醫(yī)院護理培訓課件：《呼吸機相關(guān)性肺損傷》

呼吸機相關(guān)性肺損傷2019CONTENTS目錄1呼吸機相關(guān)性肺損傷定義2呼吸機相關(guān)性肺損傷臨床表現(xiàn)3呼吸機相關(guān)性肺損傷相關(guān)的呼吸機機械通氣因素4機械通氣時易發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺損傷疾患的患者5呼吸機相關(guān)性肺損傷對重癥患者的預后影響6如何預防機械通氣患者發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺損傷呼吸機相關(guān)性肺損傷定義

所謂呼吸機相關(guān)性肺損傷指機械通氣對正常肺組織的損傷或使已損傷的肺組織損傷加重，主要包括氣壓傷、肺水腫、系統(tǒng)性氣體栓塞等，發(fā)生率為5%~15%，其中以氣壓傷最為常見呼吸機相關(guān)性肺損傷是機械通氣最嚴重的并發(fā)癥之一。氣壓傷患者由于呼吸機治療,導致肺泡氣體進入肺泡以外的部位。臨床表現(xiàn)可因程度不同表現(xiàn)為肺間質(zhì)氣腫、氣胸、皮下氣腫、心包積氣、張力性肺大皰等肺水腫由于機械通氣導致的非心源性肺水腫或使已存在的肺水腫加重系統(tǒng)性氣體栓塞氣體通過損傷的肺泡壁進入疏松的支氣管血管鞘內(nèi),如果鞘內(nèi)血管因炎癥或剪切力而損傷,鞘內(nèi)氣體借助較高壓力即可進入肺靜脈,導致組織器官的廣泛栓塞臨床表現(xiàn)呼吸機相關(guān)性肺損傷的發(fā)生與哪些機械通氣因素有關(guān)

肺泡容積或肺泡的跨壁壓力是導致呼吸機相關(guān)性肺損傷最重要的因素從本質(zhì)上說,氣壓傷實際上是容積傷,氣道峰值壓力、呼氣末(PEEP)水平盡管也很重要,但主要通過影響肺泡跨壁壓、肺泡容積發(fā)揮作用呼吸機相關(guān)性肺損傷的發(fā)生與哪些機械通氣因素有關(guān)當氣道峰值壓力過高,使跨肺壓力過高時,上皮細胞斷裂,導致肺泡氣進入間質(zhì),形成間質(zhì)氣腫。當氣道峰值壓力>35cmH20時,肺泡上皮細胞將出現(xiàn)損傷,而且隨肺總?cè)莘e增加而加重氣道峰值壓力潮氣量過高比氣道峰壓高更易引起氣壓傷。肺泡容積過高是導致呼吸機相關(guān)性肺損傷的本質(zhì)原因。氣道峰壓過高通過影響肺泡容積發(fā)揮作用潮氣量PEEP水平不適當或過高,特別是同時伴有高潮氣量或高氣道峰值壓力時,可增加發(fā)生肺損傷的機會PEEP平均氣道壓力反映肺泡壓力,間接反映肺泡容積平均氣道壓力越高,肺毛細血管通透性增加、上皮細胞損傷越明顯,呼吸機相關(guān)性肺損傷越重平均氣道壓力是反映呼吸機相關(guān)性肺損傷發(fā)生可能性的重要指標平均氣道壓力跨壓肺壓是肺泡壓與胸膜腔內(nèi)壓之差,是使肺擴張和收縮的力量.跨肺壓=肺泡壓-胸腔內(nèi)壓在接受機械通氣時易發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺損傷的患者肺和胸壁發(fā)育不良可引起肺、胸廓屬順應性降低或增加因素表面活性物質(zhì)不足或缺乏肺泡上皮、內(nèi)皮通透性明顯增加肺組織損害性改變肺壞死性肺炎或吸入性肺炎氣峰值壓力<30cmH20時,氣壓傷發(fā)生率為89%ARDSARDS患者氣道峰值壓力>40cmH20通氣30小時，88%發(fā)生肺間質(zhì)氣腫慢性阻塞性肺疾病存在內(nèi)源性呼氣末正壓,肺泡壓力增高,容積過大,導致呼吸機相關(guān)性肺損傷呼吸機相關(guān)性肺損傷對重癥患者的預后有何影響由于機械通氣的患者病情多較危重，影響其預后的因素很多，評價呼吸機相關(guān)性肺損傷(氣壓傷)對患者預后的影響較困難。間質(zhì)氣腫及縱隔氣腫等氣壓傷對肺功能影響較小發(fā)生氣胸和氣管胸膜瘺病死率高達67%，氣管胸膜瘺者，每次呼吸漏氣量>500ml，病死率為100%張力性氣胸、張力性心包積氣如未能及時診斷、處理，病死率也極高因此，發(fā)生氣壓傷的患者病死率高，而氣壓傷是原發(fā)病及肺部損害惡化的預警信號如何預防機械通氣患者發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺損傷(1)限制平臺壓或小潮氣量通氣策略

呼吸機相關(guān)性肺損傷高危患者(特別是嚴重ARDS)應限制氣道平臺壓力臨床判斷肺泡跨壁壓或肺泡容積的指標有:①肺泡跨壁壓：肺泡跨壁壓>35cmH20極易導致氣壓傷,調(diào)整呼吸機氣道平臺壓應以此為上限②壓力容積環(huán)：吸氣相早期的低位轉(zhuǎn)折點反映塌陷肺單位開始復張,可產(chǎn)生剪切力,引起氣壓傷;而吸氣相后期順應性降低的轉(zhuǎn)折點反映吸氣末容積過大,易導致氣壓傷。潮氣量、氣道平臺壓力及呼氣末正壓(PEEP)的調(diào)整應以取消吸氣低位轉(zhuǎn)折點、同時不出現(xiàn)吸氣末轉(zhuǎn)折點為目標允許性高碳酸血癥若常規(guī)潮氣量通氣時氣道平臺壓力不能控制在35cmH20以下,則應降低潮氣量,允許動脈血二氧化碳分壓高于正常,出現(xiàn)一定程度的高碳酸血癥允許性高碳酸血癥禁忌證包括顱內(nèi)高壓和嚴重的心功能不全等如何預防機械通氣患者發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺損傷(2)壓力控制通氣

壓力控制、時間切換的通氣模式可以有效地控制氣道峰壓和氣道平均壓力,壓力控制通氣更有利于肺保護(3)最佳PEEP適當水平的PEEP對防止肺泡塌陷、保持肺泡膨脹狀態(tài)十分重要。不應單純以氣體交換改善為目的,應以最大程度地減少肺泡塌陷、最多肺單位保持膨脹狀態(tài)為目標盡管限制潮氣量、限制氣道壓力是防治呼吸機相關(guān)性肺損傷的基本原則,但不同階段肺損傷的特點要求