《康復(fù)醫(yī)學(xué)》課件第五章 第十三節(jié) 脊柱側(cè)凸的康復(fù)

一、概述脊柱的側(cè)向彎曲畸形稱為脊柱側(cè)凸（scoliosis）。脊柱側(cè)凸分為結(jié)構(gòu)性脊柱側(cè)凸（原發(fā)性、骨源性、肌源性、神經(jīng)源性等）和非結(jié)構(gòu)性脊柱側(cè)凸（姿勢性、代償性、炎癥性等）。原發(fā)性脊柱側(cè)凸（又稱特發(fā)性脊柱側(cè)凸），是沒有明確發(fā)病原因的結(jié)構(gòu)性脊柱側(cè)凸，好發(fā)于青少年，故又稱為青少年脊柱側(cè)凸。國內(nèi)患病率為1%～2%，以女性多見。脊柱側(cè)凸如不及時處理會逐漸加重，出現(xiàn)椎體變形、旋轉(zhuǎn)，部分將發(fā)展成嚴(yán)重的畸形，患者可出現(xiàn)腰背痛、工作能力下降、心肺功能障礙、繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎等，少數(shù)可出現(xiàn)脊髓和神經(jīng)受壓并發(fā)癥。所以應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)、及時治療。（一）基本概念1.頂椎脊柱側(cè)凸弧中旋轉(zhuǎn)最明顯、偏離脊柱中軸線最遠(yuǎn)的椎體稱為頂椎。2.端椎位置最高或最低、且相對凹側(cè)或凸側(cè)斜度最顯著的椎體稱為端椎。一、概述

3.脊柱弧兩個端椎之間的椎體構(gòu)成脊柱弧。頂椎位于脊柱哪個節(jié)段，就稱為哪個節(jié)段弧，如頂椎位于頸段稱頸?。患怪o結(jié)構(gòu)性的椎體改變、在臥位時側(cè)彎可以矯正的弧為非結(jié)構(gòu)??；臥位時側(cè)彎不能完全矯正的弧為結(jié)構(gòu)性??；數(shù)個弧中最早出現(xiàn)的弧稱原發(fā)弧；最大的結(jié)構(gòu)弧稱主??；在主弧上方或下方出現(xiàn)逆向彎曲以保持軀干平衡的弧稱代償弧。4.肋骨隆突由椎體旋轉(zhuǎn)造成、在軀干前屈時最易顯現(xiàn)的側(cè)彎凸側(cè)的肋骨凸起稱肋骨隆突。通過肋骨最高點(diǎn)平面與水平面的交角，稱隆突角（在軀干前屈90°時測量）。

一、概述脊柱周圍軟組織改變

脊柱凸側(cè)肌肉、韌帶等軟組織長時間處于被拉長、松弛的狀態(tài)，肌肉收縮力下降，可見肌萎縮；脊柱凹側(cè)的肌肉、韌帶等軟組織長時間處于縮短狀態(tài)，發(fā)生攣縮和粘連。一、概述二、主要功能障礙1.脊柱活動范圍下降:脊柱側(cè)凸可造成骨盆傾斜、雙肩歪斜不對稱，影響了脊柱的活動范圍。2.心肺功能及耐力下降:脊柱側(cè)凸造成胸廓畸形使肺擴(kuò)張受限、肺循環(huán)阻力增加，影響了心肺功能，身體耐力下降。3.疼痛:由于姿勢異常及不均衡負(fù)重，易引起腰背部軟組織勞損，并可繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎，出現(xiàn)疼痛等癥狀。4.脊髓和神經(jīng)受壓:重癥脊柱側(cè)凸會引起椎管、椎孔變形，椎間盤突出，導(dǎo)致脊髓、神經(jīng)根受壓，出現(xiàn)肢體麻木無力及感覺功能障礙，嚴(yán)重者造成截癱。5.心理障礙:嚴(yán)重畸形給患者精神和心理造成極大的壓力，極易出現(xiàn)心理障礙。三、康復(fù)評定（一）一般情況包括年齡、性別、身高、坐高、肢長、背部疼痛史、畸形出現(xiàn)時間、心肺功能狀況和家族史等。（二）觀察兩肩是否對稱，雙側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)、髂前上棘和腰凹的對稱性，作腰前屈試驗(yàn)可以發(fā)現(xiàn)兩側(cè)背部是否對稱。結(jié)構(gòu)性側(cè)彎可發(fā)現(xiàn)肋骨隆突畸形?？捎梅奖P量角器和側(cè)彎計(jì)確定軀干旋轉(zhuǎn)度。（三）影像學(xué)檢查X線片、CT檢查可確定脊柱畸形類型、脊柱側(cè)凸部位和嚴(yán)重程度、柔軟度以及患者的骨成熟度。1.Cobb角的測量攝直立位脊柱正位片。沿端椎的上緣或下緣各作切線，兩切線各自垂線的交角即Cobb角。2.脊柱旋轉(zhuǎn)的測量通過觀察后前位片上兩側(cè)椎弓根的位置，可粗略地觀察脊柱的旋轉(zhuǎn)程度。兩側(cè)對稱并緊貼椎體側(cè)緣，則無旋轉(zhuǎn)移位；椎弓根離開椎體緣向中線移位為1°旋轉(zhuǎn)；移至椎體中線附近為3°；1°和3°旋轉(zhuǎn)之間為2°；越過中線則為4°。另外CT可精確地測量脊柱的旋轉(zhuǎn)，明確脊髓受壓情況。三、康復(fù)評定3.骨成熟度（Risser征)髂嵴骨化呈階段性，其骨骺自髂前上棘至髂后上棘循序出現(xiàn)。Risser將髂嵴分成四等分來描述骨成熟度，即Risser征。骨骺出現(xiàn)至髂嵴的25%處為1+，出現(xiàn)至50%為2+，75%為3+，骨骺全部出現(xiàn)為4+，骨骺與髂嵴融合為5+。4.肺功能評定嚴(yán)重的脊柱側(cè)凸可伴有胸廓畸形，影響心肺功能?？刹榉稳萘?、肺泡通氣量、動脈血?dú)夥治龅取?.心理狀況評定嚴(yán)重畸形者可因形體扭曲出現(xiàn)心理障礙，要進(jìn)行心理功能評定。三、康復(fù)評定四、康復(fù)治療措施

