中醫(yī)骨傷科總結(jié)

總論歷史1《五十二病方》最早記載破傷風(fēng)。2《肘后救卒方》最早記載下頜關(guān)節(jié)手法復(fù)位，首記竹片夾板固定骨折，燒灼止血法。3《劉涓子鬼遺方》記載陰疽、筋疽。4《諸病源候論》我國(guó)首部中醫(yī)病理專著，詳細(xì)描述破傷風(fēng)癥狀。5唐?藺道人著《仙授理傷續(xù)斷秘方》是我國(guó)現(xiàn)存第一部骨傷科專著，其中提出了正確復(fù)位、夾板固定、內(nèi)外用藥和功能鍛煉的治．療．大．法．，首次描述髖關(guān)節(jié)脫位，并分為“從檔內(nèi)處”（前脫位）和“從臀上出”（后脫位）兩種，利用手牽足蹬法復(fù)位。元李仲南《永類鈐方》首創(chuàng)過伸牽引加手法復(fù)位治療脊柱屈曲型骨折，創(chuàng)制曲針，提出有無(wú)粘膝征鑒別髖關(guān)節(jié)前后脫位。7?元?危亦林《世醫(yī)得效方》首載其創(chuàng)的“懸吊復(fù)位法”。8明?薛己撰《正體類要》中序云：“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營(yíng)衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和?！?清?吳謙等著《醫(yī)宗金鑒?正骨心法要旨》將正骨手法歸納為摸、接、端、提、推、拿、按、摩八法。???????????10宋慈《洗冤集錄》我國(guó)現(xiàn)存最早法醫(yī)學(xué)專著。11治療骨折四項(xiàng)原則：動(dòng)靜結(jié)合（固定與活動(dòng)統(tǒng)一）、筋骨并重（骨與軟組織并重）、內(nèi)外兼治（局部與整體兼顧）、醫(yī)患合作（醫(yī)療措施與患者的主觀能動(dòng)性密切配合）。病因病機(jī)損．傷．的．分．類．：1.）按損．傷．部．位．分：外傷（皮肉筋骨脈）和內(nèi)傷（臟腑損傷以及臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)功能紊亂）。）按損．傷．性．質(zhì)．分：急性損傷（急驟暴力所致）和慢性損傷（勞逸失度或者體位不正確）。）按受．傷．時(shí)．間．分：新傷（2~3周內(nèi)）和舊傷（新傷失治/宿傷）。）按受．傷．部．位．破．損．情．況．分：閉合性損傷（鈍性暴力損傷而無(wú)外部創(chuàng)口）和開放性損傷（銳器、火器或鈍性暴力，皮膚、粘膜破損，深部組織與外界相通）。）按受．傷．程．度．（取決于致傷因素的性質(zhì)、強(qiáng)度、作用時(shí)間長(zhǎng)短，受傷部位及其面積大小、深度）分：輕傷和重傷。）按傷．者．的．職．業(yè)．特．點(diǎn)．分：生活性損傷、運(yùn)動(dòng)性損傷、工業(yè)性損傷、農(nóng)業(yè)性損傷和交通性損傷。）按致．傷．因．素．的．理．化．性．質(zhì)．分：物理性損傷、化學(xué)性損傷和生物性損傷。2.病因：損．傷．的．外．因．主要是外力傷害，包括直接暴力，間接暴力，肌肉過度強(qiáng)烈收縮和持續(xù)勞損（行軍骨折）四種。外感六淫，邪毒感染。損．傷．的．內(nèi)．因．是指由于人體內(nèi)部變化的影響而致?lián)p傷的因素，包括年齡、體質(zhì)、解剖結(jié)構(gòu)、先天因素、病理因素、職業(yè)工種和七情內(nèi)傷等。臨床診查損傷局部癥狀體征：（1）損．傷．的一．般．癥．狀．體．征．：疼痛、腫脹青．紫．、功能障礙。（2）.損．傷．的特．殊．癥．狀．體．征．：畸形、骨擦音、異?；顒?dòng)、關(guān)節(jié)盂空虛、彈性固定（脫位后，關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣收縮，可將脫位后骨端保持在特殊的位置上。對(duì)該關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)時(shí)，仍可輕微活動(dòng)，但有彈性阻力。被動(dòng)活動(dòng)停止后，脫位的古端又恢復(fù)原來的特殊位置）。骨病的癥狀體征：（1）骨．病．的一．般．癥．狀．體．征．：疼痛、腫脹、功能障礙。（2）骨．?。奶兀猓Y．狀．體．征．：畸形、腫塊、瘡口與竇道、肌肉萎縮、肌肉攣縮。傷．科．局．部．望．診．包括：望畸形、望腫脹瘀斑、望創(chuàng)口、望肢體功能。骨與關(guān)節(jié)檢查法：（1）測(cè)量檢查測(cè)．