護(hù)理計(jì)劃單表單

護(hù)理計(jì)劃單科室：床號(hào)：姓名：住院號(hào)：診療：開始日期開始時(shí)間護(hù)理診療定義診療根據(jù)護(hù)理目的/預(yù)期效果護(hù)理方法簽名效果評(píng)價(jià)停止日期停止時(shí)間簽名營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量：個(gè)體處在營養(yǎng)物質(zhì)的攝入量超出代謝需要量，有超重的危險(xiǎn)的狀態(tài)。重要根據(jù)：1、形體變化(超重或肥胖)

2、按身高與體重之比值計(jì)算，超出正常平均值的10%~20%

3、不正常的飲食型態(tài)，進(jìn)食需求的食物量大，不良的飲食習(xí)慣

次要根據(jù)：

4、把進(jìn)食當(dāng)作應(yīng)對(duì)機(jī)制，如在社交場合下、焦慮存在時(shí)等

5、代謝紊亂

6、活動(dòng)量少

1、病人能敘述減輕體重的重要方法。

2、病人能描述如何選擇適宜的飲食，以達(dá)成減輕體重的目的。

3、病人能認(rèn)識(shí)到體重過重的危險(xiǎn)。

4、病人開始執(zhí)行鍛煉計(jì)劃。

5、病人體重有下降趨勢。

1、與病人/家眷共同探討病人可能會(huì)造成肥胖的因素

2、解說基本飲食知識(shí)，使病人認(rèn)識(shí)到長久攝入量高于消耗量會(huì)造成體重增加，對(duì)健康有很大危害。

3、與醫(yī)師、營養(yǎng)師共同制訂病人在住院期間的飲食計(jì)劃及減肥方法，指導(dǎo)病人統(tǒng)計(jì)在一周內(nèi)每天的食譜。

4、指導(dǎo)病人選擇食物，激勵(lì)病人改善進(jìn)食行為的技巧，如：限定地點(diǎn)，餐前喝水，制訂容量小的餐具，不吃別人餐具中的食品，充足咀嚼，慢慢吞咽等。

5、激勵(lì)病人實(shí)施減輕體重的行為。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

非禁食的個(gè)體處在攝入的營養(yǎng)物質(zhì)攝入局限性，不能滿足機(jī)體代謝需要的狀態(tài)。重要根據(jù)1、形體變化

2、按身高與體重之比值計(jì)算，較正常平均值下降10%~20%或更多

次要根據(jù)：

1、不能獲得足夠的食物

2、吞咽和咀嚼的肌肉軟弱無力、口腔疾患不能進(jìn)食

3、引發(fā)厭惡進(jìn)食的患者

4、不能消化食物和腸道吸取/代謝障礙

5、缺少飲食知識(shí)1、病人能描述已知的病因

2、病人能敘述保持/增加體重的重要方法

3、病人能敘述保持/增加體重的有利性

4、病人接受所規(guī)定的飲食

5、病人體重增加________kg

1、監(jiān)測并統(tǒng)計(jì)病人的進(jìn)食量

2、按醫(yī)囑使用能夠增加病人食欲的藥品

3、和營養(yǎng)師一起商議擬定病人的熱量需要，制訂病人飲食計(jì)劃

4、根據(jù)病人的病因制訂對(duì)應(yīng)的護(hù)理方法

5、激勵(lì)適宜活動(dòng)以增加營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而增加食欲

6、避免餐前發(fā)生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐環(huán)境

有感染的危險(xiǎn)個(gè)體處在易受內(nèi)源或外源性病原體侵犯的危險(xiǎn)狀態(tài)。重要根據(jù)：

1、有助于感染的狀況存在，并有明確的因素

2、有促成因素和危險(xiǎn)因素存在

[危險(xiǎn)因素]

1、第一道防線不完善：如皮膚破損、組織損傷、體液失衡、纖毛的作用減少、分泌物pH值變化、腸蠕動(dòng)變化。

2、第二道防線不完善：如粒細(xì)胞減少、血紅蛋白下降、免疫克制、免疫缺點(diǎn)或獲得性免疫異常等。

次要根據(jù)：1、有急慢性疾病

2、營養(yǎng)不良

3、藥品因素

4、避免與病原體接觸的知識(shí)局限性

5、新生兒及缺少母體抗體；老年人與感染性增加有關(guān)

1、病人住院期間無感染的癥狀和體征，體現(xiàn)為生命體征正常，傷口、切口和引流周邊無感染體現(xiàn)。

2、病人能描述可能會(huì)增加感染的危險(xiǎn)因素。

3、病人表達(dá)樂意變化生活方式以減少感染的機(jī)會(huì)。

4、病人能保持良好的生活衛(wèi)生習(xí)慣。

1、擬定潛在感染的部位。

2、監(jiān)測病人受感染的癥狀、體征。

3、監(jiān)測病人化驗(yàn)成果。

4、指導(dǎo)病人/家眷認(rèn)識(shí)感染的癥狀、體征。

5、協(xié)助病人/家眷找出會(huì)增加感染危險(xiǎn)的因素。

6、協(xié)助病人/家眷擬定需要變化的生活方式和計(jì)劃。

7、指導(dǎo)并監(jiān)督搞好個(gè)人衛(wèi)生；對(duì)病人進(jìn)行保護(hù)性隔離的各項(xiàng)方法；加強(qiáng)多種管道護(hù)理，認(rèn)真觀察多種引流管及敷料的消毒日期，保持管道暢通，觀察引流液的性質(zhì)。

8、多種操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，避免交*感染。

9、給病人供應(yīng)足夠的營養(yǎng)、水分和維生素。

10、根據(jù)病情指導(dǎo)病人做適宜的活動(dòng)，保持對(duì)的體位。

11、觀察病人生命體征及有無感染的臨床體現(xiàn)（如發(fā)熱、尿液混濁、膿性排泄物等）

12、對(duì)新生兒監(jiān)測感染征象，予以臍帶護(hù)理并觀察。

13、對(duì)孕產(chǎn)婦解釋孕期易于感染和防止產(chǎn)后感染的癥狀，識(shí)別產(chǎn)后危險(xiǎn)因素（如貧血、營養(yǎng)不良等）。有體溫變化的危險(xiǎn)：

個(gè)體處在不能將體溫維持在正常范疇的危險(xiǎn)狀態(tài)。

重要根據(jù)：

1、有危險(xiǎn)因素存在

[危險(xiǎn)因素]

1、年紀(jì)過大或過小

2、體重過重或過輕

3、暴露在冷或涼或暖和熱的環(huán)境中4、多種因素引發(fā)脫水

5、活動(dòng)過多或過少

6、藥品引發(fā)血管收縮或血管擴(kuò)張

7、新陳代謝率的變化

8、腦部疾患

9、有感染存在

次要根據(jù)：1、疾病與創(chuàng)傷

2、慣于久坐的生活方式1、使病人的體溫維持在正常范疇內(nèi)。

2、病人/家眷能采用適宜的辦法使體溫波動(dòng)維持在正常范疇內(nèi)。

3、病人/家眷能說出體溫過高/體溫過低的早期體現(xiàn)。

1、監(jiān)測體溫變化。

2、保持環(huán)境溫度穩(wěn)定。

3、評(píng)定病人體溫過高/體溫過低的早期癥狀和體征。

4、指導(dǎo)病人/家眷識(shí)別并及時(shí)報(bào)告體溫異常的早期癥狀和體征。

體溫過低體溫過高

體溫低于36℃虛弱

思維能力障礙頭痛

脈搏和呼吸減慢脈搏加緊

血壓減少皮膚干燥

定向力障礙/意識(shí)含糊易怒

嗜睡體溫超出37℃

情感淡漠

皮膚摸著硬而冷

腹部涼而硬

低血糖

5、評(píng)定可能變化體溫的家庭環(huán)境因素。

6、指導(dǎo)病人/家眷把體溫波動(dòng)范疇降到最低的辦法。

體溫過低體溫過高

穿上適宜的衣服調(diào)節(jié)衣服

保持適宜的營養(yǎng)肥胖者減肥

保持環(huán)境溫度穩(wěn)定保持環(huán)境溫度穩(wěn)定

增加活動(dòng)量熱天限制活動(dòng)量

在溫暖的環(huán)境洗澡采用物理降溫

炎熱夏季調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度

7、對(duì)出院病人/家眷提供出院指導(dǎo)。體溫調(diào)節(jié)無效：個(gè)體在面臨有害因素或變化的外界因素時(shí)，處在或有可能處在不能有效的維持正常體溫的狀態(tài)。體溫波動(dòng)與有限的代謝代償性調(diào)節(jié)有關(guān)，這種調(diào)節(jié)是對(duì)環(huán)境因素做出的反映。

1、與年紀(jì)引發(fā)的有限的代謝代償性調(diào)節(jié)有關(guān)（如不滿一種月的新生兒、老年人）

2、與周邊環(huán)境波動(dòng)有關(guān)，如居住條件差，體表潮濕，衣著不適于氣候的變化

1、體溫能維持在正常范疇內(nèi)。

2、病人/家眷能解釋避免熱量喪失的辦法。

1、減少或排除嬰兒熱量喪失的本源（蒸發(fā)、空氣對(duì)流、傳導(dǎo)、輻射

2、監(jiān)控嬰兒的體溫，體溫低于正常時(shí)采用保暖方法；體溫高于正常時(shí)采用降溫方法。

3、教給照顧者明白為什么嬰兒易受溫度波動(dòng)的影響（冷或熱）。

4、解釋因年紀(jì)過大而出現(xiàn)體溫調(diào)節(jié)的變化，如嚴(yán)寒、發(fā)熱。

5、監(jiān)測體溫并查清因素。

6、指導(dǎo)如何防止體溫過高或過低。體溫升高機(jī)體體溫高于正常范疇。重要根據(jù)：體溫高于正常范疇，病人主訴發(fā)熱、不適。有關(guān)因素：1、與感染有關(guān)。2、與無菌性組織損傷有關(guān)。3、與某些疾病有關(guān)，如惡性腫瘤、結(jié)締組織病、變態(tài)反映性疾病、內(nèi)分泌及代謝功效障礙、免疫缺點(diǎn)等。4、與體溫調(diào)節(jié)中樞功效失調(diào)有關(guān)。注：某些病人體溫升高因素不明時(shí)，最佳不使用此診療，建議從發(fā)熱造成對(duì)其它功效影響的反映，如活動(dòng)無耐力、自理（清潔、沐浴、入廁）障礙擬定出護(hù)理診療名稱，“體溫過高”作為有關(guān)因素陳說。1、體溫不超出38.5℃。2、病人自述舒適感增加。臥床休息。定時(shí)測量并統(tǒng)計(jì)體溫。保持室內(nèi)通風(fēng)，室溫在18-22℃，濕度在50-70%。予以清淡、易消化的高熱量、高蛋白、豐富維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。激勵(lì)病人多飲水或飲料。體溫超出38.5℃時(shí)根據(jù)病情選擇不同的降溫辦法，如冰袋外敷、酒清擦浴、冰水灌腸，小兒用75%安乃近溶液滴鼻等，降溫后半小時(shí)測量體溫1次。保持口腔清潔，口唇干燥時(shí)涂石蠟油或護(hù)唇油。出汗后及時(shí)更換衣服，避免影響機(jī)體散熱。衣服和蓋被要適中，避免影響機(jī)體散熱。遵醫(yī)囑予以補(bǔ)液、抗生素、退熱劑，觀察、統(tǒng)計(jì)降溫效果。高熱患者予吸氧。便秘：個(gè)體處在一種正常排便習(xí)慣有變化的狀態(tài)，其特性為排便次數(shù)減少和/或排出干、硬便。重要根據(jù)：

