第8章 醫(yī)療保險(xiǎn)

第8章醫(yī)療保險(xiǎn)本章內(nèi)容概念和特征醫(yī)療保障制度的模式醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本內(nèi)容我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)

第1節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)的概念和特征

一、醫(yī)療保險(xiǎn)及其特征（一）產(chǎn)生和發(fā)展

1883年，德國(guó)頒布《疾病保險(xiǎn)法》，醫(yī)療保險(xiǎn)作為一項(xiàng)強(qiáng)制性的社會(huì)保障制度得以確立。（二）特征

1.待遇支付形式為非定額的費(fèi)用補(bǔ)償。

2.補(bǔ)償期短但是受益時(shí)間長(zhǎng)。

3.涉及關(guān)系非常復(fù)雜。特別是引入了醫(yī)療服務(wù)提供者

4.醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)具有不確定性和被動(dòng)性。

第2節(jié)醫(yī)療保障制度的模式一、全民健康服務(wù)制度模式（一）定義（NationalHealthService)

又稱(chēng)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)制度模式或NHS。政府直接舉辦醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)，通過(guò)稅收形式籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金，通過(guò)預(yù)算分配給有關(guān)部門(mén)或直接撥給公立醫(yī)院，向醫(yī)療服務(wù)的享受者直接提供免費(fèi)或低收費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。

公民納稅→資金的二次分配→醫(yī)療服務(wù)提供方→為居民提供免費(fèi)或者低收費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)（二）代表國(guó)家英國(guó)、瑞典、丹麥、芬蘭、澳大利亞、加拿大。

國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)模式NHS（三）以英國(guó)為例分析該模式

1.特點(diǎn)（1）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)為國(guó)家所有,衛(wèi)生資源的配置具有較強(qiáng)的計(jì)劃性。（2）凡是英國(guó)居民都可到公立醫(yī)院享受免費(fèi)或低收費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。

（3）醫(yī)療保險(xiǎn)基金絕大部分來(lái)源于稅收，通過(guò)財(cái)政預(yù)算撥款實(shí)現(xiàn)。（4）重視社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)。

國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)模式（NHS模式）2.優(yōu)點(diǎn)（1）全民覆蓋，待遇標(biāo)準(zhǔn)高且以法律形式固定，公平性最好。（2）醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制實(shí)行政府統(tǒng)一管理，醫(yī)療信息、成本與效益透明度高。（3）允許設(shè)立私人醫(yī)療保險(xiǎn)組織并通過(guò)稅收優(yōu)惠等政策予以支持，可滿足對(duì)醫(yī)療服務(wù)有較高需求的人。國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)模式（NHS模式）3.缺點(diǎn)（1）政府承擔(dān)大部分的醫(yī)療費(fèi)用，增加了財(cái)政壓力。（2）衛(wèi)生資源配置的高度計(jì)劃性，醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行缺乏效率。（3）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為公共產(chǎn)品無(wú)償分配，供給永遠(yuǎn)趕不上需求的增長(zhǎng)，導(dǎo)致了醫(yī)療服務(wù)短缺。e.g.等待時(shí)間較長(zhǎng)4.英國(guó)的改革

20世紀(jì)80年代以來(lái)，改革的重點(diǎn)放在推動(dòng)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)上。改革之前國(guó)家既負(fù)責(zé)建立公立醫(yī)療組織又負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買(mǎi)，因此推進(jìn)改革的核心是將醫(yī)療服務(wù)的提供者與購(gòu)買(mǎi)者分開(kāi)，在兩者之間引入契約化的安排，即醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買(mǎi)者與提供者以合同的形式建立關(guān)系。

這種“內(nèi)部市場(chǎng)”，必然導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)供給方之間更為激烈的競(jìng)爭(zhēng)，提高制度的運(yùn)行效率。二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式

（一）定義國(guó)家通過(guò)立法采取社會(huì)保險(xiǎn)的形式，利用“大數(shù)法則”分?jǐn)傦L(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制以及社會(huì)互助的原則，將少數(shù)社會(huì)成員隨機(jī)產(chǎn)生的各種疾病風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偟饺w社會(huì)成員的一種醫(yī)療保障制度。（二）代表國(guó)家

