指端神經背側分支的血管分布及臨床應用

指端神經背側分支的血管分布及臨床應用

20世紀80年代以前，主要采用切下骨骼和腹部缺損的縫合法，術后手指縮短，傷口明顯，感覺功能差。目前臨床上大多采用局部皮瓣或游離植皮方法,但修復后指腹感覺不理想,皮膚耐磨性差等。我們用尸檢的新鮮手為材料,對指神經背側分支及其伴行動脈進行了詳細解剖觀察。設計了指神經背側分支帶伴行血管為蒂的島狀皮瓣,用于修復相鄰手指的指端、指腹創(chuàng)面,修復35例效果較好,作如下報道。1數據和方法1.1解剖方法1.2瓣蒂部的修復以解剖學研究為依據,取傷指相鄰手指的中節(jié)指背皮膚,以指神經背側分支及伴行血管為蒂的島狀皮瓣修復指端和指腹的軟組織缺損,拇指的指端缺損在示指近節(jié)背側切取皮瓣,環(huán)指的指端缺損在中指中節(jié)背側切取皮瓣。設計同等或稍大面積的皮瓣,皮瓣須從指背側轉移時能到達缺損區(qū)域,瓣蒂部不能存有明顯張力。解剖時要多保留皮神經周圍組織,以避免損傷皮神經及伴行血管。2結果2.1指神經背部分支的解剖2.1.1固有神經檢測起于橈神經手背支的橈側半指神經背側分支,從第1、2指間指蹼下5mm處起始,沿示指橈側在指根部伴指背動脈下行,消失在末節(jié)指間關節(jié)處深筋膜中,皮神經在指根處橫徑為(1.14±0.26)mm。由指掌側固有神經發(fā)出的背側分支從示指掌指關節(jié)處起始,然后轉向背側沿手指中節(jié)橈側緣與橈神經發(fā)出的指神經背側分支并行,也消失在末節(jié)指間關節(jié)的上方。神經橫徑為(0.78±0.02)mm,伴行動脈口徑為(0.32±0.08)mm。在指蹼處起于橈神經手背支的示指尺側半指神經背側分支,其中66%背側分支可達示指指背末端,34%終止于中節(jié)指背中份,橫徑為(0.98±0.18)mm。由指掌側固有神經發(fā)出的背側分支從示指近節(jié)指中、下1/3處起始.然后轉向背側沿手指中、遠指節(jié)尺側緣與橈神經發(fā)出的指神經背側分支并行,也消失在末節(jié)指間關節(jié)的下方。神經橫徑為(0.72±0.20)mm,伴行動脈口徑為(0.32±0.04)mm。2.1.2橈神經的動力學特性起于橈神經手背支的橈側半指神經背側分支,于指蹼處沿示指橈側緣下行,其中90%分布于近節(jié)及中節(jié)背側,10%終于遠節(jié)指背。神經橫徑為(1.02±0.20)mm,伴行動脈口徑為(4.38±0.08)mm。由指掌側固有神經發(fā)出的背側分支從中指近節(jié)中部起始,轉向指背沿橈側下行至中、遠節(jié)指背皮膚,伴行動脈口徑為(4.20±0.60)mm。起于橈神經手背支的尺側半指神經背側分支沿近節(jié)尺側緣下行,90%分布于近節(jié)背側,只有10%分布于整個中指的尺側,神經橫徑為(0.82±0.20)mm。起于指掌側固有神經的背側分支大部分在第1指間關節(jié)上方4.60mm處發(fā)出后逐漸轉向指背,分布于中、遠節(jié)指背,神經橫徑為(1.0±0.18)mm,也有小動脈伴行。2.1.3患者雙側其它神經轉向指背法橈側半指神經背側分支90%起于尺神經手背支,10%起于橈神經手背支。于指蹼下方背側支沿手指的橈側緣伴指背動脈下行,神經橫徑為(0.92±0.21)mm。起于指掌側固有神經的背側分支大部分在第1指間關節(jié)處發(fā)出轉向指背,分布于中、遠節(jié)指背,神經橫徑為(1.0±0.18)mm,也有小動脈伴行。尺側半指神經背側分支100%起于尺神經手背支,在環(huán)指尺側稍后方下行,分布于指背近、中節(jié),橫徑為(0.92±0.16)mm。起于指掌側固有神經的尺側指神經背側分支大部分在第1指間關節(jié)稍下方發(fā)出轉向指背,分布于中、遠節(jié)指背,均有小動脈伴行。2.1.4神經橫徑尺側橈側壓力尺側和橈側的小指指神經背側分支100%在掌指關節(jié)稍下方均來自尺神經手背支,然后沿兩側下行至指末端,分布于整個小指背面。神經橫徑尺側為(1.10±0.18)mm,橈側為(0.90±0.12)mm。小指兩側的指掌側固有神經在小指中節(jié)兩側發(fā)出指神經背側分支也分布于小指遠節(jié)指背。2.1.5神經橫徑分布拇指指神經背側分支位置恒定,于掌指關節(jié)下方5mm處起于橈神經手背支,分為兩支,分別沿拇指橈側和尺側下行,分布于拇指背面,神經橫徑尺側為(1.20±0.20)mm,橈側為(1.08±0.20)mm。拇指兩側的指掌側固有神經在拇指近節(jié)兩側發(fā)出指神經背側分支也分布于拇指遠節(jié)指背。