妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與母嬰結(jié)局分析

妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與母嬰結(jié)局分析

妊娠糖尿病（iud）是指妊娠第一次或發(fā)現(xiàn)的不同程度的異常糖代謝異常。這是一種常見的妊娠疾病。2010年國際妊娠與糖尿病研究組織(InternationalAssociationofDiabetesandPregnancyStudyGroups,IADPSG)制訂新的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)后,關(guān)于GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用以及臨床處理等已成為中國目前臨床關(guān)注的熱點(diǎn)問題。該院于2011年12月開始采用IADPSG標(biāo)準(zhǔn)對GDM進(jìn)行診斷。該文對部分符合IADPSG診斷標(biāo)準(zhǔn)的GDM孕婦進(jìn)行分組,比較其母嬰結(jié)局及其剖宮產(chǎn)手術(shù)指征,旨在對GDM病情輕重程度進(jìn)行有效的分層管理,減少剖宮產(chǎn)率,改善GDM母兒結(jié)局。1數(shù)據(jù)和方法1.1iadpsg診斷情況對2011年2月~2012年8月在廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院門診定期建卡產(chǎn)檢并分娩的4818例孕婦做回顧性分析。在2011年12月1日~2012年8月31日分娩的2555例孕婦采用IADPSG標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷,診斷GDM孕婦共410例。其中符合第7版《婦產(chǎn)科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)GDM共122例作為教課書組,不符合第7版《婦產(chǎn)科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)GDM共288例作為新診斷組,選取2011年2月1日~2011年11月31日因采用教科書標(biāo)準(zhǔn)漏診GDM126例作為漏診組,比較3組孕婦妊娠結(jié)局。1.2糖尿病高危因素評(píng)估及血糖檢查(1)診斷標(biāo)準(zhǔn):妊娠早期首次產(chǎn)前檢查時(shí)應(yīng)對所有孕婦進(jìn)行糖尿病高危因素評(píng)估以及空腹血糖檢查,排除糖尿病合并妊娠。其他所有非糖尿病孕婦在妊娠24~28周時(shí)常規(guī)行試驗(yàn)排除妊娠期糖尿病。1.2.1血糖異常診斷標(biāo)準(zhǔn)樂杰主編的第7版《婦產(chǎn)科學(xué)》妊娠期糖尿病(GDM)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。糖篩查試驗(yàn)(GCT):空腹口服50g糖后1h血糖≥7.8mmoL/L為異常,GCT異常者行75g糖耐量試驗(yàn)(OGTT),血糖值診斷標(biāo)準(zhǔn)為:空腹≥5.6mmoL/L、1h≥10.3mmoL/L、2h≥8.6mmoL/L、3h≥6.7mmoL/L。OGTT存在一項(xiàng)異常者為糖耐量異常(GIGT);兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上異常者為GDM;50gGCT1h血糖≥11.1mmoL/L,空腹血糖≥5.8mmoL/L可直接診斷GDM。1.2.2日常營養(yǎng)需要補(bǔ)好與飲食國際糖尿病與妊娠研究組(IADPSG)發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)。采用75g葡萄糖負(fù)荷進(jìn)行OGTT,OGTT的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:空腹、1h、2h血糖值分別為5.1mmoL/L、10.0mmoL/L、8.5mmoL/L,任何一項(xiàng)血糖值達(dá)到或超過上述界值則診斷為GDM。確診GDM后開始進(jìn)行臨床干預(yù):營養(yǎng)科指導(dǎo)飲食,合理控制攝入能量,保證人體七大營養(yǎng)素(蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、礦物質(zhì)、維生素、水和膳食纖維)的均衡攝入。