健康評估-課件1

護理程序評估---正確診斷---準確計劃---合理實施---得當評價---恰當第一頁第二頁，共109頁。第一章緒論一、健康評估1、定義

是運用醫(yī)學的基本理論、基本知識、基本技能對個體、家庭、社區(qū)現存的或潛在的健康問題或生命過程的反應進行診斷的一門學科。三要素：方法對象問題2、評估的涵義第二頁第三頁，共109頁。二、健康評估方法

1、會談

評估者與被評估者或其親屬之間通過語言交流進行評估的方法。2、身體評估

評估者通過自己的感官或借助工具-----體溫表、聽診器、血壓計等對被評估者進行細致的觀察、系統(tǒng)的檢查，找出正?；虍惓Ｕ飨蟮姆椒?。依據：解剖學病理學理論第三頁第四頁，共109頁。三、健康評估的內容1、健康評估方法2、常見癥狀評估癥狀是指個體患病后對機體生理功能異常的主觀感覺或自身的體驗。3、身體評估

檢查中要做到：手腦并用，邊檢查邊思考；病情重者，重點檢查后補查；據病情變化，隨時復查，及時發(fā)現新癥狀、體征-------調整、完善診斷及護理措施第四頁第五頁，共109頁。4、心理、社會評估

心理健康:是指心理活動與當前和發(fā)展的社會環(huán)境保持良好的適應能力。

心理、社會評估：是指通過心理測量學方法對個體的心理活動與心理特征以及社會狀況進行評估。第五頁第六頁，共109頁。5、心電圖檢查

用心電圖機對機體一個心動周期心電變化描成的曲線。6、影象學檢查:包括放射、超聲、核醫(yī)學三部分。7、實驗室檢查

用物理、化學、和生物學等實驗方法對被評估者的血液、體液、分泌物、排泄物、組織標本、細胞取樣等檢查。8、護理文件書寫第六頁第七頁，共109頁。四、學習的基本要求1、掌握健康評估的基本理論、原則、和護理診斷的臨床思維程序、步驟。2、掌握評估的方法，能獨立完成健康評估。3、掌握健康評估資料收集的方法、技巧。4、掌握實驗室檢查的標本采集、保存、運輸的要求。并了解其檢查結果的意義。5、能操作心電圖機、心電血壓監(jiān)測儀；熟悉影象學檢查的病人準備和檢查結果的意義。6、能書寫合格的護理文件，完成護理程序要求。第七頁第八頁，共109頁。第二章健康評估方法一、概述

健康評估是護理程序的基礎，健康評估護理過程的起點，是動態(tài)過程，貫穿于護理過程的始終。第八頁第九頁，共109頁。1、健康資料的來源（1）被評估者（2）被評估者的親屬與有關人員（3）目擊者（4）其他衛(wèi)生保健人員（5）目前與即往的健康記錄或病歷2、健康資料的類型（1）主觀資料----會談被評估者對健康狀態(tài)的主觀感覺和情緒體驗（2）客觀資料----身體評估經觀察、體檢以及借助醫(yī)療儀器檢查等所獲得的有關被評估者健康狀態(tài)的資料。第九頁第十頁，共109頁。3、兩者的關系:(1)主觀資料的獲得可指導客觀資料的收集；（2）客觀資料可進一步證實或補充所獲得的主觀資料；（3）主觀資料與客觀資料對于健康評估來說同等重要。第十頁第十一頁，共109頁。二、健康資料收集的方法1、會談：評估者+被評估者或其家屬語言交流獲得的被評估者的健康狀態(tài)和其他方面的信息。（1）目的獲取健康觀念、功能狀況、社會背景及其他與健康治療、疾病相關因素---評估其對健康狀態(tài)、健康問題現存或潛在的反應的病史資料-----主觀資料（2）影響因素與注意事項與被評估者的關系會談技巧---核實方法：澄清、復述、反問、質疑、解析環(huán)境文化年齡的差異健康狀態(tài)

