生命發(fā)展保健

PAGEPAGE1第十七部分生命發(fā)展保健第一單元計(jì)劃生育第一節(jié)避孕方法及護(hù)理避孕是指用科學(xué)的方法，在不妨礙正常生活和身心健康的條件下，使婦女暫時(shí)不受孕?，F(xiàn)有的避孕措施主要是通過(guò)阻止精子與卵子結(jié)合；抑制排卵和改變宮腔內(nèi)環(huán)境，使其不適于受精卵植入和發(fā)育而達(dá)到避孕目的。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，目前有多種避孕方法可供選擇，如工具避孕、藥物避孕、自然避孕、噴鼻避孕法、免疫避孕法等。一、工具避孕（一）陰莖套陰莖套也稱(chēng)避孕套，為男用避孕工具，是一種乳膠制成的圓形袋狀物，性交時(shí)套在陰莖上，能阻止精子進(jìn)入陰道，從而達(dá)到避孕的目的。此種方法使用簡(jiǎn)單，無(wú)副作用，避孕效果可達(dá)93%～95%，并且可防止性傳播疾病的傳播。使用前選擇適宜的型號(hào)，檢查陰莖套有無(wú)破損，排空頂端小囊內(nèi)的空氣，套在半勃起的陰莖上，射精時(shí)使精液排在陰莖套內(nèi)，射精后在陰莖未軟縮前按住套口連同陰莖一起退出。（二）宮內(nèi)節(jié)育器宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）經(jīng)過(guò)多年的研究改進(jìn)與臨床應(yīng)用，被認(rèn)為是一種安全、有效、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)而且可逆的避孕方法，被廣大婦女所接受，目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用十分廣泛。1.宮內(nèi)節(jié)育器種類(lèi)目前國(guó)內(nèi)外使用的宮內(nèi)節(jié)育器有幾十種，多是塑料、金屬或硅膠制品，形狀多樣。近期國(guó)內(nèi)使用的宮內(nèi)節(jié)育器主要有：TCu200B、TCu220C、TCu380A、MLCu375及孕酮銅5種。2.宮內(nèi)節(jié)育器避孕原理大量的研究認(rèn)為宮內(nèi)節(jié)育器抗生育作用是多方面的，主要是子宮內(nèi)膜長(zhǎng)期受異物刺激引起一種無(wú)菌性炎性反應(yīng)，白細(xì)胞及巨噬細(xì)胞增多，子宮液組成也有改變，可能起破壞胚激肽的作用，使受精卵著床受阻。異物反應(yīng)也可損傷子宮內(nèi)膜而產(chǎn)生前列腺素，前列腺素可改變輸卵管蠕動(dòng)，使受精卵運(yùn)行速度與子宮內(nèi)膜發(fā)育不同步，從而影響著床。子宮內(nèi)膜受壓缺血可激活纖溶酶原，局部纖溶活性增強(qiáng)，導(dǎo)致囊胚溶解吸收。帶銅宮內(nèi)節(jié)育器所致的異物反應(yīng)更重，長(zhǎng)期緩慢釋放的銅被子宮內(nèi)膜吸收，局部濃度增高改變內(nèi)膜依鋅酶系統(tǒng)活性，并影響DNA合成、糖原代謝及雌激素?cái)z入，使子宮內(nèi)膜細(xì)胞代謝受到干擾，不利于受精卵著床及囊胚發(fā)育。銅還可能影響精子獲能，增強(qiáng)避孕效果。含孕激素的宮內(nèi)節(jié)育器所釋放的孕酮主要引起子宮內(nèi)膜腺體萎縮和間質(zhì)蛻膜化，不利于受精卵著床，同時(shí)宮頸黏液變稠妨礙精子運(yùn)行，還可對(duì)精子的代謝產(chǎn)生影響。3.宮內(nèi)節(jié)育器的放置（1）適應(yīng)證凡已婚育齡婦女無(wú)禁忌證自愿放置者。（2）禁忌證急、慢性生殖器官炎癥，如盆腔炎、陰道炎、重度宮頸糜爛；月經(jīng)不調(diào)或經(jīng)量過(guò)多者；重度子宮脫垂、陳舊的嚴(yán)重的宮頸口過(guò)松、過(guò)緊者；宮腔長(zhǎng)度大于10cm或小于6cm者；生殖器官腫瘤；子宮畸形；患有出血性疾患、重度貧血、心力衰竭及各種疾病的急性階段。（3）放置時(shí)間常規(guī)為月經(jīng)干凈后3~7天，無(wú)性交；產(chǎn)后42天子宮恢復(fù)正常大小，惡露已凈，會(huì)陰切口已愈合；剖宮產(chǎn)后半年；哺乳期排除早孕；人工流產(chǎn)術(shù)后可立即放置。如出現(xiàn)短期閉經(jīng)或月經(jīng)過(guò)期婦女，應(yīng)排除早期妊娠后方可放置宮內(nèi)節(jié)育器。（4）放置期限如臨床無(wú)不適癥狀，金屬環(huán)可放置15~20年，帶銅TCu200可放15年，塑料環(huán)、含孕激素節(jié)育器需每年更換。（5）術(shù)前準(zhǔn)備①?lài)谑苄g(shù)者術(shù)前三天禁止性生活。②術(shù)日測(cè)體溫，體溫超過(guò)37.5℃者暫不放置。③（6）操作步驟①受術(shù)者取膀胱截石位，婦科檢查后，沖洗外陰及陰道，鋪無(wú)菌巾。②手術(shù)醫(yī)生常規(guī)刷手后，戴無(wú)菌袖套和手套。③用窺陰器擴(kuò)張陰道并暴露宮頸，常規(guī)消毒宮頸及宮頸管。④用宮頸擴(kuò)張器擴(kuò)張宮頸管，一般擴(kuò)張至5~7號(hào)，若宮頸較松可不必?cái)U(kuò)張。⑤用子宮探針探測(cè)宮腔深度及宮底寬度。⑥用放環(huán)叉或放環(huán)鉗將選擇好的宮內(nèi)節(jié)育器沿子宮方向輕輕送至宮底，小心松開(kāi)放環(huán)鉗，取下宮頸鉗及窺陰器。（7）術(shù)后保健指導(dǎo)①術(shù)后休息3日，避免重體力勞動(dòng)一周。②保持外陰清潔，每日清洗外陰。③術(shù)后2周內(nèi)禁止性生活及盆浴。④遵醫(yī)囑定期隨訪，由于宮內(nèi)節(jié)育器失敗以一年內(nèi)最多見(jiàn)，以后逐漸穩(wěn)定，因此應(yīng)于放置宮內(nèi)節(jié)育器后1、3、6、12個(gè)月各隨訪一次，以后每年隨訪，若發(fā)現(xiàn)以下情況應(yīng)及時(shí)就診：不規(guī)則陰道出血、月經(jīng)延遲、急性腹痛及嚴(yán)重腰痛等。⑤術(shù)后3個(gè)月內(nèi)排便及月經(jīng)期要注意避孕環(huán)是否脫落。4.放置宮內(nèi)節(jié)育器的副作用（1）出血宮內(nèi)節(jié)育器的主要副反應(yīng)是異常的子宮出血，表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)或周期中點(diǎn)滴出血。幾乎全部婦女在放置節(jié)育器后的最初1、2個(gè)月都會(huì)出現(xiàn)經(jīng)間期出血，第一次月經(jīng)比正常量稍多，以后逐漸穩(wěn)定，多數(shù)婦女可以耐受。部分婦女可有長(zhǎng)時(shí)間的經(jīng)間期點(diǎn)滴出血或月經(jīng)量增多，經(jīng)期延長(zhǎng)，只有少數(shù)婦女放置節(jié)育器后出現(xiàn)陰道出血逐漸增加。引起出血的原因主要有子宮內(nèi)膜形態(tài)的改變、子宮內(nèi)膜纖維蛋白的溶酶的作用、子宮內(nèi)膜增加釋放前列腺素的作用和局部釋放過(guò)多的組織胺或肝素等。防治：首先要根據(jù)具體情況選擇合適型號(hào)，減少放置宮內(nèi)節(jié)育器后婦女不適。出血量多者可根據(jù)出血量及時(shí)間選用藥物止血，如凝血酸、6-氨基乙酸、抑酞酶、氟滅酸、止血敏、維生素K、安絡(luò)血等，必要時(shí)補(bǔ)充鐵劑。經(jīng)治療無(wú)效者，應(yīng)將節(jié)育器取出，陰道出血時(shí)間長(zhǎng)者要應(yīng)用抗生素，防止感染的發(fā)生。（2）腰酸腹墜根據(jù)癥狀輕重，給予解痙藥物并適當(dāng)休息，無(wú)好轉(zhuǎn)者應(yīng)取出節(jié)育器。5.放置宮內(nèi)節(jié)育器的并發(fā)癥及防治（1）感染引起感染的主要原因是術(shù)前未認(rèn)真治療生殖器官炎癥、術(shù)時(shí)無(wú)菌操作不嚴(yán)格、術(shù)后過(guò)早性生活等。輕者消炎治療，重者要取出節(jié)育器并積極抗感染治療。（2）節(jié)育器粘連、嵌頓及斷裂節(jié)育器與子宮內(nèi)膜粘連或嵌入子宮肌層現(xiàn)象，可單獨(dú)存在也可同時(shí)并存。粘連者先用刮匙將節(jié)育器表面的黏膜輕輕刮去，再取環(huán)。嵌頓者，如部分嵌入肌層，可先將節(jié)育器松動(dòng)部分鉤出宮頸口外，拉直環(huán)絲剪斷一端，將環(huán)慢慢抽出。嵌入較深者，應(yīng)在B超定位后經(jīng)腹部手術(shù)取出。（3）子宮穿孔及節(jié)育器異位宮內(nèi)節(jié)育器引起子宮穿孔的發(fā)生率較低，但后果嚴(yán)重。由于手術(shù)前未查清子宮位置或操作用力不當(dāng)致使節(jié)育器穿透宮壁，亦可造成節(jié)育器異位。診斷明確后應(yīng)及時(shí)行修補(bǔ)術(shù)并取出節(jié)育器，哺乳期婦女子宮肌壁薄而軟，操作時(shí)更應(yīng)謹(jǐn)慎，警惕發(fā)生穿孔。6.節(jié)育器的脫落及帶器妊娠（1）節(jié)育器的脫落常發(fā)生在帶節(jié)育器的前3個(gè)月，多在行經(jīng)期，隨經(jīng)血一同排出。（2）帶器妊娠常因節(jié)育器在宮內(nèi)移位、扭曲、放置過(guò)低或子宮畸形等而致。此種情況確診后立即取出節(jié)育器并行人工流產(chǎn)。另有3%~9%的帶器妊娠是異位妊娠。7.宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)（1）適應(yīng)證副反應(yīng)治療無(wú)效或出現(xiàn)并發(fā)癥者；改用其他避孕措施或絕育者；帶器妊娠者；計(jì)劃再生育者；放置時(shí)間已滿需要更換者；絕經(jīng)1年者；確診節(jié)育器嵌頓或移位者。（2）取出時(shí)間月經(jīng)干凈后3~7天；放置后出血多者隨時(shí)取出；帶器妊娠者于人工流產(chǎn)時(shí)取出；絕經(jīng)后1年者。（3）術(shù)前準(zhǔn)備取出節(jié)育器前應(yīng)進(jìn)行婦科檢查，確定節(jié)育器是否在宮腔內(nèi)，有無(wú)尾絲，子宮的位置，必要時(shí)進(jìn)行X線及B超檢查。（4）取器方法常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌巾、雙合診；同放置節(jié)育器術(shù)前準(zhǔn)備。有尾絲者，用血管鉗夾住后輕輕牽引取出；無(wú)尾絲者，先用子宮探針查清節(jié)育器位置，以取環(huán)鉤鉤住環(huán)下緣牽引取出，切忌粗暴用力。取器困難者，可在B超監(jiān)護(hù)下操作，也可暫停手術(shù)觀察，待下次月經(jīng)后再取。（5）術(shù)后注意事項(xiàng)取出節(jié)育器后應(yīng)休息一日，兩周內(nèi)禁止性生活及盆浴，并保持局部清潔。二、藥物避孕國(guó)內(nèi)應(yīng)用的避孕藥為人工合成的甾體激素避孕藥（雌、孕激素復(fù)合制劑），其特點(diǎn)為安全、有效、經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便，是一種目前應(yīng)用最廣的女用避孕藥。避孕藥的作用機(jī)制是抑制排卵，改變子宮內(nèi)膜形態(tài)與功能，改變宮頸黏液性狀，抑制輸卵管蠕動(dòng)速度使受精卵的發(fā)育與子宮內(nèi)膜變化不同步，抑制精子的獲能和授精能力，以及低劑量孕激素類(lèi)影響黃體發(fā)育。（一）短效口服避孕藥臨床上應(yīng)用的各類(lèi)避孕藥中，復(fù)方短效避孕藥問(wèn)世最早且應(yīng)用最廣泛，以孕激素和雌激素配伍而成。目前常用的有炔諾酮、甲地孕酮、炔諾孕酮、左炔諾孕酮與炔雌醇組成的各種復(fù)方制劑，除一般的復(fù)方片外，還有雙相片和三相片。主要作用是抑制排卵。其孕激素則使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期改變，然后剝脫，引起撤退性出血。按時(shí)服用效果好，避孕成功率按國(guó)際婦女年計(jì)算可達(dá)99.95％。1.