蛋白質(zhì)占總能量的15%~20%,碳水化合物占總能量的50%~60%,脂肪占總能量的25%~30%,膳食纖維20~35g/d,供給充足的維生素和礦物質(zhì),可適當(dāng)補(bǔ)充復(fù)合維生素制劑、鈣劑和鐵劑。根據(jù)孕前BMI初步計(jì)算每日膳食總熱量,此為孕前每日能量需要值。孕早期同孕前,孕中期和孕晚期在此基礎(chǔ)上平均增加200kcal/d。肥胖孕婦25~30kcal/kg·d,理想體重孕婦30~35kcal/kg·d,低體重孕婦33~38kcal/kg·d。采用少量多餐進(jìn)食法,每日三頓正餐,每餐不過飽,兩頓之間及睡前可少量進(jìn)食,保證孕期體重適當(dāng)增加。鼓勵(lì)孕婦依個(gè)人體質(zhì)、生活習(xí)慣、條件進(jìn)行適量運(yùn)動(dòng)。如孕期體操、步行、游泳等,可自餐后10min開始,30~40min,以運(yùn)動(dòng)后有微汗,輕松愉快,睡眠、食欲良好,次日體力充沛為適宜。飲食及運(yùn)動(dòng)治療1~2周以后,復(fù)查空腹血糖及3餐后2h血糖,未達(dá)滿意標(biāo)準(zhǔn)者胰島素治療,并根據(jù)孕婦血糖波動(dòng)隨時(shí)調(diào)整胰島素用量。1.2.3血糖等的測定FPG:3.3~5.1mmol/L,3餐后2h血糖均5.5~6.7mmol/L?？刂撇粷M意的標(biāo)準(zhǔn):飲食療法者1周內(nèi)出現(xiàn)≥3次空腹血糖≥5.3mmol/L和(或)餐后2h血糖≥6.7mmol/L。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理檢驗(yàn)采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料用(ue0af±s)表示,計(jì)數(shù)資料用率表示,組間比較用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。2結(jié)果2.1gm診斷標(biāo)準(zhǔn)2011年12月~2012年8月按照IADPSG診斷標(biāo)準(zhǔn)GDM的發(fā)生率為16.04%(410/2555),按照第7版《婦產(chǎn)科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)GDM發(fā)生率為4.78%(122/2555),兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。選取2011年2月~11月因采用教科書標(biāo)準(zhǔn)漏診GDM126例為漏診組,3組孕婦的年齡、孕產(chǎn)次、孕前體重、終止孕周比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。2.23不同診斷組孕產(chǎn)婦胎膜早破、巨大兒、互通開、分娩、分娩情況比較教課書組孕婦羊水過多、巨大兒發(fā)生率分別為3.28%(4/122)、22.95%(28/122),均高于新診斷組(P<0.05),漏診組孕婦胎膜早破、巨大兒、羊水過少、妊娠期高血壓、胎兒窘迫發(fā)生率分別為20.63%、19.05%、22.22%、30.16%、28.57%,均高于新診斷組(P<0.05)。見表2。2.33新診斷組與全程序規(guī)范兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)新生兒情況對比3組總剖宮產(chǎn)率為56.72%,其中教科書組為55.74%,新診斷組為57.63%,漏診組為55.56%。3組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。剖宮產(chǎn)指征有潛伏期延長、胎兒窘迫、羊水過少、巨大兒、頭盆不稱及社會(huì)因素,教科書組中潛伏期延長、胎兒窘迫、羊水過少、巨大兒、頭盆不稱為手術(shù)指征比率分別為19.12%、17.65%、20.59%、38.23%、29.41%,高于新診斷組(P<0.05),漏診組中潛伏期延長、胎兒窘迫、羊水過少、巨大兒、頭盆不稱為手術(shù)指征比率分別為17.14%、21.43%、21.43%、30.00%、25.71%,明顯高于新診斷組(P<0.05)。見表3。3新生兒并發(fā)癥的降低GDM患者發(fā)生妊娠期高血壓、胎膜早破、羊水過多等多種產(chǎn)科及圍產(chǎn)期并發(fā)癥(如巨大兒、不明原因的胎死宮內(nèi)、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒低血糖和新生兒高膽紅素血癥等)幾率升高。