第十一頁第十二頁，共109頁。2、身體評估—借助感官或工具（1）視診

方法全身一般狀態(tài)與局部

注意光線部位（2）觸診

方法淺部深部----滑行、雙手、深壓、沖擊

注意溝通、檢查者位置、檢查順序、患者體位（3）叩診

方法直接法間接法叩診音-----清、濁、實、鼓、過清音

注意環(huán)境與保暖、檢查部位與放松、體位與對稱比較、叩診音變化及指下振動感變化（4）聽診

方法直接法間接法

注意檢查聽診器、環(huán)境與保暖、聽診器與皮膚貼緊、患者體位、免干擾（5）嗅診---味痰液膿液嘔吐物呼氣味糞便味尿液味

第十二頁第十三頁，共109頁。三、健康史內容健康史是主觀資料，包括目前、過去健康狀況及影響因素、患者對健康狀況的認識和反應。1、一般資料2、主訴：就診時的最主要原因。被評估者感受最明顯、最主要的癥狀或體征及性質、持續(xù)時間。第十三頁第十四頁，共109頁。3、現病史：詳細描述患病后健康問題發(fā)生、發(fā)展、演變的全過程。內容（1）起病情況—時間、原因、誘因、急緩（2）主要癥狀特點—部位、性質、程度、頻率、緩解方式（3）病情發(fā)展演變（4）伴隨癥狀（5）診斷、治療、護理經過第十四頁第十五頁，共109頁。4、既往健康史（1）患者自評（2）即往病史既往患病史或傳染病史住院史手術史外傷史（3）過敏史第十五頁第十六頁，共109頁。5、目前用藥史：名稱、用法、劑量、用藥時間、效果6、成長發(fā)展史（1）生長發(fā)育史（2）月經史行經期（天）

記錄格式：初潮年齡----------------末次月經時間或絕經年齡月經周期（天）（3）婚姻史（4）生育史7、家族健康史8、系統(tǒng)回顧第十六頁第十七頁，共109頁。系統(tǒng)回顧（1）戈登功能性健康形態(tài)系統(tǒng)回顧1）健康感知與健康管理形態(tài)2）營養(yǎng)與代謝形態(tài)3）排泄形態(tài)4）活動與運動形態(tài)5）睡眠與休息形態(tài)6）認知與感知形態(tài)第十七頁第十八頁，共109頁。7）自我概念形態(tài)8）角色與關系形態(tài)9）性與生殖形態(tài)10）壓力與應激耐受形態(tài)11）價值與信念形態(tài)第十八頁第十九頁，共109頁。2、身體、心理、社會系統(tǒng)回顧（1）身體A一般健康狀況B口腔C機體身體各大系統(tǒng)呼吸循環(huán)消化泌尿血液代謝與內分泌運動骨骼神經第十九頁第二十頁，共109頁。（2）心理A認知能力—思維、語言、定向力B情緒狀態(tài)C自我概念—身體、社會、精神自我D對疾病認識的與健康的理解和反應F壓力反應與應對方式第二十頁第二十一頁，共109頁。（3）社會A價值與信仰B受教育情況C生活和居住環(huán)境D職業(yè)與環(huán)境E家庭與成員F社交狀況G經濟狀況第二十一頁第二十二頁，共109頁。四、護理診斷的思維方法與步驟（一）思維方法1、護理診斷：是護士對個體、家庭、社區(qū)現存或潛在健康問題或生命過程的反應所作的臨床判斷。2、護理診斷過程：

是根據評估所獲取的資料進行分析綜合、推理判斷，最終得出符合邏輯結論的過程。第二十二頁第二十三頁，共109頁。3、護理與醫(yī)療診斷的區(qū)別（1）醫(yī)療診斷是醫(yī)生使用的名詞，對具體疾病的本質做出判斷。如病因、病理解剖、病理生理診斷等。護理診斷是護士使用的名詞，對個體或人群現存或潛在的健康問題或疾病的反應做出的判斷。（2）醫(yī)生關心的是醫(yī)療診斷后疾病的治療。護士關心的是患疾病后的反應及影響因素。（3）患者出現癥狀醫(yī)生著重于尋找原因，做出相應診斷。護士著重于癥狀出現后可能導致的不良反應傾向，而的出相關診斷。（4）醫(yī)療診斷數目教少，在疾病發(fā)展過程中相對穩(wěn)定。護理診斷數目教多，可隨著反應的不同而發(fā)生變化。異病同護，同病異護。

第二十三頁第二十四頁，共109頁。（二）診斷步驟1、收集資料2、整理資料（1）資料的核實主觀資料澄清模糊不清的資料（2）資料的分類馬斯洛需求層次論分類

（生理、安全、愛與歸屬、尊重、自我實現）

戈登的11個功能性健康形態(tài)分類第二十四頁第二十五頁，共109頁。3、分析資料找出異常找出相關因素和危險因素4、選擇護理診斷

資料與診斷依據或標準進行比較第二十五頁第二十六頁，共109頁。學習目標1、掌握收集資料的方法，熟練運用身體評估方法。2、熟悉護理診斷的思維方法和步驟3、理解健康史的內容4、了解健康資料的來源及類型第二十六頁第二十七頁，共109頁。第三章常見癥狀評估第一節(jié)發(fā)熱一、發(fā)熱含義：正常體溫受體溫調節(jié)中樞控制。當機體在致熱原作用下或各種原因引起體溫調節(jié)中樞功能障礙時，體溫升高超出正常范圍稱為發(fā)熱。二、正常體溫：