量．肢．體．長(zhǎng)．度．時(shí)，應(yīng)將肢體置于對(duì)稱的位置上，而且先定出測(cè)量的標(biāo)記，并?中醫(yī)傷科學(xué)?做好記號(hào)，然后用帶尺測(cè)量?jī)牲c(diǎn)間的距離。四肢長(zhǎng)度具體測(cè)量方法如下：1.）上．肢．長(zhǎng)度：肩峰—橈骨莖突尖（或中指尖）2.）上．臂．長(zhǎng)度：肩峰—肱骨外上髁3.）前．臂．長(zhǎng)度：肱骨外上髁—橈骨莖突或尺骨鷹嘴—尺骨莖突4.）下．肢．長(zhǎng)度：髂前上棘—內(nèi)踝下緣或臍—內(nèi)踝下緣（適．于．骨盆骨折和髖部病變時(shí)）5.）大．腿．長(zhǎng)度：髂前上棘—膝關(guān)節(jié)內(nèi)緣6.）小．腿．長(zhǎng)度：膝關(guān)節(jié)內(nèi)緣—內(nèi)踝下緣或腓骨頭—外踝下緣（2）肢體周徑測(cè)量測(cè)．量．肢．體．周．徑．時(shí)，兩肢體取相應(yīng)的同一水平測(cè)量，測(cè)量腫．脹．時(shí)取最腫處，測(cè)量?。s．時(shí)取肌腹部，了解其腫脹程度或有無(wú)萎縮等。粗于健側(cè)，多數(shù)骨折脫位；細(xì)于健側(cè)，多屬陳傷誤治或神經(jīng)疾患。3）關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍：中．立．位．0．°法．測(cè)量人．體．各．關(guān)．節(jié)．功．能．活．動(dòng)．范．圍．為關(guān)節(jié)前后左右旋轉(zhuǎn)內(nèi)外上下頸椎前屈、后伸35°~45°左右側(cè)屈45°左右旋轉(zhuǎn)60°~80°肩前屈90°后伸45°內(nèi)旋80°外旋30°外展90°內(nèi)收20°~40°上舉90°肘屈曲140°過伸0~10°旋前80°~90°旋后80°~90°腕掌屈50°~60°背伸35°~60°橈偏25°~30°尺偏30°~40°旋前、旋后80°~90°腰椎前屈90°后伸30°左右側(cè)屈20°~30°左右旋轉(zhuǎn)30°髖屈曲145°后伸40°內(nèi)旋、外旋40°~50°外展35°~45°內(nèi)收20°~30°膝屈曲145°過伸15°內(nèi)旋10°外旋20°踝趾屈40°~50°背伸20°~30°（4）特殊檢查法：頸部：（1）分離試驗(yàn)（2） 頸椎間孔擠壓（Spurling）試驗(yàn)：若出現(xiàn)頸部或上肢放射痛加重，即為陽(yáng)性。多見于神經(jīng)根型頸椎病或頸椎間盤突出癥。該試驗(yàn)是使椎間孔變窄，從而加重對(duì)頸神經(jīng)根的刺激，故出現(xiàn)疼痛或放射痛。（3） 臂叢神經(jīng)牽拉（Iasequard）試驗(yàn)：臂叢神經(jīng)受牽拉，若患肢出現(xiàn)放射痛、麻木，則為陽(yáng)性。多見于神經(jīng)根型頸椎病腰背部（1）直腿抬高（Bragard）試驗(yàn)：患者仰臥位，兩下肢伸直靠攏，檢查者用一手握患者踝部，一手扶膝保持下肢伸直，逐漸抬高患者下肢，正常者可以抬高70°-90°而無(wú)任何不適感覺；若小于以上角度即感該下肢有傳導(dǎo)性疼痛或麻木者為陽(yáng)性。多見于坐骨神經(jīng)痛和腰椎間盤突出癥患者。若將患者下肢直腿抬高到開始產(chǎn)生疼痛的高度，檢查者用一手固定此下肢保持膝伸直，另一手背伸患者踝關(guān)節(jié)，放射痛加重者為直腿抬高踝背伸試驗(yàn)（亦稱“加強(qiáng)試驗(yàn)”）陽(yáng)性。骨盆（1） 骨盆擠壓試驗(yàn)：患者仰臥位，檢查者用雙手分別于髂骨翼兩側(cè)同時(shí)向中線擠壓骨盆；或患者側(cè)臥，檢查者擠壓其上方的髂嵴。如果患處出現(xiàn)疼痛，即為骨盆擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性，提示有骨盆骨折或骶髂關(guān)節(jié)病變。（2） 骨盆分離試驗(yàn)：患者仰臥位，檢查者兩手分別置于兩側(cè)髂前上棘前面，兩手同時(shí)向外下方推壓，若出現(xiàn)疼痛，即為骨盆分離試驗(yàn)陽(yáng)性。表示有骨盆骨折或骶髂關(guān)節(jié)病變。?中醫(yī)傷科學(xué)?