葉天士治療消渴病的醫(yī)案與學(xué)術(shù)思想

葉天士治療消渴病的醫(yī)案與學(xué)術(shù)思想

徐靈泰在評論“見證醫(yī)學(xué)南方醫(yī)學(xué)案”（以下簡稱“醫(yī)學(xué)案件”）時指出：“口渴的癥狀沒有準(zhǔn)備好，應(yīng)詳細(xì)檢查?！薄！贝_實,《醫(yī)案·三消》對消渴病進(jìn)行了專門論述,但其他著作、其他篇章亦有較多消渴病的醫(yī)案?，F(xiàn)通過總結(jié)整理葉天士治療消渴病的醫(yī)案53則,對其治療消渴病的學(xué)術(shù)思想進(jìn)行初步的探討。1繼承臨床學(xué)說之成果葉氏論治消渴病是在繼承基礎(chǔ)上的創(chuàng)新,特別是對四大經(jīng)典的繼承與創(chuàng)新。從葉氏“經(jīng)旨謂肝為剛臟,非柔不和”的相關(guān)論述,可見《內(nèi)經(jīng)》對葉氏辨別消渴病的“肝陽克胃”的病機(jī)、確立柔藥治療的原則有重要啟發(fā)。而從“仲景以消渴心熱屬厥陰”、“肝病治胃,是仲景法”等論述可見葉氏對消渴病的認(rèn)識和臨床論治并未離開對《傷寒論》、《金匱要略》理論的繼承,特別是其對仲景復(fù)脈法的活用實乃發(fā)前人之未發(fā)。同時,葉氏繼承《難經(jīng)》中奇經(jīng)八脈的理論,運用“通補”下元、鎮(zhèn)固奇脈之法治療消渴病。除此之外,葉氏還善取各家學(xué)說之精華,擇善而從之,常用河間甘露飲方、景岳玉女煎等治療消渴病。《醫(yī)案·三消》云:“三消之癥,雖有上中下之分,其實不越陰虧陽亢、津涸熱淫而已?！比~氏總結(jié)前人之說,指出消渴的病機(jī)乃陰虛燥熱?？偨Y(jié)其醫(yī)案可知,暑熱燥邪、飲食不節(jié)、情志所傷以及體質(zhì)虛弱下元虧損等均是導(dǎo)致陰虛燥熱的常見因素。2液偏于熱,以仲景復(fù)脈“陽氣變動則為消爍”,這是葉氏辨證消渴病的一大特色。筆者總結(jié)其對“陽動爍津”型消渴病的辨證論治主要有如下兩個方面,(1)暑熱燥邪劫傷陰液偏于熱甚者,用河間桂苓甘露飲。正如《醫(yī)案·三消》所言:“如元陽變動而為津爍者,即用河間之甘露飲,生津清熱,潤燥養(yǎng)陰,甘緩和陽是也”。(2)暑熱燥邪劫傷陰液偏于津傷者,則活用仲景復(fù)脈法,其又分為兩種情況:若暑熱燥邪傷津液后余熱不解,且出現(xiàn)津液重傷形脈俱虛的重癥,葉氏直接用仲景復(fù)脈湯去麻仁治之,使病不久延;若熱劫陰液而病勢不急,則用炙甘草湯去桂枝生姜,加蔗汁養(yǎng)陰清熱生津,以圖甘緩和陽之功。3病機(jī)以“忌剛用柔”、“病治胃”的原則在辨治消渴病時,葉氏善于抓住肝胃的關(guān)系,善辨肝陽犯胃之病機(jī)。肝陽過亢,橫犯胃土,劫耗陰液可成消渴之病。治療上謹(jǐn)遵兩個原則:一是“忌剛用柔”原則,《醫(yī)案·木克土》曰:“若肝陰胃汁已虛,木火熾盛,風(fēng)陽擾胃,用藥忌剛用柔,養(yǎng)肝則阿膠、生地、白芍、麻仁、木瓜,養(yǎng)胃則人參、麥冬、知母、粳米、秫米?！