醫(yī)院護理培訓(xùn)課件：《2018歐洲腸外腸內(nèi)重癥營養(yǎng)治療指南》

2018歐洲腸外腸內(nèi)重癥營養(yǎng)治療指南聲明歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(EuropeanSocie-tyforParenteralandEnteralNutrition,ESPEN)組織專家對《危重癥患者營養(yǎng)支持治療指南》進行了更新本次指南是對2006年及2009年出版的關(guān)于成人危重癥患者的腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)指南的更新在本指南中,主要討論危重患者營養(yǎng)支持治療的時機、途徑、劑量以及營養(yǎng)成分,推薦內(nèi)容的制定充分考慮患者急性期代謝改變、熱量及蛋白質(zhì)缺乏對預(yù)后的影響證據(jù)分級、推薦強度及專家組意見一致性推薦強度證據(jù)分級、推薦強度及專家組意見一致性推薦形式證據(jù)分級、推薦強度及專家組意見一致性專家組意見一致性營養(yǎng)支持治療:包含經(jīng)口營養(yǎng)補充、腸內(nèi)營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)3種支持治療。后兩者通常被稱為“人工營養(yǎng),目前人們更傾向于用“營養(yǎng)支持治療”來代替“人工營養(yǎng)”實際體重指患者在住院期間實測體重或患者自報的住院前體重專業(yè)術(shù)語及概念專業(yè)術(shù)語及概念理想體重指利用患者身高計算出體質(zhì)指數(shù)(BMI)為25kg/m2情況下的體重校正體重常用來描述肥胖患者的體重計算方法為:理想體重+1/3實際體重等熱卡膳食:指與預(yù)定目標相近的能量攝入。低熱卡喂養(yǎng)指能量攝入低于目標值70%。滋養(yǎng)型喂養(yǎng):維持機體功能的最低喂養(yǎng)量,其目的是保護小腸上皮細胞、刺激十二指腸紋狀緣分泌酶類、增強免疫功能、保護上皮細胞間的緊密連接以及防止菌群移位。過度喂養(yǎng):能量攝入高于目標值110%低蛋白膳食:蛋白攝入量低于0.5g/kg/d專業(yè)術(shù)語及概念定義了什么樣的患者是高風險患者、如何評估重癥監(jiān)護病房(ICU)患者的營養(yǎng)狀態(tài)、如何確定能量需求,如何選擇合適的營養(yǎng)途徑和方法討論了開始營養(yǎng)支持治療的時機以及如何提供合適的營養(yǎng)物質(zhì)。對于谷氨酰胺的應(yīng)用做出了特別說明討論了ICU內(nèi)一些特殊患者以及肥胖患者的營養(yǎng)支持治療主要目的主要目的對于碳水化合物、脂肪以及蛋白質(zhì)的最佳劑量和配比做出了相關(guān)建議1臨床問題1：哪些患者屬于高風險患者?ICU住院超過48h的患者均視為存在營養(yǎng)不良風險。強一致性(96%一致)。

臨床問題及推薦意見2臨床問題2：哪些患者需要考慮實施營養(yǎng)支持治療?

推薦意見1:所有ICU住院患者,特別是住院時間超過48h的患者,均應(yīng)考慮實施營養(yǎng)支持治療。推薦等級:GPP-強一致性(100%一致)。臨床問題及推薦意見3

臨床問題3：如何評估營養(yǎng)不良狀態(tài)?推薦意見1:在尚缺乏有效的特異性評估工具時,需對ICU患者進行全面臨床評估備注:全面臨床評估需包括既往史、入ICU前非刻意減輕體重或體力活動下降的記錄、體格檢查以及機體成份評估,有條件還需評估患者的肌肉質(zhì)量及力量。推薦等級:GPP-強一致性(100%一致)。臨床問題及推薦意見4臨床問題4：營養(yǎng)支持治療啟動時機以及如何選擇合適的治療途徑?推薦意見1:對于可進食的危重癥患者,經(jīng)口進食優(yōu)于腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。推薦等級:GPP-強一致性(100%一致)。推薦意見2:若患者不能經(jīng)口進食,則給予成年危重患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)(48h內(nèi))要優(yōu)于延遲腸內(nèi)營養(yǎng)。推薦等級:B-強一致性(100%一致)。臨床問題及推薦意見4臨床問題4：營養(yǎng)支持治療啟動時機以及如何選擇合適的治療途徑?

