第十二章 藥物不良反應(yīng)

第一章藥物不良反應(yīng)研究證據(jù)的循證評(píng)價(jià)

（Theevidence-basedevaluationofAdverseDrugReactionsevidences）

循證醫(yī)學(xué)Evidence-BasedMedicine作者單位福建醫(yī)科大學(xué)作者姓名鄭鈴目錄第一節(jié)概述1第二節(jié)ADR研究證據(jù)的評(píng)價(jià)23第三節(jié)ADR研究證據(jù)的評(píng)價(jià)步驟教學(xué)要求1.掌握ADR的概念；ADR研究證據(jù)的科學(xué)性、重要性和適用性評(píng)價(jià)內(nèi)涵與評(píng)價(jià)指標(biāo)；藥物不良反應(yīng)證據(jù)的評(píng)價(jià)步驟。2.熟悉ADR與ADE的主要區(qū)別；因果關(guān)系強(qiáng)度指標(biāo)RR/OR、RR/OR95%可信區(qū)間與ADR研究證據(jù)重要性之間的關(guān)系；宏觀評(píng)價(jià)和微觀評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容與評(píng)價(jià)方法。3.了解藥物不良反應(yīng)的藥理作用類型與分類。案例患者，男，75歲因咳嗽咳痰反復(fù)發(fā)作20余年，加重1周以慢性支氣管炎急性發(fā)作入院；入院后給左氧氟沙星400mg/d，靜脈注滴，qd。7d后出現(xiàn)腎功能障礙的癥狀和體征；立即停用左氧氟沙星，給予對(duì)癥處理。10d后患者腎功能恢復(fù)正常?；颊叱L(zhǎng)期口服復(fù)方甘草合劑外，在本次入院前未使用過其他藥物。案例案例是在正常用法用量下使用左氧氟沙星（Levofloxacin）而出現(xiàn)急性腎功能障礙的典型例子。喹諾酮類藥物是一類人工合成的含4-喹諾酮結(jié)構(gòu)的藥物，因具有抗菌譜廣和療效顯著等特點(diǎn)，廣泛用于感染性疾病的治療。但是此類藥物可誘發(fā)多系統(tǒng)多臟器功能性或器質(zhì)性損害，出現(xiàn)過敏性休克、骨髓抑制與再生障礙性貧血，肝腎功能障礙以及骨關(guān)節(jié)疾病等。凡藥物均具有兩面性，即有益作用（beneficial）和不良反應(yīng)（adverse）。有益作用是藥物使用價(jià)值的體現(xiàn)，但不良反應(yīng)也是藥品的基本屬性，是不可避免的。尋找并正確評(píng)價(jià)藥物不良反應(yīng)研究證據(jù)已成為一個(gè)地區(qū)、一個(gè)國(guó)家文明程度和醫(yī)藥學(xué)發(fā)達(dá)程度的重要標(biāo)志之一。第一節(jié)概述1基本概念2藥物不良作用類型與分類反應(yīng)的藥理3藥物不良反應(yīng)研究證據(jù)循證評(píng)價(jià)的意義一、基本概念1、藥物與藥品藥物泛指所有具備治療功效的物質(zhì)；藥物不一定要都經(jīng)過審批，也不一定是市面有售的物質(zhì)。藥品是指用于疾病預(yù)防、治療和診斷，有目的地調(diào)節(jié)機(jī)體生理功能并規(guī)定有適應(yīng)證或功能主治、用法和用量的物質(zhì)。一、基本概念2、藥物不良反應(yīng)（adversedrugreaction,ADR）在藥品正常用法用量情況下，出現(xiàn)的與治療目的無(wú)關(guān)的對(duì)人體有害或意外的反應(yīng)。必須注意，藥物濫用或誤用所引起的不良或有害反應(yīng)不列入ADR范疇。一、基本概念3、藥物不良事件（adversedrugevents,ADE）在給藥患者身上所發(fā)生的任何不利醫(yī)療事件，這些事件與藥物之間可能存在因果聯(lián)系，也可能不存在因果聯(lián)系。第一節(jié)概述1基本概念2藥物不良作用類型與分類反應(yīng)的藥理3藥物不良反應(yīng)研究證據(jù)循證評(píng)價(jià)的意義二、ADR的藥理作用類型與分類（一）藥理作用類型過度作用(excessiveeffect)副作用(sideeffect)毒性作用(toxiceffect)繼發(fā)反應(yīng)(secondaryreaction)撤藥反應(yīng)(withdrawalreaction)后遺反應(yīng)（aftereffect）藥物依賴(drugdependence)

