影響肘關(guān)節(jié)外翻穩(wěn)定性的相關(guān)解剖因素

影響肘關(guān)節(jié)外翻穩(wěn)定性的相關(guān)解剖因素

肘關(guān)節(jié)外翻的穩(wěn)定性主要由三角形骨和尺側(cè)的副韌帶維持，與內(nèi)側(cè)上頜骨。圓肌、橈側(cè)腕屈肌、掌長肌、尺側(cè)腕屈肌以及指淺屈肌等),對維持肘關(guān)節(jié)外翻穩(wěn)定性亦具有一定的作用。本實驗將肘關(guān)節(jié)外翻穩(wěn)定結(jié)構(gòu)分為:屈曲-旋前肌群、尺側(cè)副韌帶前束、尺側(cè)副韌帶后束和橈骨小頭,分別進(jìn)行生物力學(xué)測試實驗,探討其在維持肘關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定中的作用。1材料和方法1.1種外翻應(yīng)力的測量防腐保存的教學(xué)用成人上肢標(biāo)本8側(cè),解剖觀察屈曲-旋前肌群、尺側(cè)副韌帶后束、尺側(cè)副韌帶前束和橈骨小頭解剖特點(diǎn)。另用12側(cè)上肢標(biāo)本,剔除上臂以及前臂至腕關(guān)節(jié)5cm的皮膚和深筋膜,保留經(jīng)肘關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)的肌肉組織;標(biāo)本隨機(jī)分為A、B兩組,每組6個肘關(guān)節(jié),按A,B組次序切斷有關(guān)結(jié)構(gòu):A組,屈曲-旋前肌群→尺側(cè)副韌帶后束→尺側(cè)副韌帶前束→橈骨小頭;B組,橈骨小頭→屈曲-旋前肌群→尺側(cè)副韌帶后束→尺側(cè)副韌帶前束。利用自行設(shè)計的測量肘關(guān)節(jié)外翻活動度的設(shè)備,肘關(guān)節(jié)屈曲30°固定在支架上。在尺骨鷹嘴頂端上2cm肱骨中線后方鉆入1枚直徑1.5mm克氏針,在肱骨干遠(yuǎn)1/4處肱骨中線后方鉆入另1枚直徑1.5mm克氏針,2枚克氏針平行且垂直于肘關(guān)節(jié)冠狀面,此2枚克氏針的連線平行于肱骨軸線;垂直于尺骨鷹嘴后面及尺骨近1/4處鉆入2枚直徑1.5mm克氏針,這2枚克氏針平行且垂直于肘關(guān)節(jié)冠狀面,同時2枚克氏針的連線平行于尺骨軸線。在橈骨遠(yuǎn)端距關(guān)節(jié)面15cm處鉆入1枚直徑3.5mm斯氏針,通過此針對橈骨施加2kg的外翻應(yīng)力。測量不同情況下肱骨與尺骨克氏針形成的兩個平面之間角度,反映肘關(guān)節(jié)外翻活動度。1.2測量工具三角尺,分規(guī),量角器。1.3處理結(jié)果計算各種狀態(tài)下二平面增加角度占總角度變化的百分率,進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理,統(tǒng)計方法為配對t檢驗。2結(jié)果2.1尺骨冠突內(nèi)緣結(jié)構(gòu)附著于內(nèi)上髁的屈曲-旋前肌群分兩層:淺層橈側(cè)到尺側(cè)為旋前圓肌、橈側(cè)腕屈肌、掌長肌、尺側(cè)腕屈肌,深層為指淺屈肌。肘關(guān)節(jié)屈曲-旋前肌群以腱性起點(diǎn)始于肱骨內(nèi)上髁的腱性組織,腱性組織由深淺部分組成,其中淺層主要有旋前圓肌腱膜、橈側(cè)腕屈肌腱膜、掌長肌腱膜、尺側(cè)腕屈肌腱膜,深層為指淺屈肌腱膜;尺側(cè)副韌帶前束起于肱骨內(nèi)上髁的前下方和內(nèi)下方,止于尺骨冠突內(nèi)側(cè)緣的小結(jié)節(jié),從起點(diǎn)到止點(diǎn),略呈扇形,前束的纖維在從起點(diǎn)到止點(diǎn)的走行過程中,深層纖維和淺層纖維相互編織。部分標(biāo)本前束纖維從結(jié)構(gòu)的解剖位置上分為前部和后部,前部纖維在冠突上的止點(diǎn)偏前外側(cè),后部纖維在冠突上的止點(diǎn)偏后內(nèi)側(cè),其兩部分緊密交織;后束起于肱骨內(nèi)上髁的后方及內(nèi)下方,呈扇形止于尺骨鷹嘴內(nèi)側(cè)的骨面;斜束起于冠突內(nèi)側(cè)緣的中下部,止于鷹嘴內(nèi)側(cè)骨面,為一緊貼骨面的纖維束,連接前束和后束在尺骨上的止點(diǎn),部分標(biāo)本未出現(xiàn)斜束。肱骨遠(yuǎn)端主要由肱骨滑車及肱骨小頭組成。肱骨滑車與尺骨滑車切跡形成肱橈關(guān)節(jié);肱骨小頭遠(yuǎn)端呈球形,與橈骨小頭上面的凹形關(guān)節(jié)面形成球凹關(guān)節(jié)。從肱骨遠(yuǎn)端后面觀察,肱骨干在鷹嘴頂分開,形成肱骨內(nèi)側(cè)柱和外側(cè)柱。肱骨內(nèi)側(cè)柱向遠(yuǎn)端延伸至末端近1cm處,有向內(nèi)側(cè)突起的內(nèi)上髁;而肱骨外側(cè)柱則延伸至滑車的外側(cè),其末端為肱骨小頭。肱骨遠(yuǎn)端在冠狀面上增寬,滑車呈線軸樣,且兩邊直徑大,中間凹槽與尺骨鷹嘴的中間骨嵴突起、兩邊凹陷,互相對應(yīng)嵌插。2.2不同外翻角度試驗在2kg外翻應(yīng)力下,肘關(guān)節(jié)增加(9.33°±2.23°),這跟肘關(guān)節(jié)有一定側(cè)向運(yùn)動有關(guān),因而本實驗未將其列入統(tǒng)計研究。在止點(diǎn)切除前臂屈曲-旋前肌群,外翻角度增加(6.22%±1.33%),在止點(diǎn)切斷尺側(cè)副韌帶后束,外翻角度增加(3.11%±1.22%),在止點(diǎn)切斷尺側(cè)副韌帶前束,外翻角度增加(5.44%±1.67%)。