骨盆縱向擠壓試驗(yàn)：患者仰臥位，檢查側(cè)的髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)半屈曲位，檢查者用左、右手分別置于髂前上棘和大腿根部，雙手用力擠壓，若出現(xiàn)疼痛，即為骨盆縱向擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性，提示單側(cè)骨盆骨折。屈膝屈髖試驗(yàn)(5)梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)(6)髖外展外旋試驗(yàn)：又稱“4”字試驗(yàn)。肩部搭肩(Duga's)試驗(yàn)：又稱為肩關(guān)節(jié)內(nèi)收試驗(yàn)。囑患者端坐位或站立位，肘關(guān)節(jié)取屈曲位，將手搭于對(duì)側(cè)肩部，如果手能夠搭于對(duì)側(cè)肩部，且肘部能貼近胸壁即為正常。如果手能夠搭于對(duì)側(cè)肩部，但肘部不能貼近胸壁；或者肘部能貼近胸壁，但手不能搭于對(duì)側(cè)肩部，均為陽(yáng)性體征，提示可能有肩關(guān)節(jié)脫位。肱二頭肌抗阻力試驗(yàn)(3)直尺試驗(yàn)疼痛弧試驗(yàn)：囑患者肩外展或被動(dòng)展其上肢，當(dāng)肩外展到60°-120°范圍時(shí)，肩部出現(xiàn)疼痛為陽(yáng)性。這一特定區(qū)域的外展痛稱為疼痛弧，由于岡上肌腱在肩峰下面摩擦、撞擊所致，說明肩峰下的肩袖有病變。岡上肌腱斷裂試驗(yàn)：囑患者肩外展，當(dāng)外展30°-60°時(shí)，可以看到患側(cè)三角肌明顯收縮，但不能外展上舉上肢，越用力越聳肩。若被動(dòng)外展患肢超過60。，則患者又能主動(dòng)上舉上肢，這一特定區(qū)的外展障礙即為陽(yáng)性征，提示有岡上肌腱的斷裂或撕裂。肘部:(1)腕伸肌緊張?jiān)囼?yàn)(2)叩診試驗(yàn)腕和手部：(1)握拳試驗(yàn)(2)腕三角軟骨擠壓試驗(yàn)(3)舟狀骨叩擊試驗(yàn)(4)指淺屈肌試驗(yàn)(5)指深屈肌試驗(yàn)髖部：(1)髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮(Thomas)試驗(yàn)本試驗(yàn)常用于檢查髖關(guān)節(jié)結(jié)核、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病所引起髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形。髖關(guān)節(jié)過伸試驗(yàn)：又稱腰大肌攣縮試驗(yàn)。陽(yáng)性說明有腰大肌膿腫、髖關(guān)節(jié)早期結(jié)核或髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直?！巴h(yuǎn)鏡”(Dupuytren)試驗(yàn)(4)蛙式試驗(yàn)(5)下肢短縮(Allis)試驗(yàn)膝部：(1)回旋擠壓(McMurray)試驗(yàn)：用于檢查膝關(guān)節(jié)半月板有無(wú)裂傷。擠壓研磨試驗(yàn)：如有疼痛，提示有半月板破裂或關(guān)節(jié)軟骨損傷。抽屜試驗(yàn)：又稱為前后運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、推拉試驗(yàn)?；颊呷∽换蜓雠P位，雙膝屈曲90。，檢查者一手固定踝部，另一手推拉小腿上段，如能明顯拉向前方約1cm，即前抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性，提示有前交叉韌帶損傷；若能推向后約lcm，即后抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性，則為后交叉韌帶損傷；若前后均能推拉1cm，即為前后抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性，說明有前后交叉韌帶損傷。側(cè)方擠壓(Bochler)試驗(yàn)(5)浮髕試驗(yàn)踝部：⑴踝關(guān)節(jié)背伸試驗(yàn)：該試驗(yàn)是鑒別腓腸肌與比目魚肌攣縮的方法。⑵伸踝(Homans)試驗(yàn)影像學(xué)檢查：正位、側(cè)位、斜位(椎間孔)、開口位、應(yīng)力位、軸位、脊椎運(yùn)動(dòng)檢查、斷層攝影檢查。