第七章 醫(yī)療保險

第七章醫(yī)療社會保險

陳靜

一、醫(yī)療社會保險概述1、醫(yī)療保險的概念這里所討論的醫(yī)療社會保險主要是基本醫(yī)療保險，區(qū)別于商業(yè)醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險。醫(yī)療保險是由國家立法，按照強制性的原則籌集和運用醫(yī)療資金，保證人們公平的獲得適當?shù)尼t(yī)療服務(wù)的一種制度。醫(yī)療保險與養(yǎng)老保險、失業(yè)保險共同構(gòu)成社會保障的三大主要項目。2、醫(yī)療保險的產(chǎn)生和發(fā)展醫(yī)療保險起源于中世紀晚期的歐洲，當時的基督教會為貧困病人建立了慈善醫(yī)院，手工業(yè)者自發(fā)成立了行會組織，會員定期繳納會費，行會籌資幫助生病的會員渡過難關(guān)。18世紀末19世紀初，民間保險在歐洲發(fā)展起來。主要是在行業(yè)或社區(qū)的基礎(chǔ)上，由消費者自愿成立基金會或互助組織，共同籌資，為會員償付醫(yī)療費。這些早期的自愿性互助行為是現(xiàn)代醫(yī)療保險制度的雛形。1883年德國政府頒布了《疾病保險法》，標志著世界上第一個強制性醫(yī)療保險制度的誕生。繼德國之后，奧地利在1887年、挪威在1902年、英國在1910年、法國在1921年也相繼通過立法實施醫(yī)療社會保險。二戰(zhàn)后，英國、瑞典等西北歐國家宣布建立福利國家，面向工薪勞動者的疾病醫(yī)療保險被普遍性的高水平的國民保健制度替代。初此之外，大部分國家都逐步建立了自己的醫(yī)療保險制度。

3、醫(yī)療保險的特征(1)待遇支付形式為非定額費用補償。醫(yī)療保險是一種醫(yī)療費用補償機制，這種費用補償待遇與繳費多少無關(guān)而與醫(yī)療費用直接相關(guān)，即患者獲得的費用補償不是取決于其繳過多少醫(yī)療保險費，而是取決于病情、疾病發(fā)生的頻率以及實際需要。不同于養(yǎng)老、失業(yè)保險實行標準的定額支付，而是依據(jù)每個患者疾病的實際情況確定的。(2)補償期短但受益時間長。由于疾病發(fā)生具有隨機性，因此，醫(yī)療保險提供的補償具有不確定性，一次疾病的時間通常不會太長，從而每次補償期較短。由于人的一生中難免生病，所以，醫(yī)療保險不僅惠及所有參加保險人員，而且自參加保險之日起將伴隨一生，是受益時間最長的社會保障項目。(3)涉及關(guān)系復(fù)雜。醫(yī)療保險涉及政府、用人單位、醫(yī)療機構(gòu)、社會保險機構(gòu)、醫(yī)藥機構(gòu)和患者個人等多方之間復(fù)雜的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，因此，醫(yī)療保險制度的有效性不僅取決于其本身的科學、合理性，同時與公共衛(wèi)生資源的合理配置、醫(yī)療衛(wèi)生體制、醫(yī)藥流通體制等緊密相連。(4)待遇支出的不確定性。由于醫(yī)療關(guān)系十分復(fù)雜，患病時每個人的實際醫(yī)療費用無法事先確定，支出多少不取決于疾病的實際情況，醫(yī)療處置手段、醫(yī)藥服務(wù)提供者的行為甚至可能的道德風險等都會對醫(yī)療費用產(chǎn)生影響，因此．醫(yī)療保險待遇的支出具有很大的不確定性。

二、醫(yī)療保險的基本內(nèi)容1、醫(yī)療保險的當事人醫(yī)療保險的當事人，包括：政府、醫(yī)療保險機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)方、被保險方和雇主政府：在醫(yī)療保險中，政府通常有如下責任：推動醫(yī)療保險立法，并根據(jù)法律制定相應(yīng)的政策；規(guī)劃和構(gòu)建醫(yī)療保險體系；監(jiān)督醫(yī)療保險運行，糾察醫(yī)療保險中的失范行為；提供社會醫(yī)療救助，發(fā)展公共衛(wèi)生事業(yè)；必要時對醫(yī)療保險給予相應(yīng)的財政支持，以及對醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)藥產(chǎn)品進行計劃調(diào)節(jié)。醫(yī)療保險機構(gòu)：醫(yī)療保險機構(gòu)是具體經(jīng)辦醫(yī)療保險事務(wù)并管理醫(yī)療保險基金的機構(gòu)。在大多數(shù)國家，醫(yī)療保險機構(gòu)是公營機構(gòu)，但也有由雇主及勞動者代表組成自治管理機構(gòu)的。如德國。在實踐中，醫(yī)療保險機構(gòu)要接受政府行政主管部門的管理與監(jiān)督，其承擔的主要職責是管理具體的醫(yī)療保險事務(wù)。醫(yī)療服務(wù)供給者：包括醫(yī)院、醫(yī)生和藥店。被保險人：被保險人既是享受醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利主體，也是承擔繳納醫(yī)療保險費的義務(wù)主體。雇主：雇主是醫(yī)療保險繳費方之一，在醫(yī)療保險關(guān)系中是單純的義務(wù)主體。