脊柱側(cè)凸治療方法有非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)方法包括:矯正體操、日?；顒又械淖藙葜委?、電刺激、牽引、手法、矯形器等。治療方法的選擇主要根據(jù)脊柱側(cè)彎Cobb角的大小，但還要結(jié)合患者的年齡、側(cè)彎程度、側(cè)彎進(jìn)展情況及有無并發(fā)癥等。①Cobb角<10°：日?；顒又凶藙葜委?，配合矯正體操，定期隨訪（4～6個月）；②Cobb角10°～20°：除上述方法外，配合側(cè)方體表電刺激，如有發(fā)展傾向，及時配戴矯形器；③Cobb角>20°：穿戴矯形器為主要方法。配合矯正體操、姿勢治療、側(cè)方體表電刺激等綜合治療，可以提高治療效果；④Cobb角>45°或側(cè)凸伴有旋轉(zhuǎn)畸形嚴(yán)重者：選擇手術(shù)治療。手術(shù)前后仍需配合矯正體操和姿勢治療，以提高和鞏固手術(shù)療效。四、康復(fù)治療措施（一）矯正體操目的:牽拉脊柱凹側(cè)攣縮組織，選擇性地增強(qiáng)維持脊柱姿勢的肌肉的力量，矯正脊柱兩旁肌力的不平衡，恢復(fù)脊柱正常的排列順序和應(yīng)力分布，增強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性。方法:通常在臥位或特定的體位下進(jìn)行（以T3為中心的側(cè)彎采取胸膝位，以T6為中心取肘膝位，以T8為中心取手膝位）。如抬左上肢可使胸椎左凸，可用來矯正右側(cè)胸凸，提左下肢使骨盆右傾引起腰椎右凸，可用來矯正腰椎左側(cè)凸。同時進(jìn)行上述動作，可矯治胸右腰左的側(cè)凸。另外還可用沙袋增加負(fù)荷，增強(qiáng)鍛煉效果。胸左腰右側(cè)凸時的矯正體操，方法同上，方向相反。四、康復(fù)治療措施（二）姿勢訓(xùn)練可調(diào)整本體感覺系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)功能。方法（1）姿勢對稱性訓(xùn)練（2）骨盆傾斜訓(xùn)練（3）姿勢反饋訓(xùn)練四、康復(fù)治療措施（三）側(cè)方表面電刺激可增強(qiáng)肌肉力量，作用于側(cè)凸肋間肌及腹背肌群可使側(cè)凸脊柱獲得矯正力。一般認(rèn)為即時矯正6°～8°以上比較滿意。1.方法采用矩形波單向系列脈沖式輸出。波寬200微秒，頻率25～50Hz，刺激強(qiáng)度50～80mA，肥胖者適當(dāng)加大。臨床上一般以肉眼觀察側(cè)凸在電刺激時即時矯正的程度及觸摸棘突的移位程度來判斷刺激強(qiáng)度是否足夠。刺激時間為6秒，然后間斷6秒，如此反復(fù)進(jìn)行。電極板距約6～16cm，放置于脊柱側(cè)彎凸側(cè)腋中線。開始當(dāng)天治療3次，每次半小時；第二天2次，每次1小時；第三天1次，共1小時。以后每天延長1小時，直至連續(xù)8小時夜間治療。四、康復(fù)治療措施2.注意事項(xiàng)（1）第1個月治療結(jié)束后應(yīng)仔細(xì)檢查以確定治療效果，并分析治療部位是否需要調(diào)整。（2）電刺激要堅(jiān)持長期使用，直至脊柱骨發(fā)育成熟才有作用。一般需要幾年甚至十幾年。（3）刺激強(qiáng)度達(dá)到適宜強(qiáng)度之前（通常適應(yīng)性刺激強(qiáng)度為30～40mA），應(yīng)有一個適應(yīng)過程。故刺激劑量要逐漸增加，以免使患者產(chǎn)生畏懼感。（4）電刺激可引起瘙癢、色素沉著等不良反應(yīng)，可以更換電極位置或局部涂抹類固醇制劑，嚴(yán)重者暫時停止治療。