第六章 中國(guó)城市醫(yī)療保障制度改革

在擁有十三億人口的中國(guó)進(jìn)行醫(yī)療保障制度改革，建立覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保障體系，是前無(wú)古人的偉大事業(yè)。建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保，相繼又建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、城鄉(xiāng)社會(huì)醫(yī)療救助制度，是偉大的歷史跨越。讓人人享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)，全面提升國(guó)人的健康水平和生命質(zhì)量，是中國(guó)醫(yī)療保障制度改革的宏偉目標(biāo)。

第六章中國(guó)城市醫(yī)療保障制度改革王秀麗管理學(xué)教研室第一節(jié)中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展歷史公費(fèi)醫(yī)療制度勞保醫(yī)療制度農(nóng)村合作醫(yī)療制度主要內(nèi)容一、計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期主要的醫(yī)療保障制度（一）公費(fèi)醫(yī)療制度的建立和演變

國(guó)家為保障國(guó)家工作人員而實(shí)行的、通過(guò)醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)向享受人員提供制度規(guī)定范圍內(nèi)免費(fèi)醫(yī)療預(yù)防服務(wù)的一項(xiàng)社會(huì)保障制度。1、公費(fèi)醫(yī)療制度的定義發(fā)展過(guò)程維持階段鞏固階段初創(chuàng)階段2、公費(fèi)醫(yī)療制度的發(fā)展過(guò)程改革階段初創(chuàng)階段1952年，國(guó)務(wù)院下達(dá)了《國(guó)家工作人員公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防實(shí)施辦法》，從而確立了我國(guó)的公費(fèi)醫(yī)療制度。1953年公費(fèi)醫(yī)療又從國(guó)家工作人員擴(kuò)展到鄉(xiāng)干部和大專院校在校生。（1952—1954年)(1954—1965年)

1960年對(duì)報(bào)銷(xiāo)范圍作了具體規(guī)定，明確了公費(fèi)與自費(fèi)的界限，并對(duì)藥品的使用作了限制；1964年明確了享受公費(fèi)醫(yī)療的國(guó)家工作人員經(jīng)批準(zhǔn)到外地就醫(yī)路費(fèi)可參照差旅費(fèi)的規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。鞏固階段(1966—1978年)這一時(shí)期，公費(fèi)醫(yī)療制度基本上沒(méi)有大的改進(jìn)，只是在轉(zhuǎn)診手續(xù)和用藥方面增加了一些限制。維持階段(1979年一)

1979年6月和11月，衛(wèi)生部和財(cái)政部先后發(fā)了《關(guān)于公費(fèi)醫(yī)療兩個(gè)問(wèn)題的復(fù)函》和《關(guān)于公費(fèi)醫(yī)療幾個(gè)問(wèn)題的答復(fù)》做了以下規(guī)定。改革階段（一）勞保醫(yī)療制度的建立和演變是我國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)制度的有機(jī)組成部分，對(duì)企業(yè)職工及其供養(yǎng)直系親屬提供勞保醫(yī)療待遇。1、勞保醫(yī)療制度的定義發(fā)展過(guò)程維持階段鞏固階段初創(chuàng)階段2、勞保醫(yī)療制度的發(fā)展過(guò)程改革階段初創(chuàng)階段1951年2月26日，中央人民政府政務(wù)院公布了《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》，確立了我國(guó)的勞保醫(yī)療制度。1953年對(duì)這一制度進(jìn)行了修訂，并在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)行。（1951—1955年）（1955—1966年）

20世50年代和60年代初，規(guī)定了企業(yè)職工患一般疾病和非因工負(fù)傷、殘廢享有的待遇。鞏固階段(1966—1978年)1966年4月原勞動(dòng)和全國(guó)總工會(huì)頒發(fā)了《關(guān)于改進(jìn)企業(yè)職工勞保醫(yī)療制度幾個(gè)問(wèn)題的通知》，以勞保醫(yī)療做了一些新的規(guī)定，總的傾向是適當(dāng)加大職工個(gè)人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。維持階段(1978年一)