GDM可給母嬰帶來一系列并發(fā)癥,嚴(yán)重威脅母嬰健康,其對孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的近、遠(yuǎn)期影響越來越受到國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。3.1妊娠糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)因既往各國對GDM的診斷方法和采用標(biāo)準(zhǔn)尚未完全統(tǒng)一,文獻(xiàn)報(bào)道的GDM發(fā)生率差異較大(1.5%~14%)。2010年國際糖尿病與妊娠研究組(InternationalAssociationofDiabetesandPregnancyStudyGroups,IADPSG)基于高血糖與不良妊娠結(jié)局關(guān)系的研究(HyperglycemiaandAdversePregnancyOutcomeStudy,HAPO)結(jié)果制訂了妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus,GDM)新的診斷標(biāo)準(zhǔn)(IADPSG標(biāo)準(zhǔn)),2011年1月美國糖尿病學(xué)會(huì)(AmericanDiabetesAssociation,ADA)發(fā)布的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦采納IADPSG的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在新標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)前,我國各級(jí)醫(yī)院普遍執(zhí)行的是樂杰主編的第7版《婦產(chǎn)科學(xué)》GDM診斷標(biāo)準(zhǔn),衛(wèi)生部于2011年12月在全國發(fā)布并實(shí)施的GDM診斷行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。王蘊(yùn)慧等最近報(bào)道,在我國按照教科書標(biāo)準(zhǔn)GDM檢出率為8.5%,按照IADPSG標(biāo)準(zhǔn)GDM檢出率為17.6%。采用新的國際GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)后,該院GDM檢出率較前明顯增加,由4.78%增至16.04%。該標(biāo)準(zhǔn)相對我國教科書標(biāo)準(zhǔn)不僅各時(shí)點(diǎn)的血糖界值降低,只要一項(xiàng)異常就可診斷,而且取消了3h的血糖值,臨床上需要進(jìn)行干預(yù)治療的GDM孕婦也隨之增多。3.2動(dòng)方式控制血糖該院自2011年12月開始采用IADPSG診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷GDM孕婦共410例,其中符合教科書診斷標(biāo)準(zhǔn)的GDM孕婦共122例。這部分孕婦不僅在孕24~28周行OGTT試驗(yàn)兩項(xiàng)糖篩高于現(xiàn)行新診斷標(biāo)準(zhǔn),而且經(jīng)過臨床干預(yù),部分孕婦血糖調(diào)節(jié)不理想。有36例孕婦使用較高劑量胰島素治療,其中4例因合并重度子癇前期無法繼續(xù)妊娠致早產(chǎn)。但研究中發(fā)現(xiàn)這部分孕婦僅羊水過多、巨大兒的發(fā)生率高于采用IADPSG診斷標(biāo)準(zhǔn)而新增加GDM孕婦,其他妊娠相關(guān)并發(fā)癥并沒有增高,說明即使嚴(yán)重糖代謝異常的孕婦進(jìn)行有效的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療,也能明顯改善母兒預(yù)后。但研究中也發(fā)現(xiàn)這部分產(chǎn)婦因巨大兒、潛伏期延長、頭盆不稱、胎兒窘迫、羊水過少為手術(shù)指征行剖宮產(chǎn)的發(fā)生率明顯比采用IADPSG標(biāo)準(zhǔn)新增加的GDM孕婦多,可能與這部分孕婦血糖測定值總體偏高,飲食運(yùn)動(dòng)方式控制血糖不理想有關(guān)。