倍恰案尾≈挝浮痹瓌t,如《醫(yī)案·三消》肝陽犯胃案曰:“陽明陽土,非甘涼不復(fù)。肝病治胃,是仲景法”,藥用“人參、麥冬、粳米”養(yǎng)胃陰,“佩蘭、石斛、陳皮”醒胃,雖只治胃,但卻達(dá)到肝胃同治的效果。4腎衰竭源于下元缺陷，陰陽是素描下元虧損,常出現(xiàn)腎消、陰虛火旺之消渴和厥陽上沖之消渴。葉氏對下元虧損之消渴病,辨證以陰陽為綱,執(zhí)簡馭繁。4.2陰虛、口渴、八脈5衛(wèi)氣營血案熱入營血,葉氏常先用清營湯加減治療,藥用犀角、鮮生地黃、玄參、麥冬、沙參、甘草、竹葉等,再用固本加甜沙參善后。如《醫(yī)案·三消》中王某煩勞心營熱案以及《醫(yī)案·暑》中程某暑熱阻氣中痞不運案。葉天士在《外感溫?zé)嵴摗分锌偨Y(jié)性地提出了衛(wèi)氣營血的辨治大綱,其中營分證的治療中,葉氏指出:“入營尤可透熱轉(zhuǎn)氣”,此二案中的清營湯切中病機(jī),辨治精準(zhǔn)。筆者認(rèn)為,葉氏關(guān)于消渴病的醫(yī)案中雖只見其在營分中的辨治,但啟示后人消渴病的辨證思維若能融入氣血營衛(wèi)辨證,則在一定程度上補充了臟腑八綱辨證消渴病的不足。6常見因素及護(hù)理特色飲食情志對消渴的發(fā)生發(fā)展及預(yù)后有著重要的影響,不僅在葉氏醫(yī)案中作為導(dǎo)致消渴的常見因素進(jìn)行記述,而且在治療中還體現(xiàn)出藥食兩用的特色,在對患者的調(diào)護(hù)中體現(xiàn)了慎起居、調(diào)情志等中醫(yī)藥特色康復(fù)療法。例如《醫(yī)案·燥》中王某案用牛乳藥食兩用,同時提出慎起居,宜“夏月深處林壑”,并暢情志,“心境凝然,則可以延年”。7消病機(jī)之方葉氏在繼承前人基礎(chǔ)上勇于創(chuàng)新,對消渴病的病因病機(jī)認(rèn)識全面而有其獨到的論述,不僅將前人三消病機(jī)之說提綱挈領(lǐng)地總結(jié)為“陰虧陽亢、津涸熱淫”,而且臨床亦善于抓住消渴病陽亢爍津、肝陽犯胃、下元虛損、營絡(luò)虛熱等具體的病機(jī),治療上更是處方靈活、用藥獨特、隨證治之。本文是筆者對葉氏治療消渴病的學(xué)術(shù)思想進(jìn)行的初步探討,不正之處還請各位斧正。4.1腎陰虛火盛之治療腎消以形消肉減,渴飲頻饑,溲溺渾濁為主癥,葉氏辨治時以陰虛和陽虛分類。若為腎陰虛,治法以“補精充髓,佐宣通為是”,方藥用六味丸加車前、牛膝,如《醫(yī)案·三消》中楊某腎消案和《醫(yī)案·淋濁》中徐某敗精濁瘀阻竅案,均用六味丸加車前、牛膝等。若為腎陽虛,則“腎臟陰中之陽不司涵煦,陰不乘載于上,遂渴飲溲頻,溺有硝鹵之形”,方藥用八味丸,如《葉天士晚年方案真本》中俞某案和葉氏治男子中年下消案。陰虛火旺之消渴,葉氏喜用景岳玉女煎,或用六味丸合二至丸加二冬、龜板、川斛。如《醫(yī)案·三消》中計某郁火案、王某和姜某腎陰虛心火亢案,均用玉女煎治療;某腎陰虛胃火旺案用六味丸合二至丸加二冬、龜板、川斛治療。下元精損時不僅僅可表現(xiàn)出陰虛之證,還易導(dǎo)致厥陽上沖:精損陰虛則消渴、骨熱,厥陽上沖則出現(xiàn)心