德國(guó)、日本、中國(guó)、韓國(guó)，法國(guó)、奧地利、西班牙、墨西哥等。

（三）以德國(guó)為例分析該模式

1.制度內(nèi)容德國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)由法定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)(SHI)、私人醫(yī)療保險(xiǎn)(PHI)和其他保險(xiǎn)中有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)部分組成。德國(guó)法律規(guī)定：（1）凡是月稅前收入在法定界限以下的所有雇員、失業(yè)者、養(yǎng)老金領(lǐng)取者、大學(xué)生和就業(yè)前的實(shí)習(xí)生必須參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)，屬于義務(wù)保險(xiǎn)者之列。

（2）凡是月稅前收入超過(guò)法定界限的雇員和被免除強(qiáng)制保險(xiǎn)義務(wù)的人可以自主選擇加入法定醫(yī)療保險(xiǎn)或私人醫(yī)療保險(xiǎn)，選擇了加入私人醫(yī)療保險(xiǎn)者，不得隨意退出而轉(zhuǎn)入法定醫(yī)療保險(xiǎn)之列，但是選擇了加入法定醫(yī)療保險(xiǎn)者可自行決定是否加入私人醫(yī)療保險(xiǎn)。

（3）自由職業(yè)者、業(yè)主、終生公務(wù)員等可以直接加入私人醫(yī)療保險(xiǎn)。按照德國(guó)有關(guān)規(guī)定，投保人的配偶及其不滿18歲的子女可以連帶享受（不交保險(xiǎn)費(fèi)）醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，只要符合下列條件：在德國(guó)擁有住所或通常居留在德國(guó)，并且投保人月收入沒(méi)有超過(guò)一定的收入界限，這種配偶及子女所享受的保險(xiǎn)是法定醫(yī)療保險(xiǎn)的副產(chǎn)品，是一種特殊的保險(xiǎn)形式。德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的特點(diǎn)2.特點(diǎn)（1）雇主和雇員繳納保險(xiǎn)費(fèi)，繳費(fèi)額按單位工資總額和個(gè)人收入的一定比例確定。（2）資金統(tǒng)籌，互助互濟(jì)，通過(guò)國(guó)民收入再分配實(shí)現(xiàn)了社會(huì)公平。（3）法定醫(yī)療保險(xiǎn)與自愿醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合。德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的特點(diǎn)（4）依法設(shè)立社會(huì)化管理的醫(yī)療保險(xiǎn)公司作為“第三方支付“組織，代表參保人統(tǒng)一管理基金，與醫(yī)生同業(yè)公會(huì)簽訂合同。醫(yī)生同業(yè)公會(huì)同醫(yī)院和門(mén)診部進(jìn)行結(jié)算。醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)生進(jìn)入醫(yī)保的資格和報(bào)酬都由保險(xiǎn)公司和醫(yī)生協(xié)會(huì)共同商定。醫(yī)生協(xié)會(huì)是醫(yī)生的中介組織。

（5）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)遵循補(bǔ)償性原則。（6）立法機(jī)關(guān)有意識(shí)地為私人醫(yī)療保險(xiǎn)留有一席之地。德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的優(yōu)點(diǎn)3.優(yōu)點(diǎn)（1）政事分開(kāi)的管理模式下政府并不直接經(jīng)營(yíng)管理社會(huì)保險(xiǎn)，衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)處于超然地位。

（2）按照區(qū)域和行業(yè)劃分法定醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，實(shí)行自主管理，基金利用較為合理。（3）不僅醫(yī)療服務(wù)的供方市場(chǎng)充滿競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方市場(chǎng)也體現(xiàn)了競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。

4.德國(guó)的改革

從20世紀(jì)70年代開(kāi)始，德國(guó)的改革也在強(qiáng)化醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，但主要還是對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者實(shí)行強(qiáng)有力的約束，并沒(méi)有對(duì)參保人進(jìn)行”傷筋動(dòng)骨”的制約。e.g藥品參考價(jià)格制度;

嚴(yán)格的醫(yī)藥分離制度,避免了醫(yī)生濫用處方權(quán)與藥商共謀的情況;

