MDT模式下護士在院內(nèi)危重病人轉(zhuǎn)運中的角色定位及其工作職責(zé)初探

MDT模式下護士在院內(nèi)危重病人轉(zhuǎn)運中的角色定位及其工作職責(zé)初探摘要：本文結(jié)合我院ICU危重病人院內(nèi)分級轉(zhuǎn)運標(biāo)準(zhǔn)流程及臨床經(jīng)驗，先指出院內(nèi)轉(zhuǎn)運過程中現(xiàn)存的問題，再進行院內(nèi)轉(zhuǎn)運護士角色及轉(zhuǎn)運前、轉(zhuǎn)運期間、轉(zhuǎn)運交接及轉(zhuǎn)運后的工作職責(zé)探討，以期完善我國院內(nèi)轉(zhuǎn)運相關(guān)管理制度，縮短轉(zhuǎn)運時間、保障轉(zhuǎn)運過程中患者及護士安全，提高轉(zhuǎn)運期間護士處理突發(fā)事件的能力，進而促進護理學(xué)科全面發(fā)展。關(guān)鍵詞：院內(nèi)轉(zhuǎn)運、MDT、角色定位、崗位職責(zé)、護理TheroleofnursesinthetransferofcriticallyillpatientsinthehospitalunderMDTmodeandtheirworkresponsibilitiesAbstract:Thisarticlecombinesthestandardprocessandclinicalexperienceofthegradedtransferofcriticallyillpatientsinourhospital,firstpointsouttheexistingproblemsinthetransferprocessinthehospital,andthendiscussestheroleofthetransfernurseinthehospitalandtheworkresponsibilitiesbefore,during,during,andaftertransfer.Improveourcountry’shospitaltransfermanagementsystem,shortentransfertime,ensurethesafetyofpatientsandnursesduringtransfer,andimprovenurses’abilitytodealwithemergenciesduringtransfer,soastopromotetheoveralldevelopmentofthenursingdiscipline.KeyWords:Hospitaltransfer;MDT;Rolepositioning;Responsibilities;Nursing危重病人具有病情重，病情發(fā)展迅速、不確定性及不可預(yù)見性較大的特點[1]，院內(nèi)轉(zhuǎn)運是ICU常見的醫(yī)療活動之一。轉(zhuǎn)運過程中所遇到的問題多樣、復(fù)雜，且風(fēng)險較大，被列為美國“患者十大安全問題”之一，其相關(guān)突發(fā)事件發(fā)生率高達22.1%-71.0%[2-3]，如氣管插管移位、引流管脫出、病人跌倒/墜床、甚至心臟驟停等，若處理不及時，可直接或間接引起病人住院天數(shù)、住院費用的增加或死亡。我院實行多學(xué)科協(xié)作（Mulity-Disciplinaryteam,MDT）模式下危重病人的分級轉(zhuǎn)運，即醫(yī)生、護士、呼吸治療師（RespiratoryTherapist,RT）、中央運輸?shù)膱F隊合作轉(zhuǎn)運。依據(jù)2017年《急診危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運共識-標(biāo)準(zhǔn)化分級轉(zhuǎn)運方案》[4]結(jié)合我院ICU實際情況進行調(diào)整，提出Ⅰ級轉(zhuǎn)運是指病人情況危急，需要醫(yī)生、RT、中央運輸及取得ICU?？