公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開(kāi)的探討會(huì)議稿

安徽省立醫(yī)院藥劑科公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開(kāi)的探討屈建2023/10/192公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開(kāi)的探討醫(yī)改是一個(gè)世界性難題，而在中國(guó)似乎更是一件難上加難的事情作為公認(rèn)的“疑難雜癥〞，醫(yī)改動(dòng)向與進(jìn)程牽動(dòng)著億萬(wàn)人的神經(jīng)有關(guān)醫(yī)改方向的爭(zhēng)論20年不休醫(yī)改模式的探索20年未停這其中，有兩個(gè)熱點(diǎn)話題一再被廣泛提及，那就是耳熟能詳?shù)摹肮⑨t(yī)院改革〞與“醫(yī)藥分開(kāi)〞2023/10/193公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開(kāi)的探討“公立醫(yī)院改革〞與“醫(yī)藥分開(kāi)〞是醫(yī)藥體制改革中的“難兄難弟〞，相伴而行雖也不乏贊譽(yù)之詞，但更多的是抱怨之聲本文擬探討“公立醫(yī)院改革〞與“醫(yī)藥分開(kāi)〞的有關(guān)問(wèn)題，以便我們能理清20年來(lái)醫(yī)改的脈絡(luò)梳理各個(gè)方案的異同更加理性地思考未來(lái)2023/10/194公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開(kāi)的探討醫(yī)改聚焦：公平效率公立醫(yī)院改革：困境與出路醫(yī)藥分開(kāi)：正在進(jìn)行時(shí)醫(yī)改在望：痛并前進(jìn)著5234醫(yī)改歷程：20年路漫漫12023/10/1951醫(yī)改歷程：20年路漫漫1985年是醫(yī)改元年，啟動(dòng)中國(guó)醫(yī)改的第一句話是：“衛(wèi)生部門也要按經(jīng)濟(jì)規(guī)律辦事！〞其核心思路是放權(quán)讓利，擴(kuò)大醫(yī)院自主權(quán)根本上是復(fù)制國(guó)有企業(yè)改革的模式，改革的手段十清楚確“給政策不給錢〞1992年9月，國(guó)務(wù)院下發(fā)?關(guān)于深化衛(wèi)生改革的幾點(diǎn)意見(jiàn)?此后，點(diǎn)名手術(shù)、特殊護(hù)理、特殊病房等新事物，像雨后春筍般涌現(xiàn)1994年，國(guó)務(wù)院在江蘇鎮(zhèn)江、江西九江啟動(dòng)城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的試點(diǎn)，史稱“兩江試點(diǎn)〞2023/10/1961醫(yī)改歷程：20年路漫漫1998年，國(guó)務(wù)院公布?關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定?要求在全國(guó)范圍內(nèi)建立覆蓋全體城鎮(zhèn)職工、社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的根本醫(yī)療保險(xiǎn)制度并陸續(xù)出臺(tái)醫(yī)藥分開(kāi)、藥品招標(biāo)采購(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理等一系列政策但政策的落實(shí)步履維艱2003年，的襲擊使人們意識(shí)到，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系和公共衛(wèi)生體系存在重大缺陷，當(dāng)年進(jìn)行了第三次國(guó)家衛(wèi)生效勞調(diào)查，所得數(shù)據(jù)令人震驚〔見(jiàn)表1、表2〕2023/10/1972023/10/1982023/10/1991醫(yī)改歷程：20年路漫漫2005年7月，國(guó)務(wù)院開(kāi)展研究中心和世界衛(wèi)生組織合作的研究報(bào)告被披露其中明確指出中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革“從總體上講是不成功的〞此報(bào)告被廣泛解讀為由于市場(chǎng)化改革所致的醫(yī)改失敗，激起強(qiáng)烈社會(huì)情緒“看病難、看病貴〞從此成為社會(huì)焦點(diǎn)議題2023/10/19101醫(yī)改歷程：20年路漫漫2006年9月，國(guó)務(wù)院成立10余個(gè)部委組成的醫(yī)改協(xié)調(diào)小組，由國(guó)家開(kāi)展改革委員會(huì)主任和衛(wèi)生部部長(zhǎng)任雙組長(zhǎng)2007年1月，由衛(wèi)生部主導(dǎo)制訂的醫(yī)改新方案披露，強(qiáng)調(diào)政府主導(dǎo)。該方案引發(fā)劇烈爭(zhēng)議2007年2月中旬，發(fā)改委和衛(wèi)生部邀請(qǐng)國(guó)務(wù)院開(kāi)展研究中心、北京大學(xué)、復(fù)旦大學(xué)、世界銀行、世界衛(wèi)生組織、麥肯錫咨詢公司6個(gè)單位獨(dú)立開(kāi)展“醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體方案意向〞的設(shè)計(jì)，以后又?jǐn)U大到北京師范大學(xué)和中國(guó)人民大學(xué)參與2023/10/19111醫(yī)改歷程：20年路漫漫2007年5月底，8個(gè)獨(dú)立醫(yī)改方案接受醫(yī)改協(xié)調(diào)小組及國(guó)內(nèi)外專家評(píng)議。與先前預(yù)測(cè)相左，大局部方案傾向于市場(chǎng)化2007年7月23日，國(guó)務(wù)院發(fā)布?關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)?，要求2007年在79個(gè)城市試點(diǎn)，2021年覆蓋全國(guó)。這意味著政府的新增醫(yī)療衛(wèi)生支出將主要用于補(bǔ)貼居民醫(yī)療保險(xiǎn)帳戶，而非是對(duì)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增加投入。這一決策被認(rèn)為是為醫(yī)改方案確定了基調(diào)-補(bǔ)需方，而非補(bǔ)供方，醫(yī)療效勞的提供將更市場(chǎng)化2023/10/19121醫(yī)改歷程：20年路漫漫2007年9月初，國(guó)家發(fā)改委宣布，最新醫(yī)改方案業(yè)已形成，并上報(bào)國(guó)務(wù)院，將對(duì)社會(huì)公布，征求全民意見(jiàn)2007年10月15日，中國(guó)共產(chǎn)黨第十七次全國(guó)代表大會(huì)在北京開(kāi)幕，胡錦濤同志在報(bào)告中指出：“要堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，堅(jiān)持預(yù)防為主、以農(nóng)村為重點(diǎn)、中西醫(yī)并重，實(shí)行政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)、醫(yī)藥分開(kāi)、營(yíng)利性和非營(yíng)利性分開(kāi)，強(qiáng)化政府責(zé)任和投入，完善國(guó)民健康政策。〞至此，“醫(yī)藥分開(kāi)〞首次出現(xiàn)在黨的十七大報(bào)告中2023/10/19131醫(yī)改歷程：20年路漫漫2007年10月17日，國(guó)家發(fā)改委牽頭分別在南昌、天津召開(kāi)了南北兩大片區(qū)的“醫(yī)改座談會(huì)〞，國(guó)家發(fā)改委副主任張茅和衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺參加此次會(huì)議，會(huì)上討論的醫(yī)改方案文本，是融合了九份專家意見(jiàn)稿的內(nèi)容，形成的一套中國(guó)式的醫(yī)療改革新版本2007年10月18日，衛(wèi)生部黨組書記、副部長(zhǎng)高強(qiáng)在十七大新聞中心舉辦的“民生與和諧社會(huì)〞集體專題采訪中表示，經(jīng)過(guò)一年多的工作，現(xiàn)在已經(jīng)制定出一個(gè)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的根本思路和總體框架2007年10月29日，第11屆全球衛(wèi)生研究論壇在北京召開(kāi)，衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺在會(huì)上表示，中國(guó)正在通過(guò)不斷加大衛(wèi)生投入，積極履行“人人享有初級(jí)衛(wèi)生保健〞的莊嚴(yán)承諾2023/10/19141醫(yī)改歷程：20年路漫漫2007年12月26日，在十屆全國(guó)人大第三十一次常委會(huì)上，衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺受國(guó)務(wù)院委托，做了題為?國(guó)務(wù)院關(guān)于城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和加強(qiáng)食品藥品平安監(jiān)管情況的報(bào)告?，這是“醫(yī)改報(bào)告〞首次高規(guī)格出現(xiàn)在我國(guó)最高權(quán)力機(jī)關(guān)，報(bào)告提出了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)思想、根本原那么、總體目標(biāo)和重點(diǎn)工作，明晰醫(yī)改根本思路總體框架：到2021年在全國(guó)將初步建立根本醫(yī)療衛(wèi)生制度框架，到2021年建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的根本醫(yī)療衛(wèi)生制度政府投入兼顧供方需方，

醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)重基層公立醫(yī)院要逐步取消“以藥補(bǔ)醫(yī)〞機(jī)制，降低藥品價(jià)格適當(dāng)提高醫(yī)療效勞價(jià)格，以完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制醫(yī)療保障體系多層次，根本醫(yī)療“政府主導(dǎo)〞公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)繼續(xù)“公益〞2023/10/19151醫(yī)改歷程：20年路漫漫2021年10月14日，國(guó)家發(fā)改委在其官方網(wǎng)站上公布了?關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)〔征求意見(jiàn)稿〕?，并向全社會(huì)公開(kāi)征求意見(jiàn)據(jù)統(tǒng)計(jì)，截止2021年11月14日16時(shí)，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革部際協(xié)調(diào)小組共收到各類反響意見(jiàn)35260條2023/10/19161醫(yī)改歷程：20年路漫漫2021年1月21日，溫家寶總理主持召開(kāi)國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議，審議并原那么通過(guò)?關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)?和?2021-2021年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案?明確了今后3年的階段性工作目標(biāo)，重點(diǎn)抓好根本醫(yī)療保障制度等五項(xiàng)改革2023/10/19171醫(yī)改歷程：20年路漫漫重點(diǎn)抓好五項(xiàng)改革一是加快推進(jìn)根本醫(yī)療保障制度建設(shè)二是初步建立國(guó)家根本藥物制度三是健全基層醫(yī)療衛(wèi)生效勞體系四是促進(jìn)根本公共衛(wèi)生效勞逐步均等化五是推進(jìn)公立醫(yī)院改革初步測(cè)算，為保障上述五項(xiàng)改革，3年內(nèi)各級(jí)政府預(yù)計(jì)投入8500億元2023/10/1918專家解讀公立醫(yī)院改革在16城市試點(diǎn)的五大亮點(diǎn)2021年2月23日，衛(wèi)生部等五部委聯(lián)合發(fā)布?關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)?，選定16個(gè)城市作為國(guó)家聯(lián)系指導(dǎo)的公立醫(yī)院改革試點(diǎn)地區(qū)。亮點(diǎn)1

公益性位居首位亮點(diǎn)2

取消藥品加成收入亮點(diǎn)3

非公醫(yī)院一視同仁亮點(diǎn)4

公立醫(yī)院統(tǒng)一管理亮點(diǎn)5

引保險(xiǎn)解決醫(yī)患糾紛?新京報(bào)?