在不同國家，雇主和勞動者個人分擔醫(yī)療保險的供款責任是一般的做法，政府則視情形加入其中。2、醫(yī)療保險基金的籌集醫(yī)療保險的財務(wù)機制與養(yǎng)老保險類似，也可以分為現(xiàn)收現(xiàn)付制、完全積累制和部分積累制三種情況，但大數(shù)國家選擇的是現(xiàn)收現(xiàn)付制。醫(yī)療保險基金的籌集渠道，主要有雇主與雇員繳費、政府稅收及其它方面的收入等。醫(yī)療保險基金的籌集方式：主要有兩種：一是固定保險費金額，即確定一個固定的額度征集醫(yī)療保險費；二是與工資或收入掛鉤，即按照被保險人的工資或收入的一定比例征集醫(yī)療保險費等。最常見的是與工資或收入掛鉤，即工薪稅的方式。這種方式的優(yōu)點在于：考慮了每個人的支付能力，使得每個人都能支付得起醫(yī)療保險費；有利于控制醫(yī)療保險基金與工資收入的相對水平；有利于建立隨工資水平變化而相應(yīng)調(diào)整醫(yī)療保險籌資水平的自然調(diào)整機制。而且由于社會人群收入差別的拉大，這種籌資方式的收入再分配意義更加明顯。3、醫(yī)療保險的支付方式醫(yī)療保險的支付方式從總體上說可以分為后付制和預(yù)付制，前者指按照服務(wù)項目付費；后者有總額預(yù)算包干、安人頭付費、按病種付費、工資制等方式。不同的支付方式對費用控制、服務(wù)質(zhì)量及管理的要求不同。⑴按服務(wù)項目付費指醫(yī)療保險機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)上報的醫(yī)療服務(wù)項目和服務(wù)量向醫(yī)療等機構(gòu)支付費用，它屬于事后付費。這是最傳統(tǒng)、應(yīng)用最廣泛的支付方式。這種付費方式具有實際操作方便、適用范圍廣等優(yōu)點，但也存在一些缺點，即由于醫(yī)療機構(gòu)的收入同所提供的服務(wù)項目、數(shù)量直接相關(guān)，醫(yī)療機構(gòu)因此具有提供過度服務(wù)甚至虛報的動機。同時，第三方付費的事實也使醫(yī)患雙方缺乏費用控制機制，從而容易造成醫(yī)療資源浪費等結(jié)果。⑵按人頭付費指由醫(yī)療保險機構(gòu)按合同還規(guī)定的收費標準，根據(jù)醫(yī)院或醫(yī)生服務(wù)的被保險人數(shù)，定期（如一年）向其支付一筆固定的費用，在此期間，醫(yī)療機構(gòu)負責提供合同規(guī)定范圍內(nèi)的一切醫(yī)療服務(wù)，不再另行收費。按人頭付費實際上就是一定時期、一定人數(shù)的醫(yī)療費用包干制。優(yōu)點是，由于醫(yī)療機構(gòu)的收入與被保險的人數(shù)成正比，與提供的服務(wù)成反比，結(jié)余歸自己，超支自負，就產(chǎn)生了內(nèi)在的成本制約機制，從而有利于醫(yī)療費用的控制和衛(wèi)生資源的合理利用。缺點是可能會產(chǎn)生減少服務(wù)或降低服務(wù)質(zhì)量的現(xiàn)象。美國、意大利、丹麥、荷蘭等國采取的就是這種方式。⑶總額預(yù)算制是指醫(yī)療保險機構(gòu)通過對服務(wù)地區(qū)的人口密度、死亡率、醫(yī)院的規(guī)模、服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、設(shè)備設(shè)施等情況進行綜合考察和測算后，按照與醫(yī)院協(xié)商確定的年度預(yù)算總額支付醫(yī)療費用的方式。即確定一個總的醫(yī)療費用預(yù)算額度，在一定的時期內(nèi)（通常為一年），醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)在完成規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)范圍、數(shù)量和質(zhì)量（的情況下，不論醫(yī)療機構(gòu)的實際費用是多少，保險方都按預(yù)算總額支付費用，通俗的說就是大包干。特點是醫(yī)療機構(gòu)必須為前來就診的被保險人提供合同規(guī)定的服務(wù)，自負盈虧。代表國家有英國、加拿大、澳大利亞等。⑶按病種付費是根據(jù)國家疾病分類法，將住院病人的疾病分為若干組，每組又根據(jù)病情輕重程度分為若干級。同時將住院病人的疾病按診斷、年齡、性別等分為若干組，對每一組的不同級別分別制定價格標準，按照這種價格對該組某級疾病治療的全過程進行一次性支付。簡單的講，就是按照診斷的住院病人的病種進行定額支付。優(yōu)點是可以激勵醫(yī)院為了獲得利潤而主動降低成本，缺點是難以在水平不同的醫(yī)院、服務(wù)項目、質(zhì)量及病例的組合中建立準確、恰當?shù)姆诸愊到y(tǒng)，尤其是當診斷界限不明顯時，容易誘使醫(yī)生令診斷升級，以獲得較多的費用支付。而且標準復(fù)雜、調(diào)整頻繁、管理成本高。案例：新醫(yī)改啟動按病種付費制度,利益分配重新劃分

