第七章 醫(yī)療保險制度

第七章醫(yī)療保險制度

1883年德國疾病保險法的實施為現(xiàn)代醫(yī)療保險制度的起始第一節(jié)

醫(yī)療保險之模式比較

與社保體制相對應(yīng)。有四種主要的醫(yī)療保險模式。一、國家衛(wèi)生服務(wù)模式（福利國家型）

定義：國家直接舉辦的，通過稅收籌集資金，預(yù)算撥款給國立醫(yī)療機構(gòu)，向人民免費或只收取極低費用的醫(yī)療服務(wù)。1946年，英國《國家衛(wèi)生服務(wù)法》，實施全民醫(yī)療保險制度，絕大多數(shù)資金來自政府撥款。

（一）特點1、基金基本來自稅收。2、政府直接參與醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)。具有國家壟斷性。3、覆蓋面廣，基本為全體國民。4、非市場調(diào)節(jié)。供需矛盾突出，居民的醫(yī)療需求受到一定限制。（二）形成條件和理論依據(jù)貝弗利奇報告：社會保險，社會救濟，自愿保險體現(xiàn)普遍和全面的原則，社會保障以維持基本需求為最低限度。社民黨的“福利社會主義”。英國工黨繼承了“講壇社會主義”和“費邊社會主義”，制定“民主社會主義”的五項原則：政治自由、混合經(jīng)濟、福利國家、凱恩斯主義和平等信念。（三）保險對象及享受條件英國，全體居民。瑞典，全體國民和外籍居民。（四）籌資方式基本來自國家稅收，很少的一部分來自個人交費。英國、加拿大、澳大利亞及北歐諸國。如英國，90％來自國家稅收，7％來自國民保險基金和3％來自個人繳費。

（五）支付方式支付方式的類別：大類上來說，有先付和后付的不同。1、按服務(wù)項目付費。后付。優(yōu)缺點。2、按人頭付費。根據(jù)醫(yī)院服務(wù)的人數(shù)，定期向醫(yī)院或醫(yī)生支付費用。美國HMO廣泛采納這種方式，英國、意大利部分采用。先付與后付。優(yōu)缺點3、總額預(yù)算式。保險機構(gòu)與醫(yī)院協(xié)商確定年度預(yù)算。一年一定，包干式。英聯(lián)邦國家廣泛采用。優(yōu)缺點。4、病種分類支付。澳大利亞。優(yōu)缺點。5、工資制。社會保險機構(gòu)根據(jù)醫(yī)生的服務(wù)向起發(fā)工資。芬蘭、瑞典、西班牙、葡萄牙、印度、拉美國家。優(yōu)缺點。以后付式為主。按服務(wù)項目收費。個人無需付費。缺點是醫(yī)療費用難以控制。瑞典意大利等國推行地方分權(quán)方式，中央給予補貼。芬蘭等國，國家衛(wèi)生服務(wù)僅限于住院治療。（六）保險水平1、保障范圍醫(yī)療保障范圍達到100％的國家有瑞典、日本、意大利、丹麥和加拿大等國，法國99％。荷蘭70％，德國名義達到92％，但540萬人加入其他民間醫(yī)療保險。2、醫(yī)療保障支出一般而言，法定醫(yī)療給付率不得低于45％。占發(fā)達國家GDP的4－9％左右。日本、美國和德國八十年代，醫(yī)保支出占社?？偨o付的39％26％和27％。3、醫(yī)保供給北歐國家最高，西歐北美日本次之，亞非最低（七）運行效果1、全民性和平等性2、免費醫(yī)療。較大浪費，醫(yī)療保健費用增速過快。

二、社會醫(yī)療保險模式（自保公助型）1883年德國，目前三部分：法定社會醫(yī)療保險，自愿醫(yī)療保險和其他保險。日本1927年正式實施。到1961年全民參加，1973年70歲以上老人全部免費看病。15歲以下兒童看病全部免費。中國目前的保險模式屬于此類范疇。定義：國家立法強制推行的醫(yī)療保險模式，多數(shù)國家采納之。雇主和雇員繳費，國家提供醫(yī)療服務(wù)，參保者才可以享受保障。（一）特點1、基金來自雇主雇員按工資比例繳費，政府少量補貼。2、資金統(tǒng)籌、互助共濟，現(xiàn)收現(xiàn)付。3、強制加入為主，自愿加入為輔。4、患者本人少量負(fù)擔(dān)。每次就診患者負(fù)擔(dān)少量費用。5、與經(jīng)濟發(fā)展密切相關(guān)。6、法定醫(yī)療保險與自愿醫(yī)療保險相結(jié)合。