作用機(jī)制主要是抑制排卵，改變宮頸黏液性狀，以及改變子宮內(nèi)膜形態(tài)與功能。2.適應(yīng)證生育年齡的健康婦女均可服用。3.禁忌證①?lài)?yán)重心血管疾病不宜服用，避孕藥中孕激素對(duì)血脂蛋白代謝有影響，可加速冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展；雌激素作用使凝血功能亢進(jìn)，以致冠狀動(dòng)脈硬化者易并發(fā)心肌梗死。雌激素還可增加血漿腎素活性，使血壓升高，高血壓患者腦出血發(fā)生率較未服藥者高2倍。②急、慢性肝炎或腎炎。③血液病或血栓性疾病。④內(nèi)分泌疾病如糖尿病需用胰島素控制者、甲狀腺功能亢進(jìn)者。⑤惡性腫瘤、癌前病變、子宮或乳房腫塊患者。⑥哺乳期不宜服用，因避孕藥抑制乳汁分泌，并使乳汁蛋白質(zhì)及脂肪含量下降。⑦產(chǎn)后未滿半年或月經(jīng)未來(lái)潮者。⑧月經(jīng)稀少或年齡大于45歲者。⑨年齡大于35歲的吸煙婦女不宜長(zhǎng)期服用以免卵巢功能早衰。⑩精神病患者生活不能自理者。4.服用方法自月經(jīng)的第5日開(kāi)始，每晚一片，連服22日，不能間斷，若漏服次日晨補(bǔ)服1片。一般停藥后2~3天發(fā)生撤退性出血，猶如月經(jīng)來(lái)潮。如停藥7日仍無(wú)月經(jīng)來(lái)潮者，可開(kāi)始第二個(gè)周期；若再次無(wú)月經(jīng)出現(xiàn)，應(yīng)停藥就診，檢查原因。5.健康指導(dǎo)①短效口服避孕藥宜晚上服用，可減輕副反應(yīng)引起的不適。夜班工作者可白天睡覺(jué)前服用。若漏服應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)服。②哺乳期婦女不宜口服避孕藥，因藥物不僅影響乳汁的分泌，而且可通過(guò)乳汁授予嬰兒。③產(chǎn)后婦女尚未行經(jīng)者，可任選一日開(kāi)始服藥，連服22日，停藥后2~4日月經(jīng)即來(lái)潮，以后即于月經(jīng)的第5日服藥。④如需生育，應(yīng)提前半年停藥，改用其他避孕措施。因剛停藥后子宮內(nèi)膜較薄，不利于孕卵著床。⑤糖衣片避孕藥的有效成分在糖衣內(nèi)，故應(yīng)保持干燥，糖衣潮解或脫落后，影響療效不宜服用。6.藥物副反應(yīng)（1）類(lèi)早孕反應(yīng)由于雌激素刺激胃黏膜，有人服藥初期可出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、嗜睡、乏力等。輕者不需處理，數(shù)日后癥狀可自行消失，較重者堅(jiān)持1~3個(gè)周期后亦可消失，可口服維生素B◆620mg、維生素C100mg及山莨菪堿10mg，每日3次，連續(xù)一周。（2）月經(jīng)影響服藥時(shí)抑制了內(nèi)源性激素的分泌，子宮內(nèi)膜不能正常生長(zhǎng)而變薄，因而經(jīng)期出血量減少。一般服藥后月經(jīng)變規(guī)律，經(jīng)期縮短，經(jīng)血量減少，痛經(jīng)減輕或消失。若服藥后出現(xiàn)閉經(jīng)，反映藥物對(duì)下丘腦-垂體軸抑制過(guò)度，如連續(xù)停經(jīng)兩個(gè)月，應(yīng)停藥改用其他避孕方法，多數(shù)人可自行恢復(fù)月經(jīng)。如持續(xù)閉經(jīng)，宜用促排卵藥物氯地酚胺50mg，每日1次，連服5日。亦可用黃體酮催經(jīng)。（3）突破性出血突破性出血即服藥期間發(fā)生不規(guī)則少量陰道出血，多因漏服引起，少數(shù)人雖未漏服也可發(fā)生，此種情況常因雌激素不足引起月經(jīng)前半周期出血，可加服炔雌醇0.005~0.015mg，每晚一次至第22日。如因孕激素不足，出血可發(fā)生在月經(jīng)后半周期，可加服1號(hào)或2號(hào)避孕藥，每晚1片至第22日。若出血如月經(jīng)量，應(yīng)停服避孕藥，按月經(jīng)來(lái)潮處理，至第5日開(kāi)始服藥。（4）體重增加可能由于避孕藥中孕激素成分的弱雄激素活性促進(jìn)體內(nèi)合成代謝引起，也可因雌激素成分使水鈉潴留所致。（5）色素沉著少數(shù)婦女的面部皮膚出現(xiàn)淡褐色色素沉著如妊娠期，停藥后一般都能自然消退。（6）其他影響長(zhǎng)期口服避孕藥不增加乳腺癌發(fā)病率，對(duì)子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌具有一定的保護(hù)作用。對(duì)機(jī)體代謝方面無(wú)顯著影響，血栓性疾病很少發(fā)生。因此長(zhǎng)期應(yīng)用甾體避孕藥是安全的，不影響健康。（二）長(zhǎng)效避孕藥1.長(zhǎng)效口服避孕藥目前使用的長(zhǎng)效口服避孕藥是以人工合成的孕激素和長(zhǎng)效的雌激素配伍而成。其主要是利用長(zhǎng)效雌激素炔雌醚，從胃腸道吸收后，儲(chǔ)存于脂肪組織內(nèi)緩慢釋放以達(dá)到長(zhǎng)效避孕的目的。其孕激素則使子宮內(nèi)膜發(fā)生分泌期改變，然后剝脫，引起撤退性出血。服藥一次可避孕一個(gè)月，有效率達(dá)96%~98%。（1）用法第一次服藥自月經(jīng)第5日服1片，隔10日再服2片，以后按第1次服藥日期每月服1片；或在月經(jīng)來(lái)潮第5日服第1片，第25日服第2片，以后每隔28日服1片。（2）注意事項(xiàng)哺乳期不宜服用，因可通過(guò)乳汁排出而引起嬰兒可逆性乳房增大及女?huà)氤霈F(xiàn)白帶；如擬改用其他方法避孕，應(yīng)在服最后一次藥后月經(jīng)的第5日開(kāi)始，服短效避孕藥三個(gè)周期作為過(guò)渡，以免體內(nèi)雌激素蓄積而引起月經(jīng)不調(diào)；服藥后8~12小時(shí)可出現(xiàn)類(lèi)早孕反應(yīng)，因此每天在午飯后半小時(shí)左右服藥，或晚飯后半小時(shí)服藥，可減輕不適感。2.長(zhǎng)效避孕針目前有單純?cè)屑に仡?lèi)和雌、孕激素混合類(lèi)兩種。單純?cè)屑に仡?lèi)因不含雌激素故可用于哺乳期婦女，缺點(diǎn)是易并發(fā)月經(jīng)紊亂。臨床主要應(yīng)用雌、孕激素混合制劑。一般每月注射一次，避孕一個(gè)月，有效率98%。（1）適應(yīng)證與禁忌證與短效口服避孕藥相仿，月經(jīng)頻發(fā)或經(jīng)量過(guò)多的婦女不宜使用。（2）用法第一個(gè)月于月經(jīng)周期第5日和第12日各肌注一支，以后每次月經(jīng)周期的第10~12日肌注1支。一般于肌注藥物后第12~16日月經(jīng)來(lái)潮。（3）副作用用藥前3個(gè)月可能發(fā)生月經(jīng)周期不規(guī)則或月經(jīng)量增多，可應(yīng)用止血藥物對(duì)癥處理，或用雌激素或短效口服避孕藥治療。（4）注意事項(xiàng)一般注射后12~16日來(lái)月經(jīng)，第一個(gè)周期注射后，若第19日左右行經(jīng)是正?，F(xiàn)象。如第二個(gè)周期縮短不滿23日者，則需進(jìn)行處理；必須按時(shí)注射；針劑中出現(xiàn)結(jié)晶，可將其置于水中，待溶解搖勻后方可使用；抽吸藥液及注射時(shí)必須將藥物全部吸凈，并注入深部肌肉組織內(nèi)，以免因劑量不足而影響療效；如擬停藥，必須按期服用短效口服避孕藥2~3個(gè)月，防止發(fā)生月經(jīng)紊亂。（三）速效避孕藥速效避孕藥（探親避孕藥）為兩地分居夫婦探親時(shí)應(yīng)用避孕藥。多數(shù)用孕激素制成，使用方便，不受月經(jīng)周期限制，服藥一日內(nèi)即可起作用。1.制劑與用法（1）18甲基炔諾酮探親藥含18甲基三烯炔諾酮1.5mg。避孕率達(dá)99.7％。若探親時(shí)間在14日以內(nèi)，于探親當(dāng)晚及以后每晚口服1片；如探親再延長(zhǎng)，可改用口服避孕藥1號(hào)或2號(hào)至探親結(jié)束。停藥后一般7日內(nèi)月經(jīng)來(lái)潮。（2）探親避孕片1號(hào)含甲地孕酮2mg。避孕率達(dá)99.7％。性交前8小時(shí)服1片，當(dāng)晚再服1片，以后每晚服1片，直致探親結(jié)束次晨加服1片。（3）炔諾孕酮探親避孕片含炔諾酮5mg。性交前1～2日開(kāi)始服用，服法同炔諾酮。（4）弱雌激素制劑即53號(hào)探親避孕藥，含雙炔失碳脂7.5mg，咖啡因30mg，維生素B◆610mg制成的腸溶片，帶有較弱的雌激素樣活性，無(wú)孕激素活性。在探親第一次性生活后立即服1片，次晨需加服1片，以后每天最多1片，每月至少服12片。（5）甲醚抗孕丸含甲地孕酮0.55mg，奎孕酮0.88mg。避孕率達(dá)99.6％。探親當(dāng)日中午含服1丸，以后每次性交后服1丸。2.副反應(yīng)及其處理服藥后如出現(xiàn)突破性出血，應(yīng)同時(shí)加服炔雌醇2~3片（每片5mg）。每日1次，共3日。3.注意事項(xiàng)根據(jù)探親期選用藥物，如探親半個(gè)月則選擇探親1號(hào)或53號(hào)。如探親超過(guò)半個(gè)月則選擇甲醚抗孕丸或18甲基炔諾酮避孕藥。53號(hào)探親避孕藥為腸溶性，可減少胃腸道反應(yīng)，只能吞服，不可嚼碎，腹瀉時(shí)禁用。（四）緩釋避孕藥緩釋避孕藥是避孕藥（主要是孕激素）與具備緩慢釋放性能的高分子化合物制成，在體內(nèi)持續(xù)恒定進(jìn)行微量釋放，而達(dá)到長(zhǎng)效避孕的目的。1.皮下埋植這是常用的一種緩釋系統(tǒng)避孕劑?？杀茉?年，有效率為99%以上。優(yōu)點(diǎn)：不含雌激素，隨時(shí)可取出，恢復(fù)生育功能快，不影響乳汁分泌，使用方便。用法：在月經(jīng)周期第7日在上臂或前臂內(nèi)側(cè)用10號(hào)套針將硅膠囊呈扇形埋入皮下。2.緩釋陰道避孕環(huán)又叫甲硅環(huán)，為直徑4cm、具有彈性的空芯軟硅橡膠環(huán)，空芯內(nèi)含甲地孕酮200mg或250mg。可連續(xù)使用1年，月經(jīng)期不需取出。（五）外用避孕藥該類(lèi)藥主要作用是殺滅精子或使其失去活力。藥物又可在宮頸外口形成油層或薄膜，使精子進(jìn)入宮腔受阻，達(dá)到避孕的目的。該藥不影響月經(jīng)周期，對(duì)人體無(wú)害。常用的有避孕藥膜及避孕藥膏。使用方法：性生活前5分鐘，將藥膜捏成小團(tuán)或折兩次形成小塊，送入陰道深處，待其溶解，半小時(shí)內(nèi)進(jìn)行性生活。正確使用者有效率達(dá)95%以上。每張藥膜應(yīng)用防潮紙隔開(kāi)，以防潮解影響藥效及使用。陰道避孕藥對(duì)局部黏膜無(wú)刺激或損害，少數(shù)婦女有陰道燒灼感。三、其他避孕方法（一）安全期避孕卵子自卵巢排出后可存活1~2日，而受精能力最強(qiáng)時(shí)間是排卵后24小時(shí)內(nèi)，精子進(jìn)入女性生殖道內(nèi)可存活2~3日。因此，排卵前后4~5日內(nèi)為易孕期，其余時(shí)間不易受孕，被視為安全期。采用安全期進(jìn)行性生活而達(dá)到避孕目的，稱(chēng)為安全期避孕法。由于其單靠避開(kāi)易孕期性生活而不用其他藥具避孕，故稱(chēng)自然避孕法。使用安全期避孕法應(yīng)首先確定排卵日期，可根據(jù)基礎(chǔ)體溫測(cè)定、宮頸黏液檢查或通過(guò)月經(jīng)周期規(guī)律來(lái)推算。多數(shù)婦女月經(jīng)周期為28~30天，預(yù)期在下次月經(jīng)前14日排卵，排卵日及其前5日、后4日以外的時(shí)間為安全期。由于婦女的排卵過(guò)程受情緒、健康狀況或外界環(huán)境等因素的影響而推遲或提前，還可發(fā)生額外排卵，因此，安全期避孕法并不十分可靠，失敗率達(dá)20%。月經(jīng)周期不規(guī)律及夫婦分居的婦女不宜使用。（二）緊急避孕緊急避孕是指那些在無(wú)防護(hù)性性生活后或避孕失敗后幾小時(shí)或幾天內(nèi)，婦女為防止非意愿性妊娠的發(fā)生而采取的避孕方法。1.機(jī)制阻止或延遲排卵，干擾受精或阻止著床。2.適應(yīng)證在性生活中未使用任何避孕方法、避孕失敗，如避孕套破裂、滑脫，體外排精未做到，安全期計(jì)算錯(cuò)誤或遭到性暴力等。3.