2011年5月1日起，北京、成都、河南等地區(qū)將開始實行按病種收費的定價方式改革。這是我國新醫(yī)改當中，醫(yī)療服務(wù)定價機制改革的重要舉措。今年4月8日，發(fā)改委、衛(wèi)生部下發(fā)了《關(guān)于開展按病種收費方式改革試點有關(guān)問題的通知》，啟動了全國范圍的按病種收費方式改革。按病種付費意在控制醫(yī)藥費用不合理增長，是國際上較為認可的付費機制，但在我國仍處在探索階段?！伴_展按病種付費方式改革，意在促使醫(yī)療機構(gòu)建立成本約束機制，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)臨床診療行為，從而達到控制醫(yī)藥費用不合理增長、減輕患者負擔的目的?！北本┐髮W公共衛(wèi)生學院教授周子君說。按項目付費制度被認為是醫(yī)療費用過快上漲的原因之一長期以來，在我國醫(yī)療付費機制中占據(jù)主導地位的是按項目付費制度。這種“后付制”的優(yōu)點是操作方便，但由于醫(yī)療機構(gòu)的收入與其提供的服務(wù)項目數(shù)相關(guān)，其很有可能以過度醫(yī)療服務(wù)和誘導需求來增加收入。這也被認為是醫(yī)療費用過快上漲的原因之一。今年4月，國家發(fā)改委和衛(wèi)生部啟動了按病種付費的定價制度改革。簡而言之，醫(yī)療服務(wù)按病種收費是指醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)過程中，以病種為計價單位收取費用。北京市早在1993年就已經(jīng)開始了按病種付費制度的研究工作。2003年，北京市醫(yī)療保險中心選取闌尾炎作為單病種付費改革的試點。操作方法是，參保人員因患急性闌尾炎在定點醫(yī)療機構(gòu)住院實施闌尾切除術(shù)治療，醫(yī)保部門確定三級定點醫(yī)療機構(gòu)的標準為3100元，其中醫(yī)療保險基金支付2263元，參保人員自付837元。一旦醫(yī)院的診療費用超過3100，由醫(yī)院自身承擔額外費用。隨后，北京市開始探索根據(jù)年齡、性別、疾病嚴重程度、住院天數(shù)等因素把病人分入診斷相關(guān)組、醫(yī)保機構(gòu)確定給予醫(yī)院的補償標準。這也就更接近國際通行的制度，即所謂DRGs，在我國則被通稱為按病種付費。實行按病種付費制度需要配套實施臨床路徑管理體系按病種付費這種打包付費方式的弊病之一就是容易導致醫(yī)院減少必要的服務(wù)，導致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降。從國外實行DRGs管理的操作經(jīng)驗來看，實行這項制度需要配套實施臨床路徑管理體系?！北本┐髮W人民醫(yī)院是北京市實行按病種付費制度改革的試點醫(yī)院之一。2009年3月，北大人民醫(yī)院成立了DRGs工作組，專門負責按病種付費制度的研究。在推行臨床路徑管理的初期，人民醫(yī)院遇到了諸多困難。如臨床路徑執(zhí)行不便、難以觸及復(fù)雜的病例、文件系統(tǒng)復(fù)雜等。為此醫(yī)院想了很多辦法，如建立學習型臨床路徑管理應(yīng)用信息系統(tǒng)等。根據(jù)國際管理經(jīng)驗，實行DRGs后，還可能出現(xiàn)醫(yī)生誘導患者住院、手術(shù)，或者分次診療賺取不正當利益等行為。人民醫(yī)院針對這個問題建立了全程質(zhì)控系統(tǒng)和與收支結(jié)余脫鉤的績效獎勵措施。質(zhì)控系統(tǒng)包括事前提醒、事中監(jiān)測和事后檢查三個部分，共設(shè)88個質(zhì)控點。例如對三日確診、術(shù)前住院日、醫(yī)院感染等指標可及時采集、反饋，實現(xiàn)環(huán)節(jié)控制。在考核方面則建立了個性化的以工作效率為主的考核指標和周期。例如，內(nèi)科系統(tǒng)主要考核出院人次與主要病種出院人次。按病種付費需要醫(yī)院利益再調(diào)整，醫(yī)療保險部門的權(quán)力和利益也需改變按病種付費需要醫(yī)院在技術(shù)方面做大量的準備工作，也需要對醫(yī)院與醫(yī)保部門之間關(guān)系進行重構(gòu)。中國經(jīng)濟體制改革研究會公共政策研究中心的研究報告指出，按病種付費需要醫(yī)院的利益再調(diào)整，也關(guān)系到醫(yī)療保險部門的權(quán)力和部門利益的改變，因此按病種付費改革需要相關(guān)部門的配合。前述研究報告認為，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保部門之間的博弈過程，需要經(jīng)過兩三年乃至更長的時間才能實現(xiàn)均衡，不可能在短期內(nèi)一蹴而就。按病種付費制度改變了醫(yī)保部門在按項目付費中后置的地位，該制度本身是強化了醫(yī)保部門對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督作用。在此意義上講，對醫(yī)保部門提出了新的要求。⑸工資制是指社會保險機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員所提供的服務(wù)向他們發(fā)工資的支付方式。