住院與門(mén)診嚴(yán)格分開(kāi)，門(mén)診服務(wù)由個(gè)體醫(yī)生負(fù)責(zé)，住院服務(wù)需要門(mén)診醫(yī)生的轉(zhuǎn)診手續(xù)，否則醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)不予報(bào)銷(xiāo);醫(yī)療費(fèi)用支付方式方面,總額預(yù)算下的支付方式改革，2003年，德國(guó)開(kāi)始對(duì)按照病種付費(fèi)（DRG）進(jìn)行改革。5.德國(guó)醫(yī)保制度對(duì)我國(guó)的借鑒意義

（1）以社會(huì)保險(xiǎn)為主，強(qiáng)調(diào)互助互濟(jì)和再分配功能，制度的公平性好。（2）制度改革注重從供給方入手控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。（3）法定醫(yī)療保險(xiǎn)非常重視疾病預(yù)防和健康教育。（4）對(duì)于低收入群體的照顧無(wú)處不在。（5）政府鼓勵(lì)和支持私人醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，通過(guò)立法為之留下發(fā)展空間。三、商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)模式（一）定義市場(chǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)是以合同的形式將被保險(xiǎn)人遭遇的疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失轉(zhuǎn)移到保險(xiǎn)人，在對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生概率和損失幅度進(jìn)行數(shù)理預(yù)測(cè)和精算的基礎(chǔ)上，通過(guò)投保人繳費(fèi)建立的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的調(diào)劑使用達(dá)到補(bǔ)償被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用的目的。

（二）代表國(guó)家美國(guó)

（三）以美國(guó)為例分析該模式1.制度內(nèi)容美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系主要包括社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和私人醫(yī)療保險(xiǎn)兩類(lèi)。

其中：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)由美國(guó)政府創(chuàng)辦，包括醫(yī)療照顧(Medicare)制度和醫(yī)療救助(Medicaid)制度。Medicare主要針對(duì)65歲以上的老人和殘疾人，Medicaid針對(duì)享受SSI或FADS的社會(huì)困難群體。另外，1986年美國(guó)通過(guò)的一項(xiàng)聯(lián)邦法律規(guī)定，任何醫(yī)院都不得將前來(lái)急診的病人推出門(mén)外。如果事后發(fā)現(xiàn)該病人沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)院可以讓聯(lián)邦政府的醫(yī)療計(jì)劃埋單。

私人醫(yī)療保險(xiǎn)是美國(guó)最主要的保險(xiǎn)，分為營(yíng)利性和非營(yíng)利性，前者通常稱(chēng)為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，后者可以在稅收上享受優(yōu)惠。美國(guó)法律規(guī)定，全職雇員超過(guò)7人的公司，雇主必須為全職雇員及其家屬購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)。雇員本人也要擔(dān)負(fù)比較少的一部分費(fèi)用。

美國(guó)現(xiàn)存的私人健康保險(xiǎn)主要包括：（1）藍(lán)盾和藍(lán)十字（BlueShieldandBlueCross）藍(lán)盾和藍(lán)十字一直都是美國(guó)最大的兩家非營(yíng)利性的會(huì)員性組織，這兩個(gè)組織共同組成了美國(guó)最大的健康服務(wù)團(tuán)體，占據(jù)了私人醫(yī)療保險(xiǎn)的較大份額。管理型醫(yī)療組織ManagedCareOrganization，MCO

（2）健康維護(hù)組織（HealthMaintenanceOrganization,HMO）目前健康維護(hù)組織(HMO)是美國(guó)規(guī)模最大的商業(yè)健康服務(wù)網(wǎng)。（3）優(yōu)先提供者組織（PreferredProviderOrganization,PPO）（4）專(zhuān)有提供者組織(ExclusiveProviderOrganization,EPO)（5）定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃（PointofServicePlan,POS）

HMO,PPO,EPO,POS都屬于管理型醫(yī)療的組織形式，即MCO，有管理的保健組織。管理型醫(yī)療是集醫(yī)療服務(wù)的提供和經(jīng)費(fèi)管理為一體，在上世紀(jì)70S產(chǎn)生主要是為了控制醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲。管理型醫(yī)療組織VS傳統(tǒng)商業(yè)健康保險(xiǎn)?1.對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的選擇。2.對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的償付方式。3.資金供給與醫(yī)療服務(wù)提供之間的關(guān)系。4.是否存在經(jīng)濟(jì)激勵(lì)。5.保險(xiǎn)人是否有興趣衡量醫(yī)療服務(wù)的合理性和質(zhì)量。

