《護理藥理學》課件第10章 鎮(zhèn)靜催眠藥

學習目標掌握：苯二氮卓類藥物的藥理作用、臨床應用不良反應和藥療監(jiān)護事項。熟悉：巴比妥類藥物的作用特點、臨床應用不良反應和藥療監(jiān)護事項、急性中毒的解救。了解：其他鎮(zhèn)靜催眠藥的作用特點。知識鏈接生理睡眠與反跳現(xiàn)象

正常生理睡眠分為非快動眼睡眠（NREMS）和快動眼睡眠（REMS）兩個時相。兩個時相交替出現(xiàn)，形成睡眠周期。

如果藥物（如巴比妥類藥物）縮短REMS時相，久用停藥可出現(xiàn)REMS時相反跳性延長，出現(xiàn)多夢和焦慮現(xiàn)象即反跳現(xiàn)象，導致患者有繼續(xù)用藥的愿望，易產(chǎn)生依賴性。

NREMS時相呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，無眼球的運動，有助于體力恢復和生長發(fā)育。REMS時相呼吸、循環(huán)功能加強，眼球運動活躍，翻身、手足徐動、多夢等，有利于智力恢復和發(fā)育。常用鎮(zhèn)靜催眠藥分類苯二氮卓類：地西泮巴比妥類：苯巴比妥新型催眠藥：酒石酸唑吡坦片（思諾思）

第一節(jié)苯二氮卓類常用藥物--各種苯二氮卓類藥物作用相似地西泮（安定）氯氮卓（利眠寧）硝西泮（硝基安定）艾司唑侖（舒樂安定）阿普唑侖（佳靜安定）氯硝西泮（氯硝安定）氟西泮（氟安定）三唑侖（海樂神）勞拉西泮（羅拉）奧沙西泮（舒寧）（一）體內(nèi)過程口服易吸收，1小時血藥濃度達峰值，但肌內(nèi)注射吸收慢，如需肌注可選用氯銷安定。與血漿蛋白結(jié)合，其結(jié)合率約為99%。BDZ吸收后，迅速為腦組織及其其他器官攝取，然后再分布至肌肉、脂肪等組織；可通過胎盤，進入胎兒循環(huán)，影響新生兒。主要由肝代謝。經(jīng)腎排泄，也可經(jīng)母乳、膽汁排泄。半衰期t1/2成人約為20～43小時；新生兒由于肝功能發(fā)育不完善，t1/2延長可達40～100小時；老年人、肝腎疾患者t1/2可延長。一、地西泮（安定）1．抗焦慮作用2．鎮(zhèn)靜催眠作用3．抗驚厥和抗癲癇作用4．中樞骨骼肌松弛作用5．其他作用（二）藥理作用和作用機制1．抗焦慮作用小劑量：能減輕或消除焦慮不安，精神緊張及恐懼，對各種原因引起的焦慮癥狀有顯著療效。作用機制：BDZ與中樞神經(jīng)系統(tǒng)r-氨基丁酸（GABA）能神經(jīng)末梢的突觸后膜上的苯二氮卓受體結(jié)合后，可改變GABA調(diào)控蛋白的構(gòu)象，增強GABA與其受體的親和力，激活GABA受體，使氯離子通道開放，增強GABA能神經(jīng)的抑制效應。BDZ藥物增強中樞GABA遞質(zhì)的抑制作用與其鎮(zhèn)靜、抗焦慮、催眠、抗驚厥及中樞性肌松作用密切相關。2．鎮(zhèn)靜催眠作用中等劑量：鎮(zhèn)靜催眠作用明顯，對各期睡眠均有不同程度的影響。可縮短入睡時間，延長睡眠持續(xù)時間，減少覺醒次數(shù)目前已是臨床最常用催眠藥。。優(yōu)點：與巴比妥類催眠藥相比較

①對呼吸影響小，大劑量不引起麻醉。②對肝藥酶無誘導作用。③嗜睡等副作用輕。④耐受性和依賴性輕。⑤停藥后反跳現(xiàn)象比巴比妥類輕。3．抗驚厥和抗癲癇作用抗驚厥作用較強