優(yōu)點是能夠較好的控制醫(yī)院的總成本和人員開支，醫(yī)務(wù)人員的收入也有保障，缺點是由于支付給醫(yī)務(wù)人員的費用是固定的，而與其提供服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量無關(guān)，所以不能形成激勵機制。這種方式廣泛應(yīng)用于瑞典、芬蘭、西班牙等國家。⑹定額支付指醫(yī)療保險機構(gòu)按照預(yù)先確定的住院日費用標準支付住院病人每天的費用，按預(yù)定的每次費用標準支付門診費用。特點是對同一所醫(yī)院支付都是相同的、固定的，而與每個病人每日或每次治療的實際花費無關(guān)。這種支付方式有利于降低每個住院日和每次門診的成本，便于計算和管理，但不利于縮短住院日的長度和減少門診次數(shù)，可能會造成醫(yī)療資源的浪費。4、醫(yī)療保障的模式⑴普遍醫(yī)療型——英國、瑞典、加拿大等國普遍醫(yī)療型模式是指由政府直接舉辦的醫(yī)療保險事業(yè)，主要通過稅收形式籌措醫(yī)療保險基金，并采用國家財政預(yù)算撥款的形式將醫(yī)療保險資金通過醫(yī)療保險機構(gòu)分配到醫(yī)療機構(gòu)，由醫(yī)療機構(gòu)向居民直接提供免費或低價格的醫(yī)療服務(wù)，以保障本國居民獲得醫(yī)療保健服務(wù)的一種醫(yī)療保險形式。其主要特征為：①醫(yī)療保險基金主要來自于稅收，并以國家預(yù)算撥款的形式分配給醫(yī)療保險機構(gòu)。②政府衛(wèi)生部門直參與醫(yī)療服務(wù)的計劃、管理、分配與提供，醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)與日常運行經(jīng)費往往通過財政預(yù)算下?lián)芙o政府主辦的醫(yī)療機構(gòu)，或者政府通過合同的方式購買民辦醫(yī)療機構(gòu)或私人醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)。在政府主辦的醫(yī)療機構(gòu)中，醫(yī)生及有關(guān)工作人員均享受國家統(tǒng)一規(guī)定的工資待遇。在該模式下，醫(yī)療服務(wù)的提供具有國家壟斷性。③衛(wèi)生資源的配置具有較高的計劃性，市場機制的作用往往難以發(fā)揮。④醫(yī)療保險的覆蓋人群通常是本國的全體居民，他們可以享受到免費或低收費的醫(yī)療服務(wù)，體現(xiàn)了社會分配的公平性和福利性。這種形式醫(yī)療保險的優(yōu)點：一是由于資金是由政府提供，因此政府可以根據(jù)其投入量來控制醫(yī)療費用的總量；二是由于免費向居民提供醫(yī)療服務(wù)，因而可以保障居民能夠公平地獲得基本的醫(yī)療服務(wù)，使他們的健康有了保證。但是，在這種普遍醫(yī)療型模式下，由于醫(yī)療服務(wù)的高度計劃性，通常導致衛(wèi)生資源的配置效率較低，醫(yī)療機構(gòu)在微觀運行上缺乏活力，醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)提供效率也較低，往往居民對醫(yī)療服務(wù)的需求不能夠得到滿足，且供需雙方都缺乏費用意識，存在著不必要的醫(yī)療支出。普遍醫(yī)療型模式舉例——以英國為例。英國于1948年通過并頒布了《國家衛(wèi)生服務(wù)法》，建立起由政府提供衛(wèi)生保健經(jīng)費、由國家統(tǒng)一管理衛(wèi)生保健事業(yè)的國家醫(yī)療保險體系（NHS）。其主要特點是：①衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)基本上為國家所有，衛(wèi)生資源的籌集與分配、衛(wèi)生人力的管理、衛(wèi)生服務(wù)的提供等由國家統(tǒng)一管理。②政府通過稅收籌措衛(wèi)生保健經(jīng)費，然后根據(jù)各地區(qū)的人口數(shù)并考慮年齡、性別、健康水平等因素，將資金分配到各個地區(qū)，并由各地區(qū)的衛(wèi)生管理部門向衛(wèi)生機構(gòu)直接撥款，為全體居民提供免費或價格低廉的衛(wèi)生服務(wù)。③社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是國家衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供者扮演著“守門人”的角色，并為居民提供費用較低且較方便的綜合性衛(wèi)生服務(wù)。在英國的這種醫(yī)療保險體系下，居民可以免費或以低廉價格方便地獲得所需要的基本衛(wèi)生服務(wù)，他們的健康能夠得到一定的保證；由于以低成本高效果的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為核心，并建立了嚴格的轉(zhuǎn)診制度，因此，對衛(wèi)生費用的控制較為有效。