因此,臨床上對符合教科書診斷標(biāo)準(zhǔn)孕婦需高度重視,區(qū)別對待,針對其病情輕重程度進(jìn)行有效的分層管理,孕期嚴(yán)密監(jiān)測血糖,除了個(gè)體化的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)學(xué)治療外,對血糖控制不滿意者及時(shí)使用胰島素治療。妊娠期糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)指征,但當(dāng)存在嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥,或因巨大兒可能存在肩難產(chǎn)需放寬手術(shù)指征,及時(shí)行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。對于可以分娩者產(chǎn)程中也需嚴(yán)密監(jiān)測血糖,嚴(yán)格控制產(chǎn)程時(shí)間。在現(xiàn)行新的診斷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行前,因采用教科書標(biāo)準(zhǔn)漏診而符合IADPSG標(biāo)準(zhǔn)診斷GDM126例孕婦,當(dāng)時(shí)未診斷未予以臨床干預(yù)。該研究發(fā)現(xiàn)其胎膜早破、巨大兒、羊水過少、妊娠期高血壓、胎兒窘迫發(fā)生率明顯高于后期采用IADPSG標(biāo)準(zhǔn)新診斷GDM的孕婦,其因潛伏期延長、頭盆不稱、胎兒窘迫、巨大兒和羊水過少為手術(shù)指征行剖宮產(chǎn)率也較新診斷組增加。但漏診組因未予以運(yùn)動(dòng)和飲食控制,血糖未得以很好控制。一方面,異常升高的血糖可持續(xù)通過胎盤引起胎兒高血糖,刺激胎兒胰島素分泌增加,胎兒生長加速形成巨大兒;另一方面,長期血糖升高可造成胎兒酸中毒而導(dǎo)致胎兒慢性缺氧,最終增加剖宮產(chǎn)率。而且孕期孕婦未合理運(yùn)動(dòng)和飲食控制,造成肥胖,血糖升高導(dǎo)致孕婦微血管病變,使得血壓升高、蛋白尿、水腫,最終導(dǎo)致妊娠期高血壓疾病。目前認(rèn)為,胰島素抵抗、高血壓、肥胖等可能是GDM易并發(fā)妊娠期高血壓疾病的重要原因。輕型GDM如果不進(jìn)行飲食和生活方式改變控制血糖,仍有較高的不良妊娠結(jié)局發(fā)生。LandonMB等報(bào)道,即使對于輕型的GDM,治療可以降低妊娠期高血壓疾病、巨大兒、肩難產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。但該研究中,輕型GDM孕婦雖然經(jīng)過臨床干預(yù),剖宮產(chǎn)率并未降低,GDM總剖宮產(chǎn)率高達(dá)56.72%,可能是近年來社會(huì)因素致剖宮產(chǎn)率增多所致。分娩的方式大都取決于個(gè)人的選擇,不論輕型還是重型GDM,很多孕婦因?yàn)樵\斷妊娠期糖尿病,住院后選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩,使得剖宮產(chǎn)率明顯增高。教科書上提出GDM孕婦陰道試產(chǎn)應(yīng)避免產(chǎn)程延長,應(yīng)在12h結(jié)束分娩,產(chǎn)程>16h易發(fā)生酮癥酸中毒,但主要是針對血糖控制不好的孕婦。對于血糖控制理想的GDM孕婦,在潛伏期延長傾向發(fā)生時(shí),首先再次核對進(jìn)入產(chǎn)程時(shí)間,如果沒有胎頭高浮,跨恥征陽性,可考慮肌注杜冷丁給予產(chǎn)婦充分休息,很多產(chǎn)婦都能順利進(jìn)入活躍期陰道分娩,從而減少臨床上醫(yī)源性潛伏期延長。對于輕型GDM患者,在產(chǎn)檢時(shí)告知病情,打消孕婦因診斷妊娠期糖尿病心理顧慮,合理控制血糖做到順利生產(chǎn),以減少因社會(huì)因素增加的剖宮產(chǎn)率。3.3糖尿病的預(yù)防眾所周知,GDM與2型糖尿病具有共同的發(fā)病機(jī)制,即胰島素抵抗及胰島β細(xì)胞功能下降,如果妊娠期血糖控制不良,持續(xù)的高血糖將可能造成β細(xì)胞功能的進(jìn)一步損害。有研究顯示,GDM孕婦在產(chǎn)后第1年就表現(xiàn)出β細(xì)胞功能衰退,可能與將來發(fā)展為2型糖尿病密切相關(guān)。而且Bentley經(jīng)研究表明,GDM及胰島素抵抗是遠(yuǎn)期發(fā)生心血管疾病及代謝綜合征的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。到目前為止,防止胰島素抵抗進(jìn)一步發(fā)展主要方式就是飲食、運(yùn)動(dòng)和生活方式改變。目前現(xiàn)行的IA