谱o士證書、能熟練使用各種搶救儀器的N3能級護士配合的轉(zhuǎn)運；Ⅱ級轉(zhuǎn)運是指病人可能具有危及生命的臨床問題，需要醫(yī)生、RT、中央運輸及能夠熟練使用各種搶救儀器的N2能級護士配合的轉(zhuǎn)運；Ⅲ級轉(zhuǎn)運是指病人處于慢性病程中，轉(zhuǎn)運時由中央運輸及基本能夠使用搶救儀器的N1能級護士配合完成，醫(yī)生或者RT依據(jù)病人個體情況動態(tài)設(shè)置。每一級轉(zhuǎn)運中護士都必不可少，體現(xiàn)了護士在醫(yī)療工作中的重要性，但轉(zhuǎn)運過程中還存在一定的問題，且國內(nèi)外研究還未見護士在院內(nèi)轉(zhuǎn)運中的角色定位及崗位職責(zé)的明確說明，增加了護士轉(zhuǎn)運風(fēng)險。本文結(jié)合我院ICU院內(nèi)轉(zhuǎn)運管理規(guī)范及臨床經(jīng)驗進行深入探討，望對轉(zhuǎn)運管理及今后科研方面有所幫助。1院內(nèi)轉(zhuǎn)運現(xiàn)存問題1.1轉(zhuǎn)運安全風(fēng)險持續(xù)存在院內(nèi)轉(zhuǎn)運是指將患者在同一醫(yī)療單位的不同醫(yī)療單元之間進行轉(zhuǎn)運[5]，尤其是ICU病人，為明確疾病診斷、制定治療措施、評估預(yù)后情況均需做一系列的檢查或轉(zhuǎn)至相應(yīng)?？瓶剖依^續(xù)治療，都涉及到轉(zhuǎn)運安全風(fēng)險，以前大多由ICU醫(yī)生和（或）護士進行轉(zhuǎn)運，隨著醫(yī)療水平、人民需求的發(fā)展，近年來醫(yī)院中央運輸、MDT模式下轉(zhuǎn)運、分級轉(zhuǎn)運應(yīng)運而生[6-7]，但轉(zhuǎn)運安全風(fēng)險仍舊存在，同時對轉(zhuǎn)運人員的突發(fā)事件應(yīng)變能力、評估能力、理論操作技能也提出了新的要求。1.2轉(zhuǎn)運人員職責(zé)分工不明確院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運關(guān)系到病人的早期康復(fù)、住院時間、住院費用乃至生命問題，因此備受各醫(yī)療單位關(guān)注。針對轉(zhuǎn)運安全的研究也呈持續(xù)增長的趨勢，但國外大多研究醫(yī)護人員對轉(zhuǎn)運期間的認(rèn)知，國內(nèi)則針對不同護理模式在轉(zhuǎn)運過程中的研究。隨著急危重癥病人轉(zhuǎn)運指南及專家共識的制定，轉(zhuǎn)運問題不斷規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，但僅指出應(yīng)明確各級轉(zhuǎn)運人員的職責(zé)，護士在急診危重癥病人的院內(nèi)轉(zhuǎn)運中可擔(dān)當(dāng)領(lǐng)隊、協(xié)調(diào)各轉(zhuǎn)運事宜等，卻未作出明確角色分工說明，職責(zé)不明增加了護士轉(zhuǎn)運期間的風(fēng)險，也對患者安全造成一定的隱患；反之，護士則可以針對其職責(zé)進一步優(yōu)化轉(zhuǎn)運流程、提高自身素質(zhì)及專業(yè)技能，從而減少轉(zhuǎn)運時間、降低由轉(zhuǎn)運造成的不良事件發(fā)生率，增強護士的價值認(rèn)同感，更好地保障病人安全。1.3臨床工作中無統(tǒng)一轉(zhuǎn)運規(guī)范根據(jù)我們前期關(guān)于轉(zhuǎn)運現(xiàn)狀的調(diào)查及查閱其他文獻發(fā)現(xiàn)[8]，臨床中關(guān)于轉(zhuǎn)運發(fā)展參差不齊，有些醫(yī)院ICU已根據(jù)專家共識制定了符合自身實際情況的轉(zhuǎn)運標(biāo)準(zhǔn)化流程，實行MDT模式下轉(zhuǎn)運、中央運輸、分級轉(zhuǎn)運、設(shè)置了轉(zhuǎn)運護士崗并將其定為轉(zhuǎn)運的主要協(xié)調(diào)者[9]，有些醫(yī)院還維持原來的院內(nèi)轉(zhuǎn)運方式[10]，而我院ICU院內(nèi)轉(zhuǎn)運期間的負(fù)責(zé)人為醫(yī)生。