十一屆三中全會(huì)以來(lái)，各地企業(yè)為了解決藥品浪費(fèi)嚴(yán)重、費(fèi)用超支、管理不嚴(yán)等問(wèn)題，試行過(guò)多種多樣的改革。改革階段（三）勞保醫(yī)療制度和公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)制度1、共同點(diǎn)

沒(méi)有體現(xiàn)國(guó)家、集體、個(gè)人共同籌集資金的原則；規(guī)定醫(yī)療經(jīng)費(fèi)?？顚Ｓ?，單位統(tǒng)一使用；營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)藥品以及整容、矯型等少數(shù)項(xiàng)目由個(gè)人自付費(fèi)用外，其他醫(yī)藥費(fèi)全部或大部分由國(guó)家或企業(yè)支付；醫(yī)療制度覆蓋面窄，管理和社會(huì)化程度低，給國(guó)家和企業(yè)帶來(lái)很大的負(fù)擔(dān)。（三）勞保醫(yī)療制度和公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)制度1、不同點(diǎn)

經(jīng)費(fèi)來(lái)源管理機(jī)構(gòu)就診辦法及待遇享受范圍和對(duì)象二、公費(fèi)、勞保醫(yī)療的成效和問(wèn)題（一）公費(fèi)、勞保醫(yī)療的成效1、改變了舊中國(guó)缺醫(yī)少藥的歷史，較好地保障了職工的基本醫(yī)療，提高了職工的健康水平。2、極大地調(diào)動(dòng)了職工的生產(chǎn)積極性，促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)建設(shè)，維護(hù)了社會(huì)穩(wěn)定。

二、公費(fèi)、勞保醫(yī)療存在的原因1、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度過(guò)快，國(guó)家財(cái)政和企業(yè)難以承受2、醫(yī)療供需雙方缺乏費(fèi)用制約機(jī)制，醫(yī)療經(jīng)費(fèi)浪費(fèi)嚴(yán)重3、盲目重復(fù)引進(jìn)高檔醫(yī)療設(shè)備，造成衛(wèi)生資源配置上的浪費(fèi)4、缺乏合理的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)籌措機(jī)制和個(gè)人積累機(jī)制，職工醫(yī)療費(fèi)用無(wú)穩(wěn)定來(lái)源。5、醫(yī)療保障的覆蓋面窄，管理和服務(wù)的社會(huì)化程度低。第二節(jié)中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展與改革探索我國(guó)醫(yī)療保障制度改革的主要?dú)v程計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期：勞保醫(yī)療、公費(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療1994年：兩江試點(diǎn)1996年：擴(kuò)大試點(diǎn)1998年：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度2002年：新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)2003年：農(nóng)村醫(yī)療救助試點(diǎn)2005年：城市醫(yī)療救助制度試點(diǎn)2007年：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)對(duì)現(xiàn)有制度進(jìn)行完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革試點(diǎn)（兩江試點(diǎn)）新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)改革試點(diǎn)改革探索時(shí)期（一）以控制費(fèi)用為中心（1992年以前）1、主要針對(duì)需方，實(shí)行費(fèi)用分擔(dān)措施（1985年以前）2、重點(diǎn)轉(zhuǎn)向?qū)︶t(yī)院進(jìn)行了控制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的約束（1985年—1992年）一、對(duì)公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度進(jìn)行改革與完善階段加強(qiáng)醫(yī)院控制所采取的主要措施（1）支付方式的改革（2）制定基本藥品目錄和公費(fèi)醫(yī)療用藥報(bào)銷(xiāo)目錄，以控制藥品支出。（3）加強(qiáng)公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的管理，除外，還建立大病統(tǒng)籌制度。改革不完善之處（1）這些改革只是在局部范圍進(jìn)行（2）沒(méi)有從根本上改革公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的籌資、支付和管理制度（3）一些改革措施很不完善。