2.商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)模式的特點(diǎn)（1）社會(huì)人群自愿參加保險(xiǎn)，保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人通過(guò)簽訂合同締結(jié)契約關(guān)系。醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種特殊商品，根據(jù)社會(huì)不同需求產(chǎn)生不同險(xiǎn)種，供求關(guān)系由市場(chǎng)調(diào)節(jié)。（2）市場(chǎng)上健康保險(xiǎn)公司大部分都是以盈利為目的，也有一些非營(yíng)利性的醫(yī)療保險(xiǎn)組織。（3）政府的責(zé)任是制訂與醫(yī)療保險(xiǎn)的法律法規(guī)，從制度上規(guī)范保險(xiǎn)市場(chǎng)和醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的行為，保護(hù)投保人和保險(xiǎn)人的利益，一般不承擔(dān)市場(chǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任，也不干預(yù)市場(chǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)主體的經(jīng)營(yíng)行為。

（4）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)率與參保人年齡、職業(yè)、健康狀況、個(gè)人生活習(xí)慣和行為有關(guān)，強(qiáng)調(diào)精算公平。商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)模式3.優(yōu)點(diǎn)自由、靈活、多樣化，具有更大的選擇性，能適應(yīng)社會(huì)多層次的需求。4.缺點(diǎn)

(1)往往拒絕接受健康條件差、收入低的居民投保，在公平性上有一定缺陷。(2)較高風(fēng)險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人所要支付的保險(xiǎn)費(fèi)較高。

(3)交易費(fèi)用過(guò)大使醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品昂貴。5.美國(guó)醫(yī)保對(duì)我國(guó)的借鑒意義

主要是建構(gòu)理念和一些管理策略。

(1)美國(guó)政府主持了醫(yī)療照顧和醫(yī)療救助方案，體現(xiàn)了對(duì)社會(huì)弱勢(shì)群體的關(guān)注，有利于社會(huì)公平和社會(huì)穩(wěn)定的實(shí)現(xiàn)。

(2)商業(yè)健康保險(xiǎn)中的醫(yī)、保一體化模式有效杜絕了來(lái)自醫(yī)方的敗德行為，有利于醫(yī)療資源的合理高效使用。

(3)針對(duì)投保人建立成本制約機(jī)制，采取自付額(Deductible)、共付比例(Co-insurance)和支付限額(Ceiling)等方法，雖然這些措施的成本相對(duì)較高，但是值得參考。

(4)在以市場(chǎng)化為主導(dǎo)的醫(yī)療衛(wèi)生保健體制中，政府發(fā)揮了不可忽視的作用，承擔(dān)對(duì)疾病預(yù)防和藥品與食品安全進(jìn)行管理的責(zé)任，所需經(jīng)費(fèi)全部由政府財(cái)政公共衛(wèi)生支出。

政府有針對(duì)性的設(shè)立公立醫(yī)院，尤其是私人不愿投資興辦的醫(yī)院。如對(duì)窮人比較多的地區(qū)的醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)貼，

政府通過(guò)建立有針對(duì)性、時(shí)效性的衛(wèi)生法體系，對(duì)保險(xiǎn)費(fèi)用的籌集和分配，對(duì)各利益團(tuán)體相關(guān)主體的責(zé)、權(quán)、利做出統(tǒng)一規(guī)定。奧巴馬醫(yī)改美國(guó)醫(yī)療改革方案重點(diǎn)針對(duì)的人群是哪些?

主要是美國(guó)的中低收入群體,這部分既沒(méi)有窮到要救助,但是也沒(méi)有能力來(lái)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)，這也是奧巴馬政府?dāng)U大醫(yī)療覆蓋所要針對(duì)的主要人群。

美國(guó)為什么要實(shí)行醫(yī)療衛(wèi)生改革?