正常人一般為36～37℃舌下體溫36.3～37.2℃(成人清晨安靜狀態(tài))腋下體溫比舌下低0.5℃肛測法體溫比舌下高0.5℃三、影響因素：晝夜、年齡、性別、環(huán)境、測量部位第二十七頁第二十八頁，共109頁。四、發(fā)生機制1、產熱和散熱失衡2、產熱組織肝臟肌肉特別是骨骼肌交感N興奮甲亢3、散熱的形式輻射對流蒸發(fā)傳導第二十八頁第二十九頁，共109頁。五、病因1、感染性占50%~60%--各種病原體2、非感染性—組織壞死產物第二十九頁第三十頁，共109頁。六、臨床表現1、發(fā)熱的分度

以口腔溫度為例，發(fā)熱高低分為：低熱37.3~38℃中度38.1~39℃高熱39.1~41℃超高熱41℃以上

以時間分為：急性發(fā)熱：2周以內的發(fā)熱長期中、高熱：持續(xù)2周以上，T＞38℃長期低熱持續(xù)1月以上的低熱第三十頁第三十一頁，共109頁。2、臨床過程體溫上升期特點產熱＞散熱表現畏寒皮膚蒼白無汗高熱期特點產熱=散熱表現皮膚潮紅呼吸、脈搏增快體溫下降期特點散熱增加，產熱正常。表現大量出汗皮膚溫度下降第三十一頁第三十二頁，共109頁。七、熱型1、熱型：是指將不同時間測得的體溫數值分別記錄后，所連接起來的不同形態(tài)體溫曲線。2、常見熱型特點：

稽留熱弛張熱間歇熱不規(guī)則熱T＞39℃＞39℃＞39℃無規(guī)律持續(xù)時間數天/數周1天/數天間歇體溫波動1℃＜/24h＞2℃/24h熱與無熱交替無規(guī)律常見疾病傷寒、肺炎敗血癥瘧疾、腎盂腎炎肺結核第三十二頁第三十三頁，共109頁。八、護理評估要點1、測量體溫，觀察體溫曲線，判斷發(fā)熱程度、熱型、及熱期。注意影響因素。2、觀察伴隨癥狀與發(fā)熱的關系。

如：寒戰(zhàn)、昏迷。3、觀察身體反應以評估發(fā)熱對機體重要臟器的影響。如：尿量，皮膚干燥、彈性，口腔炎癥、皰疹等。第三十三頁第三十四頁，共109頁。九、相關護理診斷注意引起發(fā)熱的原因。1、體溫過高2、體液不足3、營養(yǎng)失調4、口腔黏膜改變5、潛在并發(fā)癥意識障礙第三十四頁第三十五頁，共109頁。想一想女，21歲，學生，3周前出現寒戰(zhàn)、發(fā)熱伴咳嗽、乏力。測體溫為40℃，自行肛門內塞“退熱藥”后大汗熱退，隨后又再發(fā)熱，最低體溫38℃，經“頭孢菌素”靜滴半月無效。該如何評估及處理。第三十五頁第三十六頁，共109頁。第二節(jié)頭痛一、含義：是指額、頂、顳以枕部的疼痛。二、發(fā)病機制：各種原因引起的血管擴張或收縮、腦膜或神經（顱、頸）受刺激、頭頸部肌肉收縮等。三、病因：顱內病變、顱外病變、全身性疾病、神經疾病、五官科疾病。第三十六頁第三十七頁，共109頁。

四、臨床表現：

發(fā)病情況、部位、疼痛性質及伴隨癥狀可出現不同表現。

1、發(fā)病情況（1）急性起?。撼Ｒ娪诟腥拘约膊?，蛛網膜下腔出血。（2）慢性進行性：顱內占位性病變：有顱內高壓癥狀；肌緊張性頭疼：伴緊張、焦慮，無顱內高壓癥狀。（3）長期反復發(fā)作性：血管性頭疼：呈搏動性頭疼。

第三十七頁第三十八頁，共109頁。2、頭疼部位（1）全頭疼：全身性或顱內感染性疾病。（2）頭疼伴頸疼：蛛網膜下腔出血、腦膜炎。（3）額部或全頭疼：高血壓。（4）眼眶、前額部或顳部：眼源性。（5）前表性疼痛：鼻或牙源性。第三十八頁第三十九頁，共109頁。

３、頭疼特點（１）搏動性頭疼：高血壓、偏頭疼、發(fā)熱性（２）劇烈頭疼伴嘔吐：腦膜炎、蛛網膜下腔出血（３）面部陣發(fā)性電擊樣或刺疼：三叉神經疼第三十九頁第四十頁，共109頁。

４、頭疼與時間的關系(1)高血壓頭疼：晨起疼(2)眼病性頭疼：午后重(3)顱內高壓的頭疼：夜間加重(4)顱內占位病變:晨間加重,止痛藥無效第四十頁第四十一頁，共109頁。