（5）側(cè)方表面電刺激法一般不用于脊柱骨發(fā)育成熟的患者，對精神病或有心理障礙者也不宜使用。四、康復(fù)治療措施（四）矯形器治療根據(jù)脊柱側(cè)凸的不同部位，可選用兩種矯形器。頸胸腰骶型矯形器（簡稱CTLSO胸腰骶型矯形器（簡稱TLSO方法：每天23小時連續(xù)配戴矯形器，剩余1小時作矯正體操。作矯形器內(nèi)體操并注意姿勢訓(xùn)練。在骨成熟后密切觀察下逐步停用支架。停止使用矯形器的具體步驟是：取下矯形器后4小時拍脊柱前后位片，如Cobb角無改變，可將矯形器使用時間減至20小時。4個月后復(fù)查如無變化，每日配戴矯形器時間可減為16小時。再過3～4個月若無變化減為12小時。再過3個月復(fù)查，去矯形器后24小時如X線片無改變，即可停止使用。觀察期內(nèi)如畸形加重則仍須恢復(fù)23小時配戴。四、康復(fù)治療措施矯形器治療注意事項(xiàng)：（1）矯形器必須每天23小時連續(xù)配戴，并應(yīng)及時把配戴后的反應(yīng)告訴矯形師，以利及時調(diào)整。（2）配戴矯形器期間應(yīng)定期復(fù)查，并一直持續(xù)到骨骼發(fā)育成熟后。停止使用矯形器應(yīng)在醫(yī)生、矯形師的密切觀察下逐步去除。（3）為了鞏固矯正效果，配戴矯形器期間須每日去除矯形器作矯正體操，另外需作支架內(nèi)矯正體操，Blount推薦的支架內(nèi)體操具體方法為：①骨盆后傾練習(xí)：仰臥位雙下肢伸直或屈曲時收縮腹肌和臀肌,臀部上翹而腰部緊貼床面；俯臥位收縮腹肌和臀肌,同時盡力抬起頭和雙肩向后伸展；②骨盆后傾練習(xí)的同時作俯臥撐；③矯形器中收縮胸廓，使側(cè)凸加壓部位盡量和加壓墊分離；④深吸氣同時使凹側(cè)胸廓側(cè)向擴(kuò)張以填充支架內(nèi)空隙。四、康復(fù)治療措施（4）制動限制了日?；顒雍腕w育娛樂活動，可以影響體格發(fā)育，并可引起軀干肌肉的廢用性萎縮，同時可能對肺功能及心理因素產(chǎn)生消極影響。所以在支架治療同時應(yīng)加強(qiáng)運(yùn)動療法或電刺激。（5）定時檢查固定部位皮膚，保持局部清潔。如皮膚有過敏反應(yīng)，可局部使用抗過敏藥物、采用隔離材料或改換矯形器材料。（6）隨著年齡的增長，體型的變化，應(yīng)及時更換矯形器，以保證治療效果。四、康復(fù)治療措施（五）牽引治療常作為側(cè)凸手術(shù)前的輔助治療。通過逐步牽伸凹側(cè)攣縮的軟組織使側(cè)凸在手術(shù)中得到最大限度的矯正，同時可減輕變形脊柱對脊髓和周圍神經(jīng)的壓迫，預(yù)防脊髓神經(jīng)損傷。常選擇頭顱股骨牽引或頭顱骨盆牽引的方法。對于輕型的脊柱側(cè)凸患者，也可以采用普通腰牽或頸牽，以減輕變形椎體對神經(jīng)的壓迫，牽伸脊柱兩旁的軟組織，緩解由于脊柱變形引起的局部疼痛和肌痙攣。四、康復(fù)治療措施（六）手術(shù)治療1.手術(shù)指征（1）對于生長發(fā)育中的一般側(cè)凸宜先行非手術(shù)治療，如果失敗且Cobb角發(fā)展至45°以上再行手術(shù)。另外，應(yīng)參考脊柱的旋轉(zhuǎn)畸形程度，如旋轉(zhuǎn)畸形較嚴(yán)重，即使Cobb角小于上述限值，也應(yīng)考慮及時手術(shù)。（2）對于嚴(yán)重的脊柱側(cè)凸，無論脊柱生長是否停止均須手術(shù)。四、康復(fù)治療措施2.方法一般根據(jù)側(cè)彎的類型選擇不同的術(shù)式，同時行植骨融合，范圍包括側(cè)彎弧中發(fā)生旋轉(zhuǎn)的所有椎體。常用的術(shù)式有：Harrington裝置和融合術(shù)Luque手術(shù)