但是在這種醫(yī)療保險體系中也存在許多問題，主要是醫(yī)療保險經(jīng)費的來源單一，政府的財政負擔過重，再加上衛(wèi)生資源配置的高度計劃性，市場機制難以發(fā)揮作用，整個醫(yī)療服務(wù)體系在宏觀上和微觀上均缺乏活力，醫(yī)療服務(wù)供給效率較低，限制了醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的發(fā)展，居民日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求不能夠得到滿足。由于政府通過醫(yī)療保險系統(tǒng)向居民提供免費醫(yī)療服務(wù)或低廉價格的醫(yī)療服務(wù)，因而也存在著過度利用醫(yī)療服務(wù)的行為，浪費現(xiàn)象比較嚴重。英國在90年代開始了一系列改革。其中最主要的措施是在NHS中引入市場機制，在醫(yī)療服務(wù)提供系統(tǒng)中建立了“內(nèi)部市場”，即醫(yī)療服務(wù)的購買者與提供者分離。醫(yī)療服務(wù)的提供者包括GP、醫(yī)院及自我管理的醫(yī)院聯(lián)合體等，購買者包括衛(wèi)生行政部門和部分GP。政府將預(yù)算內(nèi)衛(wèi)生經(jīng)費撥給各地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)購買者，除衛(wèi)生行政部門外，讓部分有醫(yī)療經(jīng)驗和管理能力的GP掌握一部分經(jīng)費，作為病人的代理人向醫(yī)院購買病人所需要的專科醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)的購買者與提供者將以合同的形式建立關(guān)系。這項改革的主要目的是明確醫(yī)療服務(wù)購買者與提供者的責任，將市場競爭機制引入到醫(yī)療服務(wù)提供系統(tǒng)中，促進了醫(yī)療服務(wù)提供者通過采取降低成本、提高質(zhì)量和減少費用等措施來吸引購買者，從而激勵醫(yī)療服務(wù)的提供者高效率地提供服務(wù)。⑵社會保險型——德國是國家通過立法的形式強制實施的一種醫(yī)療保險形式，是社會保險系統(tǒng)的一個子系統(tǒng)。社會保險型模式采用多方籌資的方式，資金主要來源于雇主和雇員，按單位工資總額和個人收入的一定比例進行籌措，政府酌情給予補貼。由于是通過法律強制實施，因而籌資能夠得到保證。政府并不直接出面管理社會醫(yī)療保險，而是由一個社會機構(gòu)來執(zhí)行。社會保險型模式的主要特征是：①醫(yī)療保險資金的籌集可以得到法律的保證。②保險金由醫(yī)療保險機構(gòu)統(tǒng)一籌集、管理與使用，以達到互助共濟的目的。③大多數(shù)國家醫(yī)療保險基金管理的基本原則是：以支定收，以收定付，力求當年收支基本平衡，屬于現(xiàn)收現(xiàn)付制。④社會醫(yī)療保險所提供醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容各不相同，主要取決于各國或各地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平及醫(yī)療服務(wù)提供水平。⑤所提供的醫(yī)療服務(wù)通常不是全部免費的，被保險人需自付一部分醫(yī)療費用，這樣可以通過增加個人的費用意識來約束醫(yī)療服務(wù)的需方。⑥社會醫(yī)療保險對被保險人的醫(yī)療保障方式一般分為兩種：一是向病人直接提供免費或部分免費的醫(yī)療服務(wù)，二是病人在支付了醫(yī)療費用之后由社會保險機構(gòu)給予補償。⑦通過對醫(yī)療服務(wù)提供者采取不同的支付方式，來調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)提供者的行為。該模式的突出問題是：①在對醫(yī)療服務(wù)提供方與需求方的行為缺少有力度的制約措施的情況下，該模式所采取的“以支定籌，以收定支”的基金籌措與償付方法，將會導致醫(yī)療保險基金收與支的循環(huán)上升。②隨著人口老齡化速度的加快，年輕人為老年人支付的醫(yī)療費用逐漸增多，社會負擔將會逐漸加重，而采用現(xiàn)收現(xiàn)付財務(wù)模式的社會保險型模式，一般沒有基金積累，因而不能解決醫(yī)療費用負擔的代際轉(zhuǎn)移問題。社會保險型模式舉例——德國。德國的醫(yī)療保險由三部分組成：法定的社會醫(yī)療保險、私人醫(yī)療保險和其它保險中的醫(yī)療保險。德國法定醫(yī)療保險的主要特點如下：①多元化保險：在德國沒有統(tǒng)一的醫(yī)療保險承辦者，而是以區(qū)域和行業(yè)劃分為7類組織：區(qū)域性醫(yī)療保險組織、企業(yè)醫(yī)療保險組織、手工業(yè)醫(yī)療保險組織、農(nóng)民醫(yī)療保險組織、職工醫(yī)療保險組織、海員醫(yī)療保險組織和礦工醫(yī)療保險組織。②籌資：按照收入的一定比例籌集醫(yī)療保險基金，并確定了計繳保費的收入上限。參保人交納保費的多少取決于其經(jīng)濟能力，而與參保人的性別、年齡及健康狀況無關(guān)。③提供服務(wù)及付費：社會保險組織同醫(yī)療服務(wù)的提供者簽訂合同，后者按照合同中的規(guī)定為參保人提供醫(yī)療服務(wù)。