1.4護理隊伍年輕化，臨床經(jīng)驗不足自“十三五”時期以來，國家衛(wèi)生健康委響應(yīng)全民健康號召，積極推進護理工作快速發(fā)展，使得護理隊伍不斷壯大，護士學(xué)歷素質(zhì)、?？扑仞B(yǎng)顯著提高[11]，《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020年）》[12]指出，截至2015年，我國注冊護士總數(shù)超過320萬人，總護床比0.8：1，徐奕旻[13]對全國86家醫(yī)院護士研究結(jié)果顯示，三級醫(yī)院達標(biāo)率較低，總護床比為0.68：1，ICU護床比為2.43：1，護士仍較短缺，且臨床工作中“80、90后”占據(jù)臨床一線的主要地位，護理隊伍結(jié)構(gòu)趨向年輕化，他們護齡相對較短，在危重癥病人的院內(nèi)轉(zhuǎn)運過程中臨床經(jīng)驗不足，轉(zhuǎn)運準(zhǔn)備時間較長及處理突發(fā)事件的能力也相對來說較弱，因此，危重病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運存在較大風(fēng)險。2角色定位2.1病情評估及動態(tài)觀察者對危重癥患者來說，離開所在醫(yī)療單元的任何轉(zhuǎn)運都存在風(fēng)險，轉(zhuǎn)運本身也存在風(fēng)險，除患者病情有可能因搬動而發(fā)生變化外，還會疊加轉(zhuǎn)運途中的諸多危險因素。對病情的充分評估及動態(tài)觀察是護士工作的重要內(nèi)容，同時也貫穿轉(zhuǎn)運全程，轉(zhuǎn)運前護士需要與醫(yī)生、RT共同充分評估病人病情，以確定轉(zhuǎn)運分級、制定詳細(xì)的轉(zhuǎn)運計劃；轉(zhuǎn)運過程中隨時動態(tài)觀察病人情況，對病情識別與預(yù)測、及時給予相應(yīng)治療甚至是實施搶救具有重大意義，因此，護士首要的角色定位即病情評估及動態(tài)觀察者。2.2轉(zhuǎn)運團隊的主導(dǎo)者；醫(yī)生、呼吸治療師的協(xié)助者分級轉(zhuǎn)運專家共識提出由于急診?？菩枰?，護士較醫(yī)生而言更為固定，因此將護士定為急診危重癥患者轉(zhuǎn)運的主導(dǎo)者；《2019版成人危重病人轉(zhuǎn)運指南》[14]指出轉(zhuǎn)運團隊需有一名領(lǐng)導(dǎo)者，但并未強調(diào)是哪一類轉(zhuǎn)運人員。有研究[15]報道某些醫(yī)院ICU危重癥患者轉(zhuǎn)運過程中延續(xù)共識建議將護士作為轉(zhuǎn)運團隊的主導(dǎo)者，并在縮短轉(zhuǎn)運時間、降低轉(zhuǎn)運過程中不良事件發(fā)生率等方面取得了顯著成效；護士在患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運過程中，還扮演著一個重要的角色，那就是協(xié)助者，不僅僅是協(xié)助醫(yī)生、RT準(zhǔn)確無誤的完成患者的安全轉(zhuǎn)運，在遇到突發(fā)事件情況下，還要協(xié)助其處理突發(fā)事件乃至搶救。2.3患者安全的守護者及咨詢者護士還應(yīng)該在轉(zhuǎn)運全程為患者提供心理、生理、安全等方面全方位的照護，多項研究[16-17]表明積極的心理疏導(dǎo)直接或間接影響危重患者的疾病發(fā)展。有些轉(zhuǎn)運病人神智清醒，要做好轉(zhuǎn)運前的解釋工作，若鎮(zhèn)靜病人轉(zhuǎn)運途中突然蘇醒，要及時撫慰，溝通病人現(xiàn)在所處的狀況，如遇突發(fā)事件，護士不僅需要配合處理及搶救工作，還應(yīng)給予病人心理護理，減輕其焦慮。2.4轉(zhuǎn)運交接內(nèi)容的記錄者完整的交接記錄不僅是病人病情發(fā)展的反映，是醫(yī)護人員責(zé)任心的體現(xiàn)，更是自我保護的醫(yī)療文書，因此需要及時、準(zhǔn)確、如實的記錄。