩釋硝苯地平的半衰期是6.73小時，和硝苯地平控釋片有著本質(zhì)差別*J.Wuetal./JournalofChinesePharmaceuticalSciences2007(16)192–196**AmJMed.1987Dec21;83(6B):10-4.其他見各產(chǎn)品說明書：NorvascUSPI.AdalatUSPI.PLENDIL(felodipine)USPI.硝苯地平緩釋劑(20mg)硝苯地平控釋劑(60mg)硝苯地平膠囊(20mg)20015010050004812162024時間(h)血漿濃度(ng/ml)硝苯地平