超敏反應(yīng)(allergicreaction)特異質(zhì)反應(yīng)(idiosyncraticreaction)致癌作用(carcinogeniceffect)致畸作用(teratogeniceffect)致突變作用(mutagenicityeffect)（二）分類A型藥物不良反應(yīng)（TypeAadversedrugreaction）B型藥物不良反應(yīng)（TypeBadversedrugreactionC型藥物不良反應(yīng)（TypeCadversedrugreaction）二、ADR的藥理作用類型與分類第一節(jié)概述1基本概念2藥物不良作用類型與分類反應(yīng)的藥理3藥物不良反應(yīng)研究證據(jù)循證評(píng)價(jià)的意義三、ADR研究證據(jù)循證評(píng)價(jià)的意義1、國(guó)家法規(guī)的要求：《藥品管理法》對(duì)研制新藥的相關(guān)規(guī)定；《藥品管理法》還規(guī)定藥品上市后要繼續(xù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)。三、ADR研究證據(jù)循證評(píng)價(jià)的意義2、上市前與上市后安全性研究的需要：新藥上市前安全性研究的重要性，包括臨床前研究和臨床研究（臨床試驗(yàn)）藥品上市后安全性監(jiān)測(cè)與再評(píng)價(jià)的重要性三、ADR研究證據(jù)循證評(píng)價(jià)的意義3、指導(dǎo)臨床合理用藥的依據(jù)從群體角度，了解藥品在大量人群中使用的安全性和有效性，分析比較不同藥物、劑型、配伍方法和給藥途徑對(duì)療效和不良反應(yīng)的影響從個(gè)體角度，為患者的個(gè)性化治療和合理用藥提供科學(xué)依據(jù)三、ADR研究證據(jù)循證評(píng)價(jià)的意義4、企業(yè)發(fā)展與新藥研發(fā)的動(dòng)力藥品安全性和有效性也是生產(chǎn)企業(yè)的主攻目標(biāo)之一。生產(chǎn)企業(yè)只有對(duì)其所產(chǎn)生的藥品不斷追蹤和監(jiān)測(cè)，了解其在人群中的使用情況，才能開發(fā)出有價(jià)值的藥品目錄第一節(jié)概述1第二節(jié)ADR研究證據(jù)的評(píng)價(jià)23第三節(jié)ADR研究證據(jù)的評(píng)價(jià)步驟第二節(jié)ADR研究證據(jù)的評(píng)價(jià)1科學(xué)性評(píng)價(jià)2重要性評(píng)價(jià)3適用性評(píng)價(jià)一、科學(xué)性評(píng)價(jià)1、研究設(shè)計(jì)方法合理性評(píng)價(jià)論證強(qiáng)度高的研究設(shè)計(jì)產(chǎn)生的證據(jù)級(jí)別高，真實(shí)性好證據(jù)級(jí)別高低是相對(duì)的，特定情況下的“低級(jí)別證據(jù)”可能是當(dāng)前最佳證據(jù)，但隨著研究的不斷深入，當(dāng)前“最佳證據(jù)”也會(huì)不斷更新一、科學(xué)性評(píng)價(jià)2、研究結(jié)果的真實(shí)性評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)“研究對(duì)象”評(píng)價(jià)“隨機(jī)原則”評(píng)價(jià)“對(duì)照原則”評(píng)價(jià)“盲法原則”評(píng)價(jià)“均衡原則”評(píng)價(jià)“重復(fù)原則”評(píng)價(jià)“觀測(cè)指標(biāo)”評(píng)價(jià)“隨訪時(shí)間”評(píng)價(jià)“偏倚因素”評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的運(yùn)用一、科學(xué)性評(píng)價(jià)3、ADR研究證據(jù)因果推斷的合理性評(píng)價(jià)同樣要依據(jù)病因?qū)W研究中的因果推斷標(biāo)準(zhǔn)第二節(jié)ADR研究證據(jù)的評(píng)價(jià)1科學(xué)性評(píng)價(jià)2重要性評(píng)價(jià)3適用性評(píng)價(jià)二、重要性評(píng)價(jià)1、因果關(guān)聯(lián)強(qiáng)度不同研究設(shè)計(jì)的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度估計(jì)方法不同，關(guān)聯(lián)強(qiáng)度指標(biāo)也不盡相同RCT隊(duì)列研究相對(duì)危險(xiǎn)度RR病例對(duì)照研究比值比OR二、重要性評(píng)價(jià)1、因果關(guān)聯(lián)強(qiáng)度關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的大小在一定程度上體現(xiàn)出研究證據(jù)的重要性RR或OR＞1：說(shuō)明由藥物誘發(fā)不良反的危險(xiǎn)性增高RR或OR接近于或等于1：說(shuō)明由藥物誘發(fā)不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性不高，所提供研究證據(jù)的重要性不大二、重要性評(píng)價(jià)1、因果關(guān)聯(lián)強(qiáng)度ADR嚴(yán)重性在一定程度上影響著關(guān)聯(lián)強(qiáng)度對(duì)證據(jù)重要性的作用病例對(duì)照研究隨機(jī)對(duì)照研究和隊(duì)列研究二、重要性評(píng)價(jià)2、因果關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的精確度可信區(qū)間可信區(qū)間越窄，研究結(jié)果越接近真實(shí)值，其證據(jù)的重要性就越高二、重要性評(píng)價(jià)3、多出現(xiàn)1例不良反應(yīng)需要觀察的人數(shù)“需治療人數(shù)”（numberneededtotreat,NNT）即為了預(yù)防1例不良事件發(fā)生，需要治療多少例患者可信區(qū)間越窄，研究結(jié)果越接近真實(shí)值，其證據(jù)的重要性就越高二、重要性評(píng)價(jià)3、多出現(xiàn)1例不良反應(yīng)需要觀察的人數(shù)“誘發(fā)危害所需人數(shù)”（numberneededtoharm，NNH）與對(duì)照相比，用某方法治療多少例后可能多產(chǎn)生1例ADR患者?？梢员硎局委煂?dǎo)致不良反應(yīng)的大小，NNH值越小，說(shuō)明治療的毒副作用起大NNH的計(jì)算：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或隊(duì)列研究：暴露組與非暴露組不良反應(yīng)發(fā)生率之差的倒數(shù)。