治療方法(手法、固定、藥物、練功)藥物：內(nèi)治法和外治法。損傷三期辨證治法：損傷早期，即1~2周的時(shí)間內(nèi)，由于氣滯血瘀，需消腫止痛，以活血化瘀為主，下法或消法；瘀而化熱，清法；瘀血攻心，開法。初期治法：1).攻下逐瘀法：用于損傷后惡血留內(nèi)的蓄血證。胸腹腰大成散、雞鳴散、桃核承氣湯。2)?行氣消瘀法：用于傷后氣滯血瘀無(wú)里實(shí)熱證，桃紅四物湯、復(fù)元活血湯、柴胡疏肝散，復(fù)元通氣散。3)清熱涼血法：用于損傷后或血源性感染，五味清毒飲、涼血地黃湯、十灰散。(4).開竅活血法：用于腦外傷及脊髓損傷，通竅活血湯、虎穴散。中期的治療，是在損傷3~6周的時(shí)間內(nèi)雖癥狀減輕，血瘀氣滯逐步消除，腫脹逐漸減輕或消退，筋骨斷裂處初步連接，疼痛明顯減輕，但時(shí)有作痛，瘀血尚未化盡，活血化瘀，和營(yíng)生新，接骨續(xù)筋，和、續(xù)。(1).和營(yíng)止痛法：和營(yíng)止痛湯(2).接骨續(xù)筋法：續(xù)骨活血湯、新傷續(xù)斷湯、壯筋養(yǎng)血湯。后期的治療，損傷7周后，瘀血祛除，但筋骨尚未堅(jiān)強(qiáng)，并常用氣血虛弱，筋肉萎縮，肢體乏力，關(guān)節(jié)僵硬等癥。故應(yīng)補(bǔ)益肝腎，調(diào)養(yǎng)氣血，疏通經(jīng)絡(luò)，使脾腎健旺，生化氣血，以充養(yǎng)筋骨，滑利關(guān)節(jié)。(1).補(bǔ)氣養(yǎng)血法：八珍湯(2).補(bǔ)益肝腎法：左歸丸，右歸丸(3).補(bǔ)養(yǎng)脾胃法：補(bǔ)中益氣湯，參苓白朮散(4).溫經(jīng)活絡(luò)法：用于損傷后期，瘀血未盡，風(fēng)寒濕邪入絡(luò)引經(jīng)藥：損傷早期方選桃紅四物湯;筋傷中期方選橘術(shù)四物湯;骨折者治擬接骨續(xù)筋，方選新傷續(xù)斷湯。辨證加減：如上肢損傷加桑枝、桂枝、羌活、防風(fēng);頭部損傷如傷在巔頂加藁本、細(xì)辛，兩太陽(yáng)傷加白芷，后枕部損傷加羌活;如肩部損傷加姜黃;胸部損傷加柴胡、郁金、制香附、蘇子;兩脅肋部損傷加青皮、陳皮、延胡索;腰部損傷加杜仲、補(bǔ)骨脂、川斷、狗脊、枸杞、桑寄生、山茱萸等;腹部損傷加炒枳殼、檳榔、川樸、木香;小腹部損傷加小茴香、烏藥;下肢損傷加牛膝、木瓜、獨(dú)活、千年健、防己、澤瀉等。?中醫(yī)傷科學(xué)?骨病內(nèi)治法：清熱解毒法（骨癰疽，五味消毒飲）、溫陽(yáng)驅(qū)寒法（骨癆或跗骨疽，陽(yáng)和湯）、祛痰散結(jié)法（骨病無(wú)名腫塊，二陳湯）、祛邪通絡(luò)法（痹證，三痹湯）。（二）手法：拔伸、旋轉(zhuǎn)（適用于旋轉(zhuǎn)畸形）、屈伸、提按（適用于側(cè)方移位：前后側(cè)/上下側(cè)/掌背側(cè)）、端擠（適用于側(cè)方移位：內(nèi)外側(cè)/左右側(cè)）、搖擺（適用于橫斷、鋸齒型骨折）、觸碰（又稱叩擊，適用于需要使骨折部緊密嵌頓者）、分骨（適用于兩骨并列部位的骨折）、折頂（適用于橫斷、鋸齒型骨折）、回旋（適用于背向移位的斜行、螺旋型骨折，有軟組織嵌入的骨折）、蹬頂（適用于肩、肘關(guān)節(jié)脫位、髖關(guān)節(jié)前脫位）、杠桿（適用于難以整復(fù)的肩關(guān)節(jié)脫位或陳舊性脫位）。（三）固定：1夾板固定（．1．）．適．應(yīng)．癥．：1.）四肢閉合性骨折，包括關(guān)節(jié)內(nèi)及近關(guān)節(jié)內(nèi)經(jīng)手法整復(fù)成功者。股骨干骨折需配合持續(xù)牽引（因肌肉發(fā)達(dá)，收縮力大）。2.）四肢開放性骨折，創(chuàng)面小或經(jīng)處理傷口閉合者。3.）陳舊性四肢骨折運(yùn)用手法整復(fù)者。（2）禁．忌．癥．：1.）嚴(yán)重開放性骨折。2.）難以整復(fù)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。3.）難以固定的骨折，如髕骨、股骨頸、骨盆骨折。4.）腫脹嚴(yán)重伴水泡者。5.）傷肢遠(yuǎn)端脈搏微弱，末梢血循環(huán)較差，或伴動(dòng)、靜脈損傷者。（3）固．定．墊．（．壓．墊．）．種．類．及．適．應(yīng)．癥．：1.）平墊：肢體平坦部，多用于骨干骨折。2.）塔形墊：肢體關(guān)節(jié)凹陷處，如肘、踝關(guān)節(jié)。3.）