只有交接記錄完成后，才算是轉(zhuǎn)運的完成，要重視轉(zhuǎn)運交接的記錄書寫。2.5科研工作者除安全轉(zhuǎn)運患者的醫(yī)務(wù)工作者外，護士還是護理科研工作者，應(yīng)鼓勵護士在轉(zhuǎn)運過程中如實記錄病人的病情發(fā)展變化以及處置方法，累積大量經(jīng)驗，通過查閱文獻進行分析研究，從而得出新的經(jīng)驗進行分享；還可以針對特殊病人，如新發(fā)傳染病人、罕見病病人、重大疾病等病人的轉(zhuǎn)運，可以進行個案分析，以便同行查閱，給予病人優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。3工作職責(zé)3.1轉(zhuǎn)運前綜合多項研究[18-19]并結(jié)合我院院內(nèi)轉(zhuǎn)運流程，轉(zhuǎn)運前護士崗位職責(zé)如下：（1）需要至少兩種方式核查病人身份，與醫(yī)生、RT共同充分評估病人病情，確定轉(zhuǎn)運分級級別及轉(zhuǎn)運人員，規(guī)劃最優(yōu)轉(zhuǎn)運路線，盡量減少轉(zhuǎn)運時間；（2）醫(yī)生下達轉(zhuǎn)出醫(yī)囑后，轉(zhuǎn)運護士電話聯(lián)系病人家屬，告知其具體轉(zhuǎn)出時間及所需要準(zhǔn)備的用品；通知辦公室護士電話確認(rèn)所轉(zhuǎn)入的相應(yīng)科室，了解病人所處床位及其主管醫(yī)生、責(zé)任護士，對于情況危急/特殊病人，通知外科醫(yī)生共同完成轉(zhuǎn)運，并聯(lián)系中央運輸及電梯，以保證轉(zhuǎn)運順暢；（3）與醫(yī)生、RT共同向病人家屬溝通轉(zhuǎn)運風(fēng)險并簽署轉(zhuǎn)運知情同意書；（4）查看醫(yī)囑，如果有患者未用完的藥品，需核實藥品下一個科室是否繼續(xù)使用，否則在本科室完成退藥處理；（5）準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運核查清單、簽字，并按照患者病情及轉(zhuǎn)運級別準(zhǔn)備急救箱及所需設(shè)備（確定藥品在有效期內(nèi)、設(shè)備處于正常使用狀態(tài)），如對講機、心電監(jiān)護儀、供氧裝置、微量泵等；（6）整理病歷；（7）至少建立兩條靜脈通路并保持通暢；（8）病人準(zhǔn)備：做好基礎(chǔ)護理及解釋工作，妥善固定各管路，整理用物，準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運；（9）通知責(zé)任護士書寫護理記錄單、填寫患者轉(zhuǎn)科護理交接記錄單。3.2轉(zhuǎn)運期間轉(zhuǎn)運期間護士職責(zé)如下：（1）協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)運團隊內(nèi)部事項；（2）轉(zhuǎn)運期間設(shè)備儀器的擺放：建議呼吸球囊、急救箱、監(jiān)護儀統(tǒng)一放置在病人左側(cè)，轉(zhuǎn)運呼吸機放置在病人右側(cè)，供氧裝置放置在床尾，所有儀器設(shè)備、病人管路均放置于床上，避開病人妥善固定，以防墜落及壓傷患者；（3）攜帶患者病歷；（4）與醫(yī)生、RT、中央運輸共同保障患者生命安全：保證靜脈通道暢通；（5）隨時給予病人心理護理；（6）動態(tài)觀察病情變化：生命體征變化，引流液量、顏色、性狀等，并做到及時告知醫(yī)生、RT；（7）保證液體的有效輸注；保證呼吸機、引流管等管路的正常工作；（8）監(jiān)督轉(zhuǎn)運團隊做好院感工作；（9）按照應(yīng)急預(yù)案配合處理突發(fā)事件及做好搶救工作。