五、護理評估要點1、以伴隨癥狀與體征、發(fā)病急緩為依據，并結合觀察。2、觀察身體反應及心理、社會反應對臟器、健康的影響。

第四十一頁第四十二頁，共109頁。六、相關護理診斷1、疼痛2、焦慮3、恐懼4、潛在并發(fā)癥第四十二頁第四十三頁，共109頁。想一想

男性，38歲，吸煙者。昨日突發(fā)劇烈頭疼伴嘔吐，無發(fā)熱。該如何評估及處理。第四十三頁第四十四頁，共109頁。第三節(jié)咳嗽與咳痰

咳嗽：是機體的一種反射性防御動作，通過咳嗽可清除呼吸道的分泌物與異物。

痰：

是氣管、支氣管的分泌物或肺泡內的滲出物，借助咳嗽將其排出稱為咳痰。第四十四頁第四十五頁，共109頁。一、發(fā)病機制1、咳嗽：是由于延髓咳嗽中樞受刺激引起的。耳、鼻、咽、喉、氣管、胸膜等接受刺激，傳入延髓咳嗽中樞，經喉下神經、舌下神經、膈神經和脊髓神經傳出，引起咽喉、膈、呼吸肌等肌肉的收縮運動完成咳嗽動作。2、正常氣管黏膜腺體和杯狀細胞分泌少量粘液，以保持呼吸道濕潤?？忍凳且环N病理現象。第四十五頁第四十六頁，共109頁。二、病因1、呼吸道疾病---最常見2、胸膜疾病3、心血管疾病4、中樞系統(tǒng)疾病第四十六頁第四十七頁，共109頁。三、臨床表現病因不同，臨床表現也不同。1、咳嗽的性質：干咳、濕性咳嗽2、咳嗽的時間與規(guī)律：突發(fā)、發(fā)作性、長期反復、刺激性3、咳嗽的音色：嘶啞、雞鳴樣、金屬樣、低微無力4、痰的性狀與痰量：性狀、量5、痰的顏色與氣味色、味第四十七頁第四十八頁，共109頁。四、護理評估要點1、評估咳嗽的性質、時間與規(guī)律、音色、痰的性狀以量。2、評估咳嗽、咳痰與伴隨癥狀（發(fā)熱、呼吸困難）的表現。3、評估咳嗽、咳痰的身體反應第四十八頁第四十九頁，共109頁。五、相關護理診斷1、清理呼吸道無效2、活動無耐力3、睡眠形態(tài)紊亂4、知識缺乏5、潛在并發(fā)癥第四十九頁第五十頁，共109頁。想一想男性，68歲吸煙者。反復咳嗽、咳痰、氣喘30年，再發(fā)伴發(fā)熱、黃綠痰1周。該如何評估及處理。第五十頁第五十一頁，共109頁。第四節(jié)咯血咯血：

是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，血液經口腔咯出。分為：大咯血、血痰、痰中帶血第五十一頁第五十二頁，共109頁。

一、病因1、呼吸系統(tǒng)疾病氣管肺部2、心血管疾病3、其他疾病：血液病、傳染病、膠原病第五十二頁第五十三頁，共109頁。

二、臨床表現隨咯血量大小、持續(xù)時間長短不同而異。1、小量咯血：痰中帶血血痰或每日咯血量小于100ml。2、中量咯血：胸悶、喉癢、血鮮紅、泡沫痰每日咯血量100~500ml。3、大量咯血：口鼻涌出、嗆咳及低血容量表現每日咯血量大于500ml或一次300ml以上。第五十三頁第五十四頁，共109頁。三、護理評估要點1、判斷咯血還是嘔血2、評估咯血量3、評估咯血有關的原發(fā)表現：年齡、性狀4、評估咯血有關的體征和伴隨癥狀5、評估咯血的身體與心理反應身體反應最重要是并發(fā)癥：窒息、肺不張、感染、休克第五十四頁第五十五頁，共109頁。四、相關護理診斷1、有窒息危險2、有感染危險3、體液不足4、焦慮5、潛在并發(fā)癥第五十五頁第五十六頁，共109頁。想一想56歲，女性，幼年起反復咳嗽、咳痰，痰量多，黃綠色，常用抗生素治療可減輕。今日突然從口鼻中涌出血液約500毫升，煩躁不安，呼吸急促而送入醫(yī)院。請給予評估與處理。第五十六頁第五十七頁，共109頁。第五節(jié)發(fā)紺

一、

發(fā)紺：

是指血液中還原血紅蛋白增多使皮膚和黏膜呈青紫色的一種表現，也稱為紫紺。多發(fā)生在皮膚薄、色素少、血管豐富部位。如：口唇、甲床第五十七頁第五十八頁，共109頁。二、發(fā)紺機制：

是指血液中還原血紅蛋白絕對量增多。血管中還原血紅蛋白大于50克/升有紫紺。第五十八頁第五十九頁，共109頁。

三、病因1、血液中還原血紅蛋白增加中心性發(fā)紺是由于心、肺疾病引起的呼吸衰竭、通氣與換氣功能障礙，肺氧合不足或異常通道分流致動脈血氧飽和度降低所致。周圍性紫紺由于周圍循環(huán)血流障礙所致。有瘀血性、缺血性周圍性發(fā)紺、混合性發(fā)紺2、血液中存在異常血紅蛋白衍生物高鐵、硫、藥物、化學制劑取代二價鐵使血紅蛋白失去與氧結合能力。第五十九頁第六十頁，共109頁。四、臨床表現表現為口唇發(fā)紺、舌、指（趾）、甲床等部位皮膚和黏膜青紫改變。

