頭盆不稱剖宮產(chǎn)手術(shù)的臨床分析

頭盆不稱剖宮產(chǎn)手術(shù)的臨床分析

由于圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的進步，近年來產(chǎn)前收率有上升趨勢，除社會因素外，對產(chǎn)前項目缺乏仔細觀察和處理。這也是提高產(chǎn)前收率的重要因素。我院1997年11月～1998年10月以頭盆不稱為指征施行剖宮產(chǎn)108例,現(xiàn)對其診斷正確率作一分析。1臨床數(shù)據(jù)1.1妊娠合并心臟病患者年齡分布本組108例,年齡21～32歲,平均25.8歲;初產(chǎn)婦104例,經(jīng)產(chǎn)婦4例;妊娠36～43周。其中先兆子癇1例,血小板減少癥1例,余無其它產(chǎn)科和內(nèi)科合并癥。1.2孕產(chǎn)婦率為統(tǒng)計的法,其常見的家庭暴力指征率為我院1997年11月～1998年10月分娩總數(shù)1521例,剖宮產(chǎn)449例,剖宮產(chǎn)率為29.5%,其中以頭盆不稱為剖宮產(chǎn)指征有108例,占剖宮產(chǎn)24.1%,為本院剖宮產(chǎn)指征第一位。1.3產(chǎn)品種子1.3.1術(shù)前胎盤布局枕后位25例,枕橫位48例,枕前位29例,前不均傾位4例,顏面位2例。1.3.2g3.500g,4.0g,4.0g;4.5.4.5g/l.9.4.5g/g2500～3000g22例,3000～3500g54例,3500～4000g25例,超過4000g7例。1.3.3骨盆測量正常骨盆83例,臨界性骨盆9例,均小骨盆6例,漏斗型骨盆3例,出口狹窄骨盆6例,畸形骨盆1例。2結(jié)果2.1診斷頭盆不稱108例中82例處理正確,診斷正確率為76%,另外26例處理不正確,其中過早診斷頭盆不稱6例,在產(chǎn)程中因觀察處理不當(dāng)診斷相對性頭盆不稱20例。2.2妊娠和妊娠合并妊娠產(chǎn)診斷不符在未臨產(chǎn)12例中,剖宮產(chǎn)依據(jù)不足6例;2例因臨界性骨盆,新生兒預(yù)測體重3000g(而實際體重為2750g、2800g),未經(jīng)試產(chǎn);余4例,骨盆外測量正常,其中2例因跨恥征可疑或陽性,未破膜而擇期手術(shù),1例胎膜已破,因B超提示雙頂徑9.6cm;1例因用米索前列醇引產(chǎn)2天無效,家屬拒絕繼續(xù)用藥而手術(shù)。在潛伏期手術(shù)的10例中,剖宮產(chǎn)依據(jù)不足4例,其中1例胎膜未破,因胎頭高浮,B超提示胎盤成熟度Ⅲ級,因家屬要求而手術(shù),2例因?qū)m縮乏力,先露下降不理想(-2),未經(jīng)適當(dāng)?shù)奶幚砑俺浞值年幍涝嚠a(chǎn)而手術(shù)。在活躍期施剖宮產(chǎn)術(shù)86例中,診斷處理正確的有70例,占81.3%。16例雖已進入活躍期,其中宮口開3～7cm8例,因胎心變化,產(chǎn)力不佳,胎先露已達坐骨棘水平,活躍期僅觀察1～4h,只憑內(nèi)診檢查胎先露為枕后位或枕橫位,估計胎兒較大,均未經(jīng)充分陰道試產(chǎn)而過早的以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩;宮口開大8～9cm5例,先露部均達到坐骨棘以下1cm,內(nèi)診檢查為枕后位或枕橫位,為慎重起見,放棄其它處理施剖宮產(chǎn)術(shù);宮口近開全或開全有3例,胎先露下降至坐骨棘以下2cm,內(nèi)診檢查為枕后位或枕橫位,羊水Ⅲ度,未經(jīng)陰道內(nèi)徒手轉(zhuǎn)兒頭,放棄陰道助產(chǎn)機會,改行剖宮產(chǎn)。