梯形墊：肢體有斜坡處，如肘后、踝關(guān)節(jié)。4.）高低墊：鎖骨骨折，尺橈骨骨折。5.）抱骨墊：尺骨鷹嘴骨折，髕骨骨折。6.）葫蘆墊：橈骨小頭骨折/脫位。7.）橫墊：橈骨下端骨折。8.）合骨墊：下尺橈關(guān)節(jié)分離。9.）分骨墊：尺橈骨骨折，掌骨骨折，跖骨骨折。10.）大頭墊：肱骨外科頸骨折。（4）放．置．方．法．分為一墊固定法（用于壓迫骨折部位）、二墊固定法（適用于側(cè)方移位）、三墊固定法（適用于成角畸形）。（5）扎帶：捆扎后能提起扎帶在加班上下移動(dòng)lcm。（6）注．意．事．項(xiàng)．：1.）抬高患肢，消除腫脹。2.）密切觀察傷肢血運(yùn)情況（尤3~4天內(nèi)）3.）詢問骨骼突出處有無(wú)灼痛感，防止壓迫性潰瘍4.）經(jīng)常調(diào)節(jié)扎帶松緊度（一般在4日內(nèi)）。5.）定期進(jìn)行X線檢查（尤2~3周內(nèi)）。6.）指導(dǎo)患者進(jìn)行合理的功能鍛煉。創(chuàng)傷急救筋膜間隔區(qū)綜合癥：是肢體創(chuàng)傷后發(fā)生在四肢特定的筋膜間隙內(nèi)的進(jìn)行性病變，即由于間隙內(nèi)容物的增加，壓力增高，致間隙內(nèi)容物主要是肌肉與神經(jīng)干發(fā)生進(jìn)行性缺血壞死。5“P”征。2擠壓綜合征：指四肢或軀干肌肉豐厚部位，遭受重物長(zhǎng)時(shí)間擠壓，解除壓迫后，出現(xiàn)的肢體腫脹、肌紅蛋白血癥、肌紅蛋白尿、高血鉀、急性腎功能衰竭和低血容量性休克等癥候群。骨折（骨（骨小梁）的完整或連續(xù)性遭到破壞者，稱為骨折。）（一）骨折概論：1病因：直接暴力（多為橫斷骨折或粉碎性骨折，軟組織損傷重）、間接暴力（多在骨質(zhì)較弱處造成斜形骨折或螺旋形骨折，軟組織損傷較輕）、筋肉牽引（多發(fā)生在肌肉起止點(diǎn)，以撕裂性骨折多發(fā)）、疲勞骨折（長(zhǎng)時(shí)間從事單一活動(dòng)，行軍骨折）。內(nèi)因：年齡和健康狀況、骨骼的解剖位置和結(jié)構(gòu)狀況、骨骼病變。2骨折移位：1）成角移位：兩骨折段之軸線交叉成角，以角頂?shù)姆较蚍Q為向前、向后、向內(nèi)或向外成角。2） 側(cè)方移位：兩骨折端移向側(cè)方3） 縮短移位：骨折段互相重疊或嵌插，骨的長(zhǎng)度因而縮短4） 分離移位：兩折折端互相分離5） 旋轉(zhuǎn)移位：骨折段圍繞骨之縱軸而旋轉(zhuǎn)。3根據(jù)骨折線的形態(tài)：橫斷骨折（與骨干縱軸接近垂直）、斜形骨折（與骨干縱軸成銳角）、螺旋形骨折、裂縫骨折（又稱骨裂）、粉碎骨折（＞3塊，骨折線呈“T”形/“Y”形時(shí)又稱“T”型/“Y”型骨折）、嵌插骨折（密質(zhì)骨與松質(zhì)骨交界處）、壓縮骨折、青枝骨折（兒童）、骨骺分離（兒童、青少年）。按骨折整．復(fù)．后．的．穩(wěn)．定．程．度．：穩(wěn)定骨折（裂縫、嵌插、青枝）、不穩(wěn)定骨折（斜形、螺旋形、粉碎）。按骨折后就．診．時(shí)．間．：新鮮骨折（傷后2~3周內(nèi)）、陳舊骨折（傷后2~3周后）。骨折特征：畸形、骨擦音、異常活動(dòng)，三者只要出現(xiàn)其一即可初步診斷為骨折。骨折并發(fā)癥：外傷性休克、感染、內(nèi)臟損傷（氣胸、血?dú)庑?、肝、脾破裂，膀胱、尿道、直腸損傷）、重要血管損傷、缺血性肌攣縮、脊髓損傷、周圍神經(jīng)損傷、.脂肪栓塞預(yù)防、墜積性肺炎（晚期并發(fā)癥）、褥瘡、尿路感染及結(jié)石（后期）、損傷性骨化（后期）、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎（后期）、關(guān)節(jié)僵硬（后期）、缺血性骨壞死、遲發(fā)性畸形。6骨折的愈合過程：（1）血腫機(jī)化期：血腫后傷后6-8小時(shí)即開始凝結(jié)成血塊，血腫逐漸機(jī)化，形成肉芽組織，變成纖維結(jié)締組織，使骨折斷端初步連接在一起，約在骨折后2~3周內(nèi)完成。（2） 原始骨痂形成期：在骨折端內(nèi)、外形成的骨組織逐漸骨化，形成新骨，稱為膜內(nèi)化骨，隨之產(chǎn)生骨內(nèi)外骨痂，再形成環(huán)狀骨痂和髓腔內(nèi)骨痂。（4-8周完成）。（3） 骨痂改造塑型期：新生骨小梁增多，骨折部位形成骨性連接，骨髓腔重新溝通（骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)）。