首先是因?yàn)槊绹?guó)的醫(yī)療費(fèi)用高,無(wú)論是對(duì)企業(yè)、政府、還是個(gè)人來(lái)說(shuō)都是沉重負(fù)擔(dān)。奧巴馬醫(yī)改主要目的是為推動(dòng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展。美國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)主要是雇主投入保險(xiǎn),即高昂保費(fèi)導(dǎo)致企業(yè)產(chǎn)品成本大幅提高,利潤(rùn)空間進(jìn)一步降低。

另外,近些年商業(yè)保險(xiǎn)公司為了控制費(fèi)用支出和盈利,出現(xiàn)很多拒保和削減賠付現(xiàn)象（最終解釋權(quán)利）,使得公眾醫(yī)療保障水平下降。

奧巴馬醫(yī)改為什么能過(guò)關(guān)?

醫(yī)療改革將使三類(lèi)人得到實(shí)惠。

第一,讓有保險(xiǎn)的人獲得更加穩(wěn)定和實(shí)惠的醫(yī)療保障。

第二,對(duì)于沒(méi)有保險(xiǎn)的人,奧巴馬政府會(huì)為這類(lèi)人提供有一定質(zhì)量的,價(jià)格便宜的醫(yī)療保險(xiǎn)。

最后,對(duì)于所有人來(lái)說(shuō),現(xiàn)存最大問(wèn)題是醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用泡沫太多，對(duì)此也有方案。

如何評(píng)價(jià)中美醫(yī)改差異?中國(guó)醫(yī)改特點(diǎn)是什么?

中國(guó)醫(yī)改范圍大一些，美國(guó)只是針對(duì)保障制度改革。

從改革的步驟來(lái)說(shuō),美國(guó)基本上是自上而下，中國(guó)也基本如此。

兩國(guó)醫(yī)療改革最大不同在于性質(zhì)不同。美國(guó)是真正意義上的改革，需要建立一種新醫(yī)療保障制度。而中國(guó)的醫(yī)療保障制度是改革和發(fā)展并存，如加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生、公共衛(wèi)生防疫體系,這些是屬于發(fā)展內(nèi)容。總體來(lái)說(shuō)，奧巴馬醫(yī)改是不動(dòng)醫(yī)療服務(wù)體制的，這是美國(guó)體制決定的。因?yàn)樵诿绹?guó),一半以上醫(yī)院是民營(yíng)的非營(yíng)利性組織，不是公立醫(yī)院。

奧巴馬及其民主黨同僚進(jìn)行了妥協(xié),不再堅(jiān)持原有擴(kuò)大公立醫(yī)療保險(xiǎn)的思路，而是決定政府通過(guò)一定的補(bǔ)貼,鼓勵(lì)民營(yíng)非營(yíng)利性醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展。這是一種公共部門(mén)與民間組織形成合作伙伴關(guān)系的新思路。其實(shí)，這是一種平價(jià)醫(yī)療保險(xiǎn)資助計(jì)劃。無(wú)論是公立的還是民營(yíng)的，營(yíng)利性的還是非營(yíng)利性的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，只要符合一定的資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn),就可以成為該項(xiàng)目的定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。民眾參加這樣的醫(yī)療保險(xiǎn),可以獲得一定的稅務(wù)優(yōu)惠,醫(yī)保機(jī)構(gòu)也能獲得一定的補(bǔ)貼。

政府規(guī)定的資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)，相當(dāng)于監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容全面而細(xì)致。

四、儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式

（一）定義根據(jù)法律規(guī)定，強(qiáng)制性地要求雇主、雇員繳費(fèi)建立以個(gè)人或家庭為單位的醫(yī)療儲(chǔ)蓄帳戶(hù)，用以支付日后家庭成員患病所需要的醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)療保障制度。（二）代表國(guó)家新加坡

（三）以新加坡為例分析該模式

1.制度內(nèi)容

保健儲(chǔ)蓄（縱向的自我積累）、健保雙全（橫向的大病統(tǒng)籌）與保健基金（政府為貧困人群建立的捐贈(zèng)基金）和政府補(bǔ)貼、四者構(gòu)成一個(gè)整體，相輔相成。①保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃（MedisaveScheme）

用于支付病人及家庭成員的住院費(fèi)用和部分昂貴的門(mén)診檢查治療項(xiàng)目的費(fèi)用。新加坡醫(yī)療保障制度內(nèi)容②健保雙全計(jì)劃（MedisheildScheme)1990開(kāi)始實(shí)施，自愿參加，用于支付大病或慢性病醫(yī)療費(fèi)用。這一計(jì)劃是將醫(yī)療儲(chǔ)蓄與大病保險(xiǎn)結(jié)合起來(lái)，因而稱(chēng)為健保雙全。