1994年國(guó)家決定在江蘇省鎮(zhèn)江市和江西省九江市開(kāi)始職工醫(yī)療保險(xiǎn)改革試點(diǎn)。1996年試點(diǎn)范圍進(jìn)一步擴(kuò)大到全國(guó)29個(gè)?。▍^(qū)、市）的40多個(gè)試點(diǎn)城市。（二）提高社會(huì)化程度，兼顧控制費(fèi)用，探索建立新型城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度階段改革試點(diǎn)取得了初步成效（1）通過(guò)建立用人單位和職工個(gè)人共同繳費(fèi)的機(jī)制，建立了穩(wěn)定的基金籌資來(lái)源，保障了職工的基本醫(yī)療。（2）建立新的費(fèi)用控制機(jī)制，抑制了醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)。（3）建立了社會(huì)化管理的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，單位之間互助共濟(jì)加強(qiáng)，平衡了不同人群之間的疾病風(fēng)險(xiǎn)。試點(diǎn)工作中也逐步暴露出一些矛盾和問(wèn)題

1、一些試點(diǎn)城市籌資水平偏高，財(cái)政和企業(yè)負(fù)擔(dān)比較重，基金征繳困難，導(dǎo)致覆蓋窄，企業(yè)參保率低，推動(dòng)試點(diǎn)工作的難度大2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革滯后，醫(yī)療資源配置不合理，醫(yī)療行為不規(guī)范。3、制度本身的設(shè)計(jì)和管理工作上還有一些不夠完善的地方。對(duì)試點(diǎn)方案本身的問(wèn)題、制度設(shè)計(jì)缺陷通過(guò)更大范圍的試點(diǎn)進(jìn)一步檢驗(yàn)方案，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，尋找解決的途徑和辦法。如醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金超支問(wèn)題，不但兩江超支，擴(kuò)大試點(diǎn)的城市都超支，是制度設(shè)計(jì)的問(wèn)題。將“通道式”的統(tǒng)賬結(jié)合方式改成統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶相結(jié)合又相對(duì)獨(dú)立的“板塊式”。從2003年開(kāi)始，本著多方籌資、農(nóng)民自愿參加的原則，在全國(guó)進(jìn)行新農(nóng)合試點(diǎn)。到2004年底，全國(guó)共有310個(gè)縣、1945萬(wàn)戶6899萬(wàn)個(gè)農(nóng)民參加了新農(nóng)合，參合率達(dá)到72.6%。資金安排：中央財(cái)政對(duì)中西部地區(qū)（除市區(qū)外）的參合農(nóng)民每年按人均10元安排補(bǔ)助資金，地方財(cái)政對(duì)新農(nóng)合的農(nóng)民補(bǔ)助每年不低于10元。社會(huì)滿意度低；保障水平低；宣傳不到位；程序繁雜（主要指登記、理賠程序繁雜）存在的問(wèn)題：2006年政府提出了三個(gè)延伸：在保障對(duì)象上實(shí)現(xiàn)從城鎮(zhèn)職工到城鎮(zhèn)居民的延伸；在籌資機(jī)制上實(shí)現(xiàn)從單一籌資到多元籌資的延伸；在保障方式上實(shí)現(xiàn)從單一保障到多種保障的延伸。2007年選擇2至3個(gè)城市試點(diǎn)，2008年新增229個(gè)試點(diǎn)城市。

不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的大、中、小學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)的城鎮(zhèn)居民。籌資水平由各試點(diǎn)城市根據(jù)各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和不同人群的基本醫(yī)療消費(fèi)要求，并考慮當(dāng)?shù)鼐用窦彝ズ拓?cái)政的負(fù)擔(dān)能力確定。