禁忌證已確定妊娠的婦女。4.方法（1）放置宮內(nèi)節(jié)育器帶銅宮內(nèi)節(jié)育器可以用于緊急避孕，特別適合那些希望長(zhǎng)期避孕而且符合放環(huán)要求的婦女。一般在無(wú)保護(hù)性生活后5天之內(nèi)放入帶銅IUD，有效率可達(dá)99%以上。（2）緊急避孕藥有激素類(lèi)和非激素類(lèi)，適合需要臨時(shí)緊急避孕的婦女。一般在無(wú)保護(hù)性生活后3天（72小時(shí)）之內(nèi)，口服緊急避孕藥，有效率可達(dá)98%。常用的藥物有：①激素類(lèi)：復(fù)方左旋18甲基炔諾酮，首次劑量4片，12小時(shí)后再服4片。18甲基炔諾酮，首次劑量半片，12小時(shí)后再服半片。53號(hào)避孕藥，性交后立即服1片，次日晨加服1片。②非激素類(lèi)：米非司酮，單劑量600mg避孕效果可達(dá)100%，也可單劑量25mg加甲氨蝶呤5mg頓服，效果可達(dá)100%。（三）免疫避孕法1.導(dǎo)向藥物避孕導(dǎo)向藥物是利用單抗將藥物導(dǎo)向受精卵或滋養(yǎng)層細(xì)胞，引起抗原抗體反應(yīng)從而達(dá)到抗著床目的。由于導(dǎo)向藥物可提高靶細(xì)胞藥物濃度，降低血中藥物滯留，而減少藥物對(duì)機(jī)體的非特異性損傷。目前已具備研制導(dǎo)向藥物的基礎(chǔ)，但需要解決單抗免疫原性問(wèn)題，有待于進(jìn)一步研究。2.抗生育疫苗目前有些國(guó)家正在研究抗HCG疫苗，其能使卵子透明帶產(chǎn)生抗體。中和HCG的疫苗已進(jìn)入臨床研究。第二節(jié)終止妊娠方法及護(hù)理人工終止妊娠是避孕失敗的補(bǔ)救措施，包括人工流產(chǎn)和引產(chǎn)。人工流產(chǎn)包括手術(shù)流產(chǎn)（吸宮術(shù)、鉗刮術(shù)）和藥物流產(chǎn)，妊娠10周內(nèi)可行吸宮術(shù)，妊娠10~14周可行鉗刮術(shù)，對(duì)妊娠49天內(nèi)的早早孕可口服藥物流產(chǎn)。妊娠14~24周可行引產(chǎn)術(shù)。目前吸宮術(shù)是終止妊娠最常用的措施，用吸管伸入宮腔，以負(fù)壓將胚胎組織吸出而終止妊娠。一、早期妊娠終止方法及護(hù)理（一）人工流產(chǎn)術(shù)1.適應(yīng)證和禁忌證（1）適應(yīng)證因避孕失敗要求終止妊娠者；因各種疾病不宜繼續(xù)妊娠者，如患有心臟病、心力衰竭史、慢性腎炎等疾病。（2）禁忌證各種疾病的急性期或嚴(yán)重的全身性疾患，需待治療好轉(zhuǎn)后住院手術(shù)；生殖器官急性炎癥；妊娠劇吐酸中毒尚未糾正；術(shù)前兩次體溫在37.5℃2.負(fù)壓吸引術(shù)操作方法（1）體位及消毒受術(shù)者排空膀胱后，取膀胱截石位。常規(guī)消毒外陰、陰道，鋪無(wú)菌洞巾。行雙合診復(fù)查子宮位置、大小及附件狀況。用陰道窺器暴露宮頸并消毒。（2）探測(cè)宮腔及擴(kuò)張宮頸以宮頸鉗鉗夾前(或后)唇中部后，用子宮探針順子宮屈度逐漸進(jìn)入宮腔，探測(cè)宮腔深度。再以宮頸擴(kuò)張器順探明的子宮方向擴(kuò)張宮頸，自5號(hào)起逐漸擴(kuò)至大于準(zhǔn)備用的吸管半號(hào)或1號(hào)。擴(kuò)張時(shí)注意用力均勻，切忌強(qiáng)行進(jìn)入宮腔，以免發(fā)生宮頸內(nèi)口損傷，或用力過(guò)猛造成子宮穿孔。（3）吸管負(fù)壓吸引吸引前，將吸管末端與消毒橡皮管相連，并連接到負(fù)壓吸引器橡皮管前端接頭上，進(jìn)行負(fù)壓吸引試驗(yàn)無(wú)誤后，按孕周選擇吸管大小及調(diào)節(jié)負(fù)壓，所用負(fù)壓不宜超過(guò)500mmHg。將吸管頭部緩慢送入宮底，按順時(shí)針?lè)较蛭龑m腔1～2周，當(dāng)感覺(jué)子宮縮小、吸管被包緊、子宮壁有粗糙感、移動(dòng)受阻時(shí)，表示妊娠產(chǎn)物已被吸凈，此時(shí)可捏緊橡皮管阻斷負(fù)壓后緩慢取出吸管。再用小刮匙輕刮宮腔一周，特別注意宮角和宮底處，確認(rèn)已吸凈，取下宮頸鉗，用棉球擦拭宮頸及陰道血跡，觀察無(wú)異常后取出陰道窺器，結(jié)束手術(shù)。（4）檢查吸出物用紗布過(guò)濾全部吸出物，仔細(xì)檢查有無(wú)絨毛及胚胎組織，其量是否與孕周相符，如肉眼未發(fā)現(xiàn)絨毛，應(yīng)送病理檢查。3.鉗刮術(shù)操作方法適用于妊娠11～14周者。由于胎兒較大，為保證鉗刮術(shù)順利進(jìn)行，必須要充分?jǐn)U張宮頸管。可用橡皮導(dǎo)尿管擴(kuò)張宮頸管，將已消毒好的16號(hào)或18號(hào)導(dǎo)尿管于術(shù)前12小時(shí)插入宮頸管內(nèi)，于手術(shù)前取出；也可于術(shù)前口服、肌注或陰道放置擴(kuò)張宮頸藥物，如前列腺素制劑，能使宮頸擴(kuò)張、軟化；術(shù)中用宮頸擴(kuò)張器擴(kuò)張宮頸管。先夾破胎膜，使羊水流盡，酌情應(yīng)用縮宮素。鉗夾胎盤(pán)與胎兒組織，必要時(shí)用刮匙輕刮宮腔一周，觀察有無(wú)出血，若有出血，加用宮縮劑。術(shù)后注意預(yù)防出血與感染。4.近期并發(fā)癥及防治（1）子宮穿孔妊娠子宮柔軟，尤其哺乳期子宮更軟，瘢痕子宮，子宮過(guò)度傾屈或有畸形等情況，施行人工流產(chǎn)時(shí)易致子宮穿孔。術(shù)者應(yīng)查清子宮大小及位置，謹(jǐn)慎操作，子宮穿孔，應(yīng)停止手術(shù)，給予縮宮素和抗生素，嚴(yán)密觀察患者的生命體征，有無(wú)腹痛、陰道流血及腹腔內(nèi)出血征象。子宮穿孔后，若患者情況穩(wěn)定，胚胎組織尚未吸凈者，可在B型超聲或腹腔鏡監(jiān)護(hù)下清宮；尚未進(jìn)行吸宮操作者，則可等待1周后再清除宮腔內(nèi)容物。發(fā)現(xiàn)內(nèi)出血增多或疑有臟器損傷者，應(yīng)立即剖腹探查修補(bǔ)穿孔處。（2）人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)此指受術(shù)者在人工流產(chǎn)術(shù)中或手術(shù)結(jié)束時(shí)出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、心律失常、血壓下降、面色蒼白、出汗、頭暈、胸悶，甚至發(fā)生昏厥和抽搐等癥狀，也稱(chēng)人工流產(chǎn)綜合征。其發(fā)生主要由于宮頸和子宮遭受機(jī)械性刺激引起迷走神經(jīng)興奮所致，并與孕婦精神緊張有關(guān)。一旦出現(xiàn)心率減慢，靜脈注射阿托品0.5~1mg，效果滿意。（3）吸宮不全此為人工流產(chǎn)后常見(jiàn)并發(fā)癥。術(shù)后流血超過(guò)10天，血量過(guò)多，或流血停止后又有多量流血，應(yīng)考慮為吸宮不全，B型超聲檢查有助于診斷。若無(wú)明顯感染征象，應(yīng)行刮宮術(shù)，刮出物送病理檢查，術(shù)后用抗生素預(yù)防感染。（4）漏吸確定為宮內(nèi)妊娠，但術(shù)時(shí)未見(jiàn)絨毛或胚胎組織，除考慮漏吸外，還應(yīng)排除宮外孕可能。確屬漏吸，應(yīng)再次行負(fù)壓吸引術(shù)。（5）術(shù)中出血多發(fā)生于妊娠月份較大的鉗刮術(shù)，主要為組織不能迅速排出，影響子宮收縮?？稍跀U(kuò)張宮頸后，宮頸注射縮宮素促使子宮收縮，同時(shí)盡快鉗取或吸取胎盤(pán)及胎體，吸管過(guò)細(xì)或膠管過(guò)軟時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。（6）術(shù)后感染主要表現(xiàn)為體溫升高、下腹疼痛、白帶混濁或不規(guī)則流血，雙合診時(shí)子宮或附件區(qū)有壓痛。治療為臥床休息，支持療法、及時(shí)應(yīng)用抗生素。宮腔內(nèi)殘留妊娠物者按感染性流產(chǎn)處理。（7）栓塞目前應(yīng)用的自動(dòng)控制人工流產(chǎn)吸引器，因能自動(dòng)制造負(fù)壓和控制負(fù)壓，故空氣栓塞已被杜絕。羊水栓塞偶可發(fā)生在人工流產(chǎn)鉗刮術(shù)。（8）宮腔粘連發(fā)生粘連部位主要在子宮頸管，可造成閉經(jīng)和周期性腹痛。處理：用探針或小號(hào)擴(kuò)張器慢慢擴(kuò)張宮頸內(nèi)口，做扇形鈍性分離粘連，使經(jīng)血排出，腹痛迅速緩解。術(shù)后宮腔可置IUD，也可加用性激素人工周期療法2～3個(gè)月，使子宮內(nèi)膜逐漸恢復(fù)。5.護(hù)理要點(diǎn)(1)術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，測(cè)量體溫、脈搏和血壓，根據(jù)雙合診檢查、尿HCG檢查和B型超聲檢查進(jìn)一步明確早期宮內(nèi)妊娠診斷，并通過(guò)血常規(guī)、出凝血時(shí)間以及白帶常規(guī)等檢查評(píng)估受術(shù)者。協(xié)助醫(yī)生嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證。（2）術(shù)前宣教向受術(shù)者及家屬簡(jiǎn)要講述手術(shù)的過(guò)程，使受術(shù)者了解此手術(shù)安全、快捷，使病人精神放松，對(duì)手術(shù)充滿信心。教會(huì)受術(shù)者一些緩解手術(shù)時(shí)緊張和不適的方法，如放松全身肌肉；作深慢呼吸或以數(shù)數(shù)分散注意力等。（3）手術(shù)護(hù)理①術(shù)中應(yīng)在床邊陪伴受術(shù)者，給予精神安慰，緩解其緊張的情緒。②密切觀察受術(shù)者在術(shù)中的表現(xiàn)，如心動(dòng)過(guò)緩、心律失常、血壓下降、面色蒼白、出汗、頭暈胸悶，甚至發(fā)生昏厥和抽搐，其發(fā)生主要是子宮體、宮頸受機(jī)械性刺激導(dǎo)致迷走神經(jīng)興奮，冠狀動(dòng)脈痙攣，心臟傳導(dǎo)功能障礙所致。如出現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師（可暫停手術(shù)，或遵醫(yī)囑靜脈注射阿托品0.5~1mg，緩解癥狀）。③觀察手術(shù)中及手術(shù)后負(fù)壓瓶的出血量。出血多者，多見(jiàn)于鉗刮術(shù)中，因妊娠月份較大，組織不能迅速排出而影響子宮收縮。如發(fā)現(xiàn)出血較多，立即報(bào)告醫(yī)師，同時(shí)盡快鉗取或吸出宮腔內(nèi)容物。④術(shù)后受術(shù)者應(yīng)在觀察室臥床休息1小時(shí)，注意觀察腹痛及陰道流血情況。遵醫(yī)囑給予藥物治療。（4）出院指導(dǎo)囑受術(shù)者保持外陰清潔，1個(gè)月內(nèi)禁止性生活及盆浴，預(yù)防感染。吸宮術(shù)后休息3周，鉗刮術(shù)后休息4周。若有腹痛及陰道流血增多，囑隨時(shí)就診。告知受術(shù)者手術(shù)流產(chǎn)不宜經(jīng)常實(shí)施，指導(dǎo)夫婦雙方采用安全可靠的避孕措施（二）藥物流產(chǎn)藥物流產(chǎn)也稱(chēng)藥物抗早孕，是指應(yīng)用藥物終止早期妊娠的方法。其優(yōu)點(diǎn)是方法簡(jiǎn)便，不需宮內(nèi)操作，無(wú)創(chuàng)傷性。藥物流產(chǎn)成功率達(dá)95％，其適用于妊娠49天以內(nèi)者。目前臨床常用藥物為米非司酮與米索前列醇配伍。1.機(jī)制米非司酮是孕酮受體拮抗劑，與孕酮的化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，其對(duì)子宮內(nèi)膜孕激素受體的親和力比孕酮高5倍，能和孕酮競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合蛻膜的孕激素受體，從而阻斷孕酮活性而終止妊娠。米索前列醇是前列腺素衍化物，具有興奮子宮肌、擴(kuò)張和軟化宮頸的作用。兩者協(xié)同作用既提高流產(chǎn)成功率，又減少用藥劑量。2.