（二）形成條件和理論依據(jù)19世紀(jì)后期，歐洲馬克思主義的傳播，勞資糾紛；各種互助民間組織出現(xiàn)。理論上，德國新歷史學(xué)派主張國家干預(yù)經(jīng)濟管理，負(fù)起“文明和福利“的責(zé)任。戰(zhàn)后德國的社會市場經(jīng)濟體制。

（三）保險對象及享受條件一般而言，收入低于一定水平的大多數(shù)雇員是被強制要求參加的。其他的獨立勞動者允許自愿參加。德國法定醫(yī)療保險對象：工資超過最低限度的所以雇員；農(nóng)民和家庭手工業(yè)者；失業(yè)者殘疾人退休者和大學(xué)生；投保人的配偶和子女。公務(wù)員、自由職業(yè)者和自主經(jīng)營者不在此列。日本1961年起實施全面國民健康保險。（四）籌資方式勞資雙方征收，國家可以也可以不提供資助。（五）支付方式可以有多種選擇。（六）保險水平1、保障范圍基本法定強制保險一般無法達到100％。日本、德國較高。（七）運行效果1、國家醫(yī)療保險制度與市場經(jīng)濟有機結(jié)合起來。保險機構(gòu)具備一定自主性，有活力。2、保險覆蓋率大。3、醫(yī)療保險費穩(wěn)定增長。4、醫(yī)療資源配置不合理，利用效率不高，藥品浪費嚴(yán)重。以德國為例。三、商業(yè)醫(yī)療保險模式

定義：保險做為一種商品，按市場法則自由經(jīng)營，賣方是民間機構(gòu)或保險公司，買方可以是個人或企業(yè)或政府或社團。主要是美國，但現(xiàn)在奧巴馬政府的龐大醫(yī)改計劃正在逐步改變美國。（一）特點1、參保自由，靈活多樣。2、衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)以私立為主。3、往往拒絕接受健康條件差，收入低者參保，公平性差。（二）形成條件和理論依據(jù)羅斯福總統(tǒng)與《社會保障法》。美國的自由主義傳統(tǒng)與凱恩斯主義的結(jié)合產(chǎn)生了獨特的商業(yè)醫(yī)療保險模式。（三）保險對象及享受條件在美國，個人繳費已占總保費的33.8%，65歲以下人群中有71%的人購買了私人醫(yī)療保險。（四）保險水平水平較低。發(fā)達國家中，采用此種方式的只有美國。美國的國家醫(yī)療保險對象只有65歲以上的人和重度殘疾人。1、保障范圍2、醫(yī)療保障支出3、醫(yī)保供給

（六）運行效果1、強調(diào)財務(wù)自理。主要資金來源于受保人繳納的保險費，避免了濫用醫(yī)療資源帶來的弊端。2、缺乏健康保障。貧困者難以得到保障，目前，美國有4000萬人沒有醫(yī)療保障，2000多萬人雖然參加了醫(yī)保，但水平有限。3、醫(yī)療費用難以控制。近年來每年增加1000億＄，2000年占到GDP的19％，照此發(fā)展，到2030年將達到GDP的1/3左右。

4、醫(yī)療保健制度不健全，管理混亂。據(jù)說每年浪費醫(yī)療資源達800億＄。美國人均醫(yī)療費用支出位居世界第一，但仍有相當(dāng)一部分人口沒有任何醫(yī)療保障。

1994年克林頓政府，要求加強政府對醫(yī)療保險管理調(diào)控的力度，通過聯(lián)邦政府、州政府、地方政府和雇主、雇員共同出資，建立覆蓋所有企業(yè)和雇員的全國統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度?？肆诸D的全民醫(yī)療保險制度流產(chǎn)，但其所倡導(dǎo)的全民享受醫(yī)療保險的思想依然有所推進，克林頓政府實現(xiàn)了兒童醫(yī)療保險覆蓋計劃。奧巴馬醫(yī)療制度改革.四、儲蓄醫(yī)療保險模式（自我積累式或個人帳戶式）定義：以家庭或個人為單位的縱向籌資模式，非社會統(tǒng)籌。（一）特點1、利于提高個人責(zé)任感。2、可以更好地解決老齡化帶來的醫(yī)療養(yǎng)老問題。3、介于市場調(diào)節(jié)和政府包攬之間。4、政府補貼、保健儲蓄、健保雙全、保健基金四位一體。（二）形成條件和理論依據(jù)1959年新加坡獲得自治，1964年的發(fā)展宣言中稱：“應(yīng)當(dāng)避免實行直接改善社會福利的雄心計劃。不支持西歐的福利國家模式。李光耀認(rèn)為，送魚不如送漁具。