③保健基金（Medifund）1993年建立，政府設(shè)立的捐贈(zèng)基金，為那些不能支付醫(yī)療費(fèi)用的窮人提供保障。④政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給的補(bǔ)貼

新加坡的衛(wèi)生服務(wù)供給系統(tǒng)是公立與私營(yíng)雙元混合體制。

政府對(duì)公立醫(yī)院有不同程度的醫(yī)療津貼：一是基本的門(mén)診費(fèi)用。二是住院費(fèi)用。儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式2.特點(diǎn)（1）強(qiáng)調(diào)個(gè)人責(zé)任。（2）政府管理力度大。3.優(yōu)點(diǎn)有效解決了勞動(dòng)者晚年生活的醫(yī)療保障問(wèn)題，避免了醫(yī)療保健費(fèi)用的代際轉(zhuǎn)移，減輕了政府的壓力并促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)的良性發(fā)展。儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式4.缺點(diǎn)（1）強(qiáng)調(diào)個(gè)人“縱向”積累而缺乏社會(huì)成員“橫向”的互助互濟(jì)。（2）雇主需要繳納高額保費(fèi)，在一定程度上削弱了自身商品的國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)力。（3）過(guò)度的儲(chǔ)蓄在一定程度上抑制了需求，進(jìn)而影響經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)。（4）政府將公積金過(guò)度的投資于商業(yè)樓宇、旅店和酒店，促進(jìn)了這些行業(yè)一定程度的膨脹，影響了經(jīng)濟(jì)的協(xié)調(diào)健康發(fā)展。儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式5.新加坡醫(yī)保對(duì)我國(guó)的借鑒意義（1）醫(yī)保制度的目標(biāo)定位清晰合理。（2）強(qiáng)調(diào)國(guó)民的自我保障。（3）通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)和市場(chǎng)的力量來(lái)提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。（4）重視疾病預(yù)防。五、合作醫(yī)療保障模式

又稱(chēng)為社區(qū)合作醫(yī)療保險(xiǎn)或基層醫(yī)療保險(xiǎn)和集資醫(yī)療保障制度。立足于社區(qū)或基層，按照風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)、互助互濟(jì)的原則多方籌集資金，用以支付參保人及其家庭成員的醫(yī)療、預(yù)防、保健等服務(wù)費(fèi)用的一項(xiàng)綜合性醫(yī)療保健措施。第3節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本內(nèi)容一、醫(yī)療保險(xiǎn)的當(dāng)事人（一）政府（二）醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（三）醫(yī)療服務(wù)供給者（四）醫(yī)療服務(wù)需求者也可稱(chēng)為被保險(xiǎn)人或患者（五）雇主二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集

（一）籌資原則

以支定收、收支平衡、略有節(jié)余。（二）籌資來(lái)源根據(jù)社會(huì)共同責(zé)任的原則，應(yīng)該由雇員、雇主和國(guó)家三方共同承擔(dān)。（三）籌資模式大多數(shù)國(guó)家選擇現(xiàn)收現(xiàn)付制。三、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的給付（一）給付原則、給付項(xiàng)目及發(fā)展趨勢(shì)（二）▲醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的支付方式不同的支付方式為醫(yī)療服務(wù)的提供者提供不同的經(jīng)濟(jì)誘因，影響并引起不同的醫(yī)療行為，進(jìn)而引起不同的保險(xiǎn)資源流向。1.按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)FeeforService2.按服務(wù)單元付費(fèi)亦稱(chēng)定額支付或按平均費(fèi)用計(jì)算。e.g.按日均住院費(fèi)用付費(fèi)PerDiem

3.按人頭付費(fèi)Capitation

4.按總額付費(fèi)GlobalBudget

5.按病種付費(fèi)DRG，DiagnosisRelatedGroups

6.工資制

7.以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)支付制（三）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的分擔(dān)方式

1.起付線方式

2.共同付費(fèi)方式

3.最高保險(xiǎn)限額方式

第4節(jié)我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)

城鄉(xiāng)二元分割的醫(yī)療保障體制。當(dāng)前我國(guó)一些突出尖銳的醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題與醫(yī)療保障體系的殘缺不無(wú)關(guān)系。