2021年2月24日21:572023/10/19192.1社會(huì)熱點(diǎn)：“看病貴〞、“看病難〞?中國(guó)青年報(bào)?的調(diào)查顯示，90%的人感覺(jué)是“醫(yī)院越來(lái)越多，看病卻越來(lái)越難了〞有人將“醫(yī)療、教育、養(yǎng)老〞支出看作是百姓“新三座大山〞的比喻在坊間不脛而走關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生體制現(xiàn)狀“七個(gè)不滿意〞的說(shuō)法即“政府不滿意醫(yī)院、醫(yī)生不滿意病人不滿意城里人不滿意鄉(xiāng)下人不滿意富人不滿意窮人更不滿意〞也在網(wǎng)上廣為流傳2023/10/19202.1社會(huì)熱點(diǎn)：“看病貴〞、“看病難〞而一些令人辛酸的順口溜如“辛辛苦苦幾十年，一病回到解放前〞“三天醫(yī)療費(fèi)，一生還不起〞等，更是時(shí)常耳聞“看病貴〞、“看病難〞等問(wèn)題已成為百姓擔(dān)憂、醫(yī)院抱怨、媒體聚集、政府關(guān)注的爭(zhēng)議話題〔見(jiàn)圖1〕社會(huì)抱怨愈演愈烈，醫(yī)院形象低下，媒體負(fù)面報(bào)道推波助瀾社會(huì)反映強(qiáng)烈的主要有7類問(wèn)題〔見(jiàn)表3〕2023/10/1921表3社會(huì)反映強(qiáng)烈的七大類醫(yī)療問(wèn)題2023/10/19222.2籌資與生產(chǎn)：兩個(gè)支柱撐起一個(gè)體制醫(yī)療衛(wèi)生體制的各種目標(biāo)相互沖突，常易顧此失彼各國(guó)的體制千差萬(wàn)別，似乎難以發(fā)現(xiàn)一種最正確模式然而，是否存在一種相對(duì)理想的模式或狀態(tài)能夠兼顧各種目標(biāo)，取得相對(duì)最正確的投入產(chǎn)出效益？2023/10/19232.2籌資與生產(chǎn)：兩個(gè)支柱撐起一個(gè)體制猶太學(xué)者將看似復(fù)雜的醫(yī)療衛(wèi)生體制，簡(jiǎn)化為籌資和生產(chǎn)兩個(gè)支柱或兩個(gè)坐標(biāo)，簡(jiǎn)明形象，便于理解醫(yī)藥費(fèi)完全由個(gè)人掏腰包，或完全由政府支付，代表了籌資方式的兩個(gè)極端醫(yī)療效勞完全由競(jìng)爭(zhēng)性企業(yè)提供，或完全由政府集中提供，代表了生產(chǎn)方式的兩個(gè)極端如果將這些點(diǎn)在坐標(biāo)區(qū)間上表示出來(lái)，便為我們提供了一個(gè)極為直觀形象、比較各種不同體制的分析工具因此，坐標(biāo)區(qū)間內(nèi)的一點(diǎn)便代表了一種醫(yī)療衛(wèi)生體制〔，2006〕2023/10/1924圖2中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的目標(biāo)2023/10/19252.2籌資與生產(chǎn)：兩個(gè)支柱撐起一個(gè)體制區(qū)間左上角的點(diǎn)，代表了一種在生產(chǎn)組織和支付融資兩方面同時(shí)實(shí)行高度集中的醫(yī)療衛(wèi)生體制，即我國(guó)改革前的醫(yī)療衛(wèi)生體制我國(guó)目前的醫(yī)療衛(wèi)生體制，在形式上看，似乎從改革前的左上角移動(dòng)到右上角，即政府集中組織生產(chǎn)和分散籌資的結(jié)合但從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金來(lái)源看，我國(guó)目前的醫(yī)療衛(wèi)生體制位于左下角，即生產(chǎn)組織和籌資方式都是分散型的因此，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的目標(biāo)，應(yīng)當(dāng)位于坐標(biāo)區(qū)間上的右下方2023/10/19262.2籌資與生產(chǎn)：兩個(gè)支柱撐起一個(gè)體制醫(yī)療衛(wèi)生的籌資可以采取病人直接支付或由醫(yī)療保險(xiǎn)支付的方式醫(yī)療保險(xiǎn)可以細(xì)分為個(gè)人保險(xiǎn)、企業(yè)保險(xiǎn)、社會(huì)保險(xiǎn)〔包括個(gè)人、企業(yè)和政府在內(nèi)〕和政府保險(xiǎn)這些不同的支付方式，可以以不同的比重，組成多樣化的籌資結(jié)構(gòu)資金來(lái)源的范圍越廣，醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的人群面越廣，籌資的公平性便越高因此，社會(huì)保險(xiǎn)或政府保險(xiǎn)占的比重越大，籌資的公平性便越高〔見(jiàn)表9、表10〕2023/10/1927表9醫(yī)療衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)的國(guó)際比較2023/10/19282.2籌資與生產(chǎn)：兩個(gè)支柱撐起一個(gè)體制表9選擇了世界上具有代表性的七個(gè)國(guó)家的數(shù)據(jù)，他們分別代表了四種不同類型的衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)第一種類型是以英國(guó)為代表的衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)，即政府醫(yī)療保險(xiǎn)占衛(wèi)生總費(fèi)用的主導(dǎo)地位〔約83%〕私人醫(yī)療保險(xiǎn)和個(gè)人現(xiàn)金支付分別只占衛(wèi)生總費(fèi)用的7%和9%，而社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)那么不存在第二種類型是以日本和德國(guó)為代表的衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)，其特點(diǎn)在于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)占主要地位，分別占兩國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的66%和69%而政府醫(yī)療保險(xiǎn)和個(gè)人現(xiàn)金支付的作用相對(duì)不重要，分別占衛(wèi)生總費(fèi)用20%以下2023/10/19292.2籌資與生產(chǎn)：兩個(gè)支柱撐起一個(gè)體制第三種類型是以俄國(guó)和美國(guó)為代表的衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)，其特點(diǎn)在于政府保險(xiǎn)、社會(huì)保險(xiǎn)和私人保險(xiǎn)都發(fā)揮了一定的作用但其中沒(méi)有一個(gè)具有壓倒性的決定作用，而個(gè)人現(xiàn)金支付作用相對(duì)不重要第四種類型是以印度和我國(guó)目前狀況為代表的衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)，其特點(diǎn)在于個(gè)人現(xiàn)金支付占了壓倒性的決定作用，分別為兩國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的78%和63%而其他醫(yī)療保險(xiǎn)形式的作用都較弱2023/10/19302.2籌資與生產(chǎn)：兩個(gè)支柱撐起一個(gè)體制醫(yī)療衛(wèi)生的生產(chǎn)方式也可以簡(jiǎn)單分為營(yíng)利性、非營(yíng)利性和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)這些不同性質(zhì)的機(jī)構(gòu)，可以占不同的比重，組成多樣化的生產(chǎn)方式或市場(chǎng)結(jié)構(gòu)從醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)性來(lái)看，非公立機(jī)構(gòu)的比重越高，市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)程度越大，醫(yī)療效勞的生產(chǎn)效率和效勞質(zhì)量便越高〔見(jiàn)表12〕2023/10/1931表12各國(guó)醫(yī)院所有制結(jié)構(gòu)2023/10/19322.2籌資與生產(chǎn)：兩個(gè)支柱撐起一個(gè)體制表12選擇了世界上八個(gè)具有代表性的國(guó)家，根據(jù)其醫(yī)院的所有制結(jié)構(gòu)，將他們劃分為三種類型第一種是以英國(guó)、澳大利亞和新加坡為代表的類型，其特點(diǎn)在于政府直接主辦的公立醫(yī)院占了壓倒的優(yōu)勢(shì)，占全部醫(yī)院總數(shù)的75%以上，而社會(huì)性的非營(yíng)利性醫(yī)院不占一席之地第二種是以法國(guó)、加拿大、德國(guó)和我國(guó)目前為代表的類型，其特點(diǎn)在于盡管政府主辦的公立性醫(yī)院非常重要，社會(huì)性的非營(yíng)利性醫(yī)院也具有舉足輕重的地位第三種便是以美國(guó)為代表的類型，非營(yíng)利性醫(yī)院占主要地位，占全部醫(yī)院總數(shù)的60%左右，而公立醫(yī)院和私人營(yíng)利性醫(yī)院相對(duì)不重要2023/10/19332.2籌資與生產(chǎn)：兩個(gè)支柱撐起一個(gè)體制“英國(guó)模式〞代表了一個(gè)極端從籌資結(jié)構(gòu)看，政府直接支付的醫(yī)療費(fèi)占衛(wèi)生總費(fèi)用的84%，個(gè)人直接支付局部只占9%。