不同類型有不同表現：中心性（全身）、周圍性（肢體末端）與異常血紅蛋白癥（無呼吸困難）各有不同表現。中心性發(fā)紺：是由于心、肺疾病所致周圍性紫紺：由于周圍循環(huán)血流障礙所致。有瘀血性、缺血性周圍性發(fā)紺、混合性發(fā)紺第六十頁第六十一頁，共109頁。五、護理評估要點1、評估發(fā)紺的程度：動脈血氧飽和度%動脈氧分壓mmHg輕度大于85大于50中度65~8536~50重度小于65小于362、評估發(fā)紺類型3、評估病因第六十一頁第六十二頁，共109頁。六、相關護理診斷1、活動無耐力2、氣體交換受損3、低效性呼吸形態(tài)想一想

男性，48歲吸煙者，反復咳嗽、咳痰、咯血20年，發(fā)熱、氣促1周入院。查體：T38.5℃端坐呼吸,口唇發(fā)紺,右下肺可聞及濕羅音,可見杵狀指。請給予癥狀評估及處理。第六十二頁第六十三頁，共109頁。第六節(jié)呼吸困難一、定義

呼吸困難：

是指患者主觀感到空氣不夠、呼吸費力，客觀上表現呼吸運動用力，嚴重是時可出現張口呼吸、鼻翼扇動、端坐呼吸、甚至發(fā)紺、呼吸肌參與呼吸運動，并且可有呼吸頻率、深度、節(jié)律的改變。第六十三頁第六十四頁，共109頁。

二、病因1、呼吸系統(tǒng)疾病2、心血管系統(tǒng)疾病、3、神經系統(tǒng)疾病4、其他：如中毒、血液系統(tǒng)疾病等。第六十四頁第六十五頁，共109頁。

三、發(fā)生機制1、肺源性呼吸困難：氣體交換障礙導致缺氧及或二氧化碳潴留引起。2、心源性呼吸困難：肺淤血引起氣體交換障礙。3、中毒性呼吸困難：代謝性酸中毒刺激動脈化學感受器或興奮呼吸中樞；藥物或中毒物抑制呼吸中樞引起呼吸困難。4、神經性呼吸困難：影響呼吸中樞，有節(jié)律的改變。5、血源性呼吸困難：RBC攜氧能力減少引起。第六十五頁第六十六頁，共109頁。

四、臨床表現1、肺源性：吸氣性、呼氣性、混合性2、心源性：勞力性、陣發(fā)性、端坐呼吸第六十六頁第六十七頁，共109頁。

五、護理評估要點（一）、評估呼吸困難程度呼吸頻率、節(jié)律、深度改變多為呼吸中樞所致。為客觀評估指標。主觀指標依據呼吸困難與生活自理能力的關系。分為：Ⅰ度日常生活正常，中、重度體力活動有氣促。Ⅱ度日常生活正常，平地行走無氣促，登高、上樓有氣促。。Ⅲ度日常生活可自理，但須停下喘氣，與健康同齡人同速行走時氣促。Ⅳ度平地行走100M或數分鐘氣促，日常生活自理能力下降，需幫助。Ⅴ度日常生活不能自理，完全需要幫助。

第六十七頁第六十八頁，共109頁。（二）、依呼吸困難發(fā)生的速度和持續(xù)時間及伴隨癥狀評估病因1、發(fā)生速度與時間數分或時發(fā)生多為哮喘、肺水腫、氣胸數天或數周發(fā)生多見于心衰、胸腔積液數月或數年發(fā)生多見于COPD、肺動脈高壓等。2、伴隨癥狀伴發(fā)熱：呼吸系統(tǒng)各種感染伴胸痛：氣胸、AMI、肺梗死、胸膜炎伴意識障礙：顱內疾病、中毒、肺性腦病伴血壓下降：休克、尿毒癥、酸中毒（三）、呼吸困難的心理反應第六十八頁第六十九頁，共109頁。

六、相關護理診斷1、低效性呼吸形態(tài)、2、活動無耐力、氣促3、語言溝通障礙想一想34歲，女性患者。外出旅行后1小時突發(fā)喘息、大汗、行走困難急送醫(yī)院。無發(fā)熱、胸痛及咯血。幼年時曾有數次類似發(fā)作。無高血壓病史。請給予癥狀評估及處理。第六十九頁第七十頁，共109頁。