適應(yīng)證藥物流產(chǎn)主要用于：停經(jīng)49天以內(nèi)經(jīng)B型超聲證實(shí)為宮內(nèi)妊娠，本人自愿要求使用藥物終止早期妊娠的健康婦女；手術(shù)流產(chǎn)的高危對(duì)象，如瘢痕子宮、多次手術(shù)流產(chǎn)；對(duì)手術(shù)流產(chǎn)有疑慮或恐懼心理者。3.禁忌證心、肝、腎疾病，腎上腺疾病，糖尿病，青光眼，過(guò)敏體質(zhì)，帶器妊娠病人不宜選擇藥物流產(chǎn)。4.具體用法米非司酮25mg(1片)，每天口服2次，連續(xù)服用3天，于第4天上午口服米索前列醇600μg(3片)，一次服完。5.護(hù)理要點(diǎn)藥物流產(chǎn)副反應(yīng)輕，近期副反應(yīng)主要是藥物流產(chǎn)后出血時(shí)間較長(zhǎng)和出血量較多，遠(yuǎn)期副反應(yīng)尚需進(jìn)一步觀察。用藥后應(yīng)嚴(yán)密隨訪，出血量多、疑為不全流產(chǎn)時(shí)應(yīng)及時(shí)行刮宮術(shù)；出血時(shí)間長(zhǎng)，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。值得注意的是行藥物流產(chǎn)前應(yīng)排除異位妊娠，否則異位妊娠誤行藥物流產(chǎn)可導(dǎo)致失血性休克。藥物流產(chǎn)必須在正規(guī)有搶救條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展。二、中期妊娠終止方法及護(hù)理孕婦患有嚴(yán)重疾病不宜繼續(xù)妊娠或防止先天性畸形兒出生需要終止中期妊娠，可以采取依沙吖啶(利凡諾)引產(chǎn)和水囊引產(chǎn)。(一)適應(yīng)證和禁忌證1.適應(yīng)證妊娠13周至不足28周患有嚴(yán)重疾病不宜繼續(xù)妊娠者；妊娠早期接觸導(dǎo)致胎兒畸形因素，檢查發(fā)現(xiàn)胚胎異常者。2.禁忌證嚴(yán)重全身性疾病，但肝、腎疾病能勝任手術(shù)者不作為水囊引產(chǎn)禁忌證；各種急性感染性疾病、慢性疾病急性發(fā)作期及生殖器官急性炎癥；剖宮產(chǎn)術(shù)或肌瘤挖除術(shù)2年內(nèi)；子宮壁有瘢痕、宮頸有陳舊性裂傷者慎用；術(shù)前24小時(shí)內(nèi)體溫兩次超過(guò)37.5℃(二)中期妊娠終止方法1.依沙吖啶(利凡諾)引產(chǎn)（1）機(jī)制利凡諾是一種強(qiáng)力殺菌劑，將其注入羊膜腔內(nèi)或羊膜外宮腔內(nèi)，可使胎盤(pán)組織變性壞死，增加前列腺素的合成，促進(jìn)宮頸軟化、擴(kuò)張，引起子宮收縮。依沙吖啶損害胎兒主要生命器官，使胎兒中毒死亡。臨床引產(chǎn)成功率達(dá)90％～100％。應(yīng)用依沙吖啶引產(chǎn)注藥5天后仍未臨產(chǎn)者，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予處置。（2）術(shù)前準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備。對(duì)孕婦進(jìn)行身心評(píng)估，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。B超行胎盤(pán)定位及穿刺點(diǎn)定位。術(shù)前3天禁止性生活，每天沖洗陰道一次或上藥。術(shù)前常規(guī)做藥敏試驗(yàn)。（3）操作步驟1）羊膜腔內(nèi)注入法：排空膀胱取平臥位，常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾。用穿刺針從B超選定的穿刺點(diǎn)或?qū)m底下2～3橫指，中線旁空虛部位垂直進(jìn)針，經(jīng)過(guò)兩次落空感后即進(jìn)入宮腔，拔出針芯，見(jiàn)羊水溢出，接上注射器抽出少量羊水，注入0.2％利凡諾液25～50ml。拔出穿刺針，局部消毒，紗布?jí)浩葦?shù)分鐘后，膠布固定。2）宮腔內(nèi)羊膜腔外注入法：孕婦排尿后取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰，鋪無(wú)菌巾。陰道窺器暴露宮頸、陰道，消毒宮頸，用宮頸鉗鉗夾宮頸前唇，用敷料鑷將無(wú)菌導(dǎo)尿管送入子宮壁與胎囊間，將0.2％利凡諾液25～50ml由導(dǎo)尿管注入宮腔。折疊并結(jié)扎外露的導(dǎo)尿管，放入陰道穹隆部，填塞紗布。24小時(shí)后取出紗布及導(dǎo)尿管。（4）注意事項(xiàng)依沙吖啶的通常應(yīng)用劑量為50～100mg，不超過(guò)100mg。宮腔內(nèi)羊膜腔外注藥時(shí)，避免導(dǎo)尿管接觸陰道壁，防止感染。嚴(yán)格無(wú)菌操作。2.水囊引產(chǎn)（1）機(jī)制將消毒水囊放置子宮壁和胎膜之間，囊內(nèi)注入一定量0.9%氯化鈉溶液，以增加宮腔壓力和機(jī)械性刺激宮頸管，誘發(fā)子宮收縮，促使胎兒和胎盤(pán)排出。（2）術(shù)前準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備和孕婦準(zhǔn)備同依沙吖啶(利凡諾)引產(chǎn)。用陰莖套制備水囊備用。（3）操作步驟孕婦排尿后取膀胱截石位，常規(guī)外陰消毒，鋪無(wú)菌巾。陰道窺器暴露宮頸，消毒陰道和宮頸，用宮頸鉗鉗夾宮頸前唇，用宮頸擴(kuò)張器依順序擴(kuò)張宮頸口至8～10號(hào)。再用敷料鑷將準(zhǔn)備好的水囊逐漸全部送入子宮腔，緩慢向水囊內(nèi)注入無(wú)菌的0.9％氯化鈉溶液300～500ml，并加入數(shù)滴美藍(lán)以利于識(shí)別羊水或注入液。折疊導(dǎo)尿管，扎緊后放入陰道穹隆部。（4）注意事項(xiàng)水囊注水量不超過(guò)500ml。放置水囊后出現(xiàn)規(guī)律宮縮時(shí)應(yīng)取出水囊，若出現(xiàn)宮縮乏力，或取出水囊無(wú)宮縮，或有較多陰道流血，應(yīng)靜脈點(diǎn)滴催產(chǎn)素。放置水囊最好一次成功，不得超過(guò)2次，再次放置時(shí)應(yīng)在前次取出水囊72小時(shí)后且無(wú)感染征象。放置水囊時(shí)間最長(zhǎng)不超過(guò)48小時(shí)，若宮縮過(guò)強(qiáng)、出血較多或體溫超過(guò)38℃（三）中期妊娠引產(chǎn)并發(fā)癥1.全身反應(yīng)偶見(jiàn)體溫升高，一般不超過(guò)38℃2.陰道流血80％受術(shù)者出現(xiàn)陰道流血，量少于100ml，個(gè)別婦女可超過(guò)400ml。3.產(chǎn)道裂傷少數(shù)受術(shù)者可有不同程度的軟產(chǎn)道裂傷。4.胎盤(pán)胎膜殘留發(fā)生率低。為避免妊娠組織殘留，多主張?zhí)ケP(pán)排出后即行刮宮術(shù)。5.感染發(fā)生率較低，但嚴(yán)重感染可致死亡。（四）護(hù)理要點(diǎn)1.術(shù)前護(hù)理包括物品準(zhǔn)備、孕婦準(zhǔn)備和手術(shù)常規(guī)準(zhǔn)備。2.術(shù)中護(hù)理注意觀察孕婦生命體征，并識(shí)別有無(wú)呼吸困難、發(fā)紺等羊水栓塞癥狀，一旦發(fā)生并發(fā)癥，及時(shí)報(bào)告并協(xié)助醫(yī)生處理。3.術(shù)后護(hù)理讓孕婦盡量臥床休息，防止突然破水。注意測(cè)量受術(shù)者生命體征，嚴(yán)密觀察并記錄宮縮出現(xiàn)的時(shí)間和強(qiáng)度、胎心與胎動(dòng)消失的時(shí)間及陰道流血等情況。產(chǎn)后仔細(xì)檢查胎盤(pán)胎膜是否完整，有無(wú)軟產(chǎn)道裂傷。發(fā)現(xiàn)裂傷，及時(shí)縫合。胎盤(pán)胎膜排出后常規(guī)行清宮術(shù)。同時(shí)注意觀察產(chǎn)后宮縮、陰道流血及排尿情況。指導(dǎo)產(chǎn)婦及時(shí)采取回奶措施。囑產(chǎn)婦保持外陰清潔，預(yù)防感染。4.健康指導(dǎo)產(chǎn)后康復(fù)期注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。為其提供表達(dá)內(nèi)心焦慮、恐懼和孤獨(dú)等情感的機(jī)會(huì)，給予同情、寬慰、鼓勵(lì)和幫助，減輕其無(wú)助感。術(shù)后6周禁止性生活及盆浴，為產(chǎn)婦提供避孕指導(dǎo)，并指導(dǎo)產(chǎn)婦發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)返院就診。第三節(jié)女性絕育方法及護(hù)理絕育是利用人工的方法阻斷受孕途徑，而達(dá)到永久不生育的目的。它通過(guò)對(duì)輸卵管切斷、結(jié)扎、電凝、鉗夾、環(huán)套及藥物粘堵等，使精子與卵細(xì)胞不能相遇而達(dá)到絕育的目的。這是一種比較安全、永久性的節(jié)育措施，而且是可逆的，如果婦女絕育后仍需再次妊娠，可行輸卵管吻合術(shù)，成功率達(dá)80%以上。目前國(guó)內(nèi)常應(yīng)用經(jīng)腹壁小切口絕育、腹腔鏡絕育及藥物粘堵絕育。一、經(jīng)腹輸卵管結(jié)扎術(shù)經(jīng)腹輸卵管結(jié)扎術(shù)是經(jīng)腹壁小切口結(jié)扎輸卵管，手術(shù)操作簡(jiǎn)單、方便，多采用局部麻醉或針麻。該方法對(duì)婦女損傷小，是傳統(tǒng)的絕育方式。（一）適應(yīng)證和禁忌證1.適應(yīng)證自愿接受絕育術(shù)且無(wú)禁忌者；患有某些疾病，如心、肝、腎功能不全，不宜妊娠者；患某些遺傳病或精神分裂癥者。2.禁忌證各種疾病的急性期；全身情況不良不能勝任手術(shù)者，如心力衰竭、血液病等；腹部皮膚感染者；患急慢性盆腔炎者；患嚴(yán)重的神經(jīng)衰弱或神經(jīng)官能癥者；24小時(shí)內(nèi)兩次體溫達(dá)到或超過(guò)37.5℃（二）手術(shù)時(shí)間手術(shù)時(shí)間：非妊娠婦女可在月經(jīng)干凈3~4天；人工流產(chǎn)或分娩后宜在48小時(shí)內(nèi)實(shí)施手術(shù)；某些非感染性婦科手術(shù)的同時(shí)，如一側(cè)附件切除術(shù)施術(shù)時(shí)可同時(shí)結(jié)扎對(duì)側(cè)輸卵管（已有子女）；哺乳期或閉經(jīng)婦女應(yīng)排除妊娠后再行手術(shù)。（三）并發(fā)癥及防治1.膀胱及腸道損傷手術(shù)時(shí)如果膀胱或腸管充盈遮擋術(shù)野，操作粗暴或不熟練可損傷膀胱及腸管。故術(shù)前應(yīng)排空膀胱并做好腸道準(zhǔn)備，術(shù)時(shí)醫(yī)生操作應(yīng)謹(jǐn)慎、細(xì)致，以避免損傷其他臟器。2.感染多發(fā)生盆腔及腹壁切口的感染。術(shù)前嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，術(shù)后嚴(yán)密觀察傷口、體溫及血象的變化，發(fā)現(xiàn)有感染征兆及時(shí)處理。3.出血及血腫主要是由于術(shù)中止血不嚴(yán)格引起。一般可發(fā)生腹壁與輸卵管系膜的出血及血腫。術(shù)后護(hù)士要嚴(yán)密觀察傷口及敷料情況，發(fā)現(xiàn)出血及時(shí)通知醫(yī)生，防止發(fā)生出血性休克。4.絕育失敗手術(shù)失敗以致再次妊娠，可因絕育措施本身缺陷，也可因施術(shù)時(shí)技術(shù)誤差引起。其結(jié)果多發(fā)生宮內(nèi)妊娠，但也可能發(fā)生輸卵管妊娠。5.遠(yuǎn)期并發(fā)癥慢性盆腔炎、腸粘連、月經(jīng)異常、神經(jīng)官能癥等。（四）護(hù)理要點(diǎn)1.進(jìn)行絕育知識(shí)教育①根據(jù)受術(shù)者的具體情況，講解輸卵管結(jié)扎的簡(jiǎn)要過(guò)程，使受術(shù)者了解此手術(shù)較安全、快捷，能達(dá)到永久性避孕。②耐心傾聽(tīng)受術(shù)者提出的問(wèn)題，給予詳盡的解釋?zhuān)蛊涞玫綕M意結(jié)果。③組織受術(shù)者座談會(huì)，讓其傾聽(tīng)已受術(shù)者的親身講述。從而增強(qiáng)受術(shù)者的勇氣，精神放松。