從所有制結(jié)構(gòu)看，公立醫(yī)院占到90%這種模式的籌資公平性高，但醫(yī)療效勞的效率偏低，效勞質(zhì)量和病人的滿意度偏低“印度模式〞代表了另一個(gè)極端即78%的衛(wèi)生總費(fèi)用由病人直接支付，而私人醫(yī)療結(jié)構(gòu)占了大多數(shù)顯然，其籌資公平性極低；盡管醫(yī)療效勞效率高，但只有少數(shù)人才能享受2023/10/19342.2籌資與生產(chǎn)：兩個(gè)支柱撐起一個(gè)體制在興旺國(guó)家中，“美國(guó)模式〞代表了不同于“英國(guó)模式〞的另一個(gè)極端但從世界范圍看，“美國(guó)模式〞卻居中從其籌資結(jié)構(gòu)看，政府財(cái)政支付的醫(yī)療費(fèi)用占31%，社會(huì)保險(xiǎn)占14%，各種私人醫(yī)療保險(xiǎn)支付的費(fèi)用占41%，由病人直接支付的醫(yī)療費(fèi)只占14%，即政府只管老幼病殘，大局部交給市場(chǎng)其籌資公平性低于英國(guó)，但遠(yuǎn)高于印度美國(guó)的公立醫(yī)院只占23%，非營(yíng)利性醫(yī)院高達(dá)61%，營(yíng)利性醫(yī)院只占16%因而其醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)性遠(yuǎn)高于英國(guó)2023/10/19352.2籌資與生產(chǎn)：兩個(gè)支柱撐起一個(gè)體制以德國(guó)為代表的許多興旺國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生體制，居于興旺國(guó)家的中間狀態(tài)盡管政府直接支付的醫(yī)療費(fèi)只占10%，但由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付的費(fèi)用高達(dá)69%，私人醫(yī)療保險(xiǎn)和個(gè)人直接支付局部分別只占11%和10%從醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)看，公立醫(yī)院和非營(yíng)利性醫(yī)院分別各占42%，營(yíng)利性醫(yī)院只占18%與“英國(guó)模式〞和“美國(guó)模式〞相比，“德國(guó)模式〞更好地兼顧了籌資公平性和醫(yī)療效勞效率2023/10/19362.2籌資與生產(chǎn)：兩個(gè)支柱撐起一個(gè)體制在醫(yī)療衛(wèi)生的籌資方面強(qiáng)調(diào)公共和公平，在醫(yī)療衛(wèi)生供給方面強(qiáng)調(diào)競(jìng)爭(zhēng)和效率，這樣的體制將公平和效率、社會(huì)和市場(chǎng)、集中和競(jìng)爭(zhēng)有機(jī)地結(jié)合起來(lái)公共/社會(huì)有利于解決看病貴的問(wèn)題，而競(jìng)爭(zhēng)/市場(chǎng)有利于解決看病難的問(wèn)題即市場(chǎng)化可以提高效率，優(yōu)化資源配置，但是公平性卻難以保證相反，政府主導(dǎo)可以確保醫(yī)療公平，但是效率卻難以提高，浪費(fèi)也不可防止因此，過(guò)分強(qiáng)調(diào)政府主導(dǎo)或市場(chǎng)主導(dǎo)，都不是解決醫(yī)改的根本方法兩者之間應(yīng)該存在一定的分工與協(xié)調(diào)，在某些方面如公共衛(wèi)生、根本醫(yī)療應(yīng)以政府主導(dǎo)為基調(diào)而另一些方面如非根本醫(yī)療那么由市場(chǎng)主導(dǎo)，配之予政府監(jiān)管更為合理2023/10/19372.2籌資與生產(chǎn)：兩個(gè)支柱撐起一個(gè)體制從世界各國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，兼顧籌資公平和醫(yī)療效勞效率代表了一種開(kāi)展趨勢(shì)英國(guó)的醫(yī)改，引入更多競(jìng)爭(zhēng)性因素，提高醫(yī)療效勞效率和質(zhì)量美國(guó)的醫(yī)改，旨在擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋人群和提高效勞質(zhì)量德國(guó)的醫(yī)改，突出籌資公平性，增加不同保險(xiǎn)基金之間的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)盡管還沒(méi)有哪個(gè)國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生體制已到達(dá)盡善盡美，盡管由于各種因素的不斷變化，也許永遠(yuǎn)也不會(huì)到達(dá)完美境界，但是相對(duì)理想的模式和努力方向已是清晰可辨〔見(jiàn)圖8-圖10〕2023/10/1938圖8世界醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的潮流〔資料來(lái)源：，2006〕2023/10/19393公立醫(yī)院改革：困境與出路目前，國(guó)外的醫(yī)改模式主要有四種分別是以英國(guó)為代表的國(guó)家〔政府〕醫(yī)療保險(xiǎn)模式、以德國(guó)為代表的社會(huì)保險(xiǎn)模式、以美國(guó)為代表的商業(yè)保險(xiǎn)模式，及以新加坡為代表的個(gè)人儲(chǔ)蓄模式四種模式均各有利弊為解決面臨的困難，各國(guó)都進(jìn)行了有益的探索，推出各種各樣的措施和對(duì)策這些措施和對(duì)策，對(duì)我國(guó)正在進(jìn)行的醫(yī)療體制改革，將起到一個(gè)參考和借鑒的作用3.1.1英國(guó)英國(guó)公立醫(yī)院改革的具體措施是把原有的公立醫(yī)院組建成具有獨(dú)立法人地位的醫(yī)院托拉斯新組建的醫(yī)院托拉斯在財(cái)務(wù)、人事和日常管理方面擁有更多的自主權(quán)成為具有自我管理和開(kāi)展能力的法人實(shí)體“內(nèi)部市場(chǎng)〞的建立和公立醫(yī)院改革使政府由“辦醫(yī)院〞轉(zhuǎn)變?yōu)椤肮茚t(yī)院〞由提供效勞轉(zhuǎn)變?yōu)橘?gòu)置效勞，使政府部門能夠有更多的財(cái)力和精力追求醫(yī)療效勞的社會(huì)公平性和可及性并有利于政府部門對(duì)所有類型醫(yī)院的公平監(jiān)督和嚴(yán)格執(zhí)法3.1.1英國(guó)英國(guó)公立醫(yī)院改革的具體措施①管理制度改革②產(chǎn)權(quán)制度改革③籌資機(jī)制改革④補(bǔ)償機(jī)制、支付制度改革包括總額預(yù)算合同〔〕本錢與效勞量合同〔〕每病例本錢合同〔〕⑤效勞質(zhì)量管理改革⑥內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)改革3.1.1英國(guó)需要指出的是，醫(yī)院托拉斯并不是完整意義上的法人而是不同于企業(yè)法人的公法人〔醫(yī)院所有權(quán)歸國(guó)家所有〕其治理結(jié)構(gòu)與公司制企業(yè)的治理結(jié)構(gòu)不同董事會(huì)成員不是醫(yī)院的所有者，也不存在股東大會(huì)對(duì)董事會(huì)的監(jiān)督公法人的特征決定了對(duì)醫(yī)院管理層的監(jiān)督約束機(jī)制不健全為了彌補(bǔ)醫(yī)院托拉斯治理結(jié)構(gòu)的缺陷除了對(duì)醫(yī)院托拉斯董事會(huì)的組成做出特殊安排外〔如至少包括兩名執(zhí)行董事來(lái)自地方社區(qū)，代表社區(qū)利益〕還需要政府對(duì)改革后的公立醫(yī)院實(shí)行外部監(jiān)管以保證社會(huì)功能目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)3.1.1英國(guó)該模式的優(yōu)點(diǎn)能合理利用衛(wèi)生資源覆蓋面廣和根本免費(fèi)的特性保障了“人人享有初級(jí)衛(wèi)生保健〞的公平性同時(shí)降低了衛(wèi)生總費(fèi)用該模式的缺點(diǎn)該體系保健資金的很大一局部用于維持龐大的醫(yī)護(hù)體系真正用到病人身上的費(fèi)用不到總數(shù)的40%免費(fèi)醫(yī)療制度使公立醫(yī)院幾乎沒(méi)有什么經(jīng)濟(jì)效益醫(yī)護(hù)人員的工資待遇不高導(dǎo)致積極性低下3.1.2美國(guó)美國(guó)政府對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管主要表達(dá)在質(zhì)量控制、醫(yī)療設(shè)施和效勞工程控制、費(fèi)用控制等方面公立醫(yī)院一般由當(dāng)?shù)氐恼畽C(jī)構(gòu)管理和控