統(tǒng)計分析:逐級切斷各組內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu),其外翻角度增加無顯著意義(P>0.05)。同時切除橈骨小頭,外翻角度達(dá)到最大,統(tǒng)計分析:外翻角度增加有顯著意義(P<0.05)?？偟内厔菔乔袛鄡?nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)一部分,外翻角度變大;切斷內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)后,只有在橈骨小頭切除的同時外翻角度才顯著增加。2.3各解剖組外翻角度的變化在2kg外翻應(yīng)力下,肘關(guān)節(jié)增加外翻角度(8.67°±3.03°),本實驗亦未將其列入統(tǒng)計研究。切除橈骨小頭,外翻角度增加(5.33%±1.22%);在止點(diǎn)切除前臂屈曲-旋前肌群,外翻角度增加(3.41%±1.68%);在止點(diǎn)切斷尺側(cè)副韌帶后束,外翻角度增加(4.52%±2.62%)。統(tǒng)計分析:以上逐級切斷各組,其外翻角度增加無顯著意義(P>0.05)。在止點(diǎn)切斷尺側(cè)副韌帶前束,外翻角度達(dá)到最大,統(tǒng)計分析外翻角度增加有顯著意義(P<0.05)。因此,橈骨小頭切除的同時切斷內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)尤其是切斷尺側(cè)副韌帶前束,外翻角度才顯著增加。3討論3.1肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的組成結(jié)構(gòu)肘關(guān)節(jié)外翻穩(wěn)定主要由骨性結(jié)構(gòu)和尺側(cè)副韌帶來維持,肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)前臂肌群起協(xié)同作用。Hammacher等把肘關(guān)節(jié)比成“廟宇”,尺骨和橈骨是兩根“柱子”,支撐著“屋頂”-肱骨遠(yuǎn)端。肱骨內(nèi)側(cè)柱向遠(yuǎn)端延伸至末端近1cm處,有向內(nèi)側(cè)突起的內(nèi)上髁;而肱骨外側(cè)柱則延伸至滑車的外側(cè),其末端為肱骨小頭。兩柱夾持著線軸樣的肱骨滑車,形成穩(wěn)定的三角形。其三條邊有破損,將影響穩(wěn)定性。肱橈關(guān)節(jié)是肘關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定的重要組成部分,肱尺關(guān)節(jié)與尺骨鷹嘴互相對應(yīng)嵌插,能夠防止關(guān)節(jié)的內(nèi)翻和外翻及側(cè)向移動。肘關(guān)節(jié)尺側(cè)副韌帶由前束、后束和斜束組成。部分標(biāo)本尺側(cè)副韌帶的前束是由緊密交織的兩部分組成;后束纖維和關(guān)節(jié)囊緊密愈著,當(dāng)肘關(guān)節(jié)屈曲超過90°時,后束緊張并形成有銳利邊緣的扇狀。斜束的起止點(diǎn)均在尺骨上,因而斜束對肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定作用較小。前束、后束和斜束形成三角形,對尺側(cè)副韌帶發(fā)揮抵抗肘關(guān)節(jié)外翻和扭轉(zhuǎn)應(yīng)力有利。3.2橈骨小頭骨折與肘關(guān)節(jié)的關(guān)系橈骨小頭作為肘關(guān)節(jié)的組成部分,其生理作用包括三部分:發(fā)育期的防止肘關(guān)節(jié)外翻生長畸形、傳導(dǎo)應(yīng)力和維持肘關(guān)節(jié)的外側(cè)穩(wěn)定性。臨床上關(guān)于橈骨頸骨折的治療,部分病例仍是行橈骨小頭切除,橈骨小頭切除后將帶來一系列的問題:慢性肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、肘關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性脫位、肘關(guān)節(jié)運(yùn)動范圍減小、關(guān)節(jié)炎、異位骨化及遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等。肘關(guān)節(jié)骨折及韌帶損傷影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。橈骨小頭僅提供約30%的外翻穩(wěn)定性,但如果在內(nèi)側(cè)副韌帶前束斷裂的情況下,則起主要的抵抗外翻的作用。橈骨小頭骨折后,是否應(yīng)切除一直存在爭論。如果切除橈骨小頭,肘關(guān)節(jié)承受外翻應(yīng)力的能力下降30%,假體置換最多只能替代50%的橈骨小頭的作用,當(dāng)肘關(guān)節(jié)的側(cè)副韌帶損傷后,肱橈關(guān)節(jié)的完整是維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要因素。本實驗亦證明如果尺側(cè)副韌帶前束保持完整,切除橈骨小頭對肘關(guān)節(jié)的動力學(xué)的影響很小,相反,尺側(cè)副韌帶前束和橈骨小頭同時損傷,將導(dǎo)致肘