參保范圍：改革了原有的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度建立以社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在鞏固城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的基礎(chǔ)上，建立了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、城鄉(xiāng)社會(huì)醫(yī)療救助制度，有中國(guó)特色的醫(yī)療保障體系框架初步形成。完善現(xiàn)行醫(yī)療保障制度，加快發(fā)展步伐；進(jìn)一步加大財(cái)政對(duì)醫(yī)療保障的投入；統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)療保障體系建設(shè)，促進(jìn)協(xié)調(diào)發(fā)展；強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)的調(diào)控和制約，建立有效監(jiān)管機(jī)制；堅(jiān)持三改并舉，推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。（一）“兩江”模式1、明確了醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的目標(biāo)和原則（1）《關(guān)于職工醫(yī)療保障制度改革擴(kuò)大試點(diǎn)的意見(jiàn)》提出的改革目標(biāo)（2）醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的基本原則2、探索建立新的職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用籌集機(jī)制和“統(tǒng)賬結(jié)合”支付辦法二、“統(tǒng)賬結(jié)合”醫(yī)療保險(xiǎn)模式的探索籌資標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費(fèi)率控制在職工工資總額的6%左右，在職職工繳費(fèi)率為本人工資的2%，退休人員個(gè)人不繳費(fèi)。具體繳費(fèi)比例由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實(shí)際情況確定。目前，用人單位繳費(fèi)率全國(guó)平均水平為7.37%，個(gè)人繳費(fèi)率全國(guó)平均為2％。1999年之后，鎮(zhèn)江醫(yī)保政策逐漸發(fā)展起來(lái)，到了2002年進(jìn)入優(yōu)化完善階段。從2000年開(kāi)始，醫(yī)保的籌資比例趨于穩(wěn)定，用人單位以全部職工上年度職工工資總額之和為繳費(fèi)基數(shù)，按11%的比例（單位繳9%，個(gè)人繳2%）繳納；低于上年度全省在崗職工平均工資的60%，以60%作為繳費(fèi)基數(shù)；退休人員不繳費(fèi)。明確職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的籌資辦法；建立社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金和職工個(gè)人醫(yī)療賬戶相結(jié)合的制度；建立對(duì)職工個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)用制約機(jī)制；加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制約；建立了管理和監(jiān)督制度。3、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理和制約（1）遏制了醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的勢(shì)頭（2）醫(yī)院建設(shè)和內(nèi)部管理得到一定完善新制度實(shí)施后，參保職工可以在多家社會(huì)醫(yī)院就診，需方對(duì)供方自主選擇，促使醫(yī)院增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，努力以優(yōu)質(zhì)服務(wù)和精湛的技術(shù)來(lái)求得生存與發(fā)展4、 試點(diǎn)城市取得的進(jìn)展與暴露出的問(wèn)題(1)醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌措困難是最大的問(wèn)題(2)醫(yī)療管理尚難完善(3)基本醫(yī)療難以界定(4)醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制不順（二）“板塊結(jié)合”模式（1）建立個(gè)人賬戶支付小額醫(yī)療費(fèi)制度(2)共濟(jì)賬戶支付大額醫(yī)療費(fèi)用(3)個(gè)人賬戶方便個(gè)人就醫(yī)(4)建立共濟(jì)賬戶使用辦法1、海南省采取“板塊結(jié)合”方式在職人員個(gè)人帳戶分別不同年齡段，按本人繳費(fèi)工資的不同比例記人:40歲以下的，為4%;41歲至50歲的，為5%;51歲以上的，為6%。退休人員為本人養(yǎng)老金的8%。1996年個(gè)人賬戶占基金總量的79%，1997年占51.58%。參保人員的個(gè)人賬戶醫(yī)療費(fèi)支付的范圍主要是門(mén)診和住醫(yī)院發(fā)生的小額醫(yī)療費(fèi)用。參保單位交納的醫(yī)療基金扣除個(gè)人賬戶之后記人社會(huì)共濟(jì)賬戶。共濟(jì)賬戶基金屬全體參保人員共有，主要用于重病患者大額醫(yī)療費(fèi)用的社會(huì)調(diào)濟(jì)互助。個(gè)少、使用共濟(jì)醫(yī)療費(fèi)的起點(diǎn)為40元，退休人員減半。個(gè)人賬戶的使用流程是，社會(huì)保障機(jī)構(gòu)為每位參保人建立一份個(gè)人賬戶，參保人到銀行辦理IC卡開(kāi)戶手續(xù)，社保機(jī)構(gòu)每月將個(gè)人賬戶資金劃撥到IC卡戶頭，參保人在“圈存”后，就可持卡就醫(yī)購(gòu)藥，由網(wǎng)絡(luò)自動(dòng)完成參保人、醫(yī)院藥店和銀行間的費(fèi)用結(jié)算。2、深圳市采取“板塊結(jié)合”方式（1）醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式(2)醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)監(jiān)督門(mén)診:參保職工持證可到市內(nèi)約定的任一電腦聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,個(gè)人帳戶有余額時(shí),門(mén)診費(fèi)用100%記帳;門(mén)診大型特殊檢查治療項(xiàng)目記帳80%,個(gè)人現(xiàn)金自負(fù)20%。住院:主要是以“住院均次標(biāo)準(zhǔn)”結(jié)算辦法?！熬螛?biāo)準(zhǔn)”結(jié)算辦法,建立在對(duì)約定醫(yī)院往年費(fèi)用嚴(yán)格測(cè)算的基礎(chǔ)上,根據(jù)本地物價(jià)上升指數(shù),與每一約定醫(yī)院每2年簽定“均次標(biāo)準(zhǔn)”,每月結(jié)算1次。此外,還對(duì)8大類(lèi)31種心血管外科疾病,實(shí)行病種付費(fèi),每半年結(jié)算一次。1、社會(huì)統(tǒng)籌金2、企業(yè)調(diào)劑金3、個(gè)人賬戶金（三）“三金管理”模式（四）大病統(tǒng)籌辦法（一）公費(fèi)醫(yī)療制度的建立和演變1、上海醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的特點(diǎn)2、北京醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的特點(diǎn)

