巨大兒的發(fā)生及治療

巨大兒的發(fā)生及治療

高產(chǎn)是工業(yè)和貿(mào)易面臨的最大挑戰(zhàn)之一。造成難產(chǎn)的因素可以分為:產(chǎn)力(宮縮乏力)、產(chǎn)道(包括:骨產(chǎn)道和軟產(chǎn)道)和胎兒因素(包括:巨大兒、胎位異常和胎兒異常)。梗阻性難產(chǎn)主要是指因產(chǎn)道和胎兒異常造成的難產(chǎn)。但難產(chǎn)三大因素之間常常是相互影響的,產(chǎn)道梗阻可造成繼發(fā)性宮縮乏力,而宮縮乏力不能糾正相對的頭盆不稱等梗阻性因素。因此,討論梗阻性難產(chǎn)并不能孤立機(jī)械地看問題,而需要綜合各方面的因素進(jìn)行分析。1梗死的原因和表現(xiàn)1.1妊娠和分娩損害新生兒的產(chǎn)前預(yù)測產(chǎn)道異常及胎兒異常。明顯的骨盆狹窄或頭盆不稱者可發(fā)生絕對性梗阻性難產(chǎn),應(yīng)剖宮產(chǎn)。骨盆入口狹窄相對頭盆不稱表現(xiàn)為臨產(chǎn)后胎頭不入盆,有時(shí)可呈現(xiàn)“跨恥征”陽性,當(dāng)有規(guī)律宮縮臨產(chǎn)后,經(jīng)試產(chǎn)4h尤其是破膜后胎頭不見下降,表明陰道分娩可能不大,由于胎頭不入盆,破膜后臍帶脫垂的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。中骨盆狹窄多見于男性型或類人猿型骨盆,胎頭達(dá)中骨盆時(shí),由于橫徑狹窄使胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻,逐漸表現(xiàn)出產(chǎn)程進(jìn)展緩慢、宮縮乏力,并常常形成持續(xù)性枕后位或枕橫位嵌頓造成難產(chǎn)。產(chǎn)婦可有過早的排便感,結(jié)合腹部檢查和陰道檢查以及產(chǎn)程中超聲檢查可明確。骨盆出口相對狹窄時(shí)常表現(xiàn)為第二產(chǎn)程延長,胎兒在盆底出口平面受阻,需陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)。明顯的軟產(chǎn)道發(fā)育異常、盆腔腫物阻礙等情況,產(chǎn)前多已診斷。分娩過程中產(chǎn)婦出現(xiàn)軟產(chǎn)道擴(kuò)張受阻且無法糾正時(shí),如宮頸水腫或纖維化經(jīng)封閉治療無效者,考慮為軟產(chǎn)道難產(chǎn)。巨大兒也可造成梗阻性難產(chǎn)。糖尿病、經(jīng)產(chǎn)婦、過期妊娠、分娩巨大兒史等是巨大兒的高危因素。產(chǎn)程延長尤其是第二產(chǎn)程延長時(shí)應(yīng)警惕巨大兒。產(chǎn)前預(yù)測巨大兒常用的方法有:(1)病史及體檢:孕婦身材高大、孕晚期每周體重增加超過0.5kg、過期妊娠、妊娠糖尿病(GDM)等,均為巨大兒的高危因素。當(dāng)孕婦宮高>40cm或?qū)m高+腹圍之和≥140cm,巨大兒發(fā)生率增加,符合率可達(dá)57.3%,但該方法受到產(chǎn)婦體型、腹壁厚度、羊水量及胎位的影響。南方地區(qū)婦女身材瘦小。因此,南方地區(qū)報(bào)道多為兩者之和≥135cm。(2)超聲檢查測定胎兒各徑線:①雙頂徑(BPD)≥9.5cm、股骨長(FL)≥7.5cm、BPD+FL≥17cm,可疑巨大兒。Kennelly認(rèn)為胎兒的頭圍與出生體重一樣可以預(yù)測難產(chǎn)。頭圍(HC)>37cm,產(chǎn)程≥10h者,巨大兒占18.5%,而HC<37cm者僅為5.1%。