干、硬的糞便

1、排便次數(shù)少于每七天三次

次要根據(jù)：

1、腸蠕動(dòng)削弱音

2、自述在直腸部有飽滿感和下墜感3、腹部可觸及硬塊

4、活動(dòng)量減少

可能出現(xiàn)現(xiàn)象：

1、腹痛

2、食欲減退

3、背痛或頭痛

4、日常生活受干擾

5、使用緩瀉劑個(gè)人將能夠：

1、病人體現(xiàn)排便型態(tài)正常。

2、病人/家眷能描述防止便秘的方法和治療便秘辦法。

1、與營養(yǎng)師商議增加飲食中的纖維素含量，并介紹含纖維素多的食物種類；解說飲食平衡的重要性。

2、激勵(lì)每天最少喝1500~ml的液體（水、湯、飲料）。

3、激勵(lì)病人適宜的活動(dòng)以刺激腸蠕動(dòng)增進(jìn)排便。

4、建議早餐前30分鐘喝一杯水，可刺激排便。

5、要強(qiáng)調(diào)避免排便時(shí)用力，以防止生命體征發(fā)生變化、頭暈或出血。

6、病人排便期間，提供安全而隱蔽的環(huán)境，并避免干擾。

7、交待可能會(huì)引發(fā)便秘的藥品。

8、指導(dǎo)病人進(jìn)行腹部按摩輔助腸蠕動(dòng)將增進(jìn)最佳的排便型態(tài)。

9、向病人解釋長久使用緩瀉劑的后果。

10、統(tǒng)計(jì)大便的次數(shù)和顏色、形狀。

對(duì)小朋友、孕婦、老年人，根據(jù)不同的因素制訂對(duì)應(yīng)的方法。腹瀉：個(gè)體處在正常的排便習(xí)慣有變化的狀態(tài)，其特性為頻繁排出松散的水樣、不成型便。重要根據(jù)：

1、排便次數(shù)、量增加，形狀呈水樣或松散便，每日在三次以上

2、腹部疼痛

次要根據(jù)：

1、食欲下降

2、惡心、腹部不適

3、體重下降

1、描述所懂得的致病因素。

2、病人主訴排便次數(shù)減少。

3、病人能夠描述為保持正常大便形狀所需飲食以及有關(guān)克服藥品副作用的知識(shí)。

4、食欲逐步恢復(fù)正常。

1、評(píng)定統(tǒng)計(jì)大便次數(shù)、量、性狀及致病因素。

2、根據(jù)致病因素采用對(duì)應(yīng)方法，減少腹瀉。

3、觀察并統(tǒng)計(jì)病人肛門皮膚狀況，有無里急后重感。

4、評(píng)定病人脫水體征。

5、注意消毒隔離，避免交*感染。

6、提供飲食指導(dǎo)，逐步增加進(jìn)食量，以維持正常尿比重，注意攝入鉀、鈉的飲食。

7、按醫(yī)囑給病人用有關(guān)藥品。

8、按醫(yī)囑給病人補(bǔ)足液體和熱量。

9、告訴病人有可能造成腹瀉的藥品。

10、指導(dǎo)病人良好衛(wèi)生生活習(xí)慣。

11、對(duì)患兒采用對(duì)應(yīng)方法，如指導(dǎo)對(duì)的的母乳喂養(yǎng)知識(shí)。排尿型態(tài)異常是指個(gè)體處在或有危險(xiǎn)處在排尿功效障礙的一種狀態(tài)。

排尿困難

1、尿急

2、尿頻

3、尿滴瀝

4、遺尿

5、尿潴留

6、夜尿

7、大量尿液殘留個(gè)人將能夠：

1、排尿節(jié)制（在白天、黑夜、24h中具體化）。

2、確認(rèn)尿失禁的因素及治療根據(jù)。

1、確認(rèn)與否有急性成因：

（1）感染（如：尿道炎、性病、淋?。?/p>

（2）腎病

（3）腎結(jié)石

（4）藥品治療

（5）麻醉作用

2、如果急性成因擬定，則請(qǐng)教泌尿?qū)＜摇?/p>

3、如果出現(xiàn)尿失禁，擬定其類型。評(píng)定：

（1）排尿節(jié)制的既往史。

（2）尿失禁出現(xiàn)的開始和持續(xù)時(shí)間（白天、黑夜、只在某時(shí)間）。

（3）使尿失禁出現(xiàn)增加的因素：

咳嗽；笑；站立；床上翻身；上衛(wèi)生間緩慢；當(dāng)激動(dòng)的時(shí)候；離開衛(wèi)生間；跑步

（4）排尿需要的知覺：出現(xiàn)、缺少、減少。

（5）感覺有急迫尿意后，延遲排尿的能力。

（6）排尿之后的解脫感：

完全解脫；膀胱排空之后仍有排尿的欲望功效性尿失禁是指個(gè)體處在由于無能力或難以及時(shí)達(dá)成衛(wèi)生間而尿失禁的一種狀態(tài)。

重要根據(jù)：（一定存在）

*在達(dá)成廁所之前或途中尿失禁

1、病人尿失禁次數(shù)減少。

2、描述尿失禁的成因。

3、使用適宜的設(shè)備來協(xié)助排尿、移動(dòng)和穿衣。

4、消除或盡量減少家中的環(huán)境障礙。

1、擬定與否尚有其它因素引發(fā)的尿失禁（如：壓力性、急迫性或反射性尿失禁、尿潴留或者感染）。

2、評(píng)定感官/認(rèn)知障礙。

3、評(píng)定運(yùn)動(dòng)/移動(dòng)障礙。

4、減少環(huán)境障礙：

（1）妨礙物，照明燈光和距離。

（2）適宜的馬桶高度和方便抓握的欄桿。

5、如果需要，在廁所和床之間提供一種便器。

6、對(duì)于有認(rèn)知障礙的病人，分別在每2h，在飯后和睡前提示上廁所。

7、對(duì)于上肢功效有障礙的病人：

（1）評(píng)定病人脫、換衣服的能力。

（2）寬松的衣服便于病人把握控制。

（3）如果必要提供穿衣協(xié)助。

8、向病人推薦訪視護(hù)士（職業(yè)治療部門）以評(píng)定家中衛(wèi)生間設(shè)施。

9、對(duì)老年人的護(hù)理方法：

（1）強(qiáng)調(diào)尿失禁并非在年老時(shí)是不可避免的事。

（2）解釋不要由于膽怯尿失禁而限制液體的攝入。

（3）解釋不要到口渴時(shí)才飲水。

（4）教他們晚上上廁所，必要時(shí)采用比較方便的方式，考慮使用便器、椅或尿壺。

反射性尿失禁

是指個(gè)體處在在沒有急迫要排泄或膀胱滿漲感覺下能夠預(yù)見的不自覺的排尿的一種狀態(tài)。

重要根據(jù)：（一定存在）

1、不能意識(shí)到膀胱充盈

2、無急于排尿感或無膀胱飽滿感，隨著自發(fā)的排尿的無意識(shí)反射

次要因素：

1、神經(jīng)的損傷（如：反射弧以上的脊髓病變使大腦的訊息傳導(dǎo)受到干擾所致）

個(gè)體將能夠：

1、報(bào)告?zhèn)€人滿意的干燥清潔狀態(tài)。

2、尿的殘存量不超出50ml。

3、用誘導(dǎo)機(jī)制刺激反射性排泄。

1、向病人解釋治療根據(jù)。

2、教病人皮膚的誘導(dǎo)機(jī)制：

（1）在恥骨弓上重復(fù)重重的、急劇的敲打（最有效）。

（2）指導(dǎo)病人：

取半坐位置；直接瞄準(zhǔn)膀胱壁敲打；頻率為5秒鐘7~8次（共50次）；只用一只手；圍著膀胱移動(dòng)敲打以謀求最有效的刺激點(diǎn)；繼續(xù)刺激直至一次正常的排尿開始；大概等一分鐘，繼續(xù)敲打直至膀胱排空；一到兩組刺激敲打后沒有反映，表明再?zèng)]有尿要排出

3、如果以上辦法無效，再照下列環(huán)節(jié)做，每個(gè)環(huán)節(jié)2~3分鐘。

4、每個(gè)環(huán)節(jié)之間隔一分鐘。

（1）敲打陰莖頭

（2）捶打腹股溝韌帶部位以上的腹部（輕輕地）

（3）敲打大腿內(nèi)側(cè)

5、激勵(lì)病人最少每3h就排泄或誘導(dǎo)一次。

6、可控制腹肌的病人在誘導(dǎo)排尿時(shí)應(yīng)用Valsalva手法。

7、告訴病人如果入液量增加，哪么他/她有必要更頻繁的誘導(dǎo)排泄，以免膀胱過分的膨脹。

8、如果必要，安排間歇性導(dǎo)尿。

9、指導(dǎo)病人理解反射失調(diào)出現(xiàn)的癥狀和體征：

（1）血壓升高，脈搏下降。

（2）脊椎損傷處水平以上的潮紅和出汗。

（3）脊椎損傷處水平下列的濕冷。

（4）頭遭重?fù)舭闾弁础?/p>

（5）鼻塞。

（6）焦慮“死亡即將來臨的感覺”。

（7）雞皮疙瘩。

（8）視線含糊。

10、指導(dǎo)病人采用方法消除或減少這些癥狀：

（1）頭部抬高。

（2）量血壓。

（3）排除膀胱膨脹；用導(dǎo)管排空膀胱（不用誘導(dǎo)刺激方式）；用利多卡因潤滑劑潤滑導(dǎo)管。

11．在排空膀胱后如果問題仍存在，檢查腸道與否膨脹。如果直腸有糞便，先用開塞露從肛門擠入，等幾分鐘后，再去除糞便。

12、如果問題仍存在或者無法確認(rèn)因素，立刻告知醫(yī)生，或謀求急診協(xié)助。

13、指導(dǎo)病人攜帶識(shí)別卡，卡上闡明癥狀、體征和解決方式，以防在事故中病人無法對(duì)別人解釋。壓迫性尿失禁是指個(gè)體在腹內(nèi)壓力增加時(shí)立刻無意識(shí)地排尿的一種狀態(tài)。

重要根據(jù)：

1、主訴或觀察到當(dāng)站立、打噴嚏、咳嗽、跑步或提重物而造成尿滴出的現(xiàn)象（普通少于50ml）

次要因素：

1、尿頻、尿急

個(gè)體將能夠：

1、報(bào)告壓力性尿失禁減少或消除

2、解釋尿失禁的成因和治療根據(jù)。1、評(píng)定排泄/尿失禁以及液體攝入型態(tài)。

2、向病人解釋無力的盆底肌對(duì)控制排尿的影響。

3、教育病人對(duì)的的認(rèn)識(shí)骨盆底肌肉，并通過鍛煉加強(qiáng)它們的力量（Kegel鍛煉）。

（1）對(duì)于后骨盆底肌，想象你正在想中斷排大便，收緊你的肛門肌，而不要收緊你的腿肌和腹肌。

（2）對(duì)于前骨盆底肌，想象你正在想中斷排尿，收縮肌肉（前后）4秒鐘，然后放松；這樣重復(fù)10次，每天6~10組。（必要時(shí)，能夠增加到每小時(shí)4組）。

（3）指導(dǎo)病人在排尿過程中停止、開始、停止、再開始，來回多次。

4、解釋肥胖和壓力性尿失禁的聯(lián)系，并教：

（1）Kegel鍛煉。

（2）病人如果想減肥，可謀求社區(qū)活動(dòng)協(xié)助。

（3）每2h排泄一次。

（4）避免長時(shí)間站立。

5、解釋壓力性尿失禁和雌性激素分泌的聯(lián)系，建議使用雌性激素陰道乳膏。

6、對(duì)于不見好轉(zhuǎn)的病人，請(qǐng)泌尿?qū)＜以u(píng)定逼尿肌不穩(wěn)定、張力缺少、機(jī)械性梗阻或神經(jīng)損傷的可能性。