我國(guó)傳統(tǒng)的醫(yī)療保障制度始建于20世紀(jì)50年代，由面向城鎮(zhèn)居民的公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療和面向農(nóng)村居民的合作醫(yī)療三種制度共同構(gòu)成。（舊三元）。

隨著經(jīng)濟(jì)體制的改革，傳統(tǒng)的醫(yī)療保障體制失去了相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)與組織依托，加上自身的一些內(nèi)在缺陷，改革勢(shì)在必行。

1998年，《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，我國(guó)開(kāi)始全面建立適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

改革的基本原則和指導(dǎo)思想是“低水平、廣覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合”。一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革

（一）主要內(nèi)容

1.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同負(fù)擔(dān)。

2.建立社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶(hù)基金。

3.明確統(tǒng)賬各自的支付范圍和辦法。

4.基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理和服務(wù)實(shí)現(xiàn)社會(huì)化。

5.健全基金管理和監(jiān)督機(jī)制。

6.強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)管理。

7.解決特殊人員的醫(yī)療待遇。（二）現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問(wèn)題

1.制度的覆蓋面不廣。

2.保障力度太弱，個(gè)人負(fù)擔(dān)較重。

e.g.保障水平與保障項(xiàng)目

3.基金方面

e.g.基金財(cái)務(wù)壓力沉重；部分地區(qū)大量結(jié)余；“道德風(fēng)險(xiǎn)”導(dǎo)致的基金風(fēng)險(xiǎn)；基金的統(tǒng)籌層次太低；基金的管理不善4.制度的強(qiáng)制力和約束力不夠。

e.g.參保單位的“逆向選擇”行為；被保險(xiǎn)人的欺詐行為；醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的約束力不夠

2006年，《中共中央關(guān)于構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)若干重大問(wèn)題的決定》更是從構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的高度，提出了“建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)”的戰(zhàn)略構(gòu)想，可以將其理解為該決定提出了建立全民醫(yī)療保障制度的戰(zhàn)略目標(biāo)。

為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，《決定》還提出了具體的實(shí)施辦法，即在城鎮(zhèn)“完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，發(fā)展社會(huì)醫(yī)療救助”；在農(nóng)村“加快推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療”.

二、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度

2007年國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》。與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的區(qū)別：

1.是面對(duì)人群不同職工醫(yī)保主要面向有工作單位或從事個(gè)體經(jīng)濟(jì)的在職職工和退休人員。

居民醫(yī)保主要面對(duì)具有城鎮(zhèn)戶(hù)籍的沒(méi)有工作的老年居民、低保對(duì)象、重度殘疾人、學(xué)生兒童及其他城鎮(zhèn)非從業(yè)人員。

2.繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及來(lái)源不同職工醫(yī)保由用人單位和職工個(gè)人共同繳納，不享受政府補(bǔ)貼。居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)總體上低于職工醫(yī)保，在個(gè)人繳費(fèi)基礎(chǔ)上政府給予適當(dāng)補(bǔ)貼。3.待遇標(biāo)準(zhǔn)不同居民醫(yī)保由于籌資水平較低，醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)總體上略低于職工醫(yī)保。

4.繳費(fèi)要求不同職工醫(yī)保設(shè)立最低繳費(fèi)年限，達(dá)到繳費(fèi)年限(男25年、女20年)的，退休后不再繳費(fèi)即可享受待遇.居民醫(yī)保不設(shè)立最低繳費(fèi)年限，必須每年繳費(fèi)，不繳費(fèi)不享受待遇。三、農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度

（一）對(duì)傳統(tǒng)合作醫(yī)療的認(rèn)識(shí)

1.我國(guó)傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療模式的產(chǎn)生與發(fā)展（1955年—1989年）①出現(xiàn)1955年②正常推廣時(shí)期1956—1965年③異常發(fā)展時(shí)期1966—1977年④衰退時(shí)期1978—1989年2.傳統(tǒng)農(nóng)合制度的缺陷（1）因失去集體經(jīng)濟(jì)支持降低了凝聚力。（2）因抗風(fēng)險(xiǎn)能力差對(duì)農(nóng)民的吸引力下降。（3）因農(nóng)民收入變化引發(fā)醫(yī)療需求多元化。（