3.3轉(zhuǎn)運交接轉(zhuǎn)運交接護士職責(zé)如下：（1）協(xié)助轉(zhuǎn)入科室的主管醫(yī)生、責(zé)任護士將病人安置于合適體位；（2）轉(zhuǎn)運護士再次與轉(zhuǎn)入科室責(zé)任護士共同核對患者身份，詳細(xì)交接病人病情、用藥情況、危急值、檢查/檢驗結(jié)果、各種管路及靜脈通道情況、皮膚狀況、轉(zhuǎn)運過程中遇到的有意義的臨床特殊事件等，對交接內(nèi)容有爭議時，仔細(xì)再次確認(rèn)后尋求第三方確定，并將病歷交給轉(zhuǎn)入科室的辦公室護士；（3）確認(rèn)患者交接無誤后雙方在轉(zhuǎn)運核查單上簽字；（4）將病人在系統(tǒng)中轉(zhuǎn)到相應(yīng)科室。3.4轉(zhuǎn)運后轉(zhuǎn)運后護士職責(zé)：（1）醫(yī)療廢物的處理及設(shè)備消毒、充電備用，將儀器設(shè)備定點擺放，定期檢查急救箱內(nèi)藥品的有效期并定時進行設(shè)備的保養(yǎng)與維修；（2）整理床單位、做好儀器設(shè)備的準(zhǔn)備以待下一個病人使用；（3）做好轉(zhuǎn)運記錄并按要求上報轉(zhuǎn)運過程中發(fā)生的不良事件；（4）與責(zé)任護士進行交接班；（5）總結(jié)轉(zhuǎn)運過程中所遇突發(fā)事件的處理經(jīng)驗并進行分享，必要時撰寫科研論文。4討論4.1明確轉(zhuǎn)運人員職責(zé)分工，有助于增強護士價值感及職業(yè)認(rèn)同感從2003版澳大利亞發(fā)布的危重病人轉(zhuǎn)運專家共識，到2019年英國重癥醫(yī)學(xué)會頒布的指南[20]，內(nèi)容不斷詳盡，但是均沒有對轉(zhuǎn)運人員的崗位職責(zé)及分工進行描述，這在臨床實施過程中在一定程度上增加了患者的轉(zhuǎn)運風(fēng)險，同時，可能會直接或間接的造成某方面的醫(yī)護、護患之間的溝通矛盾，不利于醫(yī)護一體化的建立，影響齊心為患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。有研究[21]表明，明確護士在MDT模式中扮演的角色以及發(fā)揮的作用，有助于護理團隊內(nèi)部穩(wěn)定，對提升自身價值感及同行對護士職業(yè)認(rèn)同感有重要意義，因此，本文結(jié)合我院ICU護士院內(nèi)轉(zhuǎn)運管理職責(zé)對轉(zhuǎn)運護士角色定位及崗位職責(zé)進行初步探索，以期對轉(zhuǎn)運護士發(fā)揮崗位作用有所幫助。4.2醫(yī)院/制度予以保障，促進轉(zhuǎn)運護士專科化發(fā)展近年來，轉(zhuǎn)運安全問題成為醫(yī)療熱點問題，隨著轉(zhuǎn)運專職護士崗位的設(shè)立，轉(zhuǎn)運護士專科化發(fā)展也成為一種重要趨勢。臨床一線護士面臨工作年限短、臨床經(jīng)驗不足、護士人數(shù)短缺等現(xiàn)狀，如何提高年輕轉(zhuǎn)運護士專業(yè)素養(yǎng)成為亟待解決的問題，此外，轉(zhuǎn)運風(fēng)險較大，醫(yī)院應(yīng)予以制度支持，為相應(yīng)人員購買保險，防止轉(zhuǎn)運途中轉(zhuǎn)運人員發(fā)生意外；建立轉(zhuǎn)運經(jīng)驗分享平臺，促進溝通交流；加強培訓(xùn)，提高年輕護士轉(zhuǎn)運中應(yīng)對突發(fā)事件的綜合能力及理論實踐技能，促進護理學(xué)科發(fā)展，適時培養(yǎng)轉(zhuǎn)運?？苹o理骨干。4.3增強MDT團隊意識，統(tǒng)一培訓(xùn)，定期演練跨學(xué)科協(xié)作已成為醫(yī)療專業(yè)發(fā)展的流行趨勢，黃冬華[22]研究顯示MDT模式下進行病人轉(zhuǎn)運安全性較高，對提高轉(zhuǎn)運質(zhì)量、醫(yī)護溝通、患者及家屬滿意度等方面均具有顯著效果。本文建議為提高團隊內(nèi)部溝通默契、增強團隊凝聚力，可定期進行團體學(xué)習(xí)及演練，借助標(biāo)準(zhǔn)化病人在轉(zhuǎn)運演練中的應(yīng)用，提升團隊組織能力、協(xié)調(diào)能力及配合能力。