每一位參保人在患病時都可以獲得合同中所規(guī)定的服務(wù)，而無論其收入和地位的高低。參保人所利用的大部分醫(yī)療服務(wù)不需自付費用，而由保險組織與醫(yī)院進行結(jié)算。對于18歲以下無收入者以及家庭收入低于一定數(shù)額者，可以免繳某些項目的自付費用。這一規(guī)定稱為“社會附加條款”。參保人對某些項目每月自付金額超過家庭收入的2%(高收入家庭為4%)，超出部分可以在年底到醫(yī)療保險公司報銷。這一規(guī)定稱為“過度負擔條款”。④管理：各醫(yī)療保險組織由職工和雇主代表所組成的委員會實行自主管理，并具有獨立法人資格，調(diào)整保費標準、增設(shè)服務(wù)項目等均由該委員會來決定。因此，各參保人共同合作進行管理，以達到合理利用醫(yī)療保險基金的目的。⑤費用控制：為增強參保人的費用意識，減少對醫(yī)療服務(wù)的不必要利用，醫(yī)療保險引進了私人醫(yī)療保險所采取的保費返還制度，一年內(nèi)沒有或極少利用醫(yī)療服務(wù)者，可以從保險組織得到一個月的返還保費。1996年全面實施改革法案，主要措施包括：限制合同醫(yī)生的數(shù)目，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)的供給結(jié)構(gòu)，控制衛(wèi)生人力的投入；控制醫(yī)療保險費的支出，穩(wěn)定保險費率；加強醫(yī)療保險組織之間的競爭?？刂漆t(yī)院的基本建設(shè)和設(shè)備購置；醫(yī)療保險組織制定服務(wù)項目的詳細目錄，壓縮服務(wù)范圍，降低醫(yī)療費用。⑶市場主導型——美國市場主導型模式是由保險公司承辦的一種醫(yī)療保險形式。其籌資不是強制性的，而是由投保人自愿選擇保險項目，并自愿交納相應(yīng)的醫(yī)療保險費。市場主導型模式的主要特征為：①社會人群以自愿的方式參加保險，共同分擔經(jīng)濟損失。②保險人與被保險人簽訂合同，締結(jié)契約關(guān)系，雙方履行權(quán)利和義務(wù)。③對被保險人的醫(yī)療保障方式一般分為兩種：一是向病人直接提供免費或部分免費的醫(yī)療服務(wù)，二是病人在支付了醫(yī)療費用之后由商業(yè)保險機構(gòu)給予補償。④醫(yī)療保險作為一種特殊商品，其供求關(guān)系由市場進行調(diào)節(jié)，保險機構(gòu)根據(jù)社會的不同需求開展業(yè)務(wù)。⑤醫(yī)療保險機構(gòu)大多以營利為目的，但也有一些非營利的保險組織，如美國的藍盾和藍十字。市場主導型最大的特點是具有靈活性，能夠適應(yīng)醫(yī)學科學的進步，可以提供多樣化的服務(wù)，以滿足消費者對不同層次的醫(yī)療服務(wù)需求。在這種醫(yī)療保險體系下，醫(yī)療消費者的自由選擇迫使保險組織在價格和服務(wù)質(zhì)量上展開競爭，提供低價優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，也迫使醫(yī)療服務(wù)的提供者降低醫(yī)療服務(wù)的成本，高效率地提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。因此，衛(wèi)生資源的分配效率及衛(wèi)生服務(wù)的提供效率均較高。但是這種醫(yī)療保險模式也存在著很多弊端：一是多數(shù)商業(yè)保險機構(gòu)是以營利為目的，因而在設(shè)計保險方案時更多的從市場利潤的角度出發(fā)，而一些有利于被保險人健康但利潤不高或不能夠盈利的服務(wù)往往不作為保險項目；二是從營利的角度出發(fā)，往往對投保人進行風險選擇，因而體弱多病者和老年人常常被保險機構(gòu)排除在外，或需要支付較高的保險費率。市場主導型模式舉例——美國美國政府雖然實施了幾項公共保險制度，但僅覆蓋了少部分人群，美國大部分居民都參加由各種私人或社團舉辦的商業(yè)性醫(yī)療保險組織。藍盾和藍十字是美國最大的兩家民間醫(yī)療保險公司。投保人繳納保險費后，通?；疾『蟛恍枰苯又Ц夺t(yī)療費用或僅支付少量的醫(yī)療費用，而由保險公司按服務(wù)項目向醫(yī)院或醫(yī)生付費。因此，對醫(yī)療服務(wù)的供需雙方均缺少經(jīng)濟上的約束機制，導致醫(yī)療費用的不斷上漲。在美國還有其它名目繁多的營利性醫(yī)療保險公司，大多采用費用分攤的“共付保險”方法,以降低保險機構(gòu)的成本。對于一些昂貴的服務(wù)項目，往往作為獨立的保險項目進行單獨核算。七十年代以來，美國出現(xiàn)了一些新型的醫(yī)療保險組織，如健康維持組織(HMO)、提供者優(yōu)選組織(PPO)等。健康維持組織擁有醫(yī)院和醫(yī)生或與醫(yī)生簽定合同，直接向病人提供醫(yī)療服務(wù)。其特點是將健康保險籌資者與醫(yī)療服務(wù)提供者合二為一，醫(yī)療保險系統(tǒng)中的三角關(guān)系變?yōu)閮山顷P(guān)系(需方---醫(yī)療保險機構(gòu)和供方)。健康維持組織建立起有力的供方約束機制，有效地控制醫(yī)療費用的上漲，降低了醫(yī)療保險費。