2.1.6腕背動脈網中的安裝指背皮膚的血管較豐富,拇指的指背動脈在手指近端均與指神經背側分支伴行,遠側端發(fā)自拇指尺背側動脈伴拇指指神經背側分支,尺側和橈側間有豐富的呈網狀的血管吻合,指背動脈口徑為(0.55±0.10)mm。中指、示指、環(huán)指、小指的指背動脈均來自腕背動脈網的掌背動脈,沿2～4骨間背側肌表面下行,在掌指關節(jié)附近,各分為兩支指背動脈,伴隨相應的指神經背側分支一起下行,在淺筋膜內指背動脈有豐富的吻合。2～4手指在近節(jié)和中節(jié),指背動脈和神經緊密相貼成束,遠端則分開走行。2.2神經背側分段配置拇指指神經背側分支起點和分布比較恒定,在手指近端與動脈伴行,遠端多與指固有動脈的穿支伴行,該游離皮瓣較大.最大可55mm×25mm,但該指神經背側分支起點較高,所以游離此皮瓣修復示指近側端合適。因拇指指神經背側分支過短,修補示指遠端則較為困難。示指、中指和環(huán)指的指神經背側分支也比較恒定,且有小動脈伴行。各指中節(jié)指背多由指掌側固有神經的背側分支與橈、尺神經手背支的指神經背側分支雙重分布,作為以神經血管為蒂的島狀皮瓣的供區(qū),修復相鄰手指的指端軟組織缺損可取得滿意效果。2.3臨床資料35例患者,年齡13～47歲,其中拇指指腹缺損13例:示指指腹缺損2例,指端缺損4例;中指指腹缺損7例.指端缺損4例;環(huán)指指腹缺損5例。創(chuàng)傷面積最小1.5cm×1.2cm,最大3.0cm×3.1cm。致傷原因為切割、絞傷、擠壓或碾挫傷等。手術方法:拇指指端缺損在示指近節(jié)的指背取皮瓣,示指指端缺損取中指中節(jié)的指背皮瓣,中指指端缺損取示指或環(huán)指中節(jié)的指背皮瓣,環(huán)指指端缺損取中指中節(jié)的指背皮瓣,小指指端缺損取環(huán)指的指背皮瓣進行修復。在傷指的鄰指背側形成島狀瓣,皮瓣以指神經背側分支及伴行血管為蒂(圖1),轉移時能到達缺損部位而蒂部不能存在明顯張力,取皮瓣時盡量多保留神經周圍組織,然后將皮瓣的神經血管蒂埋于傷指的鄰指側皮下組織內,皮瓣用縫合打包法固定(圖2),10～14d拆線。35例中,31例獲隨訪5個月～4年。皮瓣全部成活,外形豐滿耐磨。術后3周～1個月指腹感覺恢復,4～6個月轉化為受區(qū)指腹感覺,兩點辨別距離為5～9mm。3討論3.1背側于固有神經的表現研究表明,示指、中指與環(huán)指近、中節(jié)指背均由橈神經或尺神經的手背支發(fā)出的指神經背側分支分布,中、遠節(jié)均有指掌側固有神經發(fā)出的指神經背側分支分布(圖3)。指神經背側分支均有小動脈伴行。示指、中指與環(huán)指近、中節(jié)指背均可作為以神經血管為蒂的島狀皮瓣修復相鄰手指指端缺損的供區(qū)。3.2指皮瓣神經和血管的位置和切取區(qū)3.3神經背側骨髓內公共血管間的水腫修復術指背皮瓣切取分離要從指伸肌腱淺面分離此瓣,帶1～2mm厚的皮下組織,楊勇等顯微鏡下觀察證實,真皮下血管網相當豐富,目前對于一定長寬比例的隨意型真皮下血管網皮瓣,通過蒂部和創(chuàng)緣、創(chuàng)基供血獲得成活的機理,觀點比較一致。因而皮瓣與受床的密切接觸十分重要,術后的縫線、包壓、固定是成活的關鍵。我們的經驗也證實這一理論,術中保留足夠指神經背側分支的周圍組織,即保留了神經伴行血管及局部營養(yǎng)動脈,以維持神經和皮瓣的血供。隨著皮瓣的成活,皮瓣的功能得以恢復。此種方法適宜修復相鄰手指指端較大而深的組織缺損創(chuàng)面,該創(chuàng)面骨質、肌腱不外露或外露不多而能用周圍組織覆蓋者。此皮瓣的優(yōu)點是:皮瓣易分離,方法簡便,不損傷大的主干神經血管,感覺功能恢復較快。皮瓣選擇,拇指指端缺損取示指指背皮瓣,示指指端缺損取中指指背皮瓣,中指指端缺損取相鄰示指或環(huán)指的指背皮瓣,環(huán)指指端缺損取中指指背皮瓣,小指指端缺損取環(huán)指的指背皮瓣進行修復。皮瓣以指神經背側分支及伴行血管為蒂。成人手30只(左、右各15只),尺動脈、橈動脈內灌注紅色ABS料,其中5只手灌注明膠墨汁的混合液,以顯示指背微小動脈,灌注壓力5～10kg,解剖顯微鏡下觀察指神經背側分支及伴行血管的走行、分布和指背皮瓣的供血范圍,以確定皮瓣最大切取面積。游標卡尺(精確到0.02mm)測量指神經背側分支與伴行動脈的長度和口徑。拇指、小指、示指和環(huán)指的指神經背側分支位置大多數走在指背中線與指背外側緣之間的中點附近下行,越靠近指端兩側指背神經距離越近,指背動脈在指根部與神經較近,越靠遠端,則呈相對分離狀態(tài)。中指的指神經背側分支和血管在近節(jié)指背相對靠外,一般在指的側緣下行,到