一是職工醫(yī)療費(fèi)用將從現(xiàn)在的醫(yī)保、單位和個(gè)人三方分擔(dān)逐步轉(zhuǎn)向醫(yī)保和個(gè)人兩方分擔(dān)，單位除了交納醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌費(fèi)用外，將不再負(fù)擔(dān)職工醫(yī)療費(fèi)用。

二是建立職工個(gè)人帳戶，個(gè)人帳戶資金歸個(gè)人所有。

三是公費(fèi)醫(yī)療和企業(yè)勞保制度將統(tǒng)一為基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，公務(wù)員將享有一定的醫(yī)療補(bǔ)助。

四是個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金劃定各自的支付范圍，個(gè)人帳戶主要支付起付標(biāo)準(zhǔn)以下醫(yī)療費(fèi)用及一些小額醫(yī)療費(fèi)用(如一般門(mén)急診費(fèi)用)，統(tǒng)籌基金主要支付職工住院及門(mén)診大病及部分醫(yī)療費(fèi)用。

五是將設(shè)立統(tǒng)籌基金的起付線及封頂線，起付線以下費(fèi)用主要由個(gè)人帳戶及個(gè)人自負(fù)，封頂線以上醫(yī)療費(fèi)用通過(guò)其它途徑解決。1、上海醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的特點(diǎn)北京醫(yī)改方案的特點(diǎn)是:第一，改革目的旨在建立以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基療互助、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)以及社會(huì)醫(yī)療救助為補(bǔ)充，多層次的新型醫(yī)療保險(xiǎn)體系，滿足廣大群眾多方面的醫(yī)療需求。第二，體現(xiàn)了對(duì)弱勢(shì)特殊群體的醫(yī)療照顧。第三，最大限度為職工就醫(yī)提供了方便。北京多層次的新型醫(yī)療保險(xiǎn)體系基本醫(yī)療保險(xiǎn)大額醫(yī)療互助制度企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助社會(huì)醫(yī)療救助制度第三節(jié)我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立“統(tǒng)賬結(jié)合”即是基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌基金和個(gè)人醫(yī)療賬戶相結(jié)合的基金管理模式?！皺M向”社會(huì)互助共濟(jì)與個(gè)人“縱向”積累保障作用相結(jié)合，兼顧了公平與效率，是適應(yīng)我國(guó)社會(huì)主義初級(jí)階段基本國(guó)情的一種選擇。一、 中國(guó)“統(tǒng)賬結(jié)合”社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式