7、對(duì)母親的護(hù)理方法，指導(dǎo)減少懷孕帶來的腹壓：

（1）避免長時(shí)間的站立。

（2）告知最少每2h排尿一次的好處。

（3）專家Kegel鍛煉。急迫性尿失禁是指個(gè)體處在突發(fā)的強(qiáng)烈排尿欲望下無意識(shí)排尿的一種狀態(tài)。

重要根據(jù)：

1、尿急、尿頻（多于每2h排尿一次），膀胱收縮或痙

次要根據(jù)：

1、夜尿（每夜多于2次）

2、排尿量減少（少于100ml）或量大（多于550ml）

3、不能及時(shí)趕到廁所就排尿

病人能控制尿液排出。1、遵醫(yī)囑給抗膽堿能藥以減少或阻滯逼尿肌收縮。

2、向病人介紹環(huán)境，廁所位置。

3、教病人制訂定時(shí)去廁所的時(shí)間表。

4、及時(shí)提供便器，必要時(shí)協(xié)助老年人穿脫褲子。

尿潴留是指個(gè)體在經(jīng)歷長久不能排尿之后發(fā)生無意識(shí)排尿的一種狀態(tài)（溢出性尿失禁）。

重要根據(jù)：

1、膀胱膨脹，頻繁的少量排尿或無意排尿

次要根據(jù)：

1、膀胱充滿感

2、尿滴瀝

3、有剩余尿100ml以上，排尿困難

4、溢出性尿失禁病人能排空膀胱內(nèi)的尿。

1、制訂膀胱功效再訓(xùn)練或者重建條件反射（見完全性尿失禁的普通護(hù)理）。

2、如果必要，教病人繃緊腹部或Valsalva動(dòng)作。

（1）上身往大腿上前傾。

（2）如果可能收縮腹肌，并且繃緊或像“分娩那樣用力”；繃緊期間屏住呼吸（Valsalva動(dòng)作）。

（3）繼續(xù)繃緊或屏住呼吸直至排尿停止；停止1分鐘，然后盡量長的再繃緊。

（4）繼續(xù)直至再?zèng)]有尿排出。

3、如果必要，教病人Crede動(dòng)作：

（1）雙手?jǐn)偡牛ɑ蚴紫确旁冢┠毾隆?/p>

（2）一只手背放在另一只手心上。

（3）朝著盆骨弓的方向用力向下，向里擠壓。

（4）重復(fù)6~7次直至再?zèng)]有尿排出。

（5）等幾分鐘再重復(fù)，確保尿完全排盡。

4、如果必要，教病人伸張肛門的動(dòng)作：

（1）坐在便器或馬桶上。

（2）軀體往大腿上前傾。

（3）一只手戴著手套放在屁股后。

（4）把一或兩根潤滑過的手指插入肛門至肛門括約肌。

（5）分開手指或朝后拉。

（6）輕輕地伸張肛門括約肌保持其膨大。

（7）像分娩那樣用力并且排尿。

（8）伸張的過程中深吸一口氣并且屏住呼吸（Valsalva動(dòng)作）。

（9）放松然后再重復(fù)這一過程直至膀胱排空。

5、指導(dǎo)病人嘗試三種技巧，或三種合用以擬定哪種技巧能有效地排空膀胱。

6、在出入液量統(tǒng)計(jì)單上提示使用哪種技巧誘導(dǎo)排尿

7、在嘗試排空膀胱后，接獲排泄后的殘存尿；如果殘存尿超出100ml，安排間歇性導(dǎo)尿管插入。完全性尿失禁是指個(gè)體處在在膀胱沒有滿漲或沒故意識(shí)到膀胱滿漲的狀況下持續(xù)的、不可預(yù)知的排尿的一種狀態(tài)。

重要根據(jù)：

1、膀胱沒有滿漲的狀況下持續(xù)排尿

2、睡眠時(shí)兩次以上的夜尿

3、對(duì)其它治療無反映的尿失禁

次要根據(jù)：

1、對(duì)膀胱發(fā)出的要排尿的信息無意識(shí)

2、對(duì)尿失禁無意識(shí)

個(gè)體將能夠：

1、故意識(shí)的排尿（在白天、黑夜、24小時(shí)具體化）。

2、能確認(rèn)尿失禁的成因和治療根據(jù)。

1、維持最佳體內(nèi)水量：

（1）除非有禁忌，增加入液量，每天~3000ml。

（2）每隔2小時(shí)攝入一次。

（3）晚上7點(diǎn)后來，減少飲水，夜間只飲最少量的水。

（4）少飲用咖啡、茶、可樂、酒和葡萄柚果汁，由于它們都有利尿作用。

（5）避免大量飲食橙子汁和西紅柿，由于它們都會(huì)使尿堿性增加。

2、維持適宜營養(yǎng)以確保最少每3天排大便一次。

3、增進(jìn)排尿：

（1）確保排便時(shí)舒適而不受干擾。

（2）如果可能，用馬桶取代便盆。

（3）如果可能，使男性有站立排尿的機(jī)會(huì)。

（4）協(xié)助在便盆上的病人，彎曲膝蓋和支撐其后背。

（5）教病人排便姿勢（坐在馬桶上身體前傾、彎曲）。

4、增進(jìn)病人的自我完整感，提供主動(dòng)性，以增強(qiáng)對(duì)排尿的控制。

5、向病人傳遞這樣的信息——尿失禁能夠治愈或最少能夠控制以維持體面。

6、期待病人能控制排尿，而非尿失禁（例如：激勵(lì)穿體面的衣服，不激勵(lì)用便盆，保護(hù)性的墊子）。

7、增進(jìn)皮膚完整性：

（1）確認(rèn)病人與否有危險(xiǎn)發(fā)展成褥瘡。

（2）在尿失禁后，用清水沖洗，擦干局部。

（3）如果必要，使用保護(hù)性軟膏（對(duì)于灼傷部位，使用氫化可的松軟膏；對(duì)于真菌引發(fā)的發(fā)炎，使用抗真菌軟膏）。

8、評(píng)定病人參加膀胱功效再訓(xùn)練計(jì)劃的潛力（認(rèn)識(shí)、參加的意愿、變化行為的意愿）。

9、提供治療計(jì)劃的根據(jù)，獲得對(duì)治療的正式許可。

10、通過提供為什么成功或失敗的對(duì)的信息來激勵(lì)病人繼續(xù)治療。

11、評(píng)定排尿型態(tài)：

（1）攝入液體的時(shí)間和數(shù)量。

（2）液體的種類。

（3）尿失禁的量。

（4）排尿的量，不管他是故意識(shí)還是無意識(shí)的。

（5）有無要排尿的感覺。

（6）尿潴留的量。

（7）殘存尿的量。

（8）刺激誘導(dǎo)排尿的量。

（9）確認(rèn)排尿前的多種活動(dòng)（例如：沒有休息、叫喊、運(yùn)動(dòng)）。

12、如果可能，安排間歇性導(dǎo)尿。

13、教病人和家眷如何間歇性導(dǎo)尿以久遠(yuǎn)管理膀胱：

（1）解釋導(dǎo)尿的理由。

（2）解釋液體攝入與導(dǎo)尿頻率的關(guān)系。

（3）解釋不管在任何狀況下，按指定的時(shí)間排空膀胱的重要性，由于膀胱過分滿漲會(huì)有危害（例如：循環(huán)造成感染，尿液潴留造成細(xì)菌滋生）。

14、教病人避免尿道感染。

（1）激勵(lì)定時(shí)、徹底排空膀胱。

（2）確保液體攝入適量。

（3）保持尿液酸性：避免飲用柑、橘類果汁、可樂和咖啡。

（4）監(jiān)測尿液的pH值。

15、教病人監(jiān)測尿路感染的癥狀和體征：

（1）尿中粘液和沉淀物增加。

（2）尿中帶血（血尿）。

（3）顏色異常（正常為干草樣顏色）或氣味難聞。

（4）體溫升高，冷顫。

（5）尿性質(zhì)異常。

（6）恥骨弓上疼痛。

（7）排尿疼痛。

（8）尿急。

（9）頻繁少量排尿或頻繁少量尿失禁。

（10）脊髓損傷的病人痙攣增加。

（11）惡心/嘔吐。

（12）腰部或肋腹疼痛。

16、如果必要，在膀胱功效的再調(diào)節(jié)過程中，謀求社區(qū)護(hù)士的協(xié)助。體液過多個(gè)體經(jīng)受的液體滯留增加和水腫狀態(tài)。（個(gè)體處在細(xì)胞間液或組織間液過多的狀態(tài)）。重要根據(jù)：（一定存在，一條或多條）

1、水腫（周邊及骶尾部）

2、皮膚繃緊且亮

次要根據(jù)：

1、液體攝入量不小于排出量

2、呼吸困難

3、體重增加

1、陳說水腫的因素及防止辦法。

2、體現(xiàn)出周邊和骶尾部的水腫減輕。

1、針對(duì)水腫：

（1）監(jiān)測皮膚褥瘡跡象

（2）輕柔地洗皮膚皺褶處，小心地擦干

（3）如果可能，避免用膠帶

（4）最少每2h更換體位一次

2、評(píng)定靜脈淤滯的跡象

3、在可能狀況下（沒有心衰的禁忌癥），將水腫的肢體置高于心臟的水平。

4、評(píng)定飲食攝入量和可能引發(fā)液體潴留的飲食習(xí)慣（如鹽的攝入）。

5、教病人：

（1）讀食品商標(biāo)上鹽的含量。

（2）避免方便食品、罐裝食品、冷凍食品。

（3）烹調(diào)不用鹽，用調(diào)料增加味道（檸檬、龍蒿葉、薄荷）。

（4）用醋替代食鹽。

6、指導(dǎo)病人不穿聯(lián)褲襪或緊身衣、到膝蓋的長襪，避免兩膝蓋交*，盡量使兩腿抬高。

7、針對(duì)上肢淋巴回流受阻：

（1）將上肢放于枕頭上抬高。

（2）在健側(cè)量血壓。

（3）不在患側(cè)注射或靜脈點(diǎn)滴。

（4）保護(hù)患肢以免受傷。

（5）教病人避免用強(qiáng)性能洗滌液，持重物，夾煙卷，指甲根部表皮損傷或指甲周邊的倒刺，靠近熱烤箱，帶首飾或表和繃帶。。

（6）提示病人如出現(xiàn)患肢紅、腫、異常硬的狀況及時(shí)看病。

8、保護(hù)浮腫的皮膚避免損傷。體液局限性個(gè)體所經(jīng)受的血管的、細(xì)胞間的或細(xì)胞內(nèi)的脫水狀態(tài)。（沒有禁食的個(gè)體處在血管內(nèi)、細(xì)胞間質(zhì)或細(xì)胞內(nèi)的脫水狀態(tài)）。

重要根據(jù)：（一定存在，一種或以上）

1、經(jīng)口攝入液體量局限性

2、攝入與排出呈負(fù)平衡

3、體重減輕

4、皮膚/粘膜干燥

次要根據(jù)：（可能存在）

1、血清鈉升高

2、尿量增加或減少

3、尿濃縮或尿頻

4、皮膚充盈度下降

5、口渴、惡心、食欲不振

個(gè)體將能夠：

1、增加液體攝入量最少ml（除非有禁忌癥）。

2、敘述在應(yīng)急或高溫的狀況下攝入量增加的需要。

3、維持尿比重在正常范疇內(nèi)。

4、無脫水的癥狀和體征。

1、評(píng)定病人喜歡什么，不喜歡什么，在膳食允許的范疇內(nèi)予以病人喜歡的飲品。

2、做8h攝入計(jì)劃（如，白天1000ml，黃昏800ml，夜里300ml）。

3、評(píng)價(jià)病人與否懂得維持適宜液體量的因素和達(dá)成液體攝入量的辦法。

4、如有必要讓病人統(tǒng)計(jì)液體攝入量和尿量。

5、監(jiān)測攝入量：確保病人每24h最少經(jīng)口攝入1500ml液體量。

6、監(jiān)測出水量：確保病人每24h出入量不少于1000~1500ml。監(jiān)測尿比重減少的跡象。

7、每天在同一時(shí)間，穿同樣衣服測體重，體重減少2%~4%提示輕度脫水，體重減少5%~9%提示中度脫水。

8、監(jiān)測血漿電解質(zhì)水平、血尿素氮、尿和血漿滲入壓、肌酐、紅血球壓積、血紅蛋白。

9、告訴病人：咖啡、茶、葡萄柚汁含有利尿作用，可能與體重喪失有關(guān)。

10、考慮與否嘔吐、腹瀉、高熱、插管、引流管引發(fā)的液體喪失。

11、傷口引流的解決：

（1）認(rèn)真統(tǒng)計(jì)引流量和性質(zhì)。

（2）必要時(shí)，稱量換下的敷料以預(yù)計(jì)液體喪失量。

（3）覆蓋傷口，減少液體喪失。

清理呼吸道無效個(gè)體處在不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以維持呼吸道暢通的狀態(tài)。