但缺點是病人不能夠任意挑選醫(yī)生，只能在該組織內(nèi)部就醫(yī)，這對于喜歡自由選擇的美國人來說無疑是一個致命的弱點。提供者優(yōu)選組織比健康維持組織更為靈活，特點是：對合同醫(yī)院社合同醫(yī)生按服務(wù)項目支付費用，但所有服務(wù)項目必須按合同規(guī)定的價格標準提供，通常壓低價格15%左右。有專人對病歷和收費帳單進行審核。允許病人自由就診，但若為非合同醫(yī)生或非合同醫(yī)院，需自付一部分醫(yī)療費用。⑷儲蓄基金型——新加坡儲蓄基金型模式是依據(jù)法律規(guī)定通過儲蓄形式強制性地籌集醫(yī)療經(jīng)費的一種醫(yī)療保險形式。這種醫(yī)療保險模式的主要特點是采用了“縱向”積累的方法，與社會醫(yī)療保險的“橫向共濟”財務(wù)模式有所不同，因而這具有其獨到之處：①由于是以儲蓄為基礎(chǔ)，患者要用自己的錢支付醫(yī)療費用，因而有利于提高個人的費用意識和責任感，促使人們更審慎地利用醫(yī)療服務(wù)，避免對醫(yī)療服務(wù)的過度利用，從而減少浪費，控制醫(yī)療費用的增長。②由于采取的是“縱向”積累的方法，能夠解決老齡人口籌集醫(yī)療費用的問題，即每一代人的醫(yī)療保健費用問題由本代人來解決，從而避免出現(xiàn)醫(yī)療費用的代際轉(zhuǎn)移問題。儲蓄基金型模式舉例——新加坡新加坡的醫(yī)療保健體制是以個人責任為基礎(chǔ)，政府分擔部分費用，它強調(diào)病人應(yīng)該支付部分醫(yī)療費用，且享受醫(yī)療服務(wù)的水平越高，支付的醫(yī)療費用也越多。這樣可以避免醫(yī)療服務(wù)的費用因完全由政府、保險機構(gòu)或雇主負擔而導致對醫(yī)療服務(wù)的需求難以控制及由此而帶來的巨大浪費。目前，新加坡采取的是一套以保健儲蓄為主體的綜合保障措施。⑸合作醫(yī)療保障模式——中國合作醫(yī)療保障模式又稱社區(qū)合作醫(yī)療保障模式和集資醫(yī)療保障制度，它是指依靠社區(qū)力量，按照“風險共擔，互助共濟”的原則，在社區(qū)范圍內(nèi)通過群眾集資建立的醫(yī)療基金（政府通常也給予一定補貼），用于支付參保人及其家庭的醫(yī)療、預(yù)防、保健等費用的一項醫(yī)療保障模式。中國農(nóng)村的合作醫(yī)療是合作醫(yī)療保障模式的典型代表。合作醫(yī)療模式存在的主要問題是由于所籌資金有限，導致其保障水平較低，抵抗風險能力較差。

三、我國醫(yī)療保險制度及其改革1、1949年——1994年城鎮(zhèn)居民——勞保醫(yī)療制度和公費醫(yī)療制度公費醫(yī)療制度是指對國家機關(guān)、事業(yè)單位的工作人員和高等學校學生實行的一種免費醫(yī)療和預(yù)防疾病的醫(yī)療保險制度。勞保醫(yī)療制度是指根據(jù)《中華人民共和國勞動保險條例》規(guī)定所實施的企業(yè)職工及其供養(yǎng)的直系親屬可享受的一種醫(yī)療保險制度。農(nóng)村居民——合作醫(yī)療制度隨著80年代初期人民公社解體，原農(nóng)村合作醫(yī)療制度在絕大部分地區(qū)迅速瓦解；在城鎮(zhèn)范圍，公費醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度也在不同程度上逐漸衰落。而因為醫(yī)療關(guān)系到國計民生和社會穩(wěn)定，相關(guān)問題又十分復(fù)雜，這一領(lǐng)域的新制度的建立一直較其他行業(yè)遲緩。2、1994年－2005年，舊醫(yī)改1994年，國家體改委等印發(fā)了《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革試點意見》。決定在江蘇鎮(zhèn)江、江西九江進行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的醫(yī)療保險制度的試點。為全國醫(yī)療保險制度改革探索經(jīng)驗，由此揭開醫(yī)改序幕。1998年，醫(yī)改進入組織實施階段。國務(wù)院頒布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，要求在全國范圍內(nèi)建立覆蓋全體城鎮(zhèn)職工、社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的基本醫(yī)療保險制度，并陸續(xù)出臺醫(yī)藥分家、藥品招標采購、醫(yī)療機構(gòu)分類管理等一系列政策。但總體上說，政策的落實步履維艱。