推薦意見3:若患者不能經(jīng)口進食,則給予成年危重患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)(48h內(nèi))要優(yōu)于早期腸外營養(yǎng)。推薦等級:A-強一致性(100%一致)。推薦意見4:對于存在經(jīng)口進食或腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證的患者,需要在3~7d內(nèi)啟動腸外營養(yǎng)。推薦等級:B-一致性(89%一致)。

臨床問題及推薦意見4臨床問題4：營養(yǎng)支持治療啟動時機以及如何選擇合適的治療途徑?推薦意見5:對于存在腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證的嚴重營養(yǎng)不良患者,早期積極的腸外營養(yǎng)優(yōu)于無任何營養(yǎng)治療。推薦等級:0-強一致性(95%一致)。推薦意見6:為避免過度喂養(yǎng),不建議過早給予危重癥患者全目標量腸內(nèi)及腸外營養(yǎng),可在3~7d內(nèi)達標。推薦等級:A-強一致性(100%一致)。臨床問題及推薦意見5臨床問題5:對于成人危重癥患者,間斷腸內(nèi)營養(yǎng)是否優(yōu)于持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)?推薦意見:推薦使用持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng),避免單次大量輸注。推薦等級:B-強一致性(95%一致)。

臨床問題及推薦意見6臨床問題6:對于成人危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療,鼻胃管喂養(yǎng)與采用幽門后置管喂養(yǎng)對患者的結(jié)局？推薦意見1:鼻胃管應(yīng)作為初始腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的標準途徑。推薦等級:GPP-強一致性(100%一致)。推薦意見2:對于不能耐受鼻胃管喂養(yǎng),且用促胃腸動力藥無效的患者,建議幽門后喂養(yǎng)。推薦等級:B-強一致性(100%一致)。推薦意見3:對于存在高誤吸風險的患者,可考慮行幽門后喂養(yǎng)推薦等級:GPP-強一致性(95%一致)臨床問題及推薦意見7臨床問題7:如何測定患者能量消耗(energyexpenditure,EE)?推薦意見1:對于接受機械通氣治療的危重癥患者,建議采用間接測熱法測定能量消耗。推薦等級:B-強一致性(95%一致)。臨床問題及推薦意見7臨床問題7:如何測定患者能量消耗(energyexpenditure,EE)?聲明:如無法采用間接測熱法,可通過以下2種方法測定能量消耗:①通過肺動脈導(dǎo)管測得的耗氧量(VO2);②通過呼吸機參數(shù)推算出的二氧化碳生成量(VCO2)。上述2種方法的準確性均優(yōu)于預(yù)測公式計算法。臨床問題及推薦意見8臨床問題及推薦意見臨床問題8:對于能量需求值已知的危重癥患者,是如何采用熱卡營養(yǎng)支持治療？推薦意見1：急性疾病早期推薦低熱卡營養(yǎng)支持治療(不超過能量消耗的70%)。建議急性期之后應(yīng)用等熱卡營養(yǎng)支持治療。推薦等級:B-強一致性(100%一致)