第七節(jié)胸痛胸痛主要由胸部疾病所致，少數由其他疾病引起。程度與個體痛閾有關，與疾病程度不完全一致。一、病因與發(fā)病機理1、發(fā)病機理：各種物理、化學及刺激因素可刺激胸部感覺神經纖維產生沖動，傳至腦皮質的疼覺中樞引起疼痛。2、病因：（1）胸壁疾?。?）呼吸系統(tǒng)疾?。?）心血管疾?。?）縱隔疾病（5）食道疾?。?）上腹部疾病第七十頁第七十一頁，共109頁。

二、臨床表現不同疾病有不同臨床表現。如：伴發(fā)熱、呼吸困難、咳嗽咳痰、咯血等由不同疾病引起。

三、護理評估要點1、依據胸痛特征評估病因結合胸痛發(fā)生的年齡、疼痛部位、疼痛性質、影響疼痛因素等判斷。如：胸膜、氣胸、心包、心臟、神經、肺癌累及胸膜、食道2、胸痛的心理反應第七十一頁第七十二頁，共109頁。

四、相關護理診斷1、疼痛2、焦慮3、恐懼4、潛在并發(fā)癥問題：

男性40歲，吸煙，咳嗽、咳痰半月，痰呈白色泡沫狀，近一周右側胸痛，呈持續(xù)性刺痛，咳嗽、呼吸時加重，伴低熱，請給予癥狀評估及相關處理。第七十二頁第七十三頁，共109頁。第八節(jié)心悸

心悸：是一種自覺心跳的不適感覺或心慌感，伴有心前區(qū)不適的主觀感覺。一、發(fā)生機制與病因1、發(fā)生機制尚未完全清楚，一般認為心臟活動過度是心悸發(fā)生的基礎，與心動過速和心律失常有關，并與精神因素及注意力有關。2、病因心臟搏動增強、心律失常、心臟神經癥第七十三頁第七十四頁，共109頁。

二、臨床表現常有伴隨癥狀：1、伴心前區(qū)痛2、伴暈厥或抽搐3、伴呼吸困難4、伴發(fā)熱5、伴恐懼：神經官能癥6、伴消瘦及出汗：甲亢第七十四頁第七十五頁，共109頁。三、護理評估要點1、心悸發(fā)生的頻率、性質、和程度2、原因或誘因3、身體反應4、心悸的心理反應問題

女性，48歲，下崗工人。近二周來生氣后自覺心前區(qū)疼痛，心慌、疲乏、失眠、頭疼、頭暈，無發(fā)熱。查體生命體征正常，心率110次/分，心電圖示竇性心動過速，ST段下移，T波平坦或倒置，請給予癥狀評估及相應處理。第七十五頁第七十六頁，共109頁。第九節(jié)水腫定義：液體在組織間隙過多積聚時，稱為水腫。發(fā)生于體腔內稱為積液，如胸、腹、心包。一般，水腫不包括肺水腫、腦水腫等內臟局部水腫。一、發(fā)生機制當產生體液交換的因素發(fā)生障礙時，導致組織間液的生成大于吸收是，產生水腫。1、水鈉潴留2、毛細血管通透性增高3、毛細血管靜水壓增高4、血漿膠體滲透壓降低5、淋巴液或靜脈回流受阻第七十六頁第七十七頁，共109頁。二、病因與臨床表現1、全身性水腫（病因分型與表現特點）心源性水腫肝源性水腫腎源性水腫營養(yǎng)不良性水腫其他原因性（黏液性、經前期、藥物）

2、局部性水腫第七十七頁第七十八頁，共109頁。三、護理評估要點1、詢問水腫出現的時間、部位，相關病史。2、觀察水腫的特點與活動的關系，評估伴隨癥狀。3、評估每日出入量、鈉攝入情況，體重、尿量、腹圍變化。四、相關護理診斷1、體液過的過多2、潛在并發(fā)癥問題：

女性，36歲，農民，于昨日感覺下肢腫脹，并持續(xù)加重，腰圍增粗，雙腳穿不了鞋，并有腰骶部酸痛。排尿后發(fā)現尿中有泡沫，化驗尿常規(guī)蛋白+++，查血生化血漿清蛋白降低。對該患者如何進行評估。第七十八頁第七十九頁，共109頁。第十節(jié)惡心與嘔吐一、定義