個人賬戶（門診、急診等）基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（住院）繳費基數(shù)的確定：基本醫(yī)療保險費以職工本人上年度月平均工資為繳費基數(shù)繳納。根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，職工工資總額是指各單位在一定時期內(nèi)直接支付給本單位全部職工的勞動報酬總額。工資總額的組成以國家統(tǒng)計局的統(tǒng)計口徑為準。繳費比例：用人單位按全部在職職工上年度工資總額的8%繳納醫(yī)保金，其中單位繳納6%，個人繳納2%。退休人員由單位按退休費的6%繳納醫(yī)療保險金。個人帳戶設(shè)置：參保人員按年齡分段設(shè)置個人帳戶。在職人員以繳費工資為基數(shù)，45周歲（含45周歲）以下人員按3.0%記入個人帳戶，45歲以上的人員按3.6%記入個人帳戶，退休人員按退休金的3.8%記入個人帳戶。對舊醫(yī)改的評價——失敗2003年，突如其來的SARS病魔讓人們發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療衛(wèi)生體系和公共衛(wèi)生體系竟然不堪一擊。2005年6月來自國務(wù)院發(fā)展研究中心和世界衛(wèi)生組織的一份合作研究報告表明，中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，“從總體上講是不成功的。”舊醫(yī)改是一種商業(yè)化、市場化走向的體制變革，其帶來的成效主要表現(xiàn)為：通過競爭以及民間經(jīng)濟力量的廣泛介入，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的供給能力全面提高。醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的數(shù)量、醫(yī)生數(shù)量以及床位數(shù)量都比計劃經(jīng)濟時期有了明顯的增長，技術(shù)裝備水平全面改善，醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)迅速提高，能夠開展的診療項目不斷增加。此外，所有制結(jié)構(gòu)上的變動、管理體制方面的變革以及多層次的競爭，明顯地提高了醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)及有關(guān)人員的積極性，內(nèi)部運轉(zhuǎn)效率有了普遍提高。體制變革所帶來的消極后果，主要表現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)的公平性下降和衛(wèi)生投入的宏觀效率低下。在公平性方面，不同社會成員醫(yī)療衛(wèi)生需求的實際被滿足程度，由于收入差距的擴大而嚴重地兩極分化。富裕社會成員的醫(yī)療衛(wèi)生需求可以得到充分的滿足，多數(shù)社會成員(包括相當多農(nóng)村人口以及部分城市居民)的醫(yī)療衛(wèi)生需求，出于經(jīng)濟原因很難得到滿足，貧困階層則連最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)都享受不到。在2000年世界衛(wèi)生組織對成員國衛(wèi)生籌資與分配公平性的評估排序中，中國列188位，在191個成員國中倒數(shù)第4。在衛(wèi)生投入的宏觀績效方面，盡管全社會的衛(wèi)生投入水平大幅度提高，居民綜合健康指標卻沒有明顯的改善。2002年，衛(wèi)生總費用占GDP的比重已經(jīng)增至5.42%，但在某些領(lǐng)域特別是公共衛(wèi)生領(lǐng)域，一些衛(wèi)生、健康指標甚至惡化。公平性和宏觀效率的低下，導致了消極的社會與經(jīng)濟后果。它不僅影響到國民的健康，也帶來了諸如貧困、公眾不滿情緒增加、群體間關(guān)系失衡等一系列社會問題；多數(shù)居民在醫(yī)療問題上的消極預(yù)期，已經(jīng)成為導致宏觀經(jīng)濟需求不足的一個重要因素。對目前主要問題聚焦——看病難、看病貴質(zhì)疑：廣州市衛(wèi)生局副局長曾其毅：“其實在中國看病并不貴，是人們的價值觀念問題”。個人案例2003年全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，48.9％的人曾有生病未就診情況，其中部分人的原因是無支付能力。1978年至2005年，衛(wèi)生總費用平均增速為11.5％，照此推算，2010年的人年均醫(yī)療費用將達1157元。48問題序位醫(yī)療費用負擔－看病貴、保障1藥品市場混亂－虛高價、亂開藥2高尖項目濫用－拉大網(wǎng)檢查3資源浪費明顯－不必要服務(wù)4醫(yī)德醫(yī)風滑坡－紅包、回扣5醫(yī)院追求收益－只管賺錢6服務(wù)態(tài)度質(zhì)量－態(tài)度差、不方便7社會對看病貴抱怨愈演愈烈49人均GDP增長了27.9倍多人均衛(wèi)生費用增長了50.8倍衛(wèi)生總費用占GDP比重從3.0%增至5.5%50費用增長導致的費用負擔集中在需方個人現(xiàn)金支出增長高達133.4倍政府和社會支出增長僅26.8和31.4倍3、2006年－至今：新醫(yī)改2005年，國務(wù)院發(fā)展研究中心的一份研究報告2006年9月，經(jīng)國務(wù)院批準，國家11個有關(guān)部委組成的醫(yī)療體制改革協(xié)調(diào)小組成立，由發(fā)改委和衛(wèi)生部有關(guān)領(lǐng)導任雙