抑制病灶異常放電向外擴散，而不能消除病灶的異常放電；其作用與增強GABA能神經(jīng)遞質(zhì)的抑制效應有關?？拱d癇作用地西泮對癲癇大發(fā)作的療效好，靜注安定是治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥。4．中樞骨骼肌松弛作用肌松作用：較強。小劑量：抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)下行激活系統(tǒng)對脊髓運動神經(jīng)元的激活。大劑量：增強脊髓突觸前抑制，而不影響突觸后抑制，從而抑制多突觸反射。5．其他作用可加強麻醉藥的抑制作用，臨床用于麻醉前給藥，優(yōu)于嗎啡和氯丙嗪，不良反應少?？杉訌姲捅韧最惡途凭囊种谱饔茫c巴比妥類合用使鎮(zhèn)靜催眠作用增強，BDZ因有鎮(zhèn)靜催眠和引起暫時記憶缺失，臨床常用于心臟電擊復律和內(nèi)窺鏡檢查前用藥。治療量：BDZ對心血管系統(tǒng)無明顯影響。大劑量：尤其是靜脈注射時，可使心率加快，心搏出量減少，血壓輕度降低。（三）臨床應用應用：適用于焦慮癥、焦慮性抑郁、各種軀體疾病如腦血管病等疾病引起的焦慮狀態(tài)等。用藥：一周后見效，4～6周療效明顯。常用：地西泮、氯氮卓、奧沙西泮、阿普唑侖、勞拉西泮等。1.抗焦慮（1）應用：對各種原因引起的失眠有效。入睡困難者：應選用半衰期短的BDZ，如三唑侖、阿普唑侖、舒寧等；早醒者：可選用t1/2長的，如硝基安定、氟安定、氯硝安定、舒樂安定等。（2）防止產(chǎn)生藥物依賴：應用BDZ治療應間斷用藥或交替用藥。2．治療失眠選用：地西泮、硝西泮、阿普唑侖、氯硝西泮等。癲癇大發(fā)作或持續(xù)狀態(tài)：可立即靜脈注射地西泮或肌內(nèi)注射氯硝泮。3．抗驚厥及抗癲癇常用地西泮，術前服用5～10mg也可用勞拉西泮1.0mg4．麻醉前用藥

（四）不良反應和藥療監(jiān)護須知1.毒性小，安全性大，很少由于用量過大引起死亡。治療量：常見的不良反應有輕度頭暈、乏力、困倦等。大劑量：可導致共濟失調(diào)、意識障礙、口齒不清、精神錯亂嚴重時可引起昏迷及呼吸抑制。其他常見的不良反應有：口干、腹瀉、便秘、視力模糊等，不宜靜脈推注：易形成靜脈炎或靜脈血栓，可從輸液管內(nèi)緩慢推入，一次量勿超過10mg，24小時量不超過40mg，以免呼吸抑制。

2.易產(chǎn)生耐受性和依賴性不僅有精神依賴，也有軀體依賴，一旦停藥即產(chǎn)生戒斷癥狀。一般在連續(xù)用藥4～12個月即可產(chǎn)生，戒斷癥狀多在停藥后2～3天發(fā)生。為防止發(fā)生戒斷癥狀，要逐漸減藥，不可突然停藥。3．地西泮長期應用可引起畸胎孕婦禁用。在分娩前及分娩時，如服用大劑量BDZ藥物，可引起新生兒體溫下降，肌力下降及呼吸抑制，甚至產(chǎn)生戒斷癥狀。因此，孕婦及產(chǎn)婦均不可長期濫用BDZ類藥物。表12-1常用苯二氮?類藥物和用法藥物劑量和用法地西泮（安定）diazepam抗焦慮、鎮(zhèn)靜：2.5～5mg/次，3次/日，癲癇持續(xù)狀態(tài)：5～20mg/次，緩慢靜注，再發(fā)作可反復應用氯氮?（利眠寧）chlordiazepoxide抗焦慮、鎮(zhèn)靜：5～10mg/次，3次/日，催眠：10～20mg/次，睡前服。奧沙西泮（舒寧）（去甲羥基安定）oxazepam抗焦慮：15mg/次，3次/日，催眠15～30mg/次，睡前服。勞拉西泮（羅拉）（氯羥安定）lorazepam催眠：1mg睡前服，抗焦慮：0.5mg/次，3次/日。氟西泮（氟安定）flurazepam膠囊劑催眠：15～30mg/次，睡前服。硝西泮（硝基安定）nitrtazepam催眠：10～20mg/次，睡前服，抗癲癇5～10mg/次，3次/日。氯硝西泮（氯硝基安定）clonazepam催眠：1～2mg，睡前服：抗癲癇1.5～10mg/日，分次服，嚴重失眠及興奮時，可注射1～2mg，睡前。三唑侖（海洛神）triazolam催眠：0.5～1.0mg/次，睡前服。形成依賴快，應短期用藥。艾司唑侖（舒樂安定）estazolam催眠：1～3mg/次，睡前服，抗癲癇2～4mg/次，3次/日。阿普唑侖（佳樂定、佳靜安定）elprazolam抗焦慮：0.4mg/次，3次/日；催眠：0.8～1.2mg/次，睡前服。第二節(jié)巴比妥類巴比妥類分類長效類中效類詳見表12-2