④介紹手術(shù)者的情況，增強(qiáng)受術(shù)者的安全感，從而增強(qiáng)其接受手術(shù)的信心。2.術(shù)前準(zhǔn)備①詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行全面的體格檢查及婦科檢查、檢驗(yàn)血、尿常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝功能、做陰道清潔度檢查。②術(shù)前24小時(shí)內(nèi)測(cè)體溫三次、常規(guī)做皮膚準(zhǔn)備、普魯卡因皮試。③術(shù)前一天口服緩瀉劑或肥皂水洗腸，術(shù)前一天晚用鎮(zhèn)靜劑。④術(shù)日晨禁食，術(shù)前排空膀胱。⑤有宮內(nèi)節(jié)育器或早孕者須先取節(jié)育器或行人工流產(chǎn)。3.術(shù)后護(hù)理①密切觀察體溫、脈搏及有無(wú)腹痛等。②保持傷口敷料清潔干燥。③絕育術(shù)后要鼓勵(lì)受術(shù)者早期離床，一般術(shù)后6小時(shí)可下床活動(dòng)。④由于絕育術(shù)采用局部麻醉，因此術(shù)后對(duì)飲食無(wú)特殊要求，術(shù)后4小時(shí)可進(jìn)食。⑤術(shù)后休息3~4周，禁止性生活1個(gè)月。⑥定期隨訪。二、經(jīng)腹腔鏡輸卵管絕育術(shù)隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)與技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡在臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛。應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)實(shí)施絕育術(shù)對(duì)受術(shù)者損傷小，恢復(fù)快，易被廣大婦女所接受。（一）適應(yīng)證及手術(shù)時(shí)間1.受術(shù)者未孕時(shí)實(shí)施手術(shù)時(shí)間同腹部小切口絕育術(shù)。2.早孕時(shí)可于人工流產(chǎn)同時(shí)或人工流產(chǎn)后做絕育。以人工流產(chǎn)后24小時(shí)為佳，此時(shí)輸卵管充血及水腫消失，可減少術(shù)中輸卵管系膜出血，輸卵管斷裂等并發(fā)癥。孕3個(gè)月以上者，可先終止妊娠，待子宮縮小至8周左右再做絕育術(shù)，以免龐大的子宮阻礙術(shù)野。（二）禁忌證禁忌證：多次腹部手術(shù)或腹腔廣泛粘連；急性盆腔炎或全腹膜炎；腹腔大量?jī)?nèi)出血；過(guò)度腸脹氣；有血液病或出血傾向；麻醉藥過(guò)敏；嚴(yán)重的神經(jīng)官能癥或癔癥；有心血管疾病、肺功能差、橫膈疝或臍疝者。（三）手術(shù)方法腹腔鏡絕育術(shù)可實(shí)施電絕育法和機(jī)械性絕育法，其中電絕育術(shù)術(shù)中術(shù)后受術(shù)者痛感輕，但對(duì)輸卵管組織損傷大，不易做再通術(shù)，故也稱(chēng)為不可逆絕育術(shù)。機(jī)械性絕育術(shù)，組織損傷小，易行輸卵管再通術(shù)，故稱(chēng)之為可逆性絕育術(shù)。目前臨床常用可逆性絕育術(shù)，操作方法有兩種：①套硅膠環(huán)法：用硅膠環(huán)結(jié)扎輸卵管，結(jié)扎部位因缺血變白。其優(yōu)點(diǎn)是安全、簡(jiǎn)便、有效、易學(xué)、輸卵管組織損傷小，易行輸卵管再通術(shù)，萬(wàn)一套環(huán)不慎脫落于盆腔無(wú)不良影響；缺點(diǎn)是可造成輸卵管肥大、積水或有粘連，活動(dòng)受限。術(shù)中系膜出血率和術(shù)后一過(guò)性疼痛感發(fā)生率高。②置彈簧夾法：優(yōu)點(diǎn)是輸卵管組織損傷最小，易行輸卵管再通術(shù)，術(shù)中發(fā)生輸卵管系膜出血及術(shù)后一過(guò)性腹痛均較少。缺點(diǎn)是技術(shù)性較強(qiáng)，不能誤夾其他組織或?qū)椈蓨A脫落于腹腔中。（四）護(hù)理要點(diǎn)1.進(jìn)行絕育知識(shí)教育同前。2.術(shù)前準(zhǔn)備病人取頭低仰臥位；術(shù)前晚常規(guī)腸道準(zhǔn)備，灌腸；其他術(shù)前準(zhǔn)備同腹部小切口絕育術(shù)。3.術(shù)中及術(shù)后護(hù)理配合醫(yī)生建立良好的氣腹，認(rèn)真觀察壓力表的變化，隨時(shí)調(diào)整。建立氣腹后及時(shí)調(diào)整病人體位，呈頭低腳高位。術(shù)中護(hù)士要嚴(yán)密觀察受術(shù)者的生命體征并做好安慰及解釋工作。術(shù)后休息3~4小時(shí)，注意觀察病人脈搏、血壓的變化，防止發(fā)生內(nèi)出血；有腹痛者可遵醫(yī)囑給予口服止痛藥物。手術(shù)后4~6小時(shí)督促排尿。其他護(hù)理內(nèi)容同腹部小切口絕育術(shù)。同步練習(xí)【A◆1型題】1.宮內(nèi)節(jié)育器的避孕原理是A.抑制排卵過(guò)程B.殺死精子C.抑制受精卵著床D.改變卵子的運(yùn)行方向E.抑制性激素的分泌2.產(chǎn)后2個(gè)月的哺乳期婦女，其避孕方法應(yīng)首選A.宮內(nèi)節(jié)育器B.口服避孕藥C.陰莖套D.安全期避孕E.閉經(jīng)可不避孕3.下述哪項(xiàng)不是放置節(jié)育環(huán)的禁忌證A.輕度貧血B.急性盆腔炎C.月經(jīng)過(guò)頻D.生殖道腫瘤E.宮頸口過(guò)松4.放置宮內(nèi)節(jié)育器的合適時(shí)間是A.月經(jīng)前3~7天B.月經(jīng)干凈后3~7天C.月經(jīng)周期中任一時(shí)間D.排卵前E.排卵后5.放置宮內(nèi)節(jié)育器的并發(fā)癥是A.類(lèi)早孕反應(yīng)B.子宮穿孔C.體重增加D.顏面部色素沉著E.宮頸糜爛6.放置宮內(nèi)節(jié)育器的副作用是A.感染B.節(jié)育器粘連C.節(jié)育器異位D.出血E.白帶增多7.放置宮內(nèi)節(jié)育器后，應(yīng)囑咐患者休息A.2~3天B.4~5天C.6~7天D.8~9天E.15天8.放置宮內(nèi)節(jié)育器后的正確復(fù)查時(shí)間是A.術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年各復(fù)查1次，以后每2年復(fù)查1次B.術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年各復(fù)查1次，以后每年復(fù)查1次C.術(shù)后半年復(fù)查1次，以后每年復(fù)查1次D.術(shù)后每半年復(fù)查1次E.術(shù)后每1年復(fù)查1次9.以下關(guān)于避孕藥物的原理敘述錯(cuò)誤的是A.抑制排卵B.改變子宮內(nèi)膜C.影響精子運(yùn)行D.使輸卵管蠕動(dòng)發(fā)生變化E.改變宮頸黏液性狀10.長(zhǎng)效口服避孕藥的組成是A.人工合成的孕激素和長(zhǎng)效雌激素B.人工合成的雌激素和長(zhǎng)效孕激素C.人工合成的孕激素和雌激素D.天然的孕激素和雌激素E.天然的孕激素和長(zhǎng)效孕激素11.關(guān)于口服短效避孕藥的用藥方法，下列敘述正確的是A.自月經(jīng)干凈后5天開(kāi)始每晚服1片，連服22天B.自月經(jīng)第5天開(kāi)始每晚服1片，連服20天，不可中斷C.自月經(jīng)第5天開(kāi)始每晚服1片，連服22天，不可中斷D.自月經(jīng)干凈日開(kāi)始每晚服1片，直至下次月經(jīng)來(lái)潮E.自月經(jīng)第1天開(kāi)始每晚服1片，連服22天12.服用避孕藥后因刺激胃黏膜可出現(xiàn)類(lèi)早孕反應(yīng)，在什么時(shí)候服藥可減輕不適感A.午飯前0.5小時(shí)左右B.午飯后0.5小時(shí)左右C.晚飯前0.5小時(shí)左右D.早飯前0.5小時(shí)左右E.晚飯后2小時(shí)13.有關(guān)使用避孕藥的注意事項(xiàng)，下述哪項(xiàng)是錯(cuò)的A.乳房有腫塊者忌服B.針劑應(yīng)深部肌內(nèi)注射C.腎炎病人忌服D.防止避孕藥片潮解，影響效果E.哺乳期婦女適宜服避孕藥14.口服避孕藥期間若需懷孕，為避免藥物影響，應(yīng)在停藥多長(zhǎng)時(shí)間后受孕為妥A.2個(gè)月后B.3個(gè)月后C.4個(gè)月后D.5個(gè)月后E.6個(gè)月后15.服用口服避孕藥的婦女，應(yīng)該停藥的情況是A.惡心嘔吐B.體重增加C.出現(xiàn)閉經(jīng)D.經(jīng)量減少E.陰道出現(xiàn)點(diǎn)滴樣流血16.下列哪類(lèi)婦女服用避孕藥應(yīng)加強(qiáng)觀察和隨訪A.生育年齡婦女B.心臟病病人C.子宮肌瘤病人D.慢性腎炎病人E.有乳房腫塊者17.下列哪項(xiàng)不是絕育的適應(yīng)證A.夫妻雙方要求實(shí)行計(jì)劃生育者B.患心臟病不能妊娠者C.精神病人D.患腎臟病較嚴(yán)重者E.神經(jīng)官能癥，思想負(fù)擔(dān)較重者18.關(guān)于輸卵管結(jié)扎術(shù)的條件，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤A.非孕婦女絕育時(shí)間最好選擇在月經(jīng)干凈后3~4天B.非孕婦女絕育時(shí)間最好在月經(jīng)后16~20天C.人工流產(chǎn)術(shù)后宜在48小時(shí)以內(nèi)D.分娩后48小時(shí)內(nèi)E.哺乳期應(yīng)排除早孕后再行絕育術(shù)19.在用吸宮術(shù)實(shí)施人工流產(chǎn)時(shí)，術(shù)中負(fù)壓一般保持在A.200~300mmHgB.300~400mmHgC.400~500mmHgD.500~600mmHgE.600~700mmHg20.關(guān)于人工流產(chǎn)后的注意事項(xiàng)，下述不正確的是A.加強(qiáng)術(shù)后檢查，注意陰道流血和腹痛情況B.防止感染，保持外陰清潔，1個(gè)月內(nèi)禁止性生活C.如腹痛，出血多且持續(xù)出血超過(guò)10天，須及時(shí)到醫(yī)院就診D.指導(dǎo)好避孕E.術(shù)后3天應(yīng)行盆浴清潔21.關(guān)于人工流產(chǎn)術(shù)，正確的做法是A.妊娠10周以內(nèi)行鉗刮術(shù)B.妊娠14周以內(nèi)行吸宮術(shù)C.子宮過(guò)軟者，術(shù)前應(yīng)肌注麥角新堿D.術(shù)后應(yīng)檢查吸出物中有無(wú)妊娠物，并注意數(shù)量是否與妊娠周相符E.吸宮過(guò)程出血多時(shí)，應(yīng)及時(shí)增大負(fù)壓迅速吸刮22.鉗刮術(shù)一般適用于妊娠的周數(shù)是A.10周以內(nèi)B.8~10周C.10~12周D.11~14周E.14~20周23.人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)的發(fā)生原因主要是A.精神過(guò)度緊張B.迷走神經(jīng)反射C.疼痛刺激D.吸宮時(shí)負(fù)壓過(guò)大E.操作用力過(guò)大24.在人工流產(chǎn)術(shù)中，一旦出現(xiàn)人工流產(chǎn)綜合征，首先應(yīng)A.阿托品靜脈注射B.加速手術(shù)速度，迅速騰空子宮C.輸血、補(bǔ)液D.苯巴比妥鈉肌內(nèi)注射E.阿拉明靜脈滴注25.人工流產(chǎn)術(shù)后12天仍有較多量陰道流血，應(yīng)首先考慮是A.子宮穿孔B.子宮復(fù)舊不良C.吸宮不全D.子宮內(nèi)膜炎E.宮腔粘連26.關(guān)于人工流產(chǎn)的并發(fā)癥，錯(cuò)誤的陳述是A.術(shù)后陰道流血延續(xù)10天以上，經(jīng)用抗生素及宮縮劑治療無(wú)效，應(yīng)考慮吸宮不全B.子宮穿孔多發(fā)生于哺乳期婦女C.術(shù)中出血停止操作D.術(shù)中出現(xiàn)人工流產(chǎn)綜合征時(shí)，可用阿托品治療E.