吉安市建筑工程質(zhì)量安全

———申請(qǐng)表申請(qǐng)單位名稱：申請(qǐng)工程項(xiàng)目名稱：申請(qǐng)單位聯(lián)系人姓名：申請(qǐng)單位聯(lián)系人電話：申請(qǐng)時(shí)間：年月日吉安市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局監(jiān)制工程基本情況工程名稱建設(shè)地點(diǎn)工程類別房屋建筑工程□市政基礎(chǔ)設(shè)施工程□裝飾裝修工程□建設(shè)規(guī)模房屋建筑工程總建筑面積：平方米（其中地上建筑總面積：平方米地下建筑總面積：平方米）建筑總高度：米總層數(shù)：結(jié)構(gòu)形式：總造價(jià)：萬(wàn)元市政基礎(chǔ)設(shè)施工程□用地面積：平方米□道路、橋梁、管廊或隧道：長(zhǎng)度米寬度米□污水處理廠、凈配水廠等工程建筑面積：平方米總造價(jià):萬(wàn)元裝飾裝修工程裝修總面積：平方米總造價(jià):萬(wàn)元消防設(shè)計(jì)審查受理編號(hào)建設(shè)單位名稱法人代表建設(shè)單位地址法人聯(lián)系電話建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人姓名：聯(lián)系電話：施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人勘察單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人設(shè)計(jì)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人建設(shè)單位申報(bào)意見(jiàn)：建設(shè)單位法人簽章：（單位公章）年月日建設(shè)行政主管部門(mén)經(jīng)辦人員核查意見(jiàn)：經(jīng)辦人員簽名：年月日建設(shè)單位提供的文件或證明材料情況序號(hào)文件或證明材料名稱文件或證明材料文件號(hào)或編號(hào)材料核查情況地質(zhì)勘查報(bào)告審查合格證明材料和建設(shè)、勘察、設(shè)計(jì)、施工（含人防工程防護(hù)設(shè)備安裝企業(yè)）、監(jiān)理等各方責(zé)任主體簽署的《法定代表人授權(quán)書(shū)》及《工程質(zhì)量終身責(zé)任承諾書(shū)》①項(xiàng)目圍擋、項(xiàng)目監(jiān)控設(shè)備、出入口沖洗裝置的現(xiàn)場(chǎng)照片；②項(xiàng)目人員實(shí)名制管理數(shù)據(jù)對(duì)接“江西省建筑工人實(shí)名制管理服務(wù)信息平臺(tái)”發(fā)證機(jī)關(guān)經(jīng)辦人核查意見(jiàn)：經(jīng)辦人簽名：年月日發(fā)證機(jī)關(guān)經(jīng)辦部門(mén)負(fù)責(zé)人審核意見(jiàn)：經(jīng)辦部門(mén)負(fù)責(zé)人簽名：年月日發(fā)證機(jī)關(guān)領(lǐng)導(dǎo)審批意見(jiàn)：（發(fā)證機(jī)關(guān)公章）領(lǐng)導(dǎo)簽名：