第二產(chǎn)程延長占50%(對照組為10%),認(rèn)為可以代替雙頂徑預(yù)測胎兒大小。②胎兒腹圍(AC):據(jù)報(bào)道AC≥36cm診斷巨大兒的符合率約80%。③胎兒軟組織厚度及胎兒肝臟的長度、面積也可用于預(yù)測巨大兒,但目前臨床應(yīng)用不普遍。1.2產(chǎn)程處理和危產(chǎn)率的變化頭位難產(chǎn)是以頭為先露的難產(chǎn),往往由兩個(gè)或兩個(gè)以上的分娩因素相互作用而形成。凡以頭先露的難產(chǎn)手術(shù)(包括:剖宮產(chǎn)陰道助產(chǎn))結(jié)束分娩者稱為頭位難產(chǎn)。頭位難產(chǎn)發(fā)生率高,占分娩總數(shù)的12%~24%,占難產(chǎn)總數(shù)的69%~81%。由于近年臀位、橫位、多胎等多行擇期剖宮產(chǎn),頭位難產(chǎn)的比例不斷增高,如何防治頭位難產(chǎn)成為難產(chǎn)防治工作的主要任務(wù)。因此,以下關(guān)于產(chǎn)程的處理,主要是針對產(chǎn)程中發(fā)生的頭位難產(chǎn)而進(jìn)行討論。頭位難產(chǎn)主要是由于分娩時(shí)阻力增加,頭盆不稱是阻力增加的主要原因,阻力增加使產(chǎn)力減弱,產(chǎn)力減弱后更無法克服阻力,從而形成難產(chǎn)。嚴(yán)重的頭盆不稱可在產(chǎn)前通過骨盆測量和估計(jì)胎兒體重得到診斷,多經(jīng)剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩,而相對頭盆不稱往往在產(chǎn)前難以辨認(rèn),需經(jīng)試產(chǎn)才能確定,并且輕微的頭盆不稱往往要合并其他異常如胎方位異常才導(dǎo)致難產(chǎn)。頭盆不稱和胎方位異?；橐蚬?形成惡性循環(huán)而導(dǎo)致難產(chǎn),胎方位異常以持續(xù)性枕后位、枕橫位為多見,其他有高直位、前不均傾、面先露、額先露、前頂先露。1.3肩難產(chǎn)肩難產(chǎn)指胎頭娩出后前肩嵌頓于母體的恥骨聯(lián)合后方,當(dāng)胎兒雙肩徑大于骨盆入口橫徑時(shí)可發(fā)生。另一種量化的定義為:胎頭至胎體娩出的時(shí)間間隔60s,或需實(shí)用輔助手法協(xié)助胎肩娩出。肩難產(chǎn)的預(yù)測較困難,既往肩難產(chǎn)史、妊娠糖尿病、過期妊娠、巨大兒、孕婦個(gè)矮和骨盆解剖異常是肩難產(chǎn)的危險(xiǎn)因素,隨胎兒體重的增加,肩難產(chǎn)的發(fā)生率相應(yīng)增加,但有>50%的肩難產(chǎn)發(fā)生于正常體重兒。當(dāng)出現(xiàn)第一產(chǎn)程活躍期進(jìn)展緩慢、第二產(chǎn)程延長伴胎頭回縮(俗稱“烏龜征”)、使用胎吸或產(chǎn)鉗助產(chǎn),則需警惕肩難產(chǎn)的發(fā)生。2縮宮素的使用梗阻性難產(chǎn)多在產(chǎn)程中出現(xiàn),表現(xiàn)為產(chǎn)程進(jìn)展的異常。產(chǎn)程進(jìn)展是否正常,一般是按照Friedman產(chǎn)程圖來判斷。對于產(chǎn)程進(jìn)展緩慢或停滯的產(chǎn)婦,應(yīng)對其可能的原因進(jìn)行評估并積極處理。如:是否有尿潴留、宮頸水腫或堅(jiān)硬而影響宮口擴(kuò)張,宮縮乏力、頭盆不稱、胎方位異常等。產(chǎn)程中出現(xiàn)潛伏期延長的婦女需要細(xì)心處理,避免過度診斷為異常分娩而進(jìn)行一連串的干預(yù)措施。