流產(chǎn)后感染多為子宮內(nèi)膜炎27.有關(guān)藥物流產(chǎn)，下列錯(cuò)誤的是A.采用米非司酮配伍前列腺素是目前最佳方案B.適用于妊娠7周內(nèi)孕婦，完全流產(chǎn)率達(dá)90%～95％C.若藥物流產(chǎn)失敗可重復(fù)應(yīng)用藥物流產(chǎn)D.引起不全流產(chǎn)，出血量多者需急診刮宮E.藥物流產(chǎn)后出血時(shí)間長(zhǎng)和流血量多是主要副反應(yīng)【A◆2型題】1.某女，27歲，放置宮內(nèi)節(jié)育器后2天，因陰道少量流血，自覺(jué)下腹輕度不適而就診。查：體溫36.7℃A.可不必處理，囑其觀察一周，如癥狀仍不消失再就診B.囑其應(yīng)用抗生素3天后來(lái)門(mén)診取環(huán)C.立即取出宮內(nèi)節(jié)育器D.經(jīng)消毒后探查節(jié)育器位置是否正確E.囑其到康復(fù)理療科進(jìn)行理療，以減輕不適2.產(chǎn)后3個(gè)月，哺乳，未轉(zhuǎn)經(jīng)，要求避孕。婦檢：宮頸光滑，子宮正常大小，無(wú)壓痛，兩側(cè)附件陰性。不宜選用的方法是A.宮內(nèi)節(jié)育器B.口服避免藥C.陰莖套D.安全期避孕E.避孕藥膏3.某女，36歲?？诜绦П茉兴幈茉校蚬ぷ鲃诶圩蛉章┓淮?，護(hù)士指導(dǎo)其補(bǔ)服的時(shí)間是漏服后的A.8小時(shí)內(nèi)B.12小時(shí)內(nèi)C.16小時(shí)內(nèi)D.20小時(shí)內(nèi)E.24小時(shí)內(nèi)4.某女，25歲，口服短效避孕藥后出現(xiàn)輕微惡心、頭暈、乏力、嘔吐、食欲不振等反應(yīng)。下列處理哪項(xiàng)正確A.立即停藥，并口服維生素B◆6以緩解癥狀B.囑其堅(jiān)持服藥數(shù)日后反應(yīng)自行消失C.改服長(zhǎng)效避孕藥D.改用其他方法避孕E.排除早孕后，加服避孕藥1/4~1/2片5.有一受術(shù)者在吸宮流產(chǎn)術(shù)中，突然感覺(jué)胸悶、頭暈、大汗淋漓，測(cè)BP80/50mmHg，P50次/分，此時(shí)考慮A.子宮穿孔B.人工流產(chǎn)綜合征C.吸宮不全D.失血性休克E.臟器損傷參考答案【A◆1型題】1.C2.C3.A4.B5.B6.D7.A8.B9.D10.A11.C12.E13.E14.E15.C16.C17.E18.B19.C20.E21.D22.D23.B24.A25.C26.C27.C【A◆2型題】1.A2.B3.B4.B5.B第二單元孕期保健產(chǎn)前檢查的目的是維護(hù)母親和胎兒健康、安全、順利分娩的重要措施。妊娠期保健包括孕婦管理、產(chǎn)前檢查、母體和胎兒情況的監(jiān)測(cè)評(píng)估等。一、孕期管理我國(guó)在孕產(chǎn)婦管理方面，多年來(lái)建立健全了孕產(chǎn)婦保健系統(tǒng)與孕婦管理，普遍實(shí)行孕產(chǎn)期系統(tǒng)保健的三級(jí)管理，著重對(duì)高危妊娠(妊娠期有某種并發(fā)癥、合并癥或致病因素可能危害孕婦、胎兒及新生兒或?qū)е码y產(chǎn)者)進(jìn)行篩查、監(jiān)護(hù)和管理。目的是為降低孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒患病率，提高母嬰生活質(zhì)量。1.實(shí)行孕產(chǎn)期系統(tǒng)保健的三級(jí)管理。2.對(duì)高危妊娠的篩查、監(jiān)護(hù)和管理通過(guò)確診早孕時(shí)的初步篩查及孕婦的每次產(chǎn)前檢查，均能及時(shí)篩查出高危因素的孕婦。3.產(chǎn)前檢查的時(shí)間產(chǎn)檢時(shí)間：理想的產(chǎn)檢開(kāi)始應(yīng)在懷孕第4個(gè)月以前，理想的產(chǎn)檢總數(shù)應(yīng)在9次以上，少于5次則為產(chǎn)檢不足。二、產(chǎn)前檢查加強(qiáng)孕期監(jiān)測(cè)，保護(hù)孕婦的母嬰安全主要是通過(guò)定期的產(chǎn)前檢查來(lái)實(shí)現(xiàn)的。孕產(chǎn)婦管理是婦幼衛(wèi)生管理的重要項(xiàng)目之一，也收到良好的成效，特別是針對(duì)那些存在高危妊娠因素的婦女，經(jīng)過(guò)產(chǎn)前檢查篩檢而加以追蹤，給予及時(shí)處理，減少了孕婦的高危因素，也是婦幼護(hù)理人員的工作重點(diǎn)。三、產(chǎn)前檢查評(píng)估內(nèi)容整個(gè)妊娠過(guò)程，劃分為孕早期、中期、晚期3部分。至妊娠12周末為妊娠早期，在此期易有流產(chǎn)發(fā)生，懷孕婦女應(yīng)注意避免接觸致畸物質(zhì)；妊娠中期孕婦應(yīng)注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，定期產(chǎn)科檢查；妊娠晚期時(shí)，易見(jiàn)妊娠期高血壓疾病的發(fā)生等情況。妊娠初診在早孕第12周進(jìn)行，初診內(nèi)容包括：①確定是否妊娠，建立產(chǎn)科病歷和圍產(chǎn)保健手冊(cè)(或保健卡)。②采集病史，目的是篩查出高危妊娠及胎兒質(zhì)量。(一)產(chǎn)科初診1.一般情況包括姓名、年齡、籍貫、職業(yè)(包括工種)、結(jié)婚年齡、丈夫健康狀況、有無(wú)性病，月經(jīng)情況如初潮、末次月經(jīng)，并計(jì)算預(yù)產(chǎn)期。2.孕期情況早孕反應(yīng)情況、胎動(dòng)時(shí)間、有無(wú)陰道出血、孕早期有無(wú)服藥史，詢問(wèn)有害藥物及致畸因素接觸史，如汞、鉛、苯、農(nóng)藥、一氧化碳、放射線、病毒感染、各種傳染病、有無(wú)吸煙、飲酒嗜好等。3.孕產(chǎn)史有無(wú)流產(chǎn)史(包括自然流產(chǎn)、人工流產(chǎn))，早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)史。既往分娩方式，有無(wú)分娩合并癥及產(chǎn)褥期疾病，如有上述病史須詳細(xì)咨詢其經(jīng)過(guò)及可能的原因。嬰兒性別、體重、是否健存、有無(wú)疾病及畸形。4.既往疾病史有無(wú)結(jié)核、心臟病、高血壓、肝臟病、腎炎、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)或低下、代謝性疾病、遺傳病、過(guò)敏及手術(shù)史。5.家族病史有無(wú)高血壓、精神病、腎炎、妊高征、遺傳性疾病、多胎、畸形等。6.體格檢查包括全身體檢及產(chǎn)科檢查。(1)全身體檢與一般內(nèi)科檢查相同，尤其須注意心臟及肝臟情況，注意脊柱及骨骼有無(wú)異常。(2)產(chǎn)科檢查腹部檢查：用產(chǎn)科腹部四步觸診法分別查清宮底、大小、形態(tài)、胎方位、胎先露及先露入盆情況。聽(tīng)取胎心音并測(cè)數(shù)一分鐘的胎心數(shù)，注意胎心最響亮的部分、是否規(guī)律及有無(wú)雜音。用皮尺測(cè)量恥骨聯(lián)合上緣至宮底的高度及過(guò)臍測(cè)量腹圍或最大腹圍測(cè)量，并記錄。子宮底高度測(cè)量：子宮底高度測(cè)量，在妊娠18～32周時(shí)，子宮底的高度(以厘米計(jì))約等于胎兒的妊娠周數(shù)(實(shí)際臨床上也是第12周之后子宮突出骨盆腔后才易自腹部觸得)。到了妊娠末期因胎兒體重增加的不同，胎頭下降時(shí)期也不一，因此變異較大。測(cè)量胎心音：測(cè)量胎心在妊娠10～12周時(shí)經(jīng)由多普勒超聲聽(tīng)到胎心音，到妊娠18～20周時(shí)一般聽(tīng)診器也可聽(tīng)到。目前醫(yī)院多用多普勒超聲來(lái)測(cè)胎心音。胎心音正常范圍為120～160次／分，平均為140次／分。四步觸診法：檢查子宮大小、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位及胎先露部是否銜接。檢查前先向孕婦說(shuō)明此項(xiàng)檢查的目的，檢查前應(yīng)囑孕婦排空膀胱，然后平躺在檢查床上，雙腿屈膝，露出腹部。檢查者溫暖雙手，以免接觸孕婦時(shí)引起不適。實(shí)驗(yàn)室檢查：①血常規(guī)檢查：包括血色素、紅細(xì)胞、白細(xì)胞計(jì)數(shù)，血型；肝功能及乙型肝炎系列抗原、抗體，甲肝抗體，丙肝抗體，甲胎蛋白，梅毒血清等抗體，AIDS抗體。②尿常規(guī)、尿糖、尿碘，低碘者可及時(shí)補(bǔ)碘。③其他：如心電圖檢查等，根據(jù)情況可行陰道檢查及白帶清潔度、滴蟲(chóng)、真菌；細(xì)菌性陰道病檢查等，根據(jù)檢查情況適當(dāng)治療。(二)產(chǎn)科復(fù)診為早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療孕期合并癥，隨時(shí)了解胎兒在宮內(nèi)的發(fā)育情況和安危，擬訂監(jiān)護(hù)計(jì)劃，確定分娩處理，進(jìn)行孕期健康教育，應(yīng)定期復(fù)診。1.檢查次數(shù)整個(gè)孕期需檢查10～12次左右。2.檢查時(shí)間孕早期(懷孕前3個(gè)月)檢查一次，確定妊娠，根據(jù)早孕反應(yīng)的情況，給予適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)，如有妊娠劇吐者給予適當(dāng)?shù)闹委?，補(bǔ)充葉酸，劑量為0.4mg／d。情況正常者每個(gè)孕月檢查一次，懷孕28周后每2周檢查一次，懷孕36周后每周檢查一次。3.檢查內(nèi)容(1)詢問(wèn)健康狀況，胎動(dòng)出現(xiàn)時(shí)間及有無(wú)異常，自上次檢查后有無(wú)不適癥狀，如頭暈、頭痛、眼花、眩暈、水腫及陰道出血，警惕出現(xiàn)妊娠高血壓疾病。(2)每次測(cè)體重、血壓、檢查宮高、腹圍、胎方位、胎心，先露入盆情況，認(rèn)真記錄并繪制妊娠圖。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，如為高危妊娠，進(jìn)行登記，按高危妊娠管理。(3)輔助檢查包括復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)；按時(shí)做B超檢查；16～20周做唐氏篩查，妊娠24周做糖尿病篩查，自妊娠36周起每周一次胎心監(jiān)護(hù)等。查看以前實(shí)驗(yàn)室檢查及結(jié)果，必要時(shí)復(fù)查。妊娠34周做骨盆檢查，包括：①外陰。②巴氏腺。③陰道、子宮頸。④子宮。⑤骨盆測(cè)量。⑥進(jìn)行保健指導(dǎo)。⑦預(yù)約下次隨診時(shí)間。四、母體和胎兒狀況的評(píng)估產(chǎn)前進(jìn)行母體及胎兒狀況的評(píng)估，目的在于及早發(fā)現(xiàn)對(duì)于孕婦和胎兒有害的高危因素，并應(yīng)用治療去除這些因素，使母嬰平安。母親和胎兒是一體的、不可分的，當(dāng)母體健康狀況有危險(xiǎn)，胎兒也必然遭到生命的威脅。產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)的檢查，對(duì)于某些有高危妊娠的孕婦常是需要的。(一)胎心監(jiān)護(hù)胎兒監(jiān)測(cè)在臨床廣泛使用，優(yōu)點(diǎn)是不受宮縮影響，能連續(xù)記錄胎心率的動(dòng)態(tài)變化。因有子宮收縮描記、胎動(dòng)記錄，故能反映三者的關(guān)系。無(wú)應(yīng)力試驗(yàn)(或稱(chēng)無(wú)激惹試驗(yàn)，NST)是指無(wú)宮縮、無(wú)外界刺激的情況下，對(duì)胎兒進(jìn)行胎心率宮縮圖的觀察和記錄。是以胎動(dòng)時(shí)伴有一過(guò)性胎心率加快為基礎(chǔ)，又稱(chēng)胎兒加速試驗(yàn)。1.NST反應(yīng)型(或稱(chēng)陽(yáng)性)胎心基線120～160次／分，胎心率變異>5次／分，在20分鐘內(nèi)至少有2次或2次以上，并伴有胎動(dòng)的胎心加速，幅度增加≥15次／分，持續(xù)≥15秒以上。