骨折的臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)：1）局部無(wú)壓痛，無(wú)縱向叩擊痛2）局部無(wú)異?；顒?dòng)（只針對(duì)長(zhǎng)骨干，不針對(duì)短骨或脊柱骨折），短骨和塊骨骨折時(shí)，不會(huì)出現(xiàn)異常活動(dòng)；3）X線照片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線4）解除外固定情況下，上肢能平舉1kg達(dá)1分鐘，下肢能連續(xù)徒手步行3分鐘，并不少于30步。5）連續(xù)觀察2周骨折線模糊，觀察的第一天即臨床愈合日期。骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)：具備臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，X線照片顯示骨小梁通過骨折線。骨折的手法復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)：（1）解剖復(fù)位：對(duì)位、對(duì)線均達(dá)到或接近解剖位置者。（2）功能復(fù)位：骨折愈合后，不影響患者功能的復(fù)位。A對(duì)線：骨折部位的旋轉(zhuǎn)移位必須完全矯正。成角移位若與關(guān)節(jié)活動(dòng)方向一致，成人不宜超過10°，兒童不宜超過15°。成角若與關(guān)節(jié)活動(dòng)方向垂直，日后不能矯正和適應(yīng)，故必須完全復(fù)位。B對(duì)位：長(zhǎng)骨干骨折對(duì)位至少應(yīng)達(dá)1/3以上，干骺端骨折對(duì)位至少應(yīng)達(dá)3/4。C長(zhǎng)度：兒童下肢骨折縮短2cm以內(nèi)，成人則要求縮短移位不超過1cm。骨折畸形愈合：骨折發(fā)生重疊、旋轉(zhuǎn)（大于10-15°）、成角（大于10°）而愈合。短縮：下肢超過1cm,上肢略多。骨．折．的．遲．緩．愈．合．：．指骨折經(jīng)處理后，愈合速度緩慢，已超出該類骨折正常臨床愈合時(shí)間較多，骨折端尚未連接，患處仍疼痛、壓痛、縱向叩擊痛、異?；顒?dòng)現(xiàn)象，X線照片上顯示骨折端產(chǎn)生骨痂較少，股這些不消失，骨折端無(wú)硬化現(xiàn)象而有輕度脫鈣，但骨痂仍有繼續(xù)生長(zhǎng)能力，只要找出原因，作針對(duì)性治療，骨折還可連接。骨折的不愈合:.指骨折愈合時(shí)間再三延長(zhǎng)后，骨折仍沒有愈合，斷端仍有異?；顒?dòng)，X線照片顯示骨折斷端互相分離，骨痂稀少，兩斷端萎縮光滑，骨髓腔封閉，骨端硬化。（二）上肢骨折1鎖骨骨折：解剖：鎖骨架于胸骨和肩峰間，連接肩胛帶與上肢和軀干。有兩個(gè)彎曲：內(nèi)側(cè)端前凸，附著胸鎖乳突肌和胸大??；外側(cè)端后凹，附著三角肌和斜方肌。鎖骨骨折多發(fā)生在中1/3，尤幼兒多見。病因：內(nèi)側(cè)段，因胸鎖乳突肌牽拉而向后上方移位，外側(cè)段，因上肢重力和胸大肌牽拉而向前下方移位。嚴(yán)重移位時(shí)，易合并鎖骨后方的臂叢N和鎖骨下動(dòng)、靜脈損傷。診查：患肩向內(nèi)、下、前傾斜，常以健側(cè)手托患側(cè)肘（減輕上肢重量牽拉），頭向患側(cè)傾斜、下頜偏向健側(cè)（松弛胸鎖乳突肌，減少疼痛）。鎖骨外側(cè)1/3．骨折時(shí)，需要判斷喙鎖韌帶是否損傷（關(guān)系治療方法的選擇和預(yù)后）。雙側(cè)應(yīng)力X線片。治療：“8”字繃帶固定（8~12層）、雙圈固定、石膏固定。平臥免枕，肩胛間墊高。2肱骨外科頸骨折：肱骨外科頸位于解剖頸下2~3cm處，即大小結(jié)節(jié)下緣與肱骨干交界處，密質(zhì)骨與松質(zhì)骨交界處。外展型：外展傳達(dá)暴力所致，外側(cè)嵌插而內(nèi)側(cè)分離，多向前、內(nèi)側(cè)成角。內(nèi)收位固定。內(nèi)收型：內(nèi)收傳達(dá)暴力所致，多向外側(cè)成角骨折遠(yuǎn)端向外側(cè)移位。輕微外展角度復(fù)位。合并肩關(guān)節(jié)脫位：外展外旋傳達(dá)暴力所致。臨床表現(xiàn)：局部腫脹、疼痛、有壓痛和縱向叩擊痛、功能障礙、上臂內(nèi)側(cè)可見瘀斑。非嵌插型可見骨擦音和異常活動(dòng)。