制而內(nèi)部管理那么是在醫(yī)院內(nèi)部建立董事會(huì)并由董事會(huì)決定院長(zhǎng)人選的自主管理美國(guó)直屬聯(lián)邦政府的醫(yī)院經(jīng)費(fèi)全部來(lái)自于聯(lián)邦政府醫(yī)護(hù)人員也全部是國(guó)家雇傭的，不需要外界任何的人、財(cái)、物支援所有的公立醫(yī)院是非營(yíng)利性、免稅的只按效勞水平收費(fèi)，收入用于醫(yī)院的生存和開(kāi)展3.1.2美國(guó)美國(guó)公立醫(yī)院的近期改革始于1980年平安網(wǎng)醫(yī)院的建立并成立國(guó)家公立醫(yī)院協(xié)會(huì)〔〕具體改革措施如下①管理體制的改革②運(yùn)行機(jī)制的改革③監(jiān)管機(jī)制的改革包括質(zhì)量控制費(fèi)用控制管理醫(yī)療效勞審查④補(bǔ)償機(jī)制的改革3.1.2美國(guó)美國(guó)醫(yī)療體制主要由醫(yī)療效勞機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)組織、醫(yī)療保險(xiǎn)參加者組成該模式實(shí)行醫(yī)療保障和醫(yī)療體制別離的制度沒(méi)有社會(huì)化醫(yī)療制度或全民性健康保險(xiǎn)有一定規(guī)模的企業(yè)會(huì)為其雇員到私營(yíng)保險(xiǎn)公司購(gòu)置醫(yī)療保險(xiǎn)其他人那么需自己購(gòu)置政府的責(zé)任是管窮人和老人3.1.2美國(guó)該模式的優(yōu)點(diǎn)通過(guò)供需雙方的博弈最大限度地滿足人們的不同消費(fèi)需求實(shí)行強(qiáng)有力的管制醫(yī)療質(zhì)量平安方面有較好的保證另外，將新技術(shù)、新設(shè)備的研發(fā)本錢計(jì)入生產(chǎn)本錢將醫(yī)療行為與經(jīng)濟(jì)利益、處分機(jī)制和誠(chéng)信制度掛鉤極大地促進(jìn)了醫(yī)療技術(shù)水平和效勞質(zhì)量的提高3.1.2美國(guó)該模式的缺點(diǎn)市場(chǎng)化帶來(lái)效勞和保險(xiǎn)的不公平醫(yī)院會(huì)排斥無(wú)力承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的病人保險(xiǎn)公司會(huì)通過(guò)提高保費(fèi)排斥高發(fā)病率普通人群同時(shí)，醫(yī)院和醫(yī)生的收入與效勞量直接掛鉤使其增加開(kāi)“大處方〞、“大檢查〞的動(dòng)機(jī)因此美國(guó)的醫(yī)療本錢非常昂貴人均醫(yī)療費(fèi)用每年約5000美元3.1.3日本日本公立醫(yī)院改革的主要目的是使公立醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院各自發(fā)揮作用保證本地區(qū)居民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生效勞的需要為本地區(qū)提供高質(zhì)量的醫(yī)療效勞以及經(jīng)營(yíng)環(huán)境為穩(wěn)定的就醫(yī)場(chǎng)所各醫(yī)院的改革方案必須包括三項(xiàng)內(nèi)容即醫(yī)院管理的效率化、醫(yī)院重組以及經(jīng)營(yíng)形態(tài)的重新審視一是提高醫(yī)院管理效率的局部主要涉及一些具體經(jīng)營(yíng)指標(biāo)的提高二是醫(yī)院改組重建以及各醫(yī)院之間實(shí)行網(wǎng)絡(luò)化管理三是要通過(guò)引進(jìn)民營(yíng)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)手法改革醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)方式3.1.3日本該模式的優(yōu)點(diǎn)目前日本國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率為99%根本實(shí)現(xiàn)了“全民皆保險(xiǎn)〞日本很少存在“看病難、看病貴〞的現(xiàn)象除了國(guó)民收入較高更因?yàn)槿毡緸槿w國(guó)民提供了醫(yī)療保障此外還有各類補(bǔ)充保險(xiǎn)分擔(dān)剩余的自付醫(yī)藥費(fèi)日本國(guó)民很少因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因該就診而未就診該住院而未住院3.1.3日本該模式的缺點(diǎn)隨著醫(yī)療費(fèi)總額的上升國(guó)家對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的負(fù)擔(dān)也在迅速增加同時(shí)，保險(xiǎn)費(fèi)率不斷提高被保險(xiǎn)者負(fù)擔(dān)增加在醫(yī)療體制方面還存在著醫(yī)療制度分立保險(xiǎn)者財(cái)力不均保險(xiǎn)費(fèi)負(fù)擔(dān)不同老年人醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)不均醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量分布不均等問(wèn)題3.1.4新加坡新加坡代表的是儲(chǔ)蓄保險(xiǎn)模式是指由國(guó)家立法強(qiáng)制規(guī)定國(guó)民到指定機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)個(gè)人賬戶以保障國(guó)民在生病時(shí)獲得補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)保障形式改革新加坡公立醫(yī)院的努力經(jīng)過(guò)了三個(gè)互相重疊的階段第一個(gè)階段從80年代中期持續(xù)到了90年代早期并專注于公立醫(yī)院公司化改造和促進(jìn)醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)3.1.4新加坡第二個(gè)階段開(kāi)始于90年代早期并以重申政府對(duì)醫(yī)院的指導(dǎo)為特點(diǎn)方向的轉(zhuǎn)變產(chǎn)生于這樣的認(rèn)識(shí)競(jìng)爭(zhēng)有助于質(zhì)量的改善但也增加了本錢政府希望能通過(guò)對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)進(jìn)行更多的指導(dǎo)來(lái)控制這一點(diǎn)到90年代后期為止政府對(duì)醫(yī)療保健市場(chǎng)的運(yùn)作有了更多的認(rèn)識(shí)并開(kāi)始采用更加微妙的工具增進(jìn)控制和競(jìng)爭(zhēng)重點(diǎn)放在規(guī)模經(jīng)濟(jì)、認(rèn)證和為消費(fèi)者提供信息上因此引領(lǐng)了第三個(gè)改革階段而這個(gè)階段現(xiàn)在仍在持續(xù)之中3.1.4新加坡第三階段公立醫(yī)院改革包括治理機(jī)制改革、補(bǔ)償機(jī)制改革、監(jiān)管機(jī)制改革、運(yùn)行機(jī)制改革，分別為①治理機(jī)制改革政府試圖穩(wěn)固并寄希望于其過(guò)去的改革成果，還著手建立制度和程序，以促使醫(yī)院經(jīng)理的行為符合其希望，同時(shí)又不必介入過(guò)多的干預(yù)②補(bǔ)償機(jī)制改革采用病歷組合津貼撥款方案，這種為標(biāo)準(zhǔn)效勞支付固定費(fèi)用的病歷組合安排給醫(yī)院提供鼓勵(lì)機(jī)制，促使更好地利用其資源，因?yàn)榭梢员４嫒魏斡啖郾O(jiān)管機(jī)制改革為了提高醫(yī)院的績(jī)效，政府最近使用的另一個(gè)政策工具是鼓勵(lì)它們到達(dá)甚至超過(guò)國(guó)家和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)④運(yùn)行機(jī)制改革第三個(gè)改革階段中的另一個(gè)政策轉(zhuǎn)變是政府對(duì)醫(yī)生數(shù)量的態(tài)度3.2.1公立醫(yī)院改革的主要內(nèi)容“一個(gè)目標(biāo)、三個(gè)領(lǐng)域和九項(xiàng)任務(wù)〞形成了比較全面、系統(tǒng)、完整的公立醫(yī)院改革政策框架同時(shí)給各地留下了廣闊的探索空間首先，公立醫(yī)院改革沒(méi)有現(xiàn)成的經(jīng)驗(yàn)可以照搬，沒(méi)有成熟的模式可以模仿其次，全國(guó)各地區(qū)、各城市在經(jīng)濟(jì)社會(huì)開(kāi)展、居民對(duì)醫(yī)療效勞的需求、管理能力等方面差異很大因此需要各地區(qū)根據(jù)自身特點(diǎn)進(jìn)行探索就每個(gè)試點(diǎn)城市而言在試點(diǎn)工作中不要求面面俱到為了在較短時(shí)間內(nèi)取得成熟經(jīng)驗(yàn)并總結(jié)推廣鼓勵(lì)各地根據(jù)各自的工作根底和有利條件在?指導(dǎo)意見(jiàn)?