1984年，在公積金的基礎(chǔ)上建立了保健儲蓄計劃。新加坡政府也同樣認(rèn)識到醫(yī)療保障領(lǐng)域存在的市場失靈現(xiàn)象，逐步加強了對這一領(lǐng)域的國家干預(yù)。

1990和1994年，政府在原有強制性個人保健儲蓄的基礎(chǔ)上，引入了社會保險性質(zhì)的健保雙全計劃和增值健保雙全計劃（保健基金）。

（三）保險對象及享受條件

全國統(tǒng)一。沒有行業(yè)的區(qū)別和特殊的照顧。雇員與官員完全一樣。

（四）籌資方式重要靠強制性個人儲蓄。按工資的6－8％繳納，雇員和雇主各繳一半。1992年起，個體戶也加入進來。

（五）保險水平

保障范圍較寬。國民健康水平達到世界先進。個人自費的比例占60%以上。

（六）運行效果1、繳費制度透明，有利于監(jiān)督使用和杜絕浪費。2、做好衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的宏觀規(guī)劃，合理配置資源。每年國立醫(yī)大僅招收150名學(xué)生，海歸每年僅接收30名。醫(yī)院要增加病床需要審核，嚴(yán)格控制全國病床規(guī)模，以低等級病房為主，優(yōu)先保證基本和初級的衛(wèi)生保健需要。3、嚴(yán)格控制高科技醫(yī)療設(shè)備在國立醫(yī)院的使用。成本低廉，確實有效且廣泛使用的設(shè)備才可以使用。92年僅有3家醫(yī)院使用核磁共振。

4、不足之處在于，缺乏共濟互助性。儲蓄過度，資本過剩，抑制了需求。影響了經(jīng)濟的協(xié)調(diào)發(fā)展。

第二節(jié)

案例國家－美國（略）

美國的醫(yī)療社會保險由三大部分組成，即雇員（在職人員）醫(yī)療健康保險，由私營保險公司經(jīng)營；老年人醫(yī)療健康保險，由聯(lián)邦政府保險局管理實施；貧困人的醫(yī)療救助，由聯(lián)邦政府衛(wèi)生局管理實施。

（一）雇員醫(yī)療健康保險雇主為雇員購買商業(yè)保險，其等級、付費方式、自負(fù)比例均由雇主決定。一般大型公司都提供醫(yī)、藥、牙的健康保險，福利較好的公司全額支付員工的保險費。

當(dāng)職工離職時，這種保險也就取消。也有雇主不為雇員購買保險的，因而福利待遇往往成為雇員在擇業(yè)時的重要選擇依據(jù)。在美國，大約有3000多萬人沒有醫(yī)療保險，他們或是沒有能力購買，或是自己不想購買。

（二）老年人醫(yī)療健康保險

聯(lián)邦政府醫(yī)療保險實行預(yù)收制度。投保人在年輕時交納保險費，老年后才能免費享受。醫(yī)療保險費由聯(lián)邦政府保險局按社會保險稅統(tǒng)一收繳，統(tǒng)一撥付給地方使用，其中：

申請A類保險的條件是，必須工作滿十年，或必須積滿40個工作積點（每季為一個工作積點），年滿65歲才能享受。關(guān)于保險稅的繳納，個人需繳納工資收入的1.45%，雇主交納1.45%，連同養(yǎng)老金在工資中扣除，累計交滿6.14萬美元，可以不再繳納。如果未滿40個工作積點，根據(jù)實際工作積點數(shù)，每月還需補交保險費，才能免費享受，享受A類保險的情況是，門診和住院治療、技術(shù)性護理、家庭服務(wù)、晚期病人的服務(wù)。申請B類保險的條件是，每月繳納43.8美元的保費即可享受。享受B類保險的內(nèi)容包括：門診的診療費（不包括藥費），X光檢查，驗血、救護車費。每次自己負(fù)擔(dān)100美元，超過部分，自己再付20%。

（三）貧困人口的醫(yī)療救助是由聯(lián)邦政府撥款，由地方實施救助措施。獲得醫(yī)療救助的條件有：年滿65歲，在美國合法居住五年以上，個人月收入低于640美元或夫婦二人收入低于1012美元，可以申請醫(yī)療救助。獲得醫(yī)療救助者可免除門診、X光