呼吸音異常[羅音(捻發(fā)音)、鼾音(笛音)]呼吸頻率或深度的變化

1、呼吸增塊

2、有效或無效的咳嗽和有痰或無痰的咳嗽，紫紺、呼吸困難

病人呼吸道保持暢通，體現(xiàn)為：

1、呼吸音清，呼吸正常。

2、皮膚顏色正常，

3、經(jīng)治療和深呼吸后能有效地咳出痰液。1、保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，每次15~20分鐘，并注意保暖。

2、保持室溫在18~22℃，濕度在50%~60%。

3、經(jīng)常檢查并協(xié)助病人擺好舒適的體位，如半臥位，應(yīng)注意避免病人翻身滑向床尾。

4、如果有痰鳴音，協(xié)助病人咳嗽。

（1）在操作前，必要時(shí)遵醫(yī)囑給止痛藥。

（2）用繃帶固定切口，傷口部位。

（3）指導(dǎo)病人如何有效的咳嗽。

（4）運(yùn)用恰當(dāng)?shù)目人约记桑缗谋?，有效的咳嗽?/p>

（5）在病人咳嗽的全過程中進(jìn)行指導(dǎo)。

5、排痰前可協(xié)助病人翻身、拍背，拍背時(shí)要由下向上，由外向內(nèi)。

6、向病人解說排痰的意義，指導(dǎo)他有效的排痰技巧：

（1）盡量坐直，緩慢地深呼吸。

（2）做橫膈膜式呼吸。

（3）屏住呼吸2~3秒，然后慢慢地盡量由口將氣體呼出。（當(dāng)吸氣時(shí)，肋骨下緣會(huì)減少，并且腹部會(huì)凹下去）。

（4）做第二次深呼吸，屏住氣，用力地自肺的深部咳出來，做兩次短而有力的咳嗽。

（5）做完咳嗽運(yùn)動(dòng)后休息。

7、如果咳嗽無效，必要時(shí)吸痰：

（1）向病人解釋操作環(huán)節(jié)。

（2）使用軟的吸痰管防止損傷呼吸道粘膜。

（3）嚴(yán)格無菌操作。

（4）指導(dǎo)病人在每一次鼻導(dǎo)管吸痰前后進(jìn)行幾次深呼吸，防止吸痰引發(fā)的低氧血癥。

（5）如果病人出現(xiàn)心率緩慢、室性早搏，停止吸痰并予以吸氧。

8、遵醫(yī)囑予以床旁霧化吸入和濕化吸氧，防止痰液干燥。

9、遵醫(yī)囑給藥，注意觀察藥品療效和藥品副作用。

10、在心臟功效耐受的范疇內(nèi)激勵(lì)病人多飲水。

11、指導(dǎo)病人經(jīng)常交換體位，以下床活動(dòng)，最少2小時(shí)翻身一次。

12、做口腔護(hù)理，Q4h或必要時(shí)。

13、保持呼吸道暢通，如果分泌物不能被去除，預(yù)測病人與否需要?dú)夤懿骞堋?/p>

14、如果病情允許，必要時(shí)進(jìn)行體位引流，注意體位引流的時(shí)間應(yīng)在飯前或進(jìn)食后最少間隔1h，以防止誤吸。低效性呼吸型態(tài)個(gè)體的吸氣和/或呼氣的型態(tài)不能使肺充足地?cái)U(kuò)張或排空。（個(gè)體處在因呼吸型態(tài)發(fā)生變化而引發(fā)實(shí)際的或潛在的喪失充足換氣的狀態(tài)）。

重要根據(jù)：（一定存在，一種或多個(gè)）

1、呼吸速率和型態(tài)發(fā)生變化2、脈搏（速率、節(jié)律、質(zhì)量）發(fā)生變化

次要根據(jù)：

1、端坐呼吸

2、呼吸急促、呼吸過塊、過分換氣

3、呼吸不均勻

4、不敢有呼吸動(dòng)作

個(gè)體將能夠：

1、體現(xiàn)出有效的呼吸速率，并感到肺部氣體交換有了改善。

2、如果懂得，說出致病因素并說出適宜的應(yīng)對(duì)方式。

1、使病人相信，正在采用方法以確保生命安全。

2、使病人與你保持目光接觸，以分散病人的焦慮狀況。能夠說“現(xiàn)在看著我，象這樣緩慢的呼吸”。

3、考慮使用紙袋，進(jìn)行再呼吸呼出的氣體。

4、留在病人身邊，訓(xùn)練更緩慢的、更有效的呼吸。

5、解釋一種人即使在因素尚不明確的時(shí)候，也能夠通過故意識(shí)地控制呼吸來學(xué)會(huì)克服過分換氣。

6、討論可能的身體上的和情緒上的因素，以及有效的應(yīng)對(duì)辦法（見焦慮）。

有廢用綜合征的危險(xiǎn)由于醫(yī)生囑咐規(guī)定的或因無法避免的肌肉骨骼不能活動(dòng)，個(gè)體處在或有可能處在軀體系統(tǒng)退化或功效發(fā)生變化的狀態(tài)。

出現(xiàn)一組現(xiàn)存的/潛在的護(hù)理診療與不活動(dòng)有關(guān)：

1、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)2、有便秘的危險(xiǎn)

3、有呼吸功效異常的危險(xiǎn)

4、有周邊組織灌注量變化的危險(xiǎn)

5、有活動(dòng)無耐力的危險(xiǎn)

6、有軀體移動(dòng)障礙的危險(xiǎn)

7、有受傷的危險(xiǎn)

8、有感知變化的危險(xiǎn)

9、無能為力感

10、自我形象紊亂

個(gè)體將體現(xiàn)出持續(xù)不停的：

1、皮膚/組織完整無損。

2、最良好的肺功效。

3、最良好的末梢血液循環(huán)。

4、全部活動(dòng)范疇。

5、腸、膀胱和腎功效正常。

6、在可能的時(shí)候進(jìn)行社會(huì)接觸及活動(dòng)。

個(gè)體將能夠：

1、解釋治療的基本原理。

2、如果可能的話，對(duì)護(hù)理照顧者做出決定。

3、說出對(duì)身體不能活動(dòng)狀態(tài)的感受。

1、協(xié)助交換身體姿勢，經(jīng)常從一側(cè)翻向另一側(cè)（如果可能的話，每小時(shí)交換一次）。

2、激勵(lì)每小時(shí)做5次深呼吸和控制咳嗽的練習(xí)。

3、每小時(shí)對(duì)肺區(qū)進(jìn)行一次聽診。

4、維持常規(guī)的排便型態(tài)。（具體護(hù)理方法參閱便秘）

5、防止壓力性潰瘍（褥瘡）：

（1）使用翻身時(shí)間表，普通能緩和容易壓傷的部位。

（2）協(xié)助病人翻身，或指導(dǎo)病人每30分鐘至2小時(shí)翻一次身或變化一下身體的重心。

（3）盡量保持病床平坦以減輕下滑摩擦；臥位每次限制在30分鐘。

（4）使用泡沫或枕頭提供支持作用。

（5）扶病人起床或從椅子上扶起時(shí)，要使用足夠的人手。

6、每次變化體位時(shí)，要觀察皮膚與否有紅斑或發(fā)白，要對(duì)局部進(jìn)行觸診，看有無組織發(fā)紅或發(fā)脹的狀況。

7、不要按摩發(fā)紅的部。

8、其它方法參閱皮膚完整性受損。

9、使四肢高于心臟水平（如果有嚴(yán)重的心臟病或呼吸系統(tǒng)疾病，能夠嚴(yán)禁這樣做）。

10、進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉（次數(shù)依個(gè)體狀況而定）。

11、保持正常的體位，避免并發(fā)癥。

12、每天攝入ml液體或更多（除禁忌外），具體方法參閱液體量局限性。

13、如果可能的話，提供承重的支持（如：用斜床或桌）。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

個(gè)體的皮膚處在可能受損的危險(xiǎn)狀態(tài)。

外部的(環(huán)境的)：

1、溫度過高或過低

2、化學(xué)物質(zhì)

3、機(jī)械因素(壓力/約束力)

4、放射因素

5、軀體不能活動(dòng)

6、排泄物或分泌物

7、潮濕

內(nèi)部(軀體的)：

1、服藥

2、營養(yǎng)狀況(肥胖、消瘦)

3、代謝率變化

4、循環(huán)變化

5、色素從容變化

6、皮膚充盈度變化

7、免疫因素

8、心理因素1、病人能敘述褥瘡的因素及防止辦法。

2、表達(dá)樂意參加對(duì)壓力性潰瘍的防止。

3、病人皮膚保持完整，不發(fā)生褥瘡。

1、評(píng)定一次病人皮膚狀況。

2、維持足夠的體液攝入以保持體內(nèi)充足的水分。

3、制訂翻身表，一種姿勢不超出2小時(shí)。

4、受壓發(fā)紅的部位在翻身后1小時(shí)仍未消失時(shí)，必須增加翻身次數(shù)。

5、病情允許，激勵(lì)下床活動(dòng)。

6、避免局部長久受壓。

7、翻身避免托、拉、拽等動(dòng)作，避免皮膚擦傷。

8、骨隆突部位可墊氣圈或海綿墊。

9、指導(dǎo)病人每30分鐘至2小時(shí)變化一下身體重心。

10、避免局部刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥、無皺褶、無渣屑。

11、增進(jìn)局部血液循環(huán)，溫水擦浴一次，受壓部位用熱毛巾按摩____次，或用50%酒精或紅花酒按摩受壓部位。

12、放取便盆時(shí)避免推、拉動(dòng)作，以免損傷皮膚。

13、每次更換體位時(shí)應(yīng)觀察容易發(fā)生褥瘡的部位。

14、使用壓力緩和工具：質(zhì)量好的泡沫褥墊，水褥墊，氣墊床等。

15、保持功效體位。

16、每次坐椅時(shí)間不超出2小時(shí)。

17、激勵(lì)攝入充足的營養(yǎng)物質(zhì)和水分。語言溝通障礙個(gè)體在與人的交往中所需經(jīng)歷的使用或理解語言的能力低于或缺如的狀態(tài)。

重要根據(jù)：

1、不會(huì)說通用的語言

2、說話發(fā)音有困難

3、不說話或不能說話

次要根據(jù)：

1、發(fā)音含糊不清、口吃

2、構(gòu)成詞匯或句子有困難

3、難以用語言體現(xiàn)思想

4、呼吸困難或定向力差

1、病人能有效地和工作人員溝通。

2、病人能以變化后的溝通方式體現(xiàn)自己的需要。

3、病人能用非語言交流方式體現(xiàn)自己的需要。

4、表達(dá)出自我體現(xiàn)的能力已經(jīng)得到改善。

4、說出對(duì)溝通的失望感已經(jīng)減輕。1、和病人建立非語言的溝通信息。

（1）運(yùn)用紙和筆、字母、手勢、眨眼、點(diǎn)頭、鈴聲。

（2）使用帶圖或文字的小卡片體現(xiàn)慣用的短語。

（3）激勵(lì)病人運(yùn)用姿勢和手勢指出想要的東西。

2、把信號(hào)燈放在病人手邊。

3、激勵(lì)病人說話，病人進(jìn)行嘗試和獲得成功時(shí)予以表彰。

4、當(dāng)病人有愛好試溝通要耐心聽。

5、每日用_____小時(shí)進(jìn)行非語言溝通訓(xùn)練。

6、與病人交流時(shí)，使用簡潔語句，語速放慢，重復(fù)核心詞。

7、訓(xùn)練語言體現(xiàn)能力，從簡樸的字開始，循序漸進(jìn)。

8、提供病人認(rèn)字、詞卡片、紙板、鉛筆和紙。

9、激勵(lì)熟悉病人狀況的家眷陪伴，能夠與醫(yī)護(hù)人員有效的溝通。

10、用語言體現(xiàn)病人對(duì)不能溝通的失望感，并解釋護(hù)士和病人雙方都需要有耐心。

11、把某些溝通技巧教給其密友，以改善交流和溝通。

12、運(yùn)用能增進(jìn)聽力和理解的因素，如面對(duì)面，減少背景噪音，運(yùn)用接觸或手勢協(xié)助交流。

13、運(yùn)用某些技巧來增加理解：

（1）使用不復(fù)雜的一步性規(guī)定和指導(dǎo)。

（2）使用語言和行為相配。

（3）以成功的方式結(jié)束談話。

（4）指導(dǎo)做同樣的事情時(shí)，使用同樣的詞匯。個(gè)人應(yīng)對(duì)無效（能力失調(diào)）在一種人面臨生活的需求和多種角色責(zé)任時(shí)，其適應(yīng)行為和解決問題的能力受損。[個(gè)體處在感到或可能感到由于（身體的、精神的、行為的或認(rèn)識(shí)的）能力局限性而不能充足解決內(nèi)在或外來的壓力的狀態(tài)。重要根據(jù)：（一定存在，一種或多個(gè)）