個(gè)人賬戶的含義？個(gè)人賬戶是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保職工設(shè)立的醫(yī)療終身賬戶，用于記錄、儲(chǔ)存?zhèn)€人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和從單位繳納費(fèi)中劃入的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。4.2%1.8%用人單位年工資總額6%社會(huì)統(tǒng)籌基金約4.2%職工個(gè)人本人年工資2%個(gè)人賬戶基金約3.8%社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶如何建立？醫(yī)療保險(xiǎn)待遇設(shè)計(jì)按照“以收定支，以支定收，收支平衡”的原則。職工醫(yī)療費(fèi)用支付分三段付費(fèi)，即賬戶段、自負(fù)段和共付段。個(gè)人賬戶主要用于支付門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用。P(%)DeductibleCo-paymentCeilingmixedpaymentsketchmapExpenditureOSupplementalMedicalInsurance起伏線：職工年平均工資10%封頂線：職工年平均工資4倍上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇中自負(fù)段和共付段的標(biāo)準(zhǔn)年齡段自負(fù)段共付段1955.12.31前出生2001.1.1后退休5%一級(jí)15%85%二級(jí)20%80%三級(jí)25%75%1956.1.1-1965.12.31出生2001.1.1后退休5%一級(jí)30%70%二級(jí)35%65%三級(jí)40%60%1966.1.1后生2001.1.1后退休5%一級(jí)45%55%二級(jí)50%50%三級(jí)55%45%2001.1.1后工作并在之后退休10%一級(jí)45%55%二級(jí)50%50%三級(jí)55%45%醫(yī)院等級(jí)個(gè)人自負(fù)附加基金市上年度職工年平均工資1、“統(tǒng)賬結(jié)合”的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一種制度創(chuàng)新。2、“統(tǒng)賬結(jié)合”的部分積累制是我國(guó)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)的基本模式。3、“統(tǒng)賬結(jié)合”模式實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的原則，實(shí)現(xiàn)了公平與效率的有機(jī)結(jié)合。一、 中國(guó)“統(tǒng)賬結(jié)合”社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度簡(jiǎn)介（一）任務(wù)根據(jù)財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人的承受能力，保障職工基本醫(yī)療需求的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。（二）原則1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平要與社會(huì)主義初級(jí)階段生產(chǎn)力相適應(yīng)。2、城鎮(zhèn)所有用人單位及職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理。3、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)。4、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合。（三）主要內(nèi)容1、基金籌集用人單位繳費(fèi)率控制在職工工資總額的6%左右，在職職工繳費(fèi)率為本人工資的2%，退休人員個(gè)人不繳費(fèi)。2、基金管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行統(tǒng)一籌集、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一調(diào)劑、統(tǒng)一使用。3、屬地化原則基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)籌，原則上是以地級(jí)以上行政區(qū)（包括地、市、州、盟）為統(tǒng)籌單位，也可以縣（市）級(jí)為統(tǒng)籌單位。4、幾類(lèi)人員的特殊規(guī)定2、合理確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌范圍，實(shí)行屬地管理。

以地級(jí)市為統(tǒng)籌單位人口較大的縣也可以為統(tǒng)籌單位。3、健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督機(jī)制社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和支付，并建立健全各種制度預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。還規(guī)定社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得從基金中提取，由各級(jí)財(cái)政預(yù)算解決。個(gè)人賬戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)監(jiān)督。4、特殊人員的醫(yī)療待遇與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