確定的框架之內(nèi)因地制宜選擇重點(diǎn)3.2.1公立醫(yī)院改革的主要內(nèi)容特別要抓住創(chuàng)新體制機(jī)制這一核心深入探索，大膽創(chuàng)新，力求取得成效，有所突破國(guó)家對(duì)16個(gè)試點(diǎn)城市的選定，主要考慮兩個(gè)層面的因素首先是兼顧地區(qū)差異即在東部、中部、西部等不同開(kāi)展水平的地區(qū)選擇具有代表性的城市其次是模式差異即根據(jù)不同城市的不同改革模式來(lái)選擇具有代表性的城市也就是說(shuō)，試點(diǎn)城市的改革模式各有側(cè)重點(diǎn)和特色3.2.1公立醫(yī)院改革的主要內(nèi)容除了國(guó)家選定的16個(gè)城市之外還有些城市已經(jīng)展開(kāi)了相應(yīng)的改革探索如江蘇無(wú)錫、四川成都等城市這些城市跟國(guó)家選定的16個(gè)城市之間并不沖突各類試點(diǎn)都有值得總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的地方國(guó)家試點(diǎn)和地方試點(diǎn)可以相互比照，從中發(fā)現(xiàn)好的改革路徑和可供全國(guó)推廣的路徑近期公立醫(yī)院改革的推進(jìn)思路表現(xiàn)為①堅(jiān)持頂層設(shè)計(jì)的原那么②堅(jiān)持綜合改革的原那么③堅(jiān)持分層次推進(jìn)的原那么④堅(jiān)持統(tǒng)籌兼顧的原那么3.2.1公立醫(yī)院改革的主要內(nèi)容近年我國(guó)公立醫(yī)院改革的主要做法表現(xiàn)為①實(shí)施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃探索衛(wèi)生資源合理配置的新途徑②改革公立醫(yī)院管理體制探索管辦分開(kāi)的多種實(shí)現(xiàn)形式③積極探索公立醫(yī)院法人治理和內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革④改革公立醫(yī)院補(bǔ)償和監(jiān)管機(jī)制⑤以樣本為引導(dǎo)全面推進(jìn)公立醫(yī)院改革3.2.3改革中存在的問(wèn)題從全國(guó)17個(gè)城市試點(diǎn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的情況來(lái)看目前改革大多圍繞較易推動(dòng)的外圍工程來(lái)進(jìn)行如住院醫(yī)師培訓(xùn)、醫(yī)療效勞質(zhì)量管理、醫(yī)療效勞信息化、集團(tuán)化等對(duì)深層次的關(guān)鍵問(wèn)題如管辦別離、法人治理結(jié)構(gòu)和人事制度改革等卻并未從根本上予以觸及公立醫(yī)院改革的瓶頸到底在哪里？如何突破這些瓶頸？這其中有政府的因素比方“公立醫(yī)院的法人治理〞問(wèn)題各地都沒(méi)有方法單獨(dú)解決一定要有國(guó)家的統(tǒng)一部署同時(shí)也有一些概念、理論需要厘清3.2.3改革中存在的問(wèn)題從社會(huì)政策的角度而言公立醫(yī)院運(yùn)行的政策環(huán)境主要涉及“供給〞、“支付〞和“監(jiān)管〞即“誰(shuí)來(lái)辦、誰(shuí)出錢、誰(shuí)監(jiān)管〞等三個(gè)方面的問(wèn)題而改革的中心也是要厘清這三者之間的關(guān)系使之形成有效的銜接與聯(lián)動(dòng)從而創(chuàng)造一個(gè)既有活力又有秩序的醫(yī)療效勞環(huán)境“誰(shuí)出錢〞的問(wèn)題主要涉及政府財(cái)政補(bǔ)償和醫(yī)療保險(xiǎn)支付“誰(shuí)監(jiān)管〞的問(wèn)題那么涉及衛(wèi)生行政部門監(jiān)管和醫(yī)?；鸨O(jiān)管而“誰(shuí)來(lái)辦〞那么涉及管辦分開(kāi)、多元化〔多層次〕辦醫(yī)以及公立醫(yī)院管理體制改革等2023/10/19614醫(yī)藥分開(kāi)：正在進(jìn)行時(shí)“醫(yī)藥分開(kāi)〞正式寫入十七大報(bào)告，說(shuō)明醫(yī)藥分開(kāi)將成為一種不可抗逆的改革趨勢(shì)但是，醫(yī)藥分開(kāi)在我國(guó)并無(wú)先例，醫(yī)與藥究竟該怎么分、分給誰(shuí)、分到多大程度？政府財(cái)力如何投入醫(yī)療事業(yè)？社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)“零差率〞售藥能否行得通？帶著這些問(wèn)題，讓我們來(lái)了解一下國(guó)內(nèi)外的有關(guān)情況2023/10/19624.1國(guó)外醫(yī)藥分開(kāi)的現(xiàn)狀隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，越來(lái)越多的有識(shí)之士都將“降低醫(yī)療費(fèi)用、糾正醫(yī)藥行業(yè)不正之風(fēng)和促進(jìn)醫(yī)藥流通與醫(yī)療保障改革〞的希望寄托在實(shí)施“醫(yī)藥分業(yè)〞的政策上醫(yī)藥分業(yè)涉及到兩方面的含義一是醫(yī)學(xué)與藥學(xué)在專業(yè)上的分工，這種醫(yī)藥分業(yè)在各國(guó)都是類似的二是醫(yī)生診療與藥品銷售在經(jīng)濟(jì)活動(dòng)上的別離這種經(jīng)濟(jì)意義上的醫(yī)藥分業(yè)各個(gè)國(guó)家、地區(qū)情況那么有著很大不同2023/10/19634.1.1美國(guó)每家醫(yī)院均設(shè)有藥劑部，下設(shè)住院藥房，收入歸醫(yī)院所有多數(shù)大醫(yī)院和局部中、小醫(yī)院不設(shè)門診藥房縱觀美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)結(jié)構(gòu)的演變歷史，從1951年的“醫(yī)藥分業(yè)〞到20世紀(jì)70年代健康維護(hù)組織〔〕的開(kāi)展，再到20世紀(jì)80年代藥品利益管理機(jī)構(gòu)〔〕的出現(xiàn)均反映出其正試圖不斷均衡醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)主體的力量即通過(guò)專業(yè)分工，均衡醫(yī)、患信息，建立促進(jìn)合理用藥的有效市場(chǎng)均衡機(jī)制。2023/10/19644.1.1美國(guó)健康維護(hù)組織〔〕更多地表達(dá)了在醫(yī)療效勞使用和管理及本錢控制等方面的專業(yè)優(yōu)勢(shì)如嚴(yán)格的藥品使用審核，對(duì)醫(yī)師醫(yī)療行為的監(jiān)管與分析等而藥品利益管理機(jī)構(gòu)〔〕效勞那么進(jìn)一步將在藥品管理方面的職能獨(dú)立出來(lái)并拓展其在藥品管理、醫(yī)療質(zhì)量管理及臨床診斷管理等方面的專業(yè)優(yōu)勢(shì)其次，“醫(yī)藥分業(yè)〞將處方藥的調(diào)配從醫(yī)療效勞中別離出來(lái)，局部改變了醫(yī)師在診療過(guò)程中的信息優(yōu)勢(shì)2023/10/19654.1.1美國(guó)健康維護(hù)組織〔〕通過(guò)規(guī)定醫(yī)療效勞的范圍和藥品報(bào)銷目錄等手段，抑制了藥品的過(guò)度消費(fèi)及作為患者的代理人，標(biāo)準(zhǔn)了醫(yī)師的診療行為，弱化了醫(yī)師的信息優(yōu)勢(shì)藥品利益管理機(jī)構(gòu)〔〕通過(guò)功能強(qiáng)大的藥品和疾病信息數(shù)據(jù)庫(kù)，向提供藥品和疾病等相關(guān)信息根據(jù)不同的疾病診療情況，適時(shí)提供最有效的處方藥治療方案在保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付較少醫(yī)療費(fèi)用的前提下，使患者獲得較合理的治療2023/10/19664.1.2德國(guó)德國(guó)是一個(gè)傳統(tǒng)的“醫(yī)藥分業(yè)〞國(guó)家目前，德國(guó)實(shí)行醫(yī)院與診所兩級(jí)分診制度，醫(yī)生看病與藥店賣藥嚴(yán)格分開(kāi)醫(yī)院只接受住院和急診病人、門診病人到診所就醫(yī)患者憑醫(yī)療保險(xiǎn)卡到醫(yī)院或者診所看病，持醫(yī)生處方到藥店拿藥，除醫(yī)療保險(xiǎn)合同規(guī)定應(yīng)由患者自付的費(fèi)用外，患者與醫(yī)生及藥店不發(fā)生直接的金錢往來(lái)2023/10/19674.1.2德國(guó)醫(yī)院醫(yī)生由醫(yī)院支付工資，診所醫(yī)生的報(bào)酬按接診病人數(shù)量以及醫(yī)生聯(lián)合會(huì)與法定醫(yī)療保險(xiǎn)公司商定的標(biāo)準(zhǔn)，由保險(xiǎn)基金支付，醫(yī)生處方不收費(fèi)除少數(shù)醫(yī)院擁有住院藥房外，大多數(shù)醫(yī)院沒(méi)有藥房如科隆市共有20家醫(yī)院，只有5家醫(yī)院擁有藥房，醫(yī)院藥房的藥品只供住院病人使用，不得對(duì)外銷售藥品費(fèi)用包含在住院病人的日床位費(fèi)中，不