1、用語言體現(xiàn)出不能應(yīng)對(duì)或謀求協(xié)助

2、不本地使用防御機(jī)制

3、不能滿足角色期待的作用次要根據(jù)：

1、長久擔(dān)憂、焦慮

2、自述對(duì)生活壓力感到應(yīng)對(duì)困難

3、社會(huì)活動(dòng)變化

4、對(duì)自己或別人有破壞行為5、多發(fā)生意外事故

6、經(jīng)常生病

7、常規(guī)的溝通型態(tài)發(fā)生變化1、個(gè)體用語言體現(xiàn)出與情緒狀態(tài)有關(guān)的感受。

2、擬定個(gè)人應(yīng)對(duì)形式及其行為產(chǎn)生的成果。

3、擬定個(gè)人優(yōu)點(diǎn)并能通過護(hù)理關(guān)系接受協(xié)助。

4、病人能確承認(rèn)運(yùn)用的資源/支持系統(tǒng)。

5、病人能描述能夠選擇的應(yīng)對(duì)方略。

6、病人能描述新的應(yīng)對(duì)行為帶來的主動(dòng)效果。1、評(píng)定現(xiàn)在的應(yīng)對(duì)狀態(tài)

（1）擬定情感和癥狀的發(fā)生及其與事件和生活變化之間的聯(lián)系。

（2）擬定病人面臨自我傷害的危險(xiǎn)并進(jìn)行適宜干預(yù)。

2、根據(jù)病人的接受能力，向病人解釋疾病的過程及治療信息。

3、允許病人選擇并參加決定自己的護(hù)理和治療方案。

4、協(xié)助病人接受現(xiàn)實(shí)的健康狀況：虛弱、身體形象的變化。

5、指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如緩慢的深呼吸，全身肌肉松弛、練氣功、聽音樂。

6、協(xié)助病人用建設(shè)性的態(tài)度解決問題：

（1）問題是什么？

（2）誰或什么應(yīng)當(dāng)對(duì)問題負(fù)責(zé)。

7、協(xié)助病人擬定不能夠直接解決的問題，并協(xié)助進(jìn)行減壓自控訓(xùn)練。

8、找出增進(jìn)個(gè)人成就感和自尊的辦法。

9、提供機(jī)會(huì)來學(xué)習(xí)和使用控制緊張情緒的技巧。

10、激勵(lì)病人與別人交談，如有可能安排家眷探視。

11、與病人共同制訂切實(shí)可行的目的。

12、減少周邊環(huán)境中病人認(rèn)為對(duì)自己有威脅的刺激。軀體移動(dòng)障礙個(gè)人處在獨(dú)立移動(dòng)軀體的能力受限的狀態(tài)。（個(gè)體處在或有可能處在軀體活動(dòng)受限的狀態(tài)，但并非不能活動(dòng)）。

重要根據(jù)：

1、在特定環(huán)境中，有目的的活動(dòng)能力受到損害

2、活動(dòng)范疇受限

次要根據(jù)：

1、活動(dòng)被約束

2、不樂意活動(dòng)1、病人在協(xié)助下能夠進(jìn)行活動(dòng)。

2、病人無不活動(dòng)的合并癥，體現(xiàn)為皮膚完整，無血栓性靜脈炎，排便正常。

3、病人臥床期間生活需要得到滿足。

4、病人體現(xiàn)出使用適宜的器具來增加活動(dòng)性。

5、病人將能使用安全方法將潛在受傷的危險(xiǎn)減少到最小。

6、病人能闡明活動(dòng)的方法。

7、病人報(bào)告活動(dòng)有增加。

8、病人做到____________（最佳自理水平程度）。1、指導(dǎo)病人對(duì)沒受影響的肢體實(shí)施主動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉，每天最少四次。

（1）對(duì)患肢實(shí)施被動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉。

（2）從主動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉到功效性的活動(dòng)規(guī)定逐步進(jìn)行。

2、解說活動(dòng)的重要性。

3、激勵(lì)病人使用健側(cè)手臂從事自我照顧的活動(dòng)，并協(xié)助患側(cè)被動(dòng)活動(dòng)。

4、臥床期間協(xié)助病人生活護(hù)理。

5、提供循序漸進(jìn)的活動(dòng)：

（1）協(xié)助病人慢慢的呈坐位。

（2）讓病人站起之前在床的側(cè)面自由擺動(dòng)雙腿幾分鐘。

（3）最初下床限制15分鐘，每天三次。

（4）病人可耐受，下床時(shí)間增加至30分鐘。

（5）在沒有協(xié)助的狀況下逐步行走。

（6）攙扶病人下床坐輪椅或椅子每天四次。

6、激勵(lì)適宜使用輔助器材運(yùn)轉(zhuǎn)。

7、對(duì)病人的每一點(diǎn)進(jìn)步給于激勵(lì)。

8、翻身Q______h一次,保持皮膚完整。

9、在臥床期間不能發(fā)生感染。

10、激勵(lì)深呼吸、咳嗽、必要時(shí)吸痰。

11、采用防止便秘方法，統(tǒng)計(jì)腸鳴音。

12、激勵(lì)病人體現(xiàn)自己的感受。行走障礙個(gè)人處在獨(dú)立行走能力受限的狀態(tài)。

爬階梯能力受損

1、需要長時(shí)間行走的能力受損

2、上斜坡行走的能力受損

3、在不平坦的路面上行走的能力受損

4、通過路邊彎的部分行走的能力受損

個(gè)人將能夠：

1、體現(xiàn)安全的行走。

2、增加行走的距離（特定的）。

1、解釋安全行走是完整的活動(dòng)，它涉及到肌肉、骨骼、神經(jīng)、心血管系統(tǒng)以及諸如心理活動(dòng)和定向力這樣的認(rèn)知因素。

2、如果個(gè)體的身體狀況不好，則需要一種循序漸進(jìn)的鍛煉計(jì)劃；與理療師商議制訂一種評(píng)定方案和計(jì)劃。

3、擬定適宜且安全的、適宜下床走動(dòng)的輔助用品（如，手杖、扶行器、拐杖）：

（1）穿合腳的、結(jié)實(shí)的鞋子

（2）能在斜坡、不平坦的路面上行走，以及上下階梯

（3）認(rèn)識(shí)到可能造成危險(xiǎn)的狀況（例如：濕地板、亂扔的地毯）

4、如果必要的話，提供循序漸進(jìn)的活動(dòng)：

（1）協(xié)助病人慢慢坐起。

（2）允許病人在站起之前，在床的側(cè)面晃搖雙腿幾分鐘。

（3）最初幾次下床限時(shí)15分鐘，一天三次。

（4）無論有無輔助設(shè)施，都要讓病人起來走動(dòng)。

（5）如果不能行走，協(xié)助病人下床坐輪椅或椅子。

（6）激勵(lì)經(jīng)常短程行走，（最少每日三次），如果行動(dòng)不穩(wěn)，要給與協(xié)助。

（7）每天循序漸進(jìn)的增加行走的長度。

5、評(píng)定對(duì)于移動(dòng)的反映。借助輪椅活動(dòng)障礙個(gè)體處在或有可能處在難以獨(dú)立地、安全地移動(dòng)輪椅的狀態(tài)。1、在平坦或不平坦的地面上，手動(dòng)或電動(dòng)操縱輪椅的能力受損

2、在斜坡上手動(dòng)或電動(dòng)操縱輪椅的能力受損

3、在路上操縱輪椅的能力受損

個(gè)體將能夠：

1、演示安全使用輪椅。

2、演示安全轉(zhuǎn)移到輪椅。

1、擬定與對(duì)的使用輪椅有關(guān)的因素：

（1）知識(shí)。

（2）力量。

（3）心理活動(dòng)。

2、與理療專家討論與否需要加強(qiáng)鍛煉。

3、教給病人本身移動(dòng)的技巧：

（1）承重技巧。

（2）非承重技巧。

4、讓病人演示技巧，評(píng)價(jià)效果以及安全性。床上活動(dòng)障礙個(gè)體處在或有可能處在在床上的活動(dòng)受限的狀態(tài)。

從一側(cè)轉(zhuǎn)向另一側(cè)的能力受損

1、從仰臥到坐起或從坐起到仰臥的活動(dòng)能力受限

2、下床或在床上自我復(fù)位的活動(dòng)能力受損

3、從仰臥到長時(shí)間坐立或長久坐立到仰臥的活動(dòng)能力受損

1、病人在協(xié)助下能夠進(jìn)行活動(dòng)。

2、病人無不活動(dòng)的合并癥，體現(xiàn)為皮膚完整，無血栓性靜脈炎，排便正常。

3、病人臥床期間生活需要得到滿足。

4、病人體現(xiàn)出使用適宜的器具來增加活動(dòng)性。

5、病人將能使用安全方法將潛在受傷的危險(xiǎn)減少到最小。

6、病人能闡明活動(dòng)的方法。

7、病人報(bào)告活動(dòng)有增加。

8、病人做到____________（最佳自理水平程度）。1、指導(dǎo)病人對(duì)沒受影響的肢體實(shí)施主動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉，每天最少四次。

（1）對(duì)患肢實(shí)施被動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉。

（2）從主動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉到功效性的活動(dòng)規(guī)定逐步進(jìn)行。

2、解說活動(dòng)的重要性。

3、激勵(lì)病人使用健側(cè)手臂從事自我照顧的活動(dòng)，并協(xié)助患側(cè)被動(dòng)活動(dòng)。

4、臥床期間協(xié)助病人生活護(hù)理。

5、提供循序漸進(jìn)的活動(dòng)：

（1）協(xié)助病人慢慢的呈坐位。

（2）讓病人站起之前在床的側(cè)面自由擺動(dòng)雙腿幾分鐘。

（3）最初下床限制15分鐘，每天三次。

（4）病人可耐受，下床時(shí)間增加至30分鐘。

（5）在沒有協(xié)助的狀況下逐步行走。

（6）攙扶病人下床坐輪椅或椅子每天四次。

6、激勵(lì)適宜使用輔助器材運(yùn)轉(zhuǎn)。

7、對(duì)病人的每一點(diǎn)進(jìn)步給于激勵(lì)。

8、翻身Q______h一次,保持皮膚完整。

9、在臥床期間不能發(fā)生感染。

10、激勵(lì)深呼吸、咳嗽、必要時(shí)吸痰。

11、采用防止便秘方法，統(tǒng)計(jì)腸鳴音。

12、激勵(lì)病人體現(xiàn)自己的感受?；顒?dòng)無耐力個(gè)體處在在生理能力減少，不能耐受日常所但愿或必要的活動(dòng)的狀態(tài)。