短效類超短效類：有硫噴妥鈉，靜注后立即生效。臨床應用作為靜脈麻醉，而不作催眠藥使用表12-2常用巴比妥類的分類、作用時間和量分類藥名療效出現(xiàn)時間作用持續(xù)時間（h）催眠劑量（g/次）長效巴比妥（barbiturate）0.5～1h6～80.3～0.6苯巴比妥（phenobarbital,魯米那）0.5～1h6～80.06～0.1中效戊巴比妥（phenobarbital）15～30min3～60.05～0.1異戊巴比妥（amobarbital,阿米妥）15～30min3～60.1～0.2短效司可巴比妥（secoharbital，速可眠）15min2～30.1～0.2二、藥理作用及作用機制1．中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用2．抗驚厥作用3．對呼吸系統(tǒng)的作用4．對其他系統(tǒng)的影響巴比妥類藥物長期或較大劑量應用時，不良反應大，安全性差，目前已較少應用，被BDZ所取代鎮(zhèn)靜催眠抗驚厥抗癲癇苯巴比妥麻醉麻痹劑量1．中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用隨劑量加大，抑制作用由淺入深相繼發(fā)生鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥和麻醉作用。巴比妥類藥物選擇性抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)，促進GABA能神經(jīng)的抑制性效應，增強GABA的突觸后抑制功能。2．抗驚厥作用苯巴比妥：有效的抗驚厥藥物。3．對呼吸系統(tǒng)的作用

中毒劑量明顯降低呼吸頻率、呼吸深度及通氣量，由于藥物對延腦的抑制作用所致，是巴比妥類中毒的死因。4．對其他系統(tǒng)的影響胃腸道蠕動減弱。中毒劑量引起嚴重低血壓及心肌損害。對肝、腎功能均有不良影響等。三、臨床應用1．鎮(zhèn)靜催眠：巴比妥類藥物小劑量應用，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，可用于治療焦慮、高血壓、甲狀腺功能亢進等患者。2．抗癲癇及抗驚厥：常用藥為苯巴比妥。3．麻醉用藥：硫噴妥鈉作為靜脈麻醉應用。四、不良反應和藥療監(jiān)護須知1．后遺作用：次晨頭暈、乏力、困倦等。2．反常興奮：興奮、不安、嚴重時譫妄，以老年人常見。3．過敏反應：有過敏史者禁用。4．嚴重呼吸系統(tǒng)疾病者：應密切觀察呼吸頻率和節(jié)律，注意口唇、指甲有無缺氧引起發(fā)紺等表現(xiàn)。5．囑服藥患者：不要駕車、操作機器或登高作業(yè)，避免藥物后遺效應產(chǎn)生事故。6．服藥時：不可飲酒，否則會損傷判斷力。7．耐藥及依賴性：一旦停藥可產(chǎn)生戒斷反應，應短期用藥，停藥應逐漸停用。8．其他：對心血管、肝、呼吸系統(tǒng)均有一定的不良反應。偶見粒細胞缺乏癥，血小板減少性紫癜等。9．急性中毒(見下頁)9．急性中毒及搶救⑴中毒癥狀：過量使用可引起中毒，血壓下降，嚴重時昏迷，可導致死亡。⑵搶救措施①排除毒物：洗胃、給予鹽類瀉藥。給利尿劑。注射碳酸氫鈉使尿堿化。必要時可輸血或血液透析。②對癥治療：維持呼吸和血壓。五、藥物相互作用巴比妥類與乙醇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑均有協(xié)同作用，甚至加重毒性反應，因此不宜聯(lián)合應用。巴比妥類有肝藥酶誘導作用，不僅加速其本身的代謝，還可加速香豆素類抗凝藥、苯妥英鈉和皮質(zhì)激素等的代謝。第三節(jié)其他鎮(zhèn)靜催眠藥思諾思（stilnox）1.作用特點：可縮短入睡時間，減少中途覺醒次數(shù)，延長睡眠時間。2.臨床應用：偶發(fā)性、暫時性及慢性失眠癥。3.不良反應：常見：眩暈、嗜睡、乏力、惡心、頭痛等。少見：記憶障礙、惡夢、煩躁、腹瀉及精神壓抑等。耐藥性：較少見，但不主張長期服用。禁用：孕婦、哺乳期婦女、15歲以下兒童。慎用：肝功能不良、呼吸功能不良以及肌無力患者、操作機械及駕車者應。佐匹克?。╖opiclone）1.作用特點：此藥吸收快，達峰時間0.5～1.0小時,t1/2為5～6小時，肝硬化及老年患者可延長至8小時。2.臨床應用：各種失眠，對入睡時間的縮短，睡眠時間延長以及睡眠質(zhì)量的提高均有效。3.不良反應：少。部分病人：口干、口苦、惡心、便秘、晨間嗜睡、肌無力等長期用藥：突然停藥可出現(xiàn)戒斷癥狀。禁用：嚴重呼吸功能不全，本藥過敏者。慎用：孕婦及哺