單獨(dú)計(jì)價(jià)診所醫(yī)生只能看病和開(kāi)處方，不能銷售藥品，醫(yī)生開(kāi)處方使用藥品商品名2023/10/19684.1.3瑞典瑞典系福利型國(guó)家，為節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支、搞好社會(huì)福利事業(yè)，于20世紀(jì)60年代中期成立了藥房公司，實(shí)行類似連鎖店的模式經(jīng)銷藥品全國(guó)的醫(yī)院藥房均歸藥房公司統(tǒng)一管理、統(tǒng)一供藥、統(tǒng)一經(jīng)營(yíng)、統(tǒng)一與藥品廠商談判簽訂供藥協(xié)議，其藥價(jià)壓得較低，折扣讓利較高其醫(yī)院無(wú)藥劑部，因此醫(yī)院藥學(xué)的功能和任務(wù)均已取消，實(shí)際上已無(wú)醫(yī)院藥學(xué)這一學(xué)科但藥房公司對(duì)所屬各藥房的藥品咨詢工作仍很重視應(yīng)該說(shuō)，瑞典實(shí)行的是比較徹底的“醫(yī)藥分業(yè)〞2023/10/19694.1.4日本藥房受醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，收入歸醫(yī)院所有近年來(lái)，日本也提倡開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)，引導(dǎo)患者到社區(qū)診所就診，一般憑處方在藥店取藥在醫(yī)院門診就診的患者可在醫(yī)院藥房配藥，也可到藥店取藥，實(shí)際上，多數(shù)患者仍在醫(yī)院藥房取藥與我國(guó)同等規(guī)模的醫(yī)院相比，日本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診量一般要少2倍-3倍以上目前，日本采取一種漸進(jìn)策略，希望逐步將藥品調(diào)配從醫(yī)療效勞中別離出來(lái)1956年，日本政府公布?醫(yī)藥分業(yè)法?，直到1974年才開(kāi)始提高處方費(fèi)，正式實(shí)施“醫(yī)藥分業(yè)〞1974年成立的日本醫(yī)生協(xié)會(huì)，禁止醫(yī)生從藥品上獲利，推出依托技術(shù)的收費(fèi)政策2023/10/19704.1.4日本厚生省對(duì)此全面支持，醫(yī)生不僅在醫(yī)療單位開(kāi)處方有處方費(fèi)，醫(yī)生向外開(kāi)處方給藥店也有處方費(fèi)，將醫(yī)生在醫(yī)療單位內(nèi)處方的費(fèi)用和醫(yī)生向外開(kāi)方的處方費(fèi)用形成差距，提高對(duì)外開(kāi)出處方的收入又分別于1994年和1997年進(jìn)一步提高處方費(fèi)和引入門診患者處方藥共付機(jī)制，以加速“醫(yī)藥分業(yè)〞進(jìn)程到2002年4月，“醫(yī)藥分業(yè)〞率已達(dá)48.3%為控制醫(yī)藥費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，日本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品全部實(shí)行政府定價(jià)，為引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥，降低其中藥品收入比重日本厚生省在連續(xù)下調(diào)藥品價(jià)格的同時(shí)，逐年縮小藥品進(jìn)銷差價(jià)2023/10/19714.2.1藥房托管模式醫(yī)院藥房托管是指醫(yī)院藥房實(shí)行企業(yè)化托管經(jīng)營(yíng)，即醫(yī)院所有者通過(guò)契約形式，在保持藥房法人地位、產(chǎn)權(quán)、人事關(guān)系三不變的前提下將醫(yī)院藥房交由具有較強(qiáng)經(jīng)營(yíng)管理能力，并能夠承擔(dān)相應(yīng)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的法人去有償經(jīng)營(yíng)明晰醫(yī)院藥房所有者、經(jīng)營(yíng)者權(quán)利關(guān)系保證醫(yī)院藥房財(cái)產(chǎn)保值增值并創(chuàng)造社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益的一種經(jīng)營(yíng)活動(dòng)〔1〕何謂“藥房托管〞2023/10/1972〔1〕何謂“藥房托管〞

首先由托管公司與需要托管藥房的醫(yī)院簽訂雙方合作意向，然后托管方對(duì)受托醫(yī)院藥房進(jìn)行實(shí)地考察和分析評(píng)估正式簽署托管協(xié)議后，托管方派出管理團(tuán)隊(duì)進(jìn)入醫(yī)院藥房實(shí)施托管即藥品的采購(gòu)、驗(yàn)收入庫(kù)、與供給商結(jié)算等，均由托管方完成其特點(diǎn)是藥房的所有權(quán)與經(jīng)營(yíng)權(quán)相別離，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再過(guò)問(wèn)藥房經(jīng)營(yíng)細(xì)節(jié)，只分享企業(yè)利潤(rùn)由于這一模式既不同于傳統(tǒng)的醫(yī)院藥房運(yùn)行模式也不同于徹底的醫(yī)藥別離模式，可謂是一條“中間道路〞2023/10/1973〔1〕何謂“藥房托管〞2000年以來(lái)，最早出現(xiàn)的幾家醫(yī)院如吉林四平市醫(yī)院、柳州市中醫(yī)院、襄樊市中醫(yī)院、上海公惠醫(yī)院及青島市海慈醫(yī)院等其中動(dòng)作最大的是南京醫(yī)藥對(duì)南京市近200家二級(jí)以下醫(yī)院推行藥房托管，繼而對(duì)河南8家三級(jí)部隊(duì)醫(yī)院藥房托管后，現(xiàn)又在謀求對(duì)南京市屬三級(jí)醫(yī)院藥房托管目前，南京市藥房托管大致有三種模式一是單獨(dú)式“藥房托管〞模式其特點(diǎn)是由單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)通過(guò)招標(biāo)的方式進(jìn)行商談，單獨(dú)簽訂藥房托管協(xié)議。目前有7個(gè)區(qū)縣約53.8％的醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用2023/10/1974〔1〕何謂“藥房托管〞二是組合式“藥房托管〞模式其特點(diǎn)是全區(qū)縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)弱搭配、合理分組，數(shù)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)組團(tuán)式招標(biāo)，再單獨(dú)簽約，保證全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與托管，有3個(gè)區(qū)縣約23.1％的醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用三是集中式“藥房托管〞模式將藥房托管與政府部門采購(gòu)、藥品集中采購(gòu)和完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償三者結(jié)合，以區(qū)縣為單位，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)將藥品采購(gòu)權(quán)、購(gòu)藥資金的結(jié)算權(quán)和藥品銷售收益的分配權(quán)委托給政府采購(gòu)中心運(yùn)作，有3個(gè)區(qū)縣采用2023/10/1975〔2〕試點(diǎn)成效南京市推行藥房托管試點(diǎn)工作從糾正行業(yè)不正之風(fēng)著手，讓患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥經(jīng)營(yíng)企業(yè)三方都得到了實(shí)惠使藥品購(gòu)銷利益鏈中的不正當(dāng)獲利者失去了利益空間，取得了積極的社會(huì)效應(yīng)正因?yàn)樗幏客泄芙?jīng)營(yíng)不是徹底的“一刀切〞〔將藥房與醫(yī)院徹底剝離〕，所以措施可能要溫和、平緩得多，改革阻力較小，在一定程度上起到過(guò)渡的作用，醫(yī)院可能更容易接受而這種模式帶給醫(yī)院、經(jīng)營(yíng)和生產(chǎn)企業(yè)、患者的利益表現(xiàn)為以下3個(gè)方面2023/10/1976〔2〕試點(diǎn)成效1〕醫(yī)院①增加醫(yī)院效益因?yàn)橥泄芷髽I(yè)不但要給醫(yī)院上繳利潤(rùn)，而且還承擔(dān)藥房、藥庫(kù)的庫(kù)存資金，一定程度上會(huì)降低醫(yī)院的本錢，改善了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益如雨花臺(tái)區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2006年門診人次較去年同期上升55％，收入增長(zhǎng)16.3