推薦意見2:入院3d后,熱量攝入可增加至所測能量消耗的80%~100%。推薦等級:0-強一致性(95%一致)。8臨床問題及推薦意見臨床問題8:對于能量需求值已知的危重癥患者,是如何采用熱卡營養(yǎng)支持治療？推薦意見3:對于采用預(yù)測公式計算所需能量的患者,建議在入住ICU的第1周內(nèi)應(yīng)用低熱卡營養(yǎng)支持治療(低于所需能量的70%)。推薦等級:B-強一致性(95%一致)。9臨床問題9:何時需要實施腸外營養(yǎng)支持治療?推薦意見1:對于入住ICU第1周內(nèi),不能耐受足量腸內(nèi)營養(yǎng)的患者,需根據(jù)患者實際情況,個體化評估啟動腸外營養(yǎng)的風險和獲益。推薦等級:GPP-強一致性(96.3%一致)。推薦意見2:對于腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的患者,先盡可能地采取相關(guān)策略予以改善,如無效方可考慮啟動腸外營養(yǎng)。推薦等級:GPP-強一致性(95%一致)。臨床問題及推薦意見10臨床問題10：對于成人危重癥患者蛋白質(zhì)攝入量推薦意見1:在重癥狀態(tài)未得到改善期間,可適當增加蛋白攝入量(1.3g/kg/d)臨床問題及推薦意見11臨床問題11:腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持治療時,如何合理配比碳水化合物及脂肪的劑量?推薦意見1:建議葡萄糖(腸外營養(yǎng))或碳水化合物(腸內(nèi)營養(yǎng))的補充量不超過5mg/kg/min。推薦等級:GPP-強一致性(100%一致)。推薦意見2:腸外營養(yǎng)應(yīng)常規(guī)包含靜脈脂肪乳制劑推薦等級:GPP-強一致性(100%一致)。臨床問題及推薦意見11臨床問題11:腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持治療時,如何合理配比碳水化合物及脂肪的劑量?推薦意見3:靜脈脂質(zhì)補充量不應(yīng)超過1.5g/kg/d,并且需根據(jù)患者的個體耐受情況調(diào)節(jié)。推薦等級:GPP-強一致性(100%一致)。臨床問題及推薦意見12臨床問題12:對于ICU的危重癥患者,是否需通過腸內(nèi)或腸外途徑額外補充谷氨酰胺(GLN)?推薦意見1:對于燒傷面積>20%體表面積的患者,建議自腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療啟動之時即經(jīng)腸道補充谷氨酰胺(0.3~0.5g/kg/d),并連續(xù)使用10~15d。推薦等級:B-強一致性(95%一致)。臨床問題及推薦意見12臨床問題12:對于ICU的危重癥患者,是否需通過腸內(nèi)或腸外途徑額外補充谷氨酰胺(GLN)?推薦意見2:對于重癥創(chuàng)傷患者,腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的前5d可經(jīng)腸道補充谷氨酰胺(0.2~0.3g/kg/d)。在復(fù)雜傷口的愈合期間,谷氨酰胺使用時間可適當延長至10~15d。推薦等級:0-強一致性(91%一致)。臨床問題及推薦意見12臨床問題12:對于ICU的危重癥患者,是否需通過腸內(nèi)或腸外途徑額外補充谷氨酰胺(GLN)?推薦意見3:除燒傷和創(chuàng)傷患者外,不建議對其他危重癥患者額外補充谷氨酰胺。推薦等級:B-強一致性(92.31%一致)。推薦意見4:對于病情復(fù)雜且不穩(wěn)定的危重患者,特別是出現(xiàn)肝衰竭和腎衰竭時,嚴禁靜脈應(yīng)用谷氨酰胺雙肽。推薦等級:A-強一致性(92.31%一致)。臨床問題及推薦意見13臨床問題13:特殊情況下的營養(yǎng)支持治療推薦意見1:①休克未得到有效控制,血流動力學(xué)及組織灌注未達到目標時,推遲腸內(nèi)營養(yǎng)時間在使用液體復(fù)蘇或血管活性藥物控制休克情況后,需盡早使用低劑量腸內(nèi)營養(yǎng),此時需警惕是否存在腸道缺血表現(xiàn)臨床問題及推薦意見13臨床問題13:特殊情況下的營養(yǎng)支持治療②存在危及生命的低氧血癥、高碳酸血癥或酸中毒時③活動性上消化道出血④明顯腸道缺血的患者⑤腸瘺引流量大,且無法建立達到瘺口遠端的營養(yǎng)途徑⑥存在腹腔間隔室綜合征⑦胃內(nèi)抽吸量大于500ml/6h時以上患者需推遲腸內(nèi)營養(yǎng)時間。臨床問題及推薦意見14以下情況時，推薦應(yīng)用低劑量腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療:①對于接受低溫治療的患者，需使用低劑量腸內(nèi)營養(yǎng),復(fù)溫后逐漸加量②對于存在腹腔高壓但無腹腔間隔室綜合征的患者，需使用低劑量腸內(nèi)營養(yǎng);當腸內(nèi)營養(yǎng)過程中出現(xiàn)腹內(nèi)壓水平持續(xù)增高時,需暫時減量或停止腸內(nèi)營養(yǎng)臨床問題及推薦意見14以下情況時，推薦應(yīng)用低劑量腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療:③對于合并急性肝功能衰竭的患者,在急性的危及生命的代謝紊亂得到控制時，需使用低劑量腸內(nèi)營養(yǎng)推薦等級:B-強一致性(95.65%一致)。臨床問題及推薦意見15以下情況時，推薦早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療:①接受體外膜肺氧合(ECMO)治療的患者②創(chuàng)傷性腦損傷的患者;③卒中(缺血性或出血性)患者;④脊髓損傷患者;⑤胃腸道術(shù)后患者;⑥腹主動脈術(shù)后患者臨床問題及推薦意見15以下情況時，推薦早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療:⑦無胃腸道損傷的腹部創(chuàng)傷患者;⑧接受神經(jīng)-肌肉阻滯劑治療的患者;⑨俯臥位患者推薦等級:B-強一致性(95.83%一致)臨床問題及推薦意見16膿毒癥患者

