消化道diulafoy病12例治療方法的變遷

消化道diulafoy病12例治療方法的變遷

那就是屬關(guān)節(jié)炎是一種罕見的胃腸道出血疾病。其發(fā)病機(jī)制通常被認(rèn)為是由粘膜下的淺表粘膜損傷引起的。由于其發(fā)病隱匿,常沒有先兆即發(fā)生大量的消化道出血,并且內(nèi)鏡下容易漏診。隨著對(duì)本病認(rèn)識(shí)和內(nèi)鏡技術(shù)的提高,內(nèi)鏡下治療已成為Dieulafoy病的首選治療方法,逐漸代替了外科手術(shù)。內(nèi)鏡治療在經(jīng)歷了注射止血藥、硬化劑、電凝及微波等之后,目前認(rèn)為金屬止血夾和皮圈套扎治療效果較理想。收集我院1995年至今明確診斷為Dieulafoy病并成功治療的患者資料12例,并著重介紹我們在采用內(nèi)鏡下金屬止血夾聯(lián)合皮圈套扎治療方面的經(jīng)驗(yàn)。1胃硫酸鈉的出現(xiàn)合并以血等治療患者男性8例,女性4例;年齡35~67歲。3例為首次嘔血或便血入院,其余9例為反復(fù)多次嘔血、黑便入院,平均出血次數(shù)為3.2次。住院期間最低血紅蛋白值34~86g/L,經(jīng)輸血、補(bǔ)液、止血等治療,生命體征穩(wěn)定后行內(nèi)鏡檢查或血管造影。1例患者(1995年)行纖維胃鏡發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)大量血液,未明確病灶,遂行腸系膜上動(dòng)脈造影檢查發(fā)現(xiàn)胃左動(dòng)脈分支活動(dòng)性出血,立即行胃楔形切除術(shù),術(shù)后病理診斷證實(shí)胃體小彎恒徑動(dòng)脈,患者痊愈,隨訪多年未再發(fā)出血。另1例患者(1997年)電子胃鏡發(fā)現(xiàn)胃底孤立的血凝塊,遂行內(nèi)鏡下熱活檢鉗電凝治療,同時(shí)在病灶周圍行多點(diǎn)黏膜下注射0.01%腎上腺素氯化鈉溶液約6mL,患者3d后再發(fā)嘔血,遂轉(zhuǎn)外科行胃楔形切除術(shù),術(shù)后痊愈。其余10例患者均為1998年以后的病例,全部采用內(nèi)鏡診斷和治療,以下是這10例患者的結(jié)果。1.1表淺黏膜缺損,表面為背景,其符合以下情況內(nèi)鏡表現(xiàn)符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)噴射狀出血或滲血或有新鮮血凝塊,出血來自于小于3mm的小的表淺黏膜缺損處,而周圍黏膜正常。6例符合該標(biāo)準(zhǔn)。(2)小的表淺黏膜缺損,無一般潰瘍的凹陷,表面可見突出的血管斷端,而周圍黏膜正常,無論有無活動(dòng)性出血。4例符合該標(biāo)準(zhǔn)。病灶部位中,8例位于距賁門6cm以內(nèi)的胃體或胃底,1例位于胃竇,1例位于直腸。1.2夾閉工藝的操作6例發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血的病灶(包括1例位于直腸)后,清潔視野后立即使用金屬止血夾夾閉病灶(見圖1、2)。操作時(shí)將夾子縱軸垂直于病灶,夾子的兩腳垂直于消化管走形的方向,并將兩腳深深插入鄰近病灶的黏膜再進(jìn)行夾閉。操作成功后可見出血即停止。在病灶兩側(cè)2cm處再各留置1枚止血夾以作定位。4例患者止血夾治療后再行套扎治療,2例1周后復(fù)查止血夾未脫落,出院后失去隨訪。1.3套扎治療組共8例患者行內(nèi)鏡套扎治療(見圖3),其中3例(包括直腸病例)為止血夾治療后1周復(fù)查胃鏡時(shí)止血夾已脫落,在原病灶處行套扎治療。1例胃病灶首次使用金屬夾止血后1周復(fù)查時(shí)金屬夾尚未脫落,出院2個(gè)月后再發(fā)黑便,胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)止血夾已脫落,病灶處有血凝塊,擇期行套扎治療。另4例為首次內(nèi)鏡檢查時(shí),發(fā)現(xiàn)無活動(dòng)性出血的血管斷端,立即或擇期行套扎治療。套扎設(shè)備為COOKMBL-6-F多連發(fā)套扎器。術(shù)前注射解痙劑,進(jìn)鏡,吸凈胃內(nèi)液體,觀察病灶。退鏡并安裝套扎器,再次進(jìn)鏡,將胃鏡前端透明帽垂直貼緊病灶處,充分吸引使病灶及周圍黏膜完整吸入透明帽,當(dāng)視野呈一片紅色,保持2～3s后釋放皮圈,停止吸引,充氣并緩慢退鏡,觀察套扎效果,6例患者均成功。