X線片正位、穿胸側(cè)位（或外展位）片顯示骨折類型和移位方向。固定：超肩關(guān)節(jié)固定。內(nèi)收型，大頭墊放在肱骨內(nèi)上髁上部；外展型，大頭墊放在腋窩部。肱骨干骨折：肱骨干中下1/3交界處后外側(cè)有一橈神經(jīng)溝。肱骨干骨折分型及移位：骨折位置肌肉移位上1/3（三角肌止點(diǎn)以上）近端胸大肌、背闊肌、大圓肌前、內(nèi)遠(yuǎn)端三角肌、喙肱肌、肱二頭肌、肱三頭肌上、夕卜中1/3（三角肌止點(diǎn)以下）近端三角肌、喙肱肌前、夕卜遠(yuǎn)端肱二頭肌、肱三頭肌上下1/3間接暴力，因暴力方向、前臂和肘關(guān)節(jié)位置而異，多成角、內(nèi)旋移位。整復(fù)方法：上1/3，兩拇指抵住骨折遠(yuǎn)端外側(cè)；中1/3，兩拇指抵住骨折近端外側(cè)。夾板固定：上1/3，超肩關(guān)節(jié)；下1/3，超肘關(guān)節(jié)；中1/3，不超上下關(guān)節(jié)。肱骨髁上骨折：多見于兒童。伸直型：手掌先觸地，易合并血管神經(jīng)損傷；屈曲型：很少合并血管神經(jīng)損傷。二者多伴有尺偏或橈偏；粉碎型。骨折有移位者，肘部疼痛、腫脹較明顯，甚至出現(xiàn)張力性水泡，肘部呈靴形畸形，但肘后三點(diǎn)關(guān)系正常，與肘關(guān)節(jié)后脫位鑒別。整復(fù)注意矯枉過正，寧橈勿尺。橈、尺骨干雙骨折：前臂骨間膜中立位上下松緊一致。（1）直接暴力：同一平面的橫斷或粉碎性骨折，多伴有不同程度軟組織損傷。（2）間接暴力：高位橈骨一低位尺骨，低位尺骨斜行骨折。（3）扭轉(zhuǎn)暴力：高位尺骨骨折，低位橈骨骨折，尺橈骨螺旋形或斜行骨折。治療：拔伸牽引、夾擠分骨、折頂回旋、端擠提按。分骨墊在兩骨之間。練功活動(dòng)：初期作手指、腕關(guān)節(jié)屈伸及上肢肌肉收縮活動(dòng)；中期作肩肘關(guān)節(jié)活動(dòng)；解除固定后作倩碧旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。橈骨下端骨折：掌傾角、尺傾角。橈．骨．下．端．骨．折．多為間接暴力所致，因受傷姿勢(shì)和骨折移位不同，橈骨下端骨折可分為伸直型和屈曲型。伸．直．型．因腕關(guān)節(jié)背伸位，手掌著地，骨折遠(yuǎn)段向背側(cè)、橈側(cè)移位，成“餐叉樣”畸形；屈．曲．型．因腕關(guān)節(jié)掌屈位，手背著地，骨折遠(yuǎn)段向掌側(cè)、橈側(cè)移位，成“槍上刺刀樣”畸形。整復(fù)牽抖法，掌屈尺偏，固定下端超腕關(guān)節(jié)。（三）下肢骨折1股骨頸骨折：頸干角（又稱內(nèi)傾角）：股骨頸和股骨干之間形成的角度，正常值為110°~140°，隨年齡增大而減小，兒童平均151°，成年男性平均132°，成年女性平均127°。大于正常值為髖外翻，小于正常值為髖內(nèi)翻。扭轉(zhuǎn)角（又稱前傾角）：股骨頸中軸線和股骨兩髁中點(diǎn)間連線形成的角度，正常值為12°~15°。血運(yùn)：a關(guān)節(jié)囊小動(dòng)脈來源于旋股內(nèi)/外動(dòng)脈；b股骨干滋養(yǎng)動(dòng)脈；c圓韌帶小動(dòng)脈。股．骨．頸．骨．折．按部．位．不同，可分為頭下部、頸中部和基底部骨折。頭下部和頸中部骨折的骨折線在關(guān)節(jié)囊內(nèi)，合稱囊內(nèi)骨折。多發(fā)生移位，且股骨頭失去了關(guān)節(jié)囊小動(dòng)脈和股骨干滋養(yǎng)動(dòng)脈的血供，近段易發(fā)生缺血性壞死。骨．折．線．越高，越易破壞股骨頸和股骨頭血供，越易發(fā)生骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死?；撞抗钦鄣墓钦劬€后部在關(guān)節(jié)囊外，又稱囊內(nèi)骨折，多不移位，且僅股骨頸基底部失去股骨干滋養(yǎng)動(dòng)脈的血供，骨折近段血供良好，不易發(fā)生骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死。按X線片顯示，股骨頸骨折可分為外展型和內(nèi)收型。外展型（較少見），髖關(guān)節(jié)外展時(shí)發(fā)生，多為頭下骨折，骨折端常嵌插，骨折線與股骨干縱軸的垂線（水平線）所成的傾斜角（Linton角）常<30。