2.NST不反應(yīng)型(或稱(chēng)陰性)基線或變異正常，但試驗(yàn)中，20分鐘內(nèi)胎動(dòng)少于2次或胎動(dòng)后胎心加速<15次／分、持續(xù)<15秒，延長(zhǎng)試驗(yàn)到40分鐘仍無(wú)變化。(二)胎兒成熟度檢查1.正確計(jì)算妊娠周數(shù)問(wèn)清孕婦末次月經(jīng)第一天的確切日期，并問(wèn)清既往月經(jīng)是否正常，有無(wú)延長(zhǎng)或提前。2.測(cè)量宮底高度和腹圍根據(jù)測(cè)量結(jié)果估計(jì)胎兒大小。3.B型超聲波檢查胎兒雙頂徑雙頂徑測(cè)量值大于8.5cm時(shí)提示胎兒成熟。(三)胎盤(pán)功能檢查胎盤(pán)功能檢查包括胎盤(pán)功能和胎兒胎盤(pán)單位功能，通過(guò)檢查能間接了解胎兒在宮腔內(nèi)的狀況。1.胎動(dòng)與胎盤(pán)功能是否良好有關(guān)，12小時(shí)胎動(dòng)應(yīng)在30次以上為正常。2.孕婦尿中雌三醇值測(cè)定24小時(shí)尿中>15mg為正常值，10～15mg為警戒值，<10mg為危險(xiǎn)值。孕晚期時(shí)若多次測(cè)得尿中雌三醇值低于10mg，表示胎盤(pán)功能低下。同步練習(xí)【A◆1型題】1.首次產(chǎn)前檢查最恰當(dāng)?shù)臅r(shí)期應(yīng)是A.停經(jīng)6周B.停經(jīng)8周C.停經(jīng)10周D.停經(jīng)12周E.確診早孕時(shí)2.孕婦尿中與胎兒胎盤(pán)功能關(guān)系密切的激素是A.雌二醇B.雌酮C.雌三醇D.孕酮E.睪酮3.下列對(duì)孕婦妊娠期的健康指導(dǎo)正確的是A.一旦發(fā)現(xiàn)懷孕，就應(yīng)該充分休息，放棄工作B.懷孕期間不影響工作，處于高噪音環(huán)境工作的孕婦也無(wú)須調(diào)換工作C.孕婦在整個(gè)孕期最好進(jìn)行一些孕婦操和盆底肌的鍛煉D.患孕期間不要用手捏乳房，以防乳腺炎的發(fā)生E.懷孕期間要停止一切用藥4.有關(guān)孕婦的飲食護(hù)理，下列說(shuō)法錯(cuò)誤的是A.妊娠早期每天約增加熱量209kJB.蛋白質(zhì)攝入不足可增加孕婦貧血、妊高征的發(fā)生率C.維生素A和胡蘿卜素有助于胎兒的正常生長(zhǎng)發(fā)育，因此補(bǔ)得越多越好D.維生素C對(duì)造血系統(tǒng)的健全和機(jī)體抵抗力等有促進(jìn)作用E.鐵的攝入不足會(huì)導(dǎo)致缺鐵性貧血5.關(guān)于孕期衛(wèi)生，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的A.孕婦飲食應(yīng)多樣化B.孕婦可隨意用藥C.妊娠8個(gè)月后應(yīng)避免重體力勞動(dòng)D.妊娠晚期應(yīng)多取左側(cè)臥位E.妊娠最后兩個(gè)月應(yīng)避免盆浴、性生活【A◆2型題】1.30歲婦女，孕29周，產(chǎn)前宣教數(shù)胎動(dòng)次數(shù)，需要找醫(yī)生處理的情況是A.胎動(dòng)3次/小時(shí)B.胎動(dòng)5次/小時(shí)C.胎動(dòng)10次/小時(shí)D.胎動(dòng)20次/小時(shí)E.胎動(dòng)10次/小時(shí)，連續(xù)12小時(shí)2.女性，28歲，新婚。平時(shí)月經(jīng)規(guī)律，現(xiàn)停經(jīng)42天，體溫37.4℃A.上感B.早孕C.急性胃炎D.尿道感染E.月經(jīng)失調(diào)3.孕婦末次月經(jīng)為2004年5月8日，預(yù)產(chǎn)期是A.2005年3月16日B.2005年4月15日C.2005年2月15日D.2005年5月15日E.2005年6月18日4.某孕婦子宮底于臍上3橫指，估計(jì)妊娠時(shí)間為A.12周末B.16周末C.24周末D.28周末E.32周末5.某初孕婦，月經(jīng)周期約28天。已停經(jīng)一段時(shí)間，末次月經(jīng)及胎動(dòng)時(shí)間記不清，無(wú)明顯早孕反應(yīng)。用尺測(cè)量：恥骨聯(lián)合上子宮長(zhǎng)度為26cm。聽(tīng)診：胎心音良好。估計(jì)現(xiàn)妊娠周數(shù)為A.20周末B.24周末C.28周末D.32周末E.36周末參考答案【A◆1型題】1.E2.C3.C4.C5.B【A◆2型題】1.E2.B3.C4.D5.C第三單元生長(zhǎng)發(fā)育一、分期為了準(zhǔn)確評(píng)價(jià)小兒的生長(zhǎng)發(fā)育和做好各期兒童保健，在實(shí)際工作中，可將小兒各年齡階段劃分為以下7個(gè)時(shí)期：（一）胎兒期從精卵細(xì)胞結(jié)合至小兒出生前稱(chēng)胎兒期，約40周。最初8周為胚胎期，是受精卵細(xì)胞不斷分裂長(zhǎng)大，各系統(tǒng)組織器官迅速分化發(fā)育的時(shí)期；8周后，胎兒體格迅速生長(zhǎng)。此期生理特點(diǎn)：胎兒完全依賴(lài)母體生存，孕母的健康、營(yíng)養(yǎng)、情緒、環(huán)境及疾病等對(duì)胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育影響極大。尤其是胚胎前8周，若孕母因遺傳或遭到各種不利因素的影響（如營(yíng)養(yǎng)不足、感染、藥物毒害及心理創(chuàng)傷等），均可影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，引起胎兒畸形，甚至導(dǎo)致流產(chǎn)、死胎等。（二）新生兒期自出生臍帶結(jié)扎時(shí)起至出生后滿28天，稱(chēng)新生兒期。從妊娠滿28周至生后1周稱(chēng)圍生期。此期生理特點(diǎn)：脫離母體獨(dú)立生活，體內(nèi)外環(huán)境發(fā)生了極大的變化，適應(yīng)外界的能力較差，易發(fā)生低體溫、體重減輕、感染等健康問(wèn)題。會(huì)出現(xiàn)與孕母妊娠、分娩有關(guān)的問(wèn)題，如先天畸形、產(chǎn)傷、窒息等。新生兒期發(fā)病率和死亡率高。（三）嬰兒期出生后到滿1周歲之前為嬰兒期，又稱(chēng)乳兒期。此期生理特點(diǎn)：生長(zhǎng)發(fā)育迅速，需要較高的能量及各種營(yíng)養(yǎng)素，尤其是蛋白質(zhì)。但嬰兒的消化、吸收功能尚不完善，易發(fā)生消化功能紊亂或營(yíng)養(yǎng)缺乏癥。嬰兒期抗病能力較弱，從母體獲得的抗體逐漸消失，而自身免疫功能尚未成熟，在6個(gè)月以后易患多種傳染病。（四）幼兒期1周歲后到滿3周歲之前為幼兒期。此期身心特點(diǎn)：體格生長(zhǎng)較嬰兒期減慢，乳牙出齊，斷乳后飲食由乳類(lèi)轉(zhuǎn)為混合膳食；會(huì)獨(dú)立行走，活動(dòng)范圍漸廣，與外界交往增多，智能迅速發(fā)育，自我意識(shí)增強(qiáng)，語(yǔ)言、思維、心理及應(yīng)人應(yīng)物能力發(fā)展較快；識(shí)別危險(xiǎn)、保護(hù)自己的能力尚差，易發(fā)生中毒和外傷等意外事故，又因與外界接觸增多，易患各種傳染病。（五）學(xué)齡前期3周歲后到入小學(xué)前（6~7周歲）為學(xué)齡前期。此期身心特點(diǎn)：體格生長(zhǎng)再次減慢，易發(fā)生意外事故，易患感染及傳染性疾病，患變態(tài)反應(yīng)性疾病如急性腎炎、風(fēng)濕熱等的機(jī)會(huì)開(kāi)始增多；智能發(fā)育迅速，開(kāi)始了解周?chē)澜?，求知欲?qiáng)，好奇心重，愛(ài)發(fā)問(wèn)，喜模仿，但經(jīng)驗(yàn)不足，易發(fā)生意外。（六）學(xué)齡期自6~7歲始至青春期（女12歲、男13歲）開(kāi)始之前為學(xué)齡期。此期身心特點(diǎn)：體格穩(wěn)步增長(zhǎng)，感染性疾病的發(fā)病率較前降低，開(kāi)始上學(xué)，智能發(fā)育較前更成熟，控制、理解、分析、綜合能力增強(qiáng)，是長(zhǎng)知識(shí)、接受文化科學(xué)教育的重要時(shí)期。（七）青春期女孩從11~12歲開(kāi)始到17~18歲，男孩從13~14歲開(kāi)始到18~20歲稱(chēng)青春期。此期身心特點(diǎn)：體格生長(zhǎng)再度加速，生殖系統(tǒng)發(fā)育增快，并逐漸成熟，智能飛躍發(fā)展，在心理發(fā)展和行為變化方面，有著與其他人生階段顯著不同的特點(diǎn)，即生理成熟與心理不成熟，以及社會(huì)對(duì)青年行為要求之間存在的矛盾，因“獨(dú)立感”不斷增強(qiáng)，常出現(xiàn)心理及行為方面的不穩(wěn)定；神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)不穩(wěn)定，有時(shí)可發(fā)生甲狀腺腫大、高血壓、月經(jīng)失調(diào)等。二、兒科特點(diǎn)（一）解剖特點(diǎn)隨著體格生長(zhǎng)發(fā)育的進(jìn)展，小兒身體不斷變化，如體重、身長(zhǎng)、頭圍、胸圍等的增長(zhǎng)，身體各部位比例的改變等；因此，護(hù)理人員應(yīng)遵循小兒的正常生長(zhǎng)發(fā)育規(guī)律，正確對(duì)待小兒生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中的特殊現(xiàn)象，以正確鑒別正常與病態(tài)現(xiàn)象。（二）生理特點(diǎn)小兒年齡越小，生長(zhǎng)越快，所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和液體總量相對(duì)比成人越高。不同年齡小兒的生理、生化正常值各不相同，心率、呼吸、血壓、血清和其他體液的生化檢驗(yàn)值等隨年齡的變化而改變。（三）病理特點(diǎn)小兒病理變化、疾病種類(lèi)及臨床表現(xiàn)往往與年齡有關(guān)，對(duì)于同一致病因素，小兒與成人，甚至不同年齡小兒的病理反應(yīng)和疾病過(guò)程會(huì)有相當(dāng)大的差異。如嬰幼兒易患支氣管肺炎，而青少年和成人多見(jiàn)大葉性肺炎；維生素D缺乏時(shí)嬰兒易患佝僂病，而成人則表現(xiàn)為骨軟化癥。新生兒及體弱兒患嚴(yán)重感染性疾病時(shí)，常表現(xiàn)為各種反應(yīng)低下，如體溫不升、拒乳、外周血白細(xì)胞不增高或降低等。（四）免疫與預(yù)防出生后6個(gè)月內(nèi)，因從母體獲得特異性抗體IgG，暫時(shí)形成被動(dòng)免疫，而很少感染麻疹等傳染病。但母體IgM不能通過(guò)胎盤(pán)，故小兒易患革蘭陰性細(xì)菌感染。同時(shí)，小兒皮膚、黏膜嬌嫩，淋巴系統(tǒng)發(fā)育不成熟，體液免疫和細(xì)胞免疫也都不如成人健全，因此，護(hù)理中應(yīng)注意消毒隔離以預(yù)防感染。（五）疾病預(yù)后小兒患病時(shí)起病急，變化快，病情轉(zhuǎn)歸有正、反兩方面傾向。從正面而言，如診治及時(shí)、有效，護(hù)理恰當(dāng)，疾病往往迅速好轉(zhuǎn)恢復(fù)。由于小兒修復(fù)和再生功能旺盛，后遺癥一般較成人少。但從反面而言，小兒病情危重情況下，可能在未見(jiàn)明顯臨床癥狀時(shí)即發(fā)生死亡。（六）心理行為小兒時(shí)期是心理行為發(fā)育和個(gè)性發(fā)展的重要時(shí)期。由于小兒身心未成熟，依賴(lài)性較強(qiáng)，較不能合作，同時(shí)，小兒心理、行為發(fā)育受家庭、學(xué)校和社會(huì)的影響，因此護(hù)理中應(yīng)以小兒及其家庭為中心，根據(jù)不同年齡階段的心理行為發(fā)育特征，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，促進(jìn)小兒身心健康成長(zhǎng)，提高人口素質(zhì)。三、生長(zhǎng)發(fā)育的規(guī)律生長(zhǎng)發(fā)育又稱(chēng)成長(zhǎng)發(fā)展，是小兒機(jī)體的基本特點(diǎn)。