術(shù)后常規(guī)給予抑酸、止血治療3d。1.4規(guī)范意義正常胃黏膜8例患者經(jīng)過1~4年的隨訪并復(fù)查胃鏡,未再發(fā)上消化道出血,復(fù)查胃鏡時(shí)全部止血夾或套扎環(huán)均已脫落。其中3例病灶處形成潰瘍疤痕改變,另5例病灶完全消失,為正常胃黏膜。2例失去隨訪。2內(nèi)鏡下套扎治療Dieulafoy病實(shí)質(zhì)上是一種畸形血管破裂,可發(fā)生在消化道各部位,但以鄰近賁門的胃體、胃底多見,多導(dǎo)致消化道嚴(yán)重出血,治療不及時(shí)可危及生命。以往采用胃楔形切除術(shù)治療本病,優(yōu)點(diǎn)是可獲得病理組織而確診,但創(chuàng)傷大,可能有并發(fā)癥。隨著技術(shù)和設(shè)備的提高,內(nèi)鏡治療已成為首選方法,由于難以病理檢查,因而本病應(yīng)綜合診斷。診斷要點(diǎn)包括急性消化道出血,尤其是反復(fù)多次不明原因的消化道出血,排除常見的消化性潰瘍、腫瘤、息肉等病因,內(nèi)鏡下見孤立的血管斷端或噴射狀及新鮮滲血,病灶常小于3mm,而周邊黏膜大致正常。腹部血管造影陽性率并不高,現(xiàn)已少做。我院早期2例患者均行外科手術(shù),1例行腹部血管造影發(fā)現(xiàn)病灶。早期內(nèi)鏡治療經(jīng)歷了電凝、硬化劑注射等,近來有報(bào)道止血夾治療效果滿意,特別適用于急性活動(dòng)性出血。但包括電凝、硬化劑或止血夾在內(nèi)的內(nèi)鏡治療后仍有一定比例的再出血率,主要原因是病灶未完全地被縫扎或凝固壞死。筆者認(rèn)為,Dieulafoy病的畸形血管可長達(dá)數(shù)厘米,內(nèi)鏡下橡皮圈套扎治療可一次性較大范圍地結(jié)扎病灶,完全可能達(dá)到根治的效果,且僅套扎黏膜層和黏膜下層,沒有硬化劑可使深層組織壞死出現(xiàn)潰瘍甚至穿孔的風(fēng)險(xiǎn),也沒有止血夾需使用多枚尚不能確定是否完全將畸形血管縫扎之虞。在Dieulafoy病診斷治療策略上,作者體會(huì),對(duì)于反復(fù)發(fā)生上消化道出血而原因不明時(shí),只要生命體征穩(wěn)定,須行急診胃鏡檢查,尤其注意觀察好發(fā)部位如胃底、賁門、胃底體交界前后壁等。若因胃內(nèi)血液造成視野不清,可行洗胃后檢查,有利于病因的確診。急診胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)噴射性或活動(dòng)性滲血時(shí)首選止血夾治療,可起到立竿見影的效果,操作關(guān)鍵在于一次性準(zhǔn)確的夾閉病灶。由于止血夾治療后可能發(fā)生再出血,在1周后再行套扎治療是1個(gè)不錯(cuò)的選擇。首次行止血夾治療時(shí)在病灶周邊行定位標(biāo)記,以防止下次套扎時(shí)病灶消失而難以發(fā)現(xiàn)。若1周后止血夾尚未脫落則可再于1周后復(fù)查胃鏡。若首次胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)病灶出血已停止,僅有血管斷端或暗紅色血痂時(shí),作者建議行擇期套扎治療,若符合恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī),術(shù)前已履行知情同意,也可立即行套扎治療。內(nèi)鏡下套扎治療Dieulafoy的適應(yīng)證主要是病灶明確,無內(nèi)鏡治療的禁忌證。治療時(shí)機(jī)主要是選擇活動(dòng)性出血停止后3~5d進(jìn)行,此時(shí)可見病灶處隆起的血管,如圖2a。若出血未停止則視野不清楚,不易操作;若出血停止時(shí)間太長則病灶已修復(fù)、消失。本文中的套扎病例均為反復(fù)多次出血,既往未明確出血原因,經(jīng)內(nèi)鏡檢查符合Dieulafoy病診斷標(biāo)準(zhǔn),套扎治療符合以上適應(yīng)證和治療時(shí)機(jī),治療后隨訪再未發(fā)生上消化道出血。套扎時(shí)應(yīng)由熟練內(nèi)鏡醫(yī)師操作,準(zhǔn)確對(duì)準(zhǔn)病灶,充分吸引,確定病灶及足夠范圍的黏膜已被吸入透明帽后再釋放。套扎器宜選擇多連發(fā),因其前端