對產(chǎn)婦予以精神和身體上的支持、避免過早住院、補(bǔ)充水分和休息,必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑,為潛伏期處理之本。對潛伏期有延長傾向者(超過8h而無進(jìn)展),可予以鎮(zhèn)靜劑,如:度冷丁100mg肌注。85%潛伏期延長的產(chǎn)婦給予鎮(zhèn)靜劑后將進(jìn)入活躍期,而10%宮縮停止,約5%仍處于宮縮不規(guī)律階段而需使用縮宮素促進(jìn)宮縮的進(jìn)展。產(chǎn)程延緩或停滯者需積極處理產(chǎn)程,可實(shí)行人工破膜和縮宮素催產(chǎn)。人工破膜后由于前列腺素的釋放,可增強(qiáng)宮縮、縮短產(chǎn)程,但可能引起臍帶受壓而引起胎心的異常。人工破膜和縮宮聯(lián)合應(yīng)用比單用破膜或期待治療更能促進(jìn)宮頸擴(kuò)張,縮短產(chǎn)程。當(dāng)出現(xiàn)活躍期延緩且宮縮間隔超過3min、持續(xù)時(shí)間<30s;或觸摸不到子宮收縮或收縮時(shí)宮內(nèi)壓<50mmHg(1mmHg=0.133kPa);或人工破膜1~3h產(chǎn)程如無進(jìn)展時(shí),可考慮縮宮素催產(chǎn)。在使用縮宮素前先監(jiān)測30min胎心和宮縮。使用縮宮素的具體方法:開始劑量為0.5~2.0mIU/min,每15~30min增加1~2mIU/min,直到取得滿意的宮縮,或達(dá)到8~10mIU/min,如宮縮仍不充分,可觀察1h后繼續(xù)最大輸液速度直至最大劑量20~40mIU/min,在愛爾蘭都柏林,積極處理產(chǎn)程中使用高劑量方案的開始劑量為6mIU/min,每15~30min增加1~6mIU/min(視宮縮的情況),最大劑量為40~42mIU/min。目前在美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)的指南中,已用了這兩種方案來進(jìn)行催產(chǎn)。如出現(xiàn)下列情況,應(yīng)停止使用縮宮素:15min宮縮超過7次或?qū)m縮間歇期宮內(nèi)壓超過15~20mmHg;出現(xiàn)強(qiáng)直性宮縮,或重度變異減速、晚期減速、胎兒心動(dòng)過緩或心動(dòng)過速。如果使用最大縮宮素劑量還不能達(dá)到充分宮縮,或經(jīng)過2~4h充分宮縮后宮頸擴(kuò)張無進(jìn)展,則考慮催產(chǎn)失敗。胎方位異常的糾正:對于胎方位異常無明顯頭盆不稱者經(jīng)充分試產(chǎn),多數(shù)枕后位的胎兒會(huì)自動(dòng)旋轉(zhuǎn)為枕前位并自然分娩,約5%~10%的病例保持持續(xù)性枕后位,其中約45%能從骨盆出口后三角以枕后位娩出。對于宮縮乏力者,加強(qiáng)宮縮有助于使異常胎位轉(zhuǎn)為枕前位,并可采用適當(dāng)?shù)捏w位進(jìn)行糾正。有研究認(rèn)為,產(chǎn)婦朝胎背方向側(cè)臥位可使80%的枕后位糾正為枕前位,自然分娩率達(dá)到88.3%,并可使產(chǎn)程縮短。產(chǎn)程延長者需行手法旋轉(zhuǎn),可在宮口開大5cm后行手轉(zhuǎn)胎頭。另外,在宮口開全后,胎吸助產(chǎn)和產(chǎn)鉗助產(chǎn)也是選擇的方式之一,需在胎頭位置較低時(shí)(S+2~S+3)使用才較安全,但不宜靠負(fù)壓或產(chǎn)鉗進(jìn)行胎頭旋轉(zhuǎn)。Killand產(chǎn)鉗旋轉(zhuǎn)的難度較大,需要經(jīng)過訓(xùn)練的有經(jīng)驗(yàn)的操作人員方可為之。