惡心：為上腹部不適，緊迫欲吐的感覺。

嘔吐：是指胃或部分小腸內容物通過食道逆流經口腔排出體外的現象。第七十九頁第八十頁，共109頁。二、發(fā)生機理1、嘔吐是一個復雜的反射動作。

嘔吐中樞位于延髓，由神經反射中樞（嘔吐中樞）和化學感受器觸發(fā)帶所控制。2、嘔吐中樞接受來自消化道、大腦皮層、內耳前庭、冠狀動脈及化學感受器觸發(fā)帶傳入沖動，直接支配嘔吐動作。3、化學感受器觸發(fā)帶位于延髓第四腦室的底面，接受外來化學物質或藥物（嗎啡、洋地黃、吐根堿）與內生代謝產物（尿毒癥、酸中毒）的刺激后發(fā)出神經沖動，傳至嘔吐中樞引起嘔吐。第八十頁第八十一頁，共109頁。三、病因與臨床表現1、發(fā)射性嘔吐：病因：消化系統(tǒng)疾病、其他（咽刺激、心衰、眼壓高）臨床表現：有惡心先兆，胃排空后仍干嘔，伴原發(fā)病表現。2、中樞性嘔吐：病因：顱內病變，藥物、其他疾?。ㄈ焉铩⒛蚨景Y等）臨床特點：呈噴射狀，無先兆，吐后不輕松，有頭疼、意識障礙。3、前庭功能障礙性嘔吐：病因：迷路炎、梅尼埃病、暈動病等臨床特點：與頭部位置變化有關，伴眩暈、惡心、出汗、眼球震顫、血壓下降、自主神經功能失調。4、神經性嘔吐：病因：胃腸神經官能癥、神經性厭食臨床特點：與精神因素有關，餐后即吐，無惡心第八十一頁第八十二頁，共109頁。四、護理評估要點1、詢問嘔吐發(fā)生與持續(xù)的時間、頻率、相關病史、嘔吐特點。2、評估嘔吐物的量、形狀、顏色、與氣味。如嘔宿食、嘔酸、含膽汁、有血、糞臭味3、觀察伴隨癥狀及身體反應以評估惡心嘔吐對機體的影響。長期可水、電平衡紊亂，老人、兒童、危重者誤吸致肺部感染、窒息長期者營養(yǎng)不良。

第八十二頁第八十三頁，共109頁。五、相關護理診斷1、體液不足或有體液不足危險2、營養(yǎng)失調問題：

男性，37歲，近10天因飲食不當出現上腹部飽脹，隱痛，餐后加重，惡心、嘔吐后癥狀緩解。嘔吐量每次約1000毫升以上，嘔吐物帶酸臭味，不含膽汁。請對患者進行評估。第八十三頁第八十四頁，共109頁。第十一節(jié)嘔血與便血一、

定義：

嘔血：是指屈氏韌帶以上的消化器官出血或全身性疾病所致急性出血,血液經口腔嘔出。

便血：是指消化道出血，血液自肛門排出。隱血便：出血小于每日5毫升，肉眼見便色無改變。黑便：出血在50~70毫升，在腸內Hb與硫化物結合為硫化亞鐵形成黑便。柏油便：黑便附有黏液而發(fā)青。第八十四頁第八十五頁，共109頁。二、病因A、嘔血1、消化系統(tǒng)：食道、胃、肝膽、胰2、全身性疾?。貉翰?、傳染病、膠原病、肝臟病、B、便血1、上消化道疾病2、下消化道疾?。盒∧c、結腸、直腸肛管3、全身性疾病：血液病、肝臟病、維生素缺乏等第八十五頁第八十六頁，共109頁。三、臨床表現1、嘔血（1）嘔血與黑便與出血的速度、量、部位有關（2）失血表現10%有頭暈、無生命體征變化20%有出冷汗、心慌、脈搏增快30%有休克2、便血（1）與部位有關（2）失血與量有關第八十六頁第八十七頁，共109頁。四、護理評估要點1、確定是否為嘔血與便血除外飲食因素與藥物因素2、詢問有無與嘔血、便血相關的病史及伴隨癥狀，如上腹痛、燒心感、有肝病、肛腸病史3、記錄嘔血量與便血量，觀察身體反應以評估對機體的影響。第八十七頁第八十八頁，共109頁。

五、相關護理診斷1、組織灌注量改變2、潛在并發(fā)癥問題：

男性，56歲，農民，一月前無明顯誘因出現便血，每日4次，伴膿性黏液，經口服諾氟沙星、慶大霉素效果時好時壞，近期大便每日3~4次，有里急后重，直腸指診示，距肛門6厘米處有一環(huán)形菜花樣腫物，中心有凹陷，活動差，有壓痛，上下界不清，指套帶有小量血跡。請分析該患者便血的原因。第八十八頁第八十九頁，共109頁。第十二節(jié)腹瀉與便秘一、定義：腹瀉：是指排便次數增加，糞質稀薄，水分增加或帶有未消化的食物，黏液和膿血。可分為急性與慢性，超過2個月者是慢性。便秘：指排便次數7天內少于2~3次，糞便干結排便困難。第八十九頁第九十頁，共109頁。

二、病因1、腹瀉（1）急性腹瀉：多見于感染或食物中毒（2）慢性腹瀉：多見于慢性感染、非特異性炎癥、吸收不良、腫瘤2、便秘（1）原發(fā)性：進食少、纖維素少、活動少