的銜接離休人員、老紅軍、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用由原渠道解決；退休人員，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，對(duì)退休人員個(gè)人賬戶的計(jì)入金額和個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的比例給予適當(dāng)照顧；國(guó)家公務(wù)員享受醫(yī)療補(bǔ)助政策；允許特定行業(yè)的企業(yè)建立職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額的4%以內(nèi)）；國(guó)有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由再就業(yè)服務(wù)中心以當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的60%為基數(shù)繳納。（四）支付方式：改進(jìn)支付方式，推行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等。（五）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)涵1、基本診療技術(shù)（1）自費(fèi)診療技術(shù)項(xiàng)目（2）醫(yī)療保險(xiǎn)基金部分給付的診療技術(shù)項(xiàng)目（3）基本診療技術(shù)項(xiàng)目2、基本藥物區(qū)分為可報(bào)銷(xiāo)的基本藥物、部分報(bào)銷(xiāo)的藥物和自費(fèi)藥物。3、基本診療服務(wù)設(shè)施基本設(shè)施是按某一等級(jí)的綜合醫(yī)院普通病房為標(biāo)準(zhǔn)。4、基本給付費(fèi)用起付線為職工年平均工資的10%左右，最高給付線為職工年平均工資的4倍。三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的特點(diǎn)1、相應(yīng)增加了個(gè)人責(zé)任，實(shí)行社會(huì)互濟(jì)和社會(huì)化管理。2、確立了“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”的觀念。3、機(jī)關(guān)事業(yè)單位和企業(yè)同改革，變過(guò)去公費(fèi)、勞?！半p軌”醫(yī)療制度為“單軌”的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。4、基本醫(yī)療保險(xiǎn)選擇了社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的制度模式，引入了效率和激勵(lì)機(jī)制。第四節(jié)中國(guó)現(xiàn)階段多層次醫(yī)療保障體系（一）國(guó)家對(duì)公務(wù)員實(shí)行醫(yī)療補(bǔ)助的目的實(shí)行國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助是在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度基礎(chǔ)上對(duì)國(guó)家公務(wù)員的補(bǔ)充醫(yī)療保障，是保持國(guó)家公務(wù)員隊(duì)伍穩(wěn)定、廉潔，保證政府高效運(yùn)行的重要措施。（二）國(guó)家對(duì)公務(wù)員實(shí)行醫(yī)療補(bǔ)助的總體思路1、補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)由各級(jí)財(cái)政撥付，不設(shè)基金，個(gè)人不繳費(fèi)。2、每年按本人繳費(fèi)工資額（含退休金）的補(bǔ)助門(mén)診醫(yī)療費(fèi)，劃入個(gè)人賬戶。一、 國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助（一）創(chuàng)造寬松的環(huán)境1、爭(zhēng)取國(guó)家有關(guān)部門(mén)的扶持，將商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的一個(gè)重要組成部分。2、保險(xiǎn)公司做好自我宣傳，獲得群眾擁護(hù)，企業(yè)的歡迎和政府的重視、關(guān)心、不完善。（二）規(guī)范條款、防范風(fēng)險(xiǎn)策略1、針對(duì)現(xiàn)行條款存在的問(wèn)題進(jìn)行修訂和完善，使條款內(nèi)容合法、符合國(guó)際慣例。2、增加條款的約束內(nèi)容，減少逆選擇的發(fā)生。3、嚴(yán)密控制風(fēng)險(xiǎn)。（三）業(yè)務(wù)創(chuàng)新1、業(yè)務(wù)領(lǐng)域的創(chuàng)新2、操作技術(shù)的創(chuàng)新3、服務(wù)技能的創(chuàng)新（四）經(jīng)營(yíng)成本的控制二、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)鼓勵(lì)發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)三、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（一）企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)和待遇資料企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)的部分，企業(yè)可直接從成本中列支，不再經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門(mén)審批。（二）企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的基金管理與運(yùn)營(yíng)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)設(shè)立一個(gè)基金管理委員會(huì)，由企業(yè)資產(chǎn)管理方、參保企業(yè)方和職工代表參加。（三）企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理費(fèi)用可按補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金投資利潤(rùn)的一定比例提取，按規(guī)定使用，接受?chē)?guó)家有關(guān)政策和基金管理機(jī)構(gòu)的監(jiān)督。四、社會(huì)醫(yī)療救助（一）對(duì)象孤兒或者孤寡老人；由于特殊的原因一時(shí)生活困難的人；低收入的人群。（二）救助形式(1)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助(2)醫(yī)療費(fèi)用減免(3)舉辦專門(mén)福利醫(yī)院，為大病需救助對(duì)象提供優(yōu)惠醫(yī)療服務(wù)(4)開(kāi)展義務(wù)巡診(5)代繳納全部或部分醫(yī)療保險(xiǎn)(6）藥品費(fèi)用適當(dāng)折扣發(fā)展非基本醫(yī)療領(lǐng)域的社會(huì)救助-資助繳費(fèi)參加特定保險(xiǎn)項(xiàng)目建立專項(xiàng)基金用于補(bǔ)償醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)沒(méi)有支付能力患者的緊急救治費(fèi)用鼓勵(lì)社會(huì)力量以其他不同方式對(duì)困難家庭的特殊醫(yī)療需求予以援助五、特定人群的醫(yī)療待遇1、離休干部、老紅軍、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人，其醫(yī)療保險(xiǎn)水平顯然要高于基本醫(yī)療。2、在校的大中小學(xué)校的學(xué)生群體。3、近年來(lái)迅速增加的失業(yè)、下崗職工。1、受保對(duì)象：現(xiàn)役軍人家屬及子女,力求實(shí)現(xiàn)多層次化的體系保障。資料2、繳費(fèi)方式：由于軍人職業(yè)的特殊性,在補(bǔ)充保險(xiǎn)基金的籌集上,應(yīng)采取社會(huì)統(tǒng)籌的個(gè)人帳戶相結(jié)合的方式;在繳費(fèi)時(shí)由軍隊(duì)國(guó)家和個(gè)人按比例承擔(dān)。六、軍人退役醫(yī)療保險(xiǎn)第五節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革配套政策