若經(jīng)積極處理宮頸擴(kuò)張阻滯4h無進(jìn)展,胎頭下降2h無進(jìn)展者,需考慮結(jié)束分娩,包括手術(shù)助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)。肩難產(chǎn)的處理:肩難產(chǎn)的處理過程可按HELPERR口訣進(jìn)行:H(Help),尋求幫助;E(Evaluation),估計(jì)是否行會(huì)陰切開以利操作;L(Leg),屈雙側(cè)髖關(guān)節(jié),盡可能使大腿接近孕婦的腹部(McRobert法);P(Press),恥骨聯(lián)合上加壓,作用于胎前肩后部使胎肩內(nèi)收;E(Enter),進(jìn)入陰道進(jìn)行內(nèi)部操作,旋轉(zhuǎn)胎肩(Rubin或Wood氏旋轉(zhuǎn)法、反向Woods旋轉(zhuǎn)法),R娩出后臂:即先牽后臂娩出后肩法;R(Reverse),產(chǎn)婦轉(zhuǎn)成四肢著床姿勢(趴位),骨盆解剖隨體位發(fā)生變化有利于胎兒娩出,可結(jié)合重力或上述手法。這些方法的目的是增大骨盆的功能尺寸、減小胎兒的雙肩徑、改變雙肩徑與骨性骨盆的相對位置。如上述方法均不成功,可切斷鎖骨、剖宮產(chǎn)(需采用Zavanelli操作法先使胎頭復(fù)位)或恥骨聯(lián)合切開。應(yīng)有效合理地應(yīng)用上述方法,每次操作所花的時(shí)間以30~60s為宜,隨著手法次數(shù)的增多,母兒損傷亦增加。超過40%的肩難產(chǎn)單用McRobert法就可以解決,加上恥骨上加壓和會(huì)陰切開后50%以上的肩難產(chǎn)都可以娩出。3梗死的預(yù)防3.1提倡使用導(dǎo)樂妊娠、分娩為減少難產(chǎn)的發(fā)生,降低手術(shù)助產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率,應(yīng)避免過早將臨產(chǎn)早期的婦女收住院;并應(yīng)鼓勵(lì)產(chǎn)婦活動(dòng);對宮頸狀態(tài)不好的婦女引產(chǎn)應(yīng)謹(jǐn)慎,最好先促宮頸成熟后再引產(chǎn);加強(qiáng)護(hù)理及與患者的溝通,提倡使用導(dǎo)樂分娩并提供訓(xùn)練有素的分娩支持;硬膜外麻醉可能增加胎方位異?；虺掷m(xù)性枕后位,易發(fā)生產(chǎn)程延長,并可能導(dǎo)致難產(chǎn),可采用其他減輕疼痛的方法,如控制疼痛可選擇情感或體力支持、溫水淋浴、體位改變等。產(chǎn)前估計(jì)胎兒巨大時(shí)慎重選擇分娩方式,有頭盆不稱者應(yīng)行剖宮產(chǎn),如無頭盆不稱可短期試產(chǎn),嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展,并放寬剖宮產(chǎn)指征,對產(chǎn)程進(jìn)展不順利者也要考慮有胎兒較大的可能,在糾正其他難產(chǎn)因素?zé)o效時(shí)應(yīng)及時(shí)剖宮產(chǎn)。有下列情況者,頭位難產(chǎn)的發(fā)生率增加。如:初產(chǎn)胎頭浮動(dòng)、胎膜早破、潛伏期延長等,需密切監(jiān)測。3.2陰道妊娠合并胎頭復(fù)位肩難產(chǎn)在產(chǎn)前往往難以預(yù)計(jì),但對于有高危因素孕婦的試產(chǎn)過程中一旦出現(xiàn)產(chǎn)程停滯或繼發(fā)性宮縮乏