，骨折部剪力小、較穩(wěn)定，血運(yùn)破壞少，愈合率高；內(nèi)收型（較多見），髖關(guān)節(jié)內(nèi)收時(shí)發(fā)生，多為頸中部骨折，也可發(fā)生在頭下部和基底部，骨折端常嵌插，骨折線與股骨干縱軸的垂線（水平線）所成的傾斜角（Linton角）常在45。左右，頸干角小于正常值（如>70°,骨折端常接觸很少，且移位），骨折部剪力大、極不穩(wěn)定，血運(yùn)破壞大，愈合率低、股骨頭缺血性壞死率高。2股骨轉(zhuǎn)子間骨折：順轉(zhuǎn)子間骨折；骨折線自大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)斜向內(nèi)下到小轉(zhuǎn)子。反轉(zhuǎn)子間骨折：骨折線自大轉(zhuǎn)子下方斜向內(nèi)上到小轉(zhuǎn)子上方，走向與轉(zhuǎn)子間線大致垂直。轉(zhuǎn)子下骨折：骨折線經(jīng)過大轉(zhuǎn)子下。診查要點(diǎn)：與股骨頸骨折均多見于老年人，臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥大致相仿。但股骨轉(zhuǎn)子部血運(yùn)豐富，腫脹明顯，有廣?中醫(yī)傷科學(xué)?泛瘀斑，壓痛點(diǎn)多在大轉(zhuǎn)子處，預(yù)后良好；股骨頸骨折瘀腫較輕，壓痛點(diǎn)在腹股溝中點(diǎn)，囊內(nèi)骨折愈合較難，其縮短、外旋程度小于轉(zhuǎn)子間骨折。X線可明確診斷。3股骨干骨折：股．骨．干．骨．折．多見于兒童及青壯年，男性多于女性。多由．直接暴力所致（橫斷、粉碎骨折），間接暴力的杠桿、扭轉(zhuǎn)作用也可致（杠桿：斜形骨折，扭轉(zhuǎn)：螺旋形骨折），為不穩(wěn)定性骨折。股．骨．上．1．/．3．骨．折．近端受髂腰肌、臀中肌、臀小肌、外旋肌群牽拉，屈曲、外展、外旋移位；遠(yuǎn)端受內(nèi)收肌群牽拉，內(nèi)收移位。股．骨．中．1．/．3．骨．折．有重疊畸形者，移位方向依暴力而定，但多數(shù)近端外展屈曲，遠(yuǎn)端受內(nèi)收肌牽拉，其下端向內(nèi)上方；無(wú)重疊畸形者，受內(nèi)收肌作用，向外成角畸形。股．骨．下．1．/．3．骨．折．，遠(yuǎn)端受膝后方關(guān)節(jié)囊、腓腸肌牽拉，向后下移位。股．骨．干．骨．折．可行：1.）垂直懸吊皮膚牽．引．：3歲以內(nèi)兒童2.）皮膚牽．引．：小兒或年老體弱者3.）骨骼牽．引．：較大兒童或成人①股骨髁上牽引：中1/3骨折（外展旋中位）、遠(yuǎn)端向后移位的下1/3骨折（屈髖屈膝旋中位）股骨課牽引：上1/3骨折、遠(yuǎn)端向后移位的下1/3骨折（屈髖屈膝中立位）脛骨結(jié)節(jié)牽引：上1/3骨折、遠(yuǎn)端向前移位的下1/3骨折（屈髖外展位）4脛、腓骨干骨折：脛．腓．骨．干．骨．折．中以脛骨干骨折＞脛腓骨干雙骨折＞腓骨干骨折少見。脛骨中下1/3交界較細(xì)弱，骨折好．發(fā)．部位。脛．腓．骨．干．雙．骨．折．時(shí)，腓骨骨折線高于脛骨。脛骨干中、下1/3骨折，易發(fā)生遲緩愈合或不愈合。脛骨干上1/3骨折，易損傷腘動(dòng)脈；腓骨上端骨折易損傷腓總N,造成足下垂,。X線照片應(yīng)包括脛、腓骨全長(zhǎng)。上1/3固定夾板超膝關(guān)節(jié)10cm。脛．腓．骨．干．骨．折．治．則．是：恢復(fù)小腿長(zhǎng)度和負(fù)重功能。踝部骨折：踝．部．內(nèi)翻位骨折最多見，內(nèi)踝多斜行骨折，外踝多橫行骨折，嚴(yán)重者可合并后踝骨折、距骨脫位。外翻位骨折次之，外踝多斜行骨折，內(nèi)踝多橫行骨折，嚴(yán)重者可合并后踝骨折、距骨脫位。（四）軀干骨折肋骨骨折：好發(fā)于4~9肋。嚴(yán)重的閉合性胸部損傷導(dǎo)致多根多處肋骨骨折，使局部胸壁失去肋骨支撐而軟化下陷，形成浮動(dòng)胸壁，并往往伴有肺挫傷，致出現(xiàn)反常呼吸即吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時(shí)外突稱為連枷胸。膠布固定：?jiǎn)胃吖牵缓魵?；從后向前，從上向下，自健?cè)肩胛中線繞過骨折處緊貼到健側(cè)鎖骨中線。2脊柱骨折：脊柱的三柱概念：前柱：前縱韌帶，椎體前2/3,椎間盤前2/3；中柱（核心）：后縱韌帶，椎體后1/3，椎間盤后1/3；后柱：椎弓、椎板、黃韌帶、關(guān)節(jié)突、關(guān)節(jié)囊、