％，藥品比例下降3.16%經(jīng)濟(jì)效益的增長(zhǎng)使醫(yī)療機(jī)構(gòu)有能力開(kāi)設(shè)愛(ài)心病房、建立惠民門診、特困救助等一系列公益性讓利活動(dòng)，吸引更多的患者前來(lái)就診2023/10/1977〔2〕試點(diǎn)成效②降低藥品費(fèi)用總體水平，遏制商業(yè)賄賂行為藥品流通中間環(huán)節(jié)減少，在一定程度上切斷藥品“利益鏈〞，減少了大處方和高價(jià)藥的使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)由原來(lái)的藥品“采購(gòu)員〞轉(zhuǎn)變?yōu)樗幤凡少?gòu)的“監(jiān)督員〞據(jù)統(tǒng)計(jì)，托管后的醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均單處方值為57.89元，比去年同期下降12.47％2023/10/1978〔2〕試點(diǎn)成效③優(yōu)化藥劑科工作內(nèi)容托管后，藥劑科可以從繁雜的藥事事務(wù)中解脫出來(lái)，主要精力放在業(yè)務(wù)拓展和管理上，加強(qiáng)臨床藥學(xué)工作、開(kāi)展合理用藥、進(jìn)行藥物不良反響監(jiān)測(cè)、病患者用藥咨詢等工作把醫(yī)院藥學(xué)工作主要的功能發(fā)揮出來(lái)，提高醫(yī)院整體的診療水平引入托管企業(yè)的先進(jìn)的管理模式，細(xì)化藥劑科管理，提高管理效率2023/10/1979〔2〕試點(diǎn)成效2〕藥品經(jīng)營(yíng)和生產(chǎn)企業(yè)藥房托管如果能夠良性循環(huán)，可以使藥品生產(chǎn)企業(yè)有一個(gè)穩(wěn)定的市場(chǎng)，省去大筆的“公關(guān)〞、廣告費(fèi)用可以使藥品的生產(chǎn)方、流通方和使用方能更好地溝通，減少了流通環(huán)節(jié)，降低了銷售本錢，標(biāo)準(zhǔn)了市場(chǎng)秩序同時(shí)，流通企業(yè)能夠更加直接地了解終端客戶的需求，使得效勞和產(chǎn)品更具針對(duì)性而與此同時(shí)醫(yī)藥流通企業(yè)的市場(chǎng)份額也因有固定銷售渠道而擴(kuò)大一些缺乏實(shí)力的商業(yè)企業(yè)也將在這場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中逐步被淘汰2023/10/1980〔2〕試點(diǎn)成效3〕患者藥品流通環(huán)節(jié)的減少，藥品進(jìn)價(jià)的降低，使得患者在醫(yī)院可以享受到平價(jià)藥房的藥品價(jià)格或低于同等醫(yī)院藥品的價(jià)格南京市政府規(guī)定，藥房托管的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須從分成中間向群眾讓利據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，2006年全市推行藥房托管的二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品銷售近兩億元，直接從處方上讓利群眾1000多萬(wàn)元2023/10/1981〔3〕存在問(wèn)題①醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品購(gòu)銷的利益紐帶依然存在由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)選擇藥房托管受托方，并自行制定院內(nèi)用藥目錄在缺乏制衡的情況下，可能會(huì)與醫(yī)藥企業(yè)形成利益聯(lián)合體不能有效改變過(guò)度用藥等問(wèn)題，對(duì)降價(jià)的作用有限2023/10/1982〔3〕存在問(wèn)題②藥品流通局部形成壟斷由于無(wú)法得悉醫(yī)藥企業(yè)的實(shí)際經(jīng)營(yíng)效益，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能通過(guò)招標(biāo)形式把握利益分成空間中標(biāo)的醫(yī)藥企業(yè)在翻開(kāi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)這一重要的藥品銷售終端后，容易發(fā)生局部壟斷出現(xiàn)供貨不及時(shí)、藥品質(zhì)量不過(guò)關(guān)等不標(biāo)準(zhǔn)行為反而助長(zhǎng)醫(yī)藥行業(yè)不正之風(fēng)2023/10/1983〔3〕存在問(wèn)題③藥房托管操作仍需改進(jìn)和完善由于藥房托管方案只削弱了藥品營(yíng)銷與醫(yī)生處方行為之間的利益聯(lián)系，并沒(méi)有改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品的利益紐帶還需要配套其他舉措，如提高政府投入、提高醫(yī)療效勞收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、藥品加成零差率或差異差率、醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支兩條線管理等否那么，藥房托管可能使醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥企業(yè)之間的利益重新分配2023/10/1984〔3〕存在問(wèn)題④進(jìn)一步推廣藥房托管難度大由于國(guó)家尚未調(diào)整“以藥補(bǔ)醫(yī)〞政策，政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償嚴(yán)重缺乏，藥品定價(jià)虛高的源頭未得到有效控制推開(kāi)藥房托管的時(shí)機(jī)和條件并不成熟還有人認(rèn)為，在目前這種醫(yī)療技術(shù)和勞務(wù)收入不能表達(dá)其實(shí)際價(jià)值以及藥品供求之間的信息不對(duì)稱的情況下醫(yī)院藥房托管不可能使醫(yī)院從繁雜的藥事事務(wù)中解脫出來(lái)2023/10/19854.2.2改建模式“改建模式〞即醫(yī)療機(jī)構(gòu)所擁有的藥房從醫(yī)療體系中獨(dú)立出來(lái)，以藥品零售商的角色參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)其特點(diǎn)是醫(yī)藥分開(kāi)核算、分別管理，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍擁有藥房所有權(quán)和經(jīng)營(yíng)權(quán)依據(jù)是否依靠外部力量，這種模式又可進(jìn)一步劃分為“自主改建〞與“合作改建〞兩種類型〔1〕何謂“改建模式〞2023/10/1986〔2〕試點(diǎn)成效改建模式的主要長(zhǎng)處在于改革阻力小，由于藥房產(chǎn)權(quán)性質(zhì)不變、人事關(guān)系不變、藥房人員工資不變，因而不會(huì)造成職工太大的心理負(fù)擔(dān)，抵觸情緒較小另外，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公信力，消費(fèi)者對(duì)藥房提供的藥品往往更為信任改建后的藥房更易掌握市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)主動(dòng)，而藥房引入市場(chǎng)機(jī)制后，效率提高，價(jià)格降低有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)樹(shù)立便民惠民的良好形象，贏得更大的市場(chǎng)份額2023/10/1987〔2〕試點(diǎn)成效“將醫(yī)院門診藥房改建成藥店，作為一個(gè)獨(dú)立的單位來(lái)經(jīng)營(yíng)，與社會(huì)零售藥店同臺(tái)競(jìng)爭(zhēng)，藥品價(jià)格明顯下降，不僅有效緩解了百姓看病貴、看病難的問(wèn)題，醫(yī)院收入也不降反升。