重要根據(jù)：（一定存在，一種或多個(gè)）

1、活動(dòng)中：虛弱、頭暈、呼吸困難

2、活動(dòng)三分鐘時(shí)：頭暈、呼吸困難；精疲力竭；呼吸>24次/分；脈搏>95次/分

次要根據(jù)：（可能存在）

1、面色蒼白或發(fā)紺

2、意識(shí)含糊

3、眩暈

1、擬定減少活動(dòng)耐力的因素。

2、病人能描述活動(dòng)節(jié)省體力的辦法。

3、逐步增加活動(dòng)（擬定可能的最大活動(dòng)程度）。

1、評(píng)定個(gè)體對(duì)活動(dòng)的反映：

（1）測量靜息時(shí)的脈搏、血壓和呼吸。

（2）如生命體征異常，需增加活動(dòng)時(shí)，應(yīng)與醫(yī)生協(xié)商。

（3）活動(dòng)后立刻檢查生命體征。

（4）休息3分鐘，然后測量生命體征。

（5）若有生命體征異常及不適癥狀，應(yīng)中斷活動(dòng)/減少活動(dòng)的程度、頻率及時(shí)間。

2、逐步增加活動(dòng)：

（1）制訂活動(dòng)安排和目的。

（2）對(duì)于長久臥床病人，在床上進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)的肢體活動(dòng)，一日三次，以確保肌肉張力和關(guān)節(jié)活動(dòng)范疇。

（3）合理安排休息活動(dòng)時(shí)間。

（4）從床上活動(dòng)逐步過渡到做/站/在房間內(nèi)行走，根據(jù)病人耐力決定。

（5）活動(dòng)時(shí)穿舒適的鞋以給足部以支持。

（6）準(zhǔn)備好日?；顒?dòng)的環(huán)境/設(shè)備，協(xié)助增加活動(dòng)量，激勵(lì)其進(jìn)展?fàn)顩r。

3、認(rèn)識(shí)活動(dòng)時(shí)保存能量的辦法：

（1）活動(dòng)中間要休息，一天休息多次，飯后休息一小時(shí)。

（2）將用品放在易拿到的地方。

（3）協(xié)助生活或活動(dòng)。

（4）出現(xiàn)疲倦/心肌缺血癥狀立刻停止活動(dòng)（脈搏加緊、呼吸困難、胸痛）。

4、有慢性肺功效不全的人，激勵(lì)病人在活動(dòng)增加、情緒及身體有壓力時(shí)，使用控制呼吸的技巧（涉及噘嘴呼吸法和腹式呼吸法），激勵(lì)每日增加活動(dòng)以防“肺功效下降”以及使用適應(yīng)性呼吸技巧以減少呼吸所需的力氣。疲乏是自己意識(shí)到的一種狀態(tài)，在此狀態(tài)下感到過分的、持續(xù)的疲勞，以及體力及腦力活動(dòng)能力下降，并且休息后不能緩和。

重要根據(jù)：

1、主訴有不停的疲勞感

2、無能力維持常規(guī)活動(dòng)

次要根據(jù)：

3、感覺到需要更多能量才干完畢常規(guī)任務(wù)

4、軀體不適感增加

5、情緒不穩(wěn)定或處在易激惹狀態(tài)

6、注意力不集中

7、做事減少

8、嗜睡或不安

9、對(duì)外界事物不感愛好/注意力內(nèi)傾

10、性欲減低

11、發(fā)生意外的可能性增加

1、解釋疲乏的因素。

2、采用減輕疲乏的方法。

3、能維持日常生活和社交活動(dòng)。

1、協(xié)助個(gè)體體現(xiàn)疲乏的因素及影響生活的感受。

2、一起分析24h疲乏水平：

（1）能量高峰時(shí)間。

（2）完全疲乏無力時(shí)間。

（3）增加疲乏水平的活動(dòng)。

3、在能量高峰期做更多的事。

4、協(xié)助個(gè)體識(shí)別先后次序，排出不必要的活動(dòng)。

5、協(xié)助個(gè)體鑒別那些事情能夠授權(quán)，別人協(xié)助。

6、教導(dǎo)個(gè)體保存能量的技術(shù)：

（1）把需要的東西放在易拿到的地方。

（2）活動(dòng)期間提供休息時(shí)間，休息時(shí)避免不必要的打擾。

（3）有條件時(shí)可保健按摩，達(dá)成放松目的。

（4）協(xié)助活動(dòng)。

（5）在活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)不適癥狀，停止活動(dòng)進(jìn)行休息，并以此作為限制最大活動(dòng)量的方法。

（6）少量多餐。

7、配備輔助工具，協(xié)助活動(dòng)。

8、減少干擾因素（噪音、秩序），提供愛慕的娛樂方式。睡眠型態(tài)紊亂

是指個(gè)體處在或有危險(xiǎn)處在其休息方式的量和質(zhì)變化，且造成不舒適和影響正常生活的一種狀態(tài)。

重要根據(jù)：

1、入睡和保持睡眠狀態(tài)困

次要根據(jù)：

1、白天或醒著時(shí)疲勞，煩躁2、白天打盹，情緒異常

個(gè)體將能夠：

1、敘述妨礙睡眠的因素。

2、確認(rèn)協(xié)助睡眠的技巧。

3、自述獲得休息和活動(dòng)的最佳平衡。1、安排有助于睡眠/休息的環(huán)境，如：

（1）保持周邊環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩。

（2）關(guān)閉門窗，拉上窗簾。

（3）病室內(nèi)溫度、濕度適宜，被子厚度適宜。

（4）關(guān)上燈，盡量不開床頭燈，能夠使用壁燈。

2、建立與以前相類似的比較規(guī)律的活動(dòng)和休息時(shí)間表：

（1）在病情允許的狀況下，適宜增加白天的身體活動(dòng)量。

（2）盡量減少白天的睡眠次數(shù)和時(shí)間。

3、減少對(duì)病人睡眠的干擾：

（1）在病人休息時(shí)間減少不必要的護(hù)理活動(dòng)。

（2）如果小便干擾，讓病人限制夜間液體攝入量，并在睡前排尿。

4、和病人制訂白天活動(dòng)時(shí)間表。

5、提供增進(jìn)睡眠的方法，如：

（1）減少睡前的活動(dòng)量。

（2）睡前喝一杯熱牛奶，避免喝咖啡、濃茶和酒。

（3）熱水泡腳、洗熱水澡，背部按摩。

（4）緩和疼痛，予以舒適的體位。

（5）聽輕音樂，予以娛樂性的讀物。

（6）指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如：緩慢的深呼吸、全身肌肉放松等。

（7）起居有規(guī)律。

6、考慮病人晚間的必要活動(dòng)，如：把便器放在病人床頭。

7、遵醫(yī)囑給安定并評(píng)價(jià)效果。

8、對(duì)焦慮的病人：

（1）增加病人與工作人員的互相信任。

（2）陪伴病人，向其解釋病情、治療、檢查方面的狀況，使其放心。

（3）避免與也處在焦慮狀況的病人接觸。

（4）擬定病人與否需要鎮(zhèn)靜催眠藥。睡眠剝奪是指個(gè)體處在長久缺少持續(xù)的、自然的、周期性睡眠的狀態(tài)。

重要根據(jù)：

1、入睡和保持睡眠狀態(tài)困

次要根據(jù)：

1、白天或醒著時(shí)疲勞，煩躁2、白天打盹，情緒異常

個(gè)體將能夠：

1、敘述妨礙睡眠的因素。

2、確認(rèn)協(xié)助睡眠的技巧。

3、自述獲得休息和活動(dòng)的最佳平衡。1、安排有助于睡眠/休息的環(huán)境，如：

（1）保持周邊環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩。

（2）關(guān)閉門窗，拉上窗簾。

（3）病室內(nèi)溫度、濕度適宜，被子厚度適宜。

（4）關(guān)上燈，盡量不開床頭燈，能夠使用壁燈。

2、建立與以前相類似的比較規(guī)律的活動(dòng)和休息時(shí)間表：

（1）在病情允許的狀況下，適宜增加白天的身體活動(dòng)量。

（2）盡量減少白天的睡眠次數(shù)和時(shí)間。

3、減少對(duì)病人睡眠的干擾：

（1）在病人休息時(shí)間減少不必要的護(hù)理活動(dòng)。

（2）如果小便干擾，讓病人限制夜間液體攝入量，并在睡前排尿。

4、和病人制訂白天活動(dòng)時(shí)間表。

5、提供增進(jìn)睡眠的方法，如：

（1）減少睡前的活動(dòng)量。

（2）睡前喝一杯熱牛奶，避免喝咖啡、濃茶和酒。

（3）熱水泡腳、洗熱水澡，背部按摩。

（4）緩和疼痛，予以舒適的體位。

（5）聽輕音樂，予以娛樂性的讀物。

（6）指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如：緩慢的深呼吸、全身肌肉放松等。

（7）起居有規(guī)律。

6、考慮病人晚間的必要活動(dòng)，如：把便器放在病人床頭。

7、遵醫(yī)囑給安定并評(píng)價(jià)效果。

8、對(duì)焦慮的病人：

（1）增加病人與工作人員的互相信任。

（2）陪伴病人，向其解釋病情、治療、檢查方面的狀況，使其放心。

（3）避免與也處在焦慮狀況的病人接觸。

（4）擬定病人與否需要鎮(zhèn)靜催眠藥。健康維持能力變化由于不健康的生活方式或缺少解決某一問題的知識(shí)，使個(gè)體或群體處在不能維持健康的狀態(tài)。

重要根據(jù)：

1、陳說或體現(xiàn)出不健康的生活方式

次要根據(jù)：

陳說或體現(xiàn)出：

1、皮膚和指甲的異常體現(xiàn)

2、呼吸系統(tǒng)：經(jīng)常感染、慢性咳嗽、勞累時(shí)呼吸困難

3、口腔：舌、粘膜、牙齒異常及藥品有關(guān)的損害

4、胃腸系統(tǒng)及營養(yǎng)：肥胖、食欲不振、惡液質(zhì)、慢性貧血、慢性胃腸功效紊亂、慢性消化不良

1、骨骼肌：經(jīng)常肌肉損傷、背和頸部疼痛、伸張性和肌力下降

2、泌尿系統(tǒng)：經(jīng)常性器官損害和感染，經(jīng)慣用不利于健康的非處方藥

3、體質(zhì)方面：慢性疲乏、不舒適、情感淡漠

4、感覺神經(jīng)：面部非驚厥性抽搐、頭痛

5、心理情緒：情感脆弱、行為異常

個(gè)體將能夠：

1、描述維持健康的行為方式。

2、描述和體現(xiàn)出管理問題的健康行為。

3、描述需要報(bào)告的癥狀和體征。

1、提供對(duì)的的健康保健行為知識(shí)：

（1）安全、防止事故。

（2）健康飲食。

（3）體重控制。

（4）避免藥品濫用。

（5）避免性傳染病。

（6）牙/口腔衛(wèi)生。

（7）計(jì)劃免疫。

（8）規(guī)律的鍛煉習(xí)慣。

（9）壓力管理。

（10）生活方式咨詢。

（11）定時(shí)全方面體檢及篩查與解決。

2、決定管理問題所需知識(shí)：

（1）因素

（2）治療

（3）藥品

（4）飲食

（5）活動(dòng)

（6）危險(xiǎn)因素

（7）并發(fā)癥的癥狀和體征

（8）禁忌癥

（9）跟蹤護(hù)理

3、評(píng)定與否在需要時(shí)家里有可用資源：

（1）照顧者

（2）經(jīng)費(fèi)

（3）儀器

4、根據(jù)所需，共同制訂改善行為、增進(jìn)健康的計(jì)劃。

5、理解與否需要推薦其它社區(qū)服務(wù)。術(shù)后恢復(fù)延遲個(gè)人處在或有危險(xiǎn)處在手術(shù)后至開始能進(jìn)行自理活動(dòng)之間的時(shí)間延長的一種狀態(tài)。