生長(zhǎng)是指小兒整體和器官的長(zhǎng)大，表示機(jī)體在量的方面的增加；發(fā)育是指細(xì)胞、組織、器官功能的成熟和機(jī)體能力的演進(jìn)，表示質(zhì)的方面的變化。二者密切相關(guān)，不能截然分開(kāi)。人的成長(zhǎng)發(fā)展不僅是指體格的生長(zhǎng)，還包括情感、認(rèn)知、道德水平等心理社會(huì)方面的發(fā)展。監(jiān)測(cè)和促進(jìn)兒童生長(zhǎng)發(fā)育是兒科工作者最重要的工作之一。小兒生長(zhǎng)發(fā)育遵循一定的規(guī)律：1.生長(zhǎng)發(fā)育的連續(xù)性和階段性生長(zhǎng)發(fā)育是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，但又并非等速進(jìn)行，具有階段性，每一階段的發(fā)展均依賴(lài)前一階段為基礎(chǔ)。例如，在嬰兒期小兒的體重和身長(zhǎng)增長(zhǎng)很快，生后前半年最快，后半年次之，以后速度逐漸減慢，到青春期又加速。2.各系統(tǒng)器官發(fā)育的不平衡性各系統(tǒng)的發(fā)育快慢不同，各有先后。神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育領(lǐng)先，生殖系統(tǒng)發(fā)育較晚，淋巴系統(tǒng)的發(fā)育則先快而后回縮。3.生長(zhǎng)發(fā)育的順序性小兒各器官功能的生長(zhǎng)發(fā)育都遵循一些預(yù)期的特定順序。一般生長(zhǎng)發(fā)育遵循由上到下、由近到遠(yuǎn)、由粗到細(xì)、由簡(jiǎn)單到復(fù)雜、由低級(jí)到高級(jí)的規(guī)律。4.生長(zhǎng)發(fā)育的個(gè)體差異性小兒生長(zhǎng)發(fā)育雖按一般規(guī)律發(fā)展，但在一定范圍內(nèi)因受先天和后天各種因素影響而存在較大的個(gè)體差異，因此在判斷小兒發(fā)育是否正常時(shí)應(yīng)充分考慮各種影響因素，并作連續(xù)動(dòng)態(tài)的觀察，才能更準(zhǔn)確地反映小兒生長(zhǎng)發(fā)育的真實(shí)情況。四、影響生長(zhǎng)發(fā)育的因素遺傳特性和環(huán)境影響是確定小兒生長(zhǎng)發(fā)育進(jìn)程的兩個(gè)最基本因素。內(nèi)在遺傳因素與外界環(huán)境因素相互作用決定了每個(gè)小兒如何生長(zhǎng)發(fā)育。1.遺傳因素小兒生長(zhǎng)發(fā)育的特征、潛力趨向、限度等都受父母雙方遺傳因素的影響，如父母的種族、身材、外貌及遺傳性疾病等都影響著小兒的生長(zhǎng)發(fā)育。2.性別一般女孩平均身高、體重較同齡男孩為小。女孩青春期開(kāi)始較男孩早約2年，此時(shí)身高、體重可超過(guò)男孩，但至青春期末，男孩體格生長(zhǎng)最終超過(guò)女孩。在骨骼、肌肉和皮下脂肪發(fā)育等方面，女孩與男孩也有較大差異。因此，評(píng)價(jià)小兒生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)男女標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)分開(kāi)。3.孕母狀況胎兒宮內(nèi)發(fā)育受孕母各方面的影響。妊娠早期感染風(fēng)疹可導(dǎo)致胎兒患先天性畸形，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、高血壓可致流產(chǎn)、早產(chǎn)和胎兒發(fā)育遲緩，孕母接受某些藥物、X射線、環(huán)境毒物污染和精神創(chuàng)傷等可阻礙胎兒及其出生后的生長(zhǎng)發(fā)育。4.營(yíng)養(yǎng)充足和合理的營(yíng)養(yǎng)是小兒生長(zhǎng)發(fā)育的物質(zhì)基礎(chǔ)，是保證小兒健康成長(zhǎng)極為重要的因素。年齡越小受營(yíng)養(yǎng)的影響越大。營(yíng)養(yǎng)攝入不足可導(dǎo)致體重不增，長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良影響身高并引起機(jī)體各器官功能低下，阻礙參加各種學(xué)習(xí)和社會(huì)活動(dòng)，影響智力、心理和社會(huì)能力的發(fā)展。兒童攝入過(guò)多熱量所致的肥胖，也會(huì)對(duì)其生長(zhǎng)發(fā)育造成嚴(yán)重影響。5.內(nèi)分泌因素對(duì)小兒生長(zhǎng)發(fā)育的影響更為突出，特別是生長(zhǎng)激素、甲狀腺素和性激素的作用尤為突出。此外，良好的居住環(huán)境、衛(wèi)生條件以及合理的生活制度、教養(yǎng)和鍛煉都能促進(jìn)小兒生長(zhǎng)發(fā)育。五、體格增長(zhǎng)常用指標(biāo)及其意義（一）體重體重為各器官、組織和體液的總重量，是衡量體格生長(zhǎng)，尤其是營(yíng)養(yǎng)情況的重要指標(biāo)，也是臨床計(jì)算藥量、輸液量的重要依據(jù)。新生兒出生體重平均為3kg。生后前半年增長(zhǎng)最快，是生長(zhǎng)發(fā)育的第一高峰，平均每月增長(zhǎng)0.6~0.8kg，后半年平均每月增長(zhǎng)0.3~0.4kg。1歲以內(nèi)小兒體重的推算公式是：1~6個(gè)月：體重（kg）=出生體重（kg）+月齡×0.7（kg）7~12個(gè)月：體重（kg）=6（kg）+月齡×0.25（kg）1歲時(shí)體重平均為出生體重的3倍（9kg）；2歲時(shí)的體重平均約為出生體重的4倍（12kg）；2歲以后平均每年增加2kg。2~12歲期間的體重推算公式是：2~12歲：體重（kg）=年齡×2（kg）+7（或8）（kg）12歲以后為青春發(fā)育階段，受內(nèi)分泌影響體重增長(zhǎng)較快，是生長(zhǎng)發(fā)育的第2次高峰，不能按上述公式推算。因個(gè)體差異，小兒體重可在±10%范圍以內(nèi)波動(dòng)，發(fā)現(xiàn)體重增長(zhǎng)過(guò)多或不足，均應(yīng)尋找原因。（二）身長(zhǎng)（高）身長(zhǎng)（高）是指從頭頂?shù)阶愕椎娜黹L(zhǎng)度，是反映骨骼發(fā)育的重要指標(biāo)。新生兒出生時(shí)身長(zhǎng)平均約為50cm，1歲時(shí)為75cm，2歲時(shí)為85cm。2歲以后平均每年增長(zhǎng)5~7.5cm。2~12歲小兒身長(zhǎng)可按下列公式粗略推算：身長(zhǎng)（高）（cm）=年齡×7+70（cm）青春期出現(xiàn)身高增長(zhǎng)的第2個(gè)加速度，12歲以后不能再按上式推算。身長(zhǎng)（高）的個(gè)體差異較大，一般低于正常身長(zhǎng)平均數(shù)的30%以上，則為異常。身長(zhǎng)（高）包括頭部、脊椎和下肢的長(zhǎng)度。三部分發(fā)育進(jìn)度并不相同，頭部發(fā)育較早，下肢較晚，某些疾病可使身體各部分增長(zhǎng)比例失常，因此，臨床上需要分別測(cè)量上部量（從頭頂至恥骨聯(lián)合上緣）和下部量（從恥骨聯(lián)合上緣至足底），以檢查其比例關(guān)系。新生兒上部量與下部量的比例為6∶4，中點(diǎn)在臍上；2歲時(shí)中點(diǎn)在臍下；6歲時(shí)中點(diǎn)移至臍與恥骨聯(lián)合上緣之間；12歲時(shí)上下部量相等，中點(diǎn)在恥骨聯(lián)合上緣。（三）坐高坐高指從頭頂?shù)阶墙Y(jié)節(jié)的垂直長(zhǎng)度，代表頭顱與脊柱的發(fā)育。小兒出生時(shí)坐高占身長(zhǎng)的66%，以后隨下肢增長(zhǎng)速度的加快，坐高占身高的比例逐漸下降，4歲時(shí)為60%，14歲時(shí)為53%。坐高比上、下部量測(cè)量方便，且坐高與身高的百分比顯示了身體上、下部量的比例變化，比坐高絕對(duì)值更有意義。（四）頭顱1.頭圍自眉弓上緣繞頭經(jīng)枕后結(jié)節(jié)一周的長(zhǎng)度為頭圍。頭圍大小反映腦、顱骨的發(fā)育程度。正常新生兒出生時(shí)平均為34cm，1歲時(shí)約46cm，2歲時(shí)約48cm，5歲時(shí)約50cm，15時(shí)歲接近成人頭圍54~58cm。監(jiān)測(cè)頭圍，以出生后頭2年最重要。頭圍過(guò)小見(jiàn)于頭小畸形、腦發(fā)育不全；頭圍過(guò)大多見(jiàn)于腦積水、佝僂病等。2.前囟及后囟前囟為頂骨和額骨邊緣交界處形成的菱形間隙，出生時(shí)為1.5~2cm（對(duì)邊中點(diǎn)連線長(zhǎng)度），至1~1歲半時(shí)閉合。后囟是頂骨和枕骨邊緣交界處的三角形間隙，有的出生時(shí)已閉合或很小，最遲于生后6~8周閉合。前囟和后囟的閉合情況反映顱骨及腦的發(fā)育，尤其是前囟檢查在臨床護(hù)理中更為重要。若前囟早閉或過(guò)小見(jiàn)于頭小畸形；遲閉或過(guò)大見(jiàn)于佝僂病、甲狀腺功能減退癥或腦積水患兒；前囟飽滿提示顱內(nèi)壓增高，是嬰兒腦膜炎、腦炎的重要體征；而前囟凹陷則見(jiàn)于脫水或極度消瘦患兒。（五）胸圍沿乳頭下緣水平繞胸一周的長(zhǎng)度。測(cè)量時(shí)應(yīng)取吸氣與呼氣時(shí)的平均值。胸圍反映胸廓、胸背肌肉、皮下脂肪及肺的發(fā)育程度。出生時(shí)胸圍比頭圍小1~2cm，平均為32cm；1歲時(shí)胸圍約增長(zhǎng)14cm，與頭圍大致相等；1歲以后胸圍超過(guò)頭圍，其差數(shù)（cm）約等于小兒歲數(shù)減1。顯著的胸廓畸形見(jiàn)于佝僂病、肺氣腫和先天性心臟病等。（六）腹圍平臍（小嬰兒以劍突與臍之間的中點(diǎn)）水平繞腹一周的長(zhǎng)度為腹圍。2歲前腹圍與胸圍大致相等，2歲后腹圍較胸圍小?；純焊共考膊∪绺顾畷r(shí)需測(cè)腹圍。（七）上臂圍沿肩峰與尺骨鷹嘴連線中點(diǎn)的水平繞上臂一周的長(zhǎng)度為上臂圍，代表上臂骨骼、肌肉、皮下脂肪和皮膚的發(fā)育水平。常用來(lái)評(píng)估小兒營(yíng)養(yǎng)狀況。生后第一年內(nèi)上臂圍增長(zhǎng)迅速，尤以前半年為快。1～5歲期間增長(zhǎng)緩慢。在測(cè)量體重、身高不方便的地區(qū)，可測(cè)量上臂圍以普查<5歲小兒的營(yíng)養(yǎng)狀況。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為：>13.5cm為營(yíng)養(yǎng)良好，12.5～13.5cm為營(yíng)養(yǎng)中等，<12.5cm為營(yíng)養(yǎng)不良。（八）牙齒乳牙共20個(gè)，一般于6個(gè)月（4~10個(gè)月）左右開(kāi)始出乳牙，2~2.5歲出齊。2歲以內(nèi)小兒的乳牙數(shù)目約等于月齡減4~6。出牙是一種生理現(xiàn)象，個(gè)別小兒在出牙時(shí)可有暫時(shí)性流涎、睡眠不安及低熱等癥狀。佝僂病、營(yíng)養(yǎng)不良、甲狀腺功能減退癥、21-三體綜合征等患兒出牙延遲，牙質(zhì)欠佳。同步練習(xí)【A◆1型題】1.生長(zhǎng)發(fā)育遵循的規(guī)律正確的是A.自下而上B.由遠(yuǎn)到近C.由細(xì)到粗D.由簡(jiǎn)單到復(fù)雜E.由高級(jí)到低級(jí)2.人體發(fā)育成熟最晚的系統(tǒng)是A.神經(jīng)系統(tǒng)B.淋巴系統(tǒng)C.消化系統(tǒng)D.呼吸系統(tǒng)E.生殖系統(tǒng)3.3歲小兒的平均身長(zhǎng)是A.71cmB.75cmC.81cmD.85cmE.91cm4.下列關(guān)于頭圍的說(shuō)法正確的是A.出生時(shí)平均32cmB.3個(gè)月時(shí)34cmC.1歲時(shí)46cmD.2歲時(shí)50cmE.5歲時(shí)54cm5.小兒頭圍與胸圍大致相等的年齡是A.出生時(shí)B.6個(gè)月C.1歲D.1歲半E.2歲6.根據(jù)小兒認(rèn)知的發(fā)展，開(kāi)始有時(shí)間概念的年齡階段是A.2～3歲B.3～4歲C.4～5歲D.5～6歲E.6～7歲7