〞株洲市從2002年底開(kāi)始進(jìn)行“醫(yī)藥分業(yè)〞管理試點(diǎn)現(xiàn)在，全市有8家醫(yī)院將其門診藥房改建成藥店，積極主動(dòng)參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)這8家醫(yī)院根據(jù)自身特點(diǎn)，在“醫(yī)藥分業(yè)〞改革中，主要采取了兩種經(jīng)營(yíng)管理方式一是與醫(yī)藥公司合作聯(lián)辦藥店，所有權(quán)歸醫(yī)院，醫(yī)藥公司擁有經(jīng)營(yíng)權(quán)，共同管理二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立經(jīng)營(yíng)藥店，自負(fù)盈虧2023/10/1988〔2〕試點(diǎn)成效醫(yī)院將門診藥房改建成藥店后，普遍對(duì)藥房增加了投入，改善了經(jīng)營(yíng)條件，進(jìn)一步完善了各項(xiàng)規(guī)章制度，大大降低了過(guò)期藥品損耗率，藥品質(zhì)量得到更加有效的保障而且，通過(guò)改革，醫(yī)院藥店藥品價(jià)格與社會(huì)零售藥店價(jià)格相差不多，而醫(yī)院擁有強(qiáng)大的技術(shù)力量支撐，能有效指導(dǎo)患者平安用藥、合理用藥這樣，醫(yī)院市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力大大增強(qiáng)，醫(yī)療業(yè)務(wù)得到進(jìn)一步開(kāi)展同時(shí)，有力遏制了藥品銷售過(guò)程中，有關(guān)人員收受回扣和開(kāi)單提成等現(xiàn)象2023/10/1989〔3〕存在問(wèn)題①未切斷醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)聯(lián)系“改建模式〞雖然醫(yī)藥分開(kāi)核算、分別管理，但由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時(shí)擁有醫(yī)與藥的所有權(quán)和經(jīng)營(yíng)權(quán)，醫(yī)藥之間的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系依然存在所引入的先進(jìn)的企業(yè)管理理念不過(guò)是提高了“以藥養(yǎng)醫(yī)〞的效率而已，藥品降價(jià)幅度有限②沒(méi)有打破醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壟斷“改建模式〞沒(méi)有取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)藥房的所有權(quán)和經(jīng)營(yíng)權(quán)也就意味著沒(méi)有根本動(dòng)搖醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品銷售環(huán)節(jié)中的壟斷因而藥品采購(gòu)中的不正之風(fēng)和不標(biāo)準(zhǔn)的處方行為難以防止2023/10/1990〔3〕存在問(wèn)題③增加了藥房本錢改建后的藥房不但必須照章納稅，而且還必須通過(guò)認(rèn)證，這些都要大大增加本錢，而剛剛改建的藥房普遍不具備這個(gè)承受能力另外，采取“自主改建〞模式的藥房大多缺乏藥品經(jīng)營(yíng)環(huán)境管理、信息管理、財(cái)務(wù)管理等方面的企業(yè)管理經(jīng)驗(yàn)，給運(yùn)營(yíng)帶來(lái)困難2023/10/19914.2.3剝離模式“剝離模式〞即醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取出售、招標(biāo)、重組等方式將藥房別離出去使之成為自負(fù)盈虧的獨(dú)立法人，自主經(jīng)營(yíng)，照章納稅，與社會(huì)藥店展開(kāi)公平的競(jìng)爭(zhēng)其特點(diǎn)是完全取消了醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)藥房的所有權(quán)與經(jīng)營(yíng)權(quán)，藥房與醫(yī)療機(jī)構(gòu)在經(jīng)濟(jì)利益上完全別離該模式彌補(bǔ)了前兩個(gè)模式的最大缺陷，打破了醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)藥品消費(fèi)的壟斷，切斷了醫(yī)藥之間的經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系，因而具有明顯的改革效果〔1〕何謂“剝離模式〞2023/10/1992〔2〕試點(diǎn)成效①有利于標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)師處方行為在醫(yī)療衛(wèi)生效勞領(lǐng)域中，醫(yī)師不但具有信息優(yōu)勢(shì)，而且還扮演了間接的藥品提供者和參謀代理人的雙重角色因此，他們有條件誘導(dǎo)病人的藥品需求事實(shí)上，由于與直接的藥品提供者醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有利益一致性，他們也有動(dòng)機(jī)誘導(dǎo)需求另外，我國(guó)的“醫(yī)藥合業(yè)〞模式，使醫(yī)師的人力資源價(jià)值得不到應(yīng)有尊重和表達(dá)，只能以藥補(bǔ)醫(yī)，這從機(jī)制上最終誘導(dǎo)了醫(yī)師開(kāi)高價(jià)藥、大處方等不標(biāo)準(zhǔn)行為實(shí)行剝離模式，可以完全切斷醫(yī)師與直接的藥品提供者在經(jīng)濟(jì)利益上的聯(lián)系，確保醫(yī)師以病人為中心，以平安、經(jīng)濟(jì)、有效為原那么，因病施治，對(duì)癥下藥2023/10/1993〔2〕試點(diǎn)成效②有利于標(biāo)準(zhǔn)藥品流通市場(chǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)藥品消費(fèi)市場(chǎng)的壟斷占整個(gè)藥品銷售市場(chǎng)的80%為了能讓自己的產(chǎn)品進(jìn)入藥房并最終落實(shí)到處方上，許多企業(yè)采取了“帶金銷售〞等不正當(dāng)營(yíng)銷方式，其結(jié)果勢(shì)必推動(dòng)醫(yī)藥費(fèi)用上漲實(shí)行剝離模式，可以切斷醫(yī)師與藥房在經(jīng)濟(jì)利益上的直接聯(lián)系有利于藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)把競(jìng)爭(zhēng)注意力集中到通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)管理和降低物流本錢上去2023/10/1994〔2〕試點(diǎn)成效2000年7月，四川大學(xué)華西醫(yī)院的藥房別離出來(lái)轉(zhuǎn)歸一家股份制公司管理，領(lǐng)取獨(dú)立的營(yíng)業(yè)執(zhí)照，并更名為“利康藥房〞，不再與華西醫(yī)院存在任何行政隸屬關(guān)系這樣的改革做到了完全的“醫(yī)藥分家〞但后來(lái)的事實(shí)證明，這種模式不具有可推廣性深圳龍珠醫(yī)院將醫(yī)院藥房交給醫(yī)藥公司管理和經(jīng)營(yíng)，藥品收入不再歸醫(yī)院所有，病人持醫(yī)生開(kāi)具的處方可以自由選擇醫(yī)藥公司購(gòu)置所需藥品藥房與醫(yī)院剝離后，對(duì)于國(guó)家政策限價(jià)的藥品，在限價(jià)根底上可以再下降510%對(duì)一些國(guó)產(chǎn)新特藥，價(jià)格可以下降515%2023/10/1995〔3〕存在問(wèn)題①對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償困難當(dāng)前，藥品銷售占醫(yī)院總收入的比例，大醫(yī)院約為40%，中小型醫(yī)院為5060%藥房剝離使醫(yī)療機(jī)構(gòu)在經(jīng)濟(jì)上大傷元?dú)庠偌由险t(yī)衛(wèi)投入總量增長(zhǎng)乏力，分配結(jié)構(gòu)更傾向于公共衛(wèi)生領(lǐng)域，醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償出現(xiàn)困難2023/10/1996〔3〕存在問(wèn)題②改革難度較大采取剝離模式，必須妥善處理一些歷史性債務(wù)和已成呆壞賬的債權(quán)，而從醫(yī)藥分業(yè)試點(diǎn)及整個(gè)國(guó)企改革的實(shí)踐來(lái)看，這些債權(quán)債務(wù)處理起來(lái)都非常棘手剝離人員利益保障難到位是改革的另一障礙藥房剝離后，藥房人員福利待遇難以完全落實(shí)社會(huì)保障、職稱評(píng)定等切身利益無(wú)法保障，容易使職工感到前途渺茫，抵觸情緒大2023/10/1997〔3〕存在問(wèn)題③藥物治療保障程度可能降低在“醫(yī)藥分業(yè)〞前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)盡可能保證病人的用藥，使病人得到及時(shí)治療而藥店作為一個(gè)以經(jīng)濟(jì)利益為主的商業(yè)實(shí)體，難以保證用量少、利潤(rùn)薄的治療藥品的供給有些藥店為追求利潤(rùn)，甚至采購(gòu)一些質(zhì)次價(jià)高的藥品，病人使用這些藥品勢(shì)必影響治療2023/10/19984.2.4收支兩條線管理模式所謂醫(yī)藥分開(kāi)核算就是政府財(cái)政直接對(duì)藥品收支進(jìn)行核算并負(fù)盈負(fù)虧所謂醫(yī)藥分別管理，就是要將藥品由原來(lái)的醫(yī)院直接管理收歸政府管理2000年3月，國(guó)務(wù)院體改辦等八部委聯(lián)合出臺(tái)了?關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見(jiàn)?，明確了醫(yī)藥“分