5小結(jié)明確院內(nèi)轉(zhuǎn)運護士的角色定位及崗位職責(zé)，有助于更好地完成轉(zhuǎn)運工作，使醫(yī)療資源得到更加合理的配置，避免了由于角色定位不清楚或者分工不明確所帶來的患者轉(zhuǎn)運安全隱患及轉(zhuǎn)運團隊內(nèi)部溝通不良等矛盾甚至糾紛的發(fā)生。在今后的臨床護理工作及科研工作中可逐步探索、開發(fā)更高層次的院內(nèi)轉(zhuǎn)運護士的職責(zé)定位，以及專科護士的培養(yǎng)并構(gòu)建完整的轉(zhuǎn)運護士培訓(xùn)課程體系，以促進護理學(xué)科的全方位發(fā)展。參考文獻：[1]美國重癥醫(yī)學(xué)會.重癥醫(yī)學(xué)支持基礎(chǔ)教程[M].楊毅，譯.南京：東南大學(xué)出版社，2019：1.AmericanAcademyofCriticalCareMedicine.Basiccourseofcriticalcaremedicinesupport[M].YangY,translated.Nanjing:Southeast[2]PradeepM,SurathM,RaoP,etal.Unexpectedeventsoccurringduringtheintra-hospitaltransportofcriticallyillICUpatients[J].IndianJCritCareMed,2014,18(6):22-25.[3]Parmentier-DecrucqE,PoissyJ,FavoryR,etal.Adverseeventsduringintrahospitaltransportofcriticallyillpatients:incidenceandriskfactors[J].AnnIntensiveCare,2013,3(1):10.[4]急診危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運共識專家組.急診危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運專家共識——標(biāo)準(zhǔn)化分級轉(zhuǎn)運方案[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2017,26(5):512-516.[5]中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.《中國重癥患者轉(zhuǎn)運指南（2010）》（草案）[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2010,22(6)：328-330.[6]陳燕平,王夏,趙立強,等.醫(yī)院中央運輸工職業(yè)危害的識別與評價[J].重慶醫(yī)學(xué),2021.[7]趙立民,文素芳,容桂榮,等.多學(xué)科合作的流程管理在腦科危重患者院間轉(zhuǎn)運中的應(yīng)用效果分析[J].2017,17(7):981-985+986.[8]吳溢濤,王曉容,潘文彥,等.分級色塊管理方案在危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運中的應(yīng)用及效果評價[J].護理學(xué)報,2021,28(10):17-23.[9]周燕妮,陳曉蕾,皇甫淑嬌,等.HFMEA在急診外科危重患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運管理中的應(yīng)用[J].護理管理雜志,2021,21(5):375-379.[10]辛晨,郭小靖,周蒙,等.清單式管理在體外膜肺氧合患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運中的應(yīng)用效果研究[J].護理管理雜志,2021,21(4):296-300.[11]衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011-2015年）》的通