例子：在1000例接受治療的病人中有45例發(fā)生了ADR，ADR發(fā)生率為4.5%；而在另1000例未接受治療的病人中只有3人出現(xiàn)了相同或類似癥狀，其ADR發(fā)生率為0.3%，則：即只要多治療24人，就會(huì)出現(xiàn)1例ADR。NNH的計(jì)算：病例對(duì)照研究：

這里，PEER是指患者預(yù)期事件發(fā)生率（patientexpectedeventrate,PEER），即未暴露于危險(xiǎn)因素（如藥物）時(shí)研究對(duì)象的不良反應(yīng)發(fā)生率。第二節(jié)ADR研究證據(jù)的評(píng)價(jià)1科學(xué)性評(píng)價(jià)2重要性評(píng)價(jià)3適用性評(píng)價(jià)三、適用性評(píng)價(jià)1、目標(biāo)患者與文獻(xiàn)中的研究對(duì)象是否具有同質(zhì)性2、目標(biāo)患者可能的暴露因素是否與文獻(xiàn)中的相同3、預(yù)期不良反應(yīng)對(duì)目標(biāo)患者的影響4、目標(biāo)患者的需求目錄第一節(jié)概述1第二節(jié)ADR研究證據(jù)的評(píng)價(jià)23第三節(jié)ADR研究證據(jù)的評(píng)價(jià)步驟第三節(jié)ADR研究證據(jù)的評(píng)價(jià)步驟1問題的提出2證據(jù)的檢索3證據(jù)的評(píng)價(jià)4證據(jù)的應(yīng)用一、問題的提出1、提出問題的方式2、提出問題的依據(jù)病例報(bào)告（casereport）ADR監(jiān)測(cè)：自發(fā)報(bào)告系統(tǒng)，醫(yī)院集中監(jiān)測(cè)，處方事件監(jiān)測(cè)，大型數(shù)據(jù)庫(kù)和記錄聯(lián)接系統(tǒng)第三節(jié)ADR研究證據(jù)的評(píng)價(jià)步驟1問題的