活動(dòng)恢復(fù)推遲

2、需要更多時(shí)間恢復(fù)的見解需要協(xié)助來完畢自理活動(dòng)4、有證據(jù)顯示傷口的恢復(fù)有障礙

5、無食欲（隨著或不隨著惡心）

6、移動(dòng)困難

7、自述疼痛或不舒適

參考有關(guān)護(hù)理診療的方法。

自理能力缺點(diǎn)綜合癥個(gè)體處在運(yùn)動(dòng)功效或認(rèn)知功效受損，引發(fā)進(jìn)行五種自理活動(dòng)的能力減少的狀態(tài)，如：病人處在一種自己沒有能力進(jìn)食或完畢活動(dòng)的狀態(tài)，自己進(jìn)行或完畢沐浴、衛(wèi)生活動(dòng)的能力受損，不能自己穿上或脫下必要的衣服；不能自己戴上或摘下衣服上的附件；不能系緊衣服；不能維持令人滿意的外表；自己完畢入廁活動(dòng)能力受損。1、自我進(jìn)食缺點(diǎn)：

（1）無能力切食物或打開包裝。

（2）無能力把食物送到口中。

2、沐浴自理缺點(diǎn)（洗全身、梳頭、刷牙、護(hù)理皮膚和指甲及使用化妝品）：

（1）無能力或不肯洗全身或身體部分。

（2）無能力取到水。

（3）無能力調(diào)節(jié)水溫和水流。

（4）不能意識(shí)到對(duì)衛(wèi)生方法的需要。

3、穿衣自理缺點(diǎn)：

（1）穿脫衣能力受損。

（2）不能扣系衣服。

（3）不能滿意地修飾自己。

（4）不能拿取或更換衣服。

4、入廁自理缺點(diǎn)：

（1）不能或不肯去廁所或使用便具。

（2）不能或不肯進(jìn)行適宜的搞衛(wèi)生活動(dòng)。

（3）不能移動(dòng)到廁所座便椅上。

（4）解便時(shí)不能脫穿衣褲。

（5）不能沖洗廁所或倒空便器。

5、使用便器自理缺點(diǎn)：

（1）打電話困難。

（2）使用交通工具困難。

（3）洗燙衣服困難。

（4）備餐困難。

（5）購物困難。

（6）管理錢財(cái)困難。

（7）吃藥困難。1.病人在______h能安全地進(jìn)行自理活動(dòng)。

2.病人做到_____________________(最佳的自理程度)。

3.病人臥床期間生活需要得到滿足。

4.病人恢復(fù)到原來的日常生活自理水平。

5.擬定自理活動(dòng)中的嗜好。(如：時(shí)間、物品、地點(diǎn))。

6.經(jīng)協(xié)助后，體現(xiàn)出良好的衛(wèi)生。

7._________時(shí)間能夠體現(xiàn)主動(dòng)地參加進(jìn)食、穿衣、入廁、沐浴和使用器具等活動(dòng)。

8.描述引發(fā)自理缺點(diǎn)的因素。

9.體現(xiàn)出自我進(jìn)食的能力已經(jīng)得到提高。

10.按預(yù)期的良好水平進(jìn)行沐浴。

11.說出對(duì)身體的清潔感到舒適和滿意。

1、協(xié)助病人接受必要的輔助。

2、與病人一起制訂一種短期目的，增進(jìn)學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和減少失敗。

3、激勵(lì)病人獨(dú)立完畢自理，必要時(shí)予以輔助。

4、對(duì)病人進(jìn)行的活動(dòng)嘗試給以主動(dòng)的激勵(lì)，統(tǒng)計(jì)成功的活動(dòng)項(xiàng)目。

5、臥床期間協(xié)助病人洗嗽、進(jìn)食、大小便、個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理。

6、將病人的食物放在易拿的地方。

7、信號(hào)燈放在病人手邊，隨時(shí)給以協(xié)助。

8、在病人活動(dòng)耐力范疇內(nèi)，激勵(lì)病人從事部分生活自理活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)。

9、提供病人選擇的機(jī)會(huì)，并讓他計(jì)劃自己的護(hù)理，以減輕無用感。

10、對(duì)進(jìn)食自理缺點(diǎn)：

（1）向個(gè)體或家人理解清晰喜歡或不喜歡什么樣食物。

（2）發(fā)明令病人清潔、愉快的進(jìn)餐環(huán)境。

（3）為病人分散疼痛。進(jìn)食自理缺點(diǎn)個(gè)人處在進(jìn)行或完畢自我進(jìn)食活動(dòng)的能力出現(xiàn)障礙的狀態(tài)。沒有能力切食物或打開包裝沒有能力把食物送到口中體現(xiàn)出自我進(jìn)食的能力已經(jīng)得到提高。告訴別人她/他不能夠自我進(jìn)食。3、體現(xiàn)出在需要的時(shí)候有能力使用適宜器具。4、描述解決方法的原理和程序。5、描述引發(fā)進(jìn)食缺點(diǎn)的因素。1、向病人及家眷理解清晰喜歡或不喜歡什么樣的食物。2、擬定病人與否需要戴假牙或眼鏡。3、提供病人適合就餐的體位，盡量坐在椅子上或半臥位。4、飯前、飯后盡量提供良好的口腔衛(wèi)生。5、為病人進(jìn)行止痛，由于疼痛會(huì)影響胃口和自我進(jìn)食的能力。6、確保食物的軟、硬度或粘稠度適合病人的咀嚼和吞咽能力。7、保持食物的的溫度適宜，不要過熱或過冷。8、給病人提供利于自行進(jìn)餐的環(huán)境和適宜的用品，如：吸管、勺子。9、對(duì)于有感知缺點(diǎn)的病人：1）選擇不同的盤子，協(xié)助病人進(jìn)行區(qū)別。2）激勵(lì)病人吃"用手指能拿住的食物"，以增進(jìn)病人的獨(dú)立性。3）注意合理放置食物在盤子里的位置。10、對(duì)認(rèn)知有缺點(diǎn)的病人：1）提供隔離安靜的環(huán)境，直到病人能夠料理進(jìn)食，不容易分散注意力為止。2）讓病人理解進(jìn)餐設(shè)備的位置和使用目的。沐浴或衛(wèi)生自理缺點(diǎn)個(gè)體處在自我進(jìn)行或完畢沐浴或衛(wèi)生活動(dòng)的能力受損的狀態(tài)。不能或不肯清潔全身或部分軀體不能得到水源不能調(diào)節(jié)水溫和水流量3、沒有感到需要衛(wèi)生方法的能力自己洗澡并達(dá)成盼望的高水平，或盡量受些限制，但完畢洗澡活動(dòng)是滿意的。敘述對(duì)身體的清潔感到舒適和滿意。顯示有能力使用輔助器械。描述引發(fā)沐浴/衛(wèi)生缺點(diǎn)的因素。說出解決方法的原理和環(huán)節(jié)。沐浴時(shí)盡量提供隱蔽條件。保持浴室溫度溫暖，確保水溫令人滿意。確保浴室安全（防滑墊，抓扶把手）。把用品放在病人取用方便的位置。指導(dǎo)病人沐浴時(shí)間盡量安排在休息好或不忙時(shí)。對(duì)有認(rèn)知缺點(diǎn)的病人：提供不變的沐浴時(shí)間作為固定計(jì)劃的一部分，以協(xié)助減輕意識(shí)混亂。指導(dǎo)用語要簡潔，避免分散注意力，使病人理解清晰沐浴設(shè)備的用途。激勵(lì)病人對(duì)這次活動(dòng)的重視，但一定要注意觀察病人與否出現(xiàn)疲勞，因疲勞會(huì)加重意識(shí)混亂。需要時(shí)協(xié)助病人修剪指、趾甲。對(duì)有視覺缺點(diǎn)的病人：把沐浴設(shè)備、呼喊鈴放置在易拿到的地方。（2）在你進(jìn)入或離開沐浴區(qū)的時(shí)候，要口頭告知一下。（3）觀察病人自己進(jìn)行口腔護(hù)理、梳頭、和面部衛(wèi)生的能力，必要時(shí)協(xié)助刷牙、洗臉和剃須。9、對(duì)于有患肢和失去肢體的人：（1）上午起床后或晚上睡覺邁進(jìn)行沐浴，以避免不必要的穿脫衣服。（2）激勵(lì)病人在沐浴過程中用鏡子觀察，癱瘓部位的皮膚，檢查皮膚完整性與否完好。（3）為再次學(xué)會(huì)使用肢端或適應(yīng)殘廢而提供必要的監(jiān)護(hù)和協(xié)助即可。10、統(tǒng)計(jì)獨(dú)立進(jìn)行沐浴/衛(wèi)生能力的提高。入廁自理缺點(diǎn)個(gè)體處在進(jìn)入或完畢入廁活動(dòng)的能力出現(xiàn)障礙的狀態(tài)。

1、沒有能力或不肯去廁所或使用便器

2、沒有能力坐上便桶或從便桶上站起

3、入廁時(shí)不能脫穿衣服

4、不能執(zhí)行必要的入廁衛(wèi)生，不能沖洗廁所或便桶

1、顯示自己上廁所能力增加或自己能應(yīng)對(duì)上廁所的困難。

2、告訴別人他/她不能夠自我入廁。

3、體現(xiàn)有能力使用輔助器械上廁所。

4、描述引發(fā)入廁自理缺點(diǎn)的因素。

5、說出解決方法的原理和環(huán)節(jié)。

1、評(píng)價(jià)/統(tǒng)計(jì)以前和現(xiàn)在的入廁型態(tài)，制訂大概的入廁時(shí)間表。

2、激勵(lì)病人配戴眼鏡或助聽器。

3、病人入廁時(shí)提供隱蔽性。

4、理解病人用什么樣的方式體現(xiàn)入廁的需要。

5、入廁期間親密監(jiān)測病人有無步態(tài)不穩(wěn)、跌倒或暈倒。

6、給病人足夠的入廁時(shí)間，以避免出現(xiàn)疲勞。

7、對(duì)有視覺缺點(diǎn)的病人：

（1）把呼喊器放在病人伸手可及處，并告訴病人有便意時(shí)盡早叫人。

（2）如果有必要的話，使用床上用的便盆和尿壺，一定要把它及手紙放在病人伸手可及處。

（3）在你進(jìn)入或離開入廁區(qū)時(shí)，一定要口頭告知一聲。

（4）觀察病人與否有能力拿到便器，或在沒有協(xié)助的狀況下，自己能否到廁所去。

（5）去廁所的通道要保持安全和暢通。

8、對(duì)于有患肢或失去肢體的人：

（1）激勵(lì)病人在入廁過程中察看患部和患肢。

（2）激勵(lì)使用專業(yè)治療師和物理治療師教給的移動(dòng)技巧。

（3）提供必要的、適宜的器具、最大程度地增加病人的獨(dú)立性。

（4）去廁所的通道要保持安全和暢通。

9、對(duì)有認(rèn)知缺點(diǎn)的病人：

（1）每2h，飯前和睡前要提示病人上廁所。

（2）對(duì)呼喊器要及時(shí)答應(yīng)，以避免失望感和憋不住排便。

（3）用語言指點(diǎn)病人應(yīng)當(dāng)做什么，并對(duì)成功予以必定的強(qiáng)化。

（4）激勵(lì)穿著正常的衣服（諸多意識(shí)混亂的人穿著日常的衣服時(shí)都能夠節(jié)制排便）。

10、理解病人家庭的入廁需求，必要時(shí)建議改造設(shè)施。自我形象紊亂是指個(gè)體處在或有危險(xiǎn)處在對(duì)自己身體的知覺方式混亂的狀態(tài)。重要根據(jù)：（一定存在）