在膿毒癥患者血流動力學(xué)穩(wěn)定后,建議早期啟動腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療,并逐漸增加喂養(yǎng)量。

若存在腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的禁忌證,應(yīng)采用腸外營養(yǎng)支持治療替代或補充,并逐漸增加輸入量。

臨床問題17:如何對顱腦外傷患者實施營養(yǎng)支持治療?

推薦意見

對于顱腦外傷患者,早期接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療優(yōu)于早期腸外營養(yǎng)支持治療。推薦等級:B-強一致性(96%一致)臨床問題及推薦意見

臨床問題18:如何對肥胖患者實施營養(yǎng)治療?

推薦意見1

對于肥胖患者,可應(yīng)用等熱卡高蛋白膳食,最好以間接測熱法結(jié)果及尿素氮減少值為指導(dǎo)推薦等級:0-一致性(89%一致)臨床問題及推薦意見

推薦意見2

對于肥胖患者,能量攝入可根據(jù)間接測熱法進行調(diào)整。蛋白質(zhì)補充量根據(jù)尿素氮減少值進行調(diào)整。若無法進行間接測熱法,熱量攝入可根據(jù)校正體重進行調(diào)整。蛋白質(zhì)攝入量按標準體重1.3g/kg/d臨床問題19:營養(yǎng)支持治療期間需監(jiān)測哪些實驗室指標?

推薦意見1

1、血糖監(jiān)測在患者入住ICU后或接受營養(yǎng)支持治療后需進行血糖監(jiān)測,初始2d需至少每4h測1次。推薦等級:GPP-強一致性(93%一致)。臨床問題及推薦意見

推薦意見2當血糖水平超過10mmol/L時,需使用胰島素控制血糖推薦等級:A-強一致性(93%一致)

臨床問題19:營養(yǎng)治療期間需監(jiān)測哪些實驗室指標?

推薦意見1

2、電解質(zhì)監(jiān)測在第1周內(nèi),需至少每天監(jiān)測1次電解質(zhì)(血鉀、血鈉、血鎂、血磷)水平推薦等級:GPP-強一致性(92%一致)臨床問題及推薦意見

推薦意見2對于存在再喂養(yǎng)性低磷血癥(血磷<0.65mmol/L,或下降>0.16mmol/L)的患者,需每天監(jiān)測2~3次血磷水平,必要時予以補充推薦等級:GPP-強一致性(100%一致)。1、營養(yǎng)支持途徑1243對于需要營養(yǎng)支持治療的危重病患者，能經(jīng)口吃的建議首選經(jīng)口的營養(yǎng)供給方式。鼻胃管應(yīng)作為初始腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的標準途徑

對于存