環(huán)境改變、精神緊張或忽視排便

藥物如嗎啡、含鈣、鋁制劑，抗膽堿藥、濫用瀉劑

腹肌及盆肌張力不足，排便無動力（2）繼發(fā)性：結腸腫瘤、梗阻、

腹腔或盆腔腫瘤壓迫、

直腸或肛門病變

全身疾病致腸肌松弛，無力如甲減、DM、尿毒癥等

第九十頁第九十一頁，共109頁。三、發(fā)生機制與臨床表現1、腹瀉--機制按病理生理分（1）分泌性：量多、無痛如霍亂（2）滲透性：多有消化不良、糞多、臭、禁食止瀉乳糖酶缺乏、服甘露醇等（3）滲出性：炎癥、潰瘍伴腹痛、膿血便（4）動力性：腸蠕動過快、無痛、便稀如甲亢、胃腸功能紊亂（5）吸收不良性：腸吸收面積減少或吸收障礙如腸大部切除、吸收不良征

第九十一頁第九十二頁，共109頁。2、便秘

機制（1）攝入食物、纖維素、水不足（2）各種原因致腸肌張力降低和蠕動減弱（3）排便過程的神經及肌肉活動障礙，排便反射減弱或消失、肛門括約肌痙攣、腹肌、膈肌收縮力減弱

臨床表現（1）急性便秘：腹脹、痛、吐見于腸梗阻（2）慢性：多無特殊表現，可有腹脹不適，痔肛裂加重，習慣性見于老人、經產婦女

第九十二頁第九十三頁，共109頁。

四、護理評估要點1、觀察大便次數、便量、顏色、形狀。2、觀察伴隨癥狀如瀉伴發(fā)熱瀉伴里急后重便秘伴吐脹痛多見于腸梗阻便秘與瀉交替見于腸結核、結腸炎3、觀察身體反應以評估對機體的影響

急性可致水、電解質、酸堿平衡紊亂

長期瀉可致營養(yǎng)不良、缺維生素、體重下降

長期頻繁排便引起肛周圍皮膚糜爛第九十三頁第九十四頁，共109頁。

五、相關護理診斷1、腹瀉2、體液不足/有體液不足的危險3、營養(yǎng)失調/有低于機體需要量的危險4、便秘與攝入纖維素不足或運動過少有關問題：男性，45歲，教師，患者二年前無明顯誘因出現腹瀉，黃色稀便，偶帶黏液及膿血，每日大便2~3次，清度里急后重，經治療效果不佳。近一個月發(fā)現右下腹可觸及一中塊，約核桃大小，無腹痛，食欲正常，但體重近一個月減輕3公斤。請對該患者進行評估。第九十四頁第九十五頁，共109頁。第十三節(jié)腹痛腹痛是一個重要的腹部疾病癥狀，臨床上將腹痛按起病急緩、病程的長短分為急性與慢性。一、急性---病因（1）腹腔臟器炎癥、扭轉、破裂（2）空腔臟器阻塞或擴張（3）腹膜、腹壁炎癥及損傷（4）胸腔疾病引起牽涉痛如AMI第九十五頁第九十六頁，共109頁。2、慢性腹痛---病因（1）腹腔臟器炎癥、扭轉、破裂、梗阻（2）空腔臟器阻塞或擴張、張力變化（3）中毒與代謝障礙：鉛中毒、尿毒癥等（4）腫瘤壓迫或浸潤（5）胃腸功能紊亂第九十六頁第九十七頁，共109頁。

二、發(fā)生機制1、內臟性疼痛：器官受牽拉→交感N→脊髓2、軀體性疼痛：腹膜壁、腹壁刺激→體N→脊髓3、牽涉性疼痛：腹部臟器疼痛→內臟N→脊髓三、臨床表現1、腹痛部位—與疾病相關如：胃、小腸、膀胱、腹膜等2、腹痛性質和程度第九十七頁第九十八頁，共109頁。四、護理評估要點1、準確、迅速評估腹痛部位、性質、程度2、觀察腹痛的伴隨癥狀伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)，提示炎癥存在伴休克，提示臟器破裂、穿孔、梗阻伴嘔吐、腹瀉，提示食管、胃腸疾病第九十八頁第九十九頁，共109頁。

五、相關護理診斷1、急性腹痛2、慢性腹痛問題：

男性，28歲，工人，，近期因腰椎間盤突出于院外保守治療，期間連續(xù)服用地塞米松20毫克，及苯妥英鈉。3小時前空腹突然出現右上腹劇烈刀割樣疼痛，繼而波及右下腹，不伴頭暈，腹瀉，發(fā)熱。該如何評估處理。第九十九頁第一百頁，共109頁。第十四節(jié)黃疸一、定義：

黃疸是由于血清中膽紅素濃度增高，致皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體癥。正?？偰懠t素為1.7~17.1μmol/L；膽紅素在17.1~34.2μmol/L,臨床不易察覺,稱為隱性黃疸；超過34.2ūμmol/L時出現黃疸，稱顯性黃疸。第一百頁第一百零一頁，共109頁。二、膽紅素的正常代謝

體內的膽紅素主要來源于血紅蛋白RBC→血紅蛋白→膽紅素、鐵、珠蛋白