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，２０１０年新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參保人數(shù)已達(dá)到８．３５億人，占農(nóng)村人口總數(shù)的９６．３％，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人數(shù)也分別達(dá)到２．３４億人和１．８７億人，三大基本醫(yī)療保障制度已覆蓋大陸超過(guò)９３％的人口。

新醫(yī)改方案的總體目標(biāo)新醫(yī)改方案的總體目標(biāo)一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀醫(yī)療行為不規(guī)范醫(yī)療資源配置不合理對(duì)醫(yī)院、醫(yī)生的缺乏有效的職業(yè)管制，部分醫(yī)生道德水平的明顯下降。醫(yī)療費(fèi)用逐年上漲1、醫(yī)療行為不規(guī)范供給誘導(dǎo)需求(Supplyinducesdemand)

醫(yī)生患者供給誘導(dǎo)需求患者過(guò)度服務(wù)供給誘導(dǎo)需求的表現(xiàn)過(guò)度檢查過(guò)度用藥1、醫(yī)療行為不規(guī)范中國(guó)醫(yī)療改革歷程Herecomesyourfooter

Page92解決醫(yī)療保障公平問(wèn)題解決醫(yī)療資源分布不均衡的問(wèn)題2、醫(yī)療資源配置不合理2、醫(yī)療資源配置不合理醫(yī)療資源總體不足醫(yī)療資源分布不均

1998年“第二次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查”，全國(guó)農(nóng)村居民中得到某種程度醫(yī)療保障的人口只有12.56%，