產(chǎn)婦術(shù)中出血500～1000ml的共13例,其中出血超過1000ml的2例,新生兒重度窒息5例。26例剖宮產(chǎn)診斷不符主要是由以下幾個方面造成。(1)過早診斷,未經(jīng)試產(chǎn)。(2)術(shù)前對胎兒大小估計不足,術(shù)前未做骨盆內(nèi)測量。(3)臨產(chǎn)后沒有給予充分的試產(chǎn)。(4)社會因素的影響。(5)缺乏一定的臨床經(jīng)驗。3胎頭不稱及臨界腰椎頭盆不稱是指胎頭大小和位置與骨盆的大小和形態(tài)不適應(yīng)的相對概念,因此對那些雖骨盆外測量屬臨界性骨盆或均小骨盆者,術(shù)前應(yīng)用B超檢查對胎兒大小進行充分估計。如胎兒不大,應(yīng)允許其試產(chǎn)。對骨盆出口橫徑<8cm者,應(yīng)進行骨盆內(nèi)測量,測后矢狀徑,國內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者均認為2條徑線相加之和>15cm、中等大小胎兒陰道分娩是可能的。決定分娩三大因素是產(chǎn)力、產(chǎn)道及胎兒,其中最重要的是產(chǎn)力。臨床上產(chǎn)道屬正常范圍,巨大兒能順利經(jīng)陰道分娩;而中等大小或偏小的胎兒難產(chǎn)者并不少見,關(guān)鍵在于產(chǎn)力。另外還與胎頭的適應(yīng)程度及胎頭方位有關(guān)。因此對相對性頭盆不稱或臨界骨盆須充分試產(chǎn),才能決定其是否能從陰道分娩。一般認為正規(guī)宮縮6～8h,或自然破膜,或適時人工破膜2～4h后,觀察胎頭下降、宮口開大情況,再決定分娩方式是必要的。胎頭在中骨盆受阻仍不會失去剖宮產(chǎn)機會,因此,當(dāng)骨盆測量為中骨盆輕度狹窄的孕婦仍應(yīng)重視試產(chǎn)。本組26例中有16例是因為枕橫位、枕后位而行剖宮產(chǎn)的。有的年青醫(yī)生缺乏豐富的臨床經(jīng)驗,一經(jīng)陰道檢查發(fā)現(xiàn)枕后位就行剖宮產(chǎn)。我們在臨床上發(fā)現(xiàn)有相當(dāng)一部分的胎頭是以枕后位入盆的,如果有良好的宮縮,先露是可以轉(zhuǎn)變的,處理得當(dāng)枕后位可以變成枕前位而經(jīng)陰道分娩。另外,在產(chǎn)程中,有些產(chǎn)婦由于宮縮乏力,或輕度的頭盆不稱,可以導(dǎo)致持續(xù)枕橫位、持續(xù)性枕后位,這時可以靜滴催產(chǎn)素加強宮縮,并徒手糾正,若旋轉(zhuǎn)失敗,胎頭下降受阻,再行剖宮產(chǎn)也不遲。由于社會的進步、生活質(zhì)量的提高,加之社會輿論及媒體在醫(yī)療事故乃至糾分處理上導(dǎo)向明顯地不利于醫(yī)療方,故臨床醫(yī)生尤其是產(chǎn)科醫(yī)生普遍都感到一定壓力,因此在處理原則上往往都有寧松勿緊的思想,而放寬了剖宮產(chǎn)的指征。作為臨床醫(yī)生,我們應(yīng)該樹立高度的責(zé)任心,排除各種社會因素的影響,嚴格掌握處理原則;同時也希望社會及媒體正確對待,多做些有益的宣傳?？傊?剖宮產(chǎn)畢竟是手術(shù),其中潛在著許多不安全因素,且有一定并發(fā)癥。因此,嚴密觀察產(chǎn)程,正確合理處理,使有陰道分娩可能的孕婦安全順利地分娩,這