1、對(duì)觀察或察覺的身體構(gòu)造或功效變化有言語和非語言的否認(rèn)反映，如：羞辱感、窘迫感、內(nèi)疚或厭惡

次要根據(jù)：（可能存在）

1、對(duì)損傷的身體部分的不看也不摸

2、故意遮蓋或過于暴露

3、對(duì)身體有某些否認(rèn)的反映，如無助感、無力感、無望感等

4、社交參加變化

5、對(duì)身體的某部分持排斥態(tài)度

6、有自傷行為，如自殘、有自殺企圖、過食或絕食等

1、實(shí)施新的應(yīng)對(duì)方法。

2、用語言或行為呈現(xiàn)對(duì)外表的接受（穿著、打扮、姿勢、飲食、自我體現(xiàn)）。

3、體現(xiàn)出有重獲自我照顧和角色責(zé)任的愿望和能力。

4、建立新的或恢復(fù)舊的支持系統(tǒng)。

1、激勵(lì)病人體現(xiàn)對(duì)現(xiàn)在的感受，特別是與他感覺，思考和看待自我的方式有關(guān)的感受。

2、激勵(lì)病人詢問與健康、治療、治療進(jìn)程、預(yù)后有關(guān)的問題。

3、承認(rèn)病人對(duì)已存在的或感覺到的身體構(gòu)造/功效變化的心理反映是正常的。

4、保護(hù)病人的隱私和自尊。

5、激勵(lì)病人進(jìn)行修飾的習(xí)慣。

6、協(xié)助病人適應(yīng)正常生活，社交活動(dòng)，人際關(guān)系，職業(yè)行動(dòng)的變化。如：經(jīng)常表彰和激勵(lì)病人以增進(jìn)病人適應(yīng)。

7、協(xié)助支持系統(tǒng)認(rèn)識(shí)他們在病人心目中的價(jià)值和重要性。

8、提供跟有相似經(jīng)歷的人在一起的機(jī)會(huì)。

9、對(duì)于喪失身體部位或身體機(jī)能的病人：

（1）預(yù)計(jì)他本人對(duì)這種喪失可能會(huì)做出的反映，如否認(rèn)、震驚、憤怒和抑郁等。

（2）注意別人對(duì)這種喪失的反映效果，激勵(lì)與親人互相交流各自的感覺。

（3）讓病人傾訴他們的感覺和悲哀。

（4）用角色扮演協(xié)助他們溝通。

10、協(xié)助決定采用外科整形手術(shù)來變化形象：

（1）盡量快地用義肢/義體替代喪失的部位。

（2）激勵(lì)局部觀察。

（3）激勵(lì)局部觸摸。

11、對(duì)于由化療引發(fā)的異常的病人：

（1）討論脫發(fā)、停經(jīng)、短期或永久不孕，雌性激素減少，陰道干燥，粘膜炎的可能。

（2）解釋那些部位毛發(fā)可能脫落（頭、眼睫毛、眉毛、以及腋下，陰部和腿部的毛）。

（3）解釋這些毛發(fā)在治療后會(huì)再生，但可能在質(zhì)地上和顏色上有所變化。

（4）建議病人買假發(fā)并在頭發(fā)脫落之前戴上它，向美容師請(qǐng)教如何使假發(fā)看起來多樣的訣竅。

（5）通過下列辦法教導(dǎo)他們盡量減少頭發(fā)脫落：

*避免過多用洗發(fā)露，每七天使用護(hù)發(fā)素兩次。

*輕柔地把頭發(fā)拍擦干。

*避免使用電吹風(fēng)和卷發(fā)器。

*避免使用發(fā)帶，發(fā)夾撕扯頭發(fā)。

*不要染發(fā)，避免使用任何噴灑在頭發(fā)上的發(fā)水，染發(fā)劑。

12、允許與別人有機(jī)會(huì)交談感受和恐懼。

13、協(xié)助親人確認(rèn)病人的主動(dòng)方面和分享這些主動(dòng)方面的方式。有外傷的危險(xiǎn)個(gè)體因適應(yīng)和（或）防御能力的變化而處在一種易受損害危險(xiǎn)狀態(tài)。有關(guān)因素：1、與頭暈眩暈有關(guān)。2、與疲乏、無力有關(guān)。3、與意識(shí)變化有關(guān)。4、與感覺障礙有關(guān)，如視力障礙、聽力障礙等（與視力障礙有關(guān)）。5、與平衡障礙有關(guān)。6、與肢體活動(dòng)障礙有關(guān)。7、與缺少防護(hù)知識(shí)有關(guān)。8、與癲癇有關(guān)。9、與精神障礙有關(guān)。1、病人及家眷能描述潛在的危險(xiǎn)因素。2、病人及家眷能為自己及病人采用自護(hù)和防護(hù)方法。3、病人不發(fā)生意外受傷。1、向病人具體介紹醫(yī)院、病房、病室及周邊環(huán)境，以及如何使用傳呼系統(tǒng)。2、教給病人及家眷有關(guān)避免外傷的防護(hù)知識(shí)。3、將病人的慣用物品置于易拿取的地方。4、保持病室周邊環(huán)境光線充足、寬敞、無障礙物。5、協(xié)助病人變化體位、起居、洗漱、飲食及排泄。6、病人離床活動(dòng)上廁所或外出時(shí)應(yīng)有人陪伴，并給以挽扶。7、對(duì)長久臥床的病人，囑其緩慢變化姿勢，避免忽然變化體位。8、為病人備好輔助用品如手杖、助聽器等，并指導(dǎo)病人對(duì)的使用。9、給病人加床檔、避免墜床。10、給病人運(yùn)用保護(hù)性約束。11、督促、協(xié)助病人準(zhǔn)時(shí)服用鎮(zhèn)靜藥，并注意觀察用藥后效果。12、功效鍛煉時(shí)，行走、站立練習(xí)時(shí)間為次/日，分/次。13、觀察、統(tǒng)計(jì)任何類型癲癇的發(fā)作時(shí)間及持續(xù)時(shí)間。14病人抽搐發(fā)作時(shí)，切勿用力按壓病人肢體?？谇徽衬ぷ兓競€(gè)體口腔粘膜組織已發(fā)生破損。重要根據(jù)：1、口腔粘膜、牙齦、舌面發(fā)生糜爛、潰瘍、干裂、出血、充血、水腫、結(jié)痂、皰疹等。2、主訴口腔內(nèi)疼痛不適。、有關(guān)因素：1、與機(jī)械性損傷（胃管、氣管插管、假牙、拉舌鉗、開口器）有關(guān)。2、與禁食有關(guān)。3、與感染（發(fā)熱）有關(guān)。4、與唾液分泌減少有關(guān)。5、與張口呼吸有關(guān)。6、與化學(xué)損傷有關(guān)（服毒、刺激性藥品）。7、與頭頸部放射性治療有關(guān)。1、病人主訴疼痛（不適）或減輕（消失）。2、口腔內(nèi)潰瘍（糜爛、炎癥）愈合。3、口腔粘膜組織水腫（出血、結(jié)痂、干裂）消除。4、病人（家眷）能列舉2種以上清潔口腔的辦法。1、觀察并統(tǒng)計(jì)病人的牙齒、牙齦、口腔粘膜、唇、舌的狀況及口腔唾液值的變化，需要時(shí)做咽拭子培養(yǎng)。2、予以口腔清潔護(hù)理，改善口腔衛(wèi)生（根據(jù)病情指導(dǎo)病人采用刷牙、清潔、漱口沖洗等不同方式。）3、粘膜破潰者，根據(jù)唾液不同PH值采用殺菌、抑菌、增進(jìn)組織修復(fù)的漱口液含漱。4、進(jìn)餐前予以局部涂麻醉消炎藥止痛。5、提供的食物和飲水溫度適宜，避免過分、過冷的食物。6、向病人介紹口腔衛(wèi)生保健知識(shí)。有口腔粘膜變化的危險(xiǎn)個(gè)體存在引發(fā)口腔粘膜組織受損的危險(xiǎn)。1、病人能主動(dòng)配合口腔清潔護(hù)理。2、病人能說出2種以上防止口腔粘膜變化的辦法。3、病人口腔粘膜組織維持正常狀態(tài)。1、觀察并統(tǒng)計(jì)病人的牙齒、牙齦、口腔粘膜、唇、舌的狀況及口腔唾液值的變化，需要時(shí)做咽拭子培養(yǎng)。2、予以口腔清潔護(hù)理，改善口腔衛(wèi)生（根據(jù)病情指導(dǎo)病人采用刷牙、清潔、漱口沖洗等不同方式。）3、粘膜破潰者，根據(jù)唾液不同PH值采用殺菌、抑菌、增進(jìn)組織修復(fù)的漱口液含漱。4、進(jìn)餐前予以局部涂麻醉消炎藥止痛。5、提供的食物和飲水溫度適宜，避免過分、過冷的食物。6、向病人介紹口腔衛(wèi)生保健知識(shí)。絕望是一種持續(xù)的、主觀的情緒狀態(tài)，在這種狀況下個(gè)體對(duì)于所盼望的事情或需要解決的問題，覺得沒有任何的選擇機(jī)會(huì)或方法，并且無法用自己的能力實(shí)現(xiàn)個(gè)人的目的。

重要根據(jù)：

1、體現(xiàn)出深重、不可對(duì)抗、持續(xù)的對(duì)情境淡漠的反映，這些情境難以用語言描述并要依賴別人

（1）生理方面：對(duì)刺激反映慢，缺少能量，睡眠增加

（2）情緒方面：生活中缺少目的和意義，無助感，"空虛"、無能力

（3）認(rèn)知方面：

解決問題及決策能力減低；思維靈活性下降；缺少想象和愿望；無能力計(jì)劃、組織和決策；個(gè)人顯示出：被動(dòng)、淡漠、參加照顧不夠，對(duì)自己的決定和生活不承當(dāng)責(zé)任

次要根據(jù)：

（4）生理方面：食欲不振，體重減退

（5）情感方面?zhèn)€體感到："喉頭有塊狀物""已走到邊沿"、緊張，對(duì)自己和別人沒有信心，脆弱

2、個(gè)人顯示出：目光接觸減少，回避講話人，用聳肩來對(duì)講話人的反映，動(dòng)機(jī)減少、嘆氣、退縮、放棄、抑郁

3、認(rèn)知方面：對(duì)所接受信息的整合能力下降；喪失對(duì)過去、現(xiàn)在和將來時(shí)間的感知；回想過去的能力下降，思維混亂，無能力有效溝通，不合理的判斷

個(gè)體將能夠：

1、坦率和建議性地和別人述說遭遇。

2、以主動(dòng)的態(tài)度回想和評(píng)價(jià)生活。

3、考慮自己的價(jià)值和意義。

4、體現(xiàn)現(xiàn)在的樂觀感受。

5、體現(xiàn)對(duì)自己和別人的信心。

6、體現(xiàn)出能量水平增加，體現(xiàn)于活動(dòng)中（如，自我照顧，鍛煉、愛好）。

7、體現(xiàn)出對(duì)將來主動(dòng)的盼望。

8、體現(xiàn)出在活動(dòng)中有主動(dòng)性，自我控制和獨(dú)立性。

1、對(duì)病人表達(dá)同情和理解，采用態(tài)度溫和，尊重病人的方式，為病人提供護(hù)理。

2、為病人解決飲食、睡眠、活動(dòng)上的具體困難。

3、激勵(lì)病人用語言體現(xiàn)"但愿"在其生活中的重要性和如何重要。

4、評(píng)定和調(diào)動(dòng)個(gè)人內(nèi)在力量（自主性、獨(dú)立性、推理、認(rèn)知能力、精神性）。

5、發(fā)明一種激勵(lì)體現(xiàn)精神需求的環(huán)境。

6、給家眷病人提供溝通的機(jī)會(huì)，激勵(lì)家眷體現(xiàn)對(duì)病人的關(guān)心和愛惜。

7、激勵(lì)病人回想過去的事情，強(qiáng)調(diào)他過去的成就，證明他的能力和價(jià)值。

8、激勵(lì)病人認(rèn)識(shí)自己的能力和潛力。

9、對(duì)小朋友的護(hù)理方法：

（1）予以誠實(shí)的解釋。

（2）討論孩子感愛好的話題。

（3）投入活動(dòng)。

（4）如適宜討論有關(guān)幸存者話題。知識(shí)缺少個(gè)體處在對(duì)有關(guān)疾病或治療計(jì)劃的認(rèn)知或技能局限性的狀態(tài)。

重要根據(jù)：

1、用語言體現(xiàn)知識(shí)或技能的缺少或規(guī)定信息。

2、體現(xiàn)了對(duì)自己健康狀態(tài)不對(duì)的的認(rèn)識(shí)。

3、不能對(duì)的地推行盼望的或已擬定的