大面積全厚皮片在燒傷后瘢痕中的應(yīng)用

大面積全厚皮片在燒傷后瘢痕中的應(yīng)用

燒傷后皮膚出現(xiàn)疤痕的患者現(xiàn)在的治療主要是割傷后皮膚移植傷口。實(shí)踐證明,所移植的皮片越厚,成活后效果越好。各學(xué)者均認(rèn)為全厚皮片是理想的皮膚移植材料,尤其對(duì)關(guān)節(jié)功能部位。既往的方式切取全厚皮片,由于可取面積受限,影響其在大面積燒傷瘢痕患者的應(yīng)用。本科于2002年2月～2005年5月應(yīng)用皮膚擴(kuò)張技術(shù),從側(cè)后腰背部切取了大面積全厚皮片,修復(fù)膝周、部等瘢痕8例,取得良好的效果。1數(shù)據(jù)和方法1.1臨床數(shù)據(jù)1.1.1不能忽視的水腫因素本組8例,均為男性,年齡25～42歲。全部為大面積(雙下肢或伴有雙上肢、手腕、前胸腹)燒傷后經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間(16～52個(gè)月)反復(fù)治療的患者。雙下肢均為周徑性燒傷后瘢痕或郵票植皮后瘢痕皮膚,其中3例雙下肢郵票植皮術(shù)后,雙膝屈伸在120～160度;2例雙部增生性瘢痕,膝關(guān)節(jié)屈伸在80～160度;另有3例(左2例,右1例)部增生性瘢痕各有2～3處裂口潰瘍不愈合,膝屈伸在70～150度(其中2例左右各一側(cè)腕掌背側(cè)瘢痕,1例伴右踝前足背瘢痕均影響屈伸功能)。全部病例均在腹部、胸部或側(cè)胸部有切取皮片的痕跡,其中4例胸腹有燒傷后瘢痕。本組8例(11側(cè))共植入400～600ml柱形或腎形擴(kuò)張器60個(gè)(6側(cè)5個(gè),5側(cè)6個(gè)),擴(kuò)張時(shí)間在85～192d,其中2個(gè)在擴(kuò)張晚期皮膚破裂。從11處(其中3例各取自左右兩側(cè))側(cè)后腰背部切取梭形大面積全厚皮片35～45cm×12～15cm,分別修復(fù)瘢痕切除后14～38cm×10～15cm的16處創(chuàng)面(膝周環(huán)形創(chuàng)面6處、膝后部創(chuàng)面7處,腕掌背側(cè)面2處、踝前足背創(chuàng)面1處)。術(shù)后14～18d檢創(chuàng),8處皮片成活良好,6處皮片有散在水泡、淤斑及點(diǎn)狀液化表皮脫落,2處(部)除有水泡、淤斑外還有散在片狀液化壞死。無(wú)1例感染。1.1.2皮膚組織病理學(xué)觀察全部病例隨訪6～29個(gè)月,側(cè)后腰背部供皮區(qū)殘留40～50cm較長(zhǎng)的縫合痕跡,其痕跡均有增寬,最寬處2～3cm,多為淺表瘢痕,有3例4側(cè)瘢痕增生,經(jīng)同位素治療好轉(zhuǎn)。成活的皮片色澤、質(zhì)地、彈性接近正常,花斑隨時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸消失,皮膚有伸縮性與皮下有移動(dòng)性,皮下脂肪逐漸豐滿。時(shí)間越長(zhǎng)尤其6～10個(gè)月以上,皮膚質(zhì)量及關(guān)節(jié)功能均近似正常。1.2擴(kuò)張器安裝的皮膚注意事項(xiàng)本組供皮區(qū)均設(shè)定在側(cè)后腰背部,常以腋后線為切取皮片的軸線,如瘢痕多,可選擇對(duì)側(cè)或向背側(cè)移位,為使供皮區(qū)創(chuàng)面拉攏縫合較易,常以梭形設(shè)計(jì)與切取,手術(shù)分兩期進(jìn)行。第Ⅰ期:首先在供皮區(qū)測(cè)量設(shè)計(jì)置入的擴(kuò)張器注水后能切取皮膚的最大面積,按梭形設(shè)計(jì)的兩側(cè)置入大容量柱形或腎形擴(kuò)張器5～6個(gè)(每側(cè)的擴(kuò)張器應(yīng)連在一起),縫合切口,待2～3周后注水?dāng)U張,當(dāng)注水足量后2周或更長(zhǎng)時(shí)間行第Ⅱ期手術(shù)。第Ⅱ期:于兩側(cè)擴(kuò)張皮膚中間,按事先設(shè)計(jì)切取帶皮下脂肪的梭形皮膚備用。之后分別取出兩側(cè)的擴(kuò)張器,切開(kāi)(或不切開(kāi))兩層纖維包囊間的增生組織,將兩側(cè)擴(kuò)張的皮膚向?qū)?cè)推進(jìn),皮緣靠攏后縫合。最后將切取帶脂肪的皮膚修剪為全厚皮片,按所移植皮片的大小,移植到膝周、部、踝腕部位等瘢痕切除創(chuàng)面上,打包壓迫包扎。2植入全厚皮片患者男,36歲,因雙下肢(從腹股溝下10cm雙臀部至踝上)周徑性燒傷,郵票植皮術(shù)后13個(gè)月,由于雙膝周為瘢痕性皮膚,觸之韌硬無(wú)移動(dòng)性,關(guān)節(jié)屈伸在120～160度,患者不能屈膝,想站立或坐臥時(shí),必須由他人扶持(圖1)。于2003年3月17日在右側(cè)后腰背部植入400～600ml擴(kuò)張器5個(gè),經(jīng)注水皮膚擴(kuò)張足量后,于9月26日從右側(cè)后背部切取了40cm×13cm全厚皮片(圖2),將取下的全厚皮片移植到右側(cè)膝周瘢痕切除后的環(huán)形創(chuàng)面上,同時(shí)于左側(cè)后腰背部植入6個(gè)擴(kuò)張器,。再于同年12月27日用相同的方法從左側(cè)后腰背部切取了45cm×15cm全厚皮片,移植到左側(cè)膝周瘢痕切除后的環(huán)形創(chuàng)面上,皮片全部成活,雙膝術(shù)后8～11個(gè)月,所植的皮膚柔軟,有伸縮性及移動(dòng)性,膝關(guān)節(jié)屈伸在50～180度(圖3),側(cè)后腰背部供皮區(qū)殘留45cm、50cm長(zhǎng)的縫合痕跡。3皮膚擴(kuò)張技術(shù)的應(yīng)用,提高了供皮區(qū)內(nèi)的生物可本組病例均為大面積燒傷后或植皮后瘢痕,由于瘢痕攣縮,影響膝關(guān)節(jié)屈伸功能,為恢復(fù)其功能,必須移植有伸縮性的皮膚,用大面積全厚皮片修復(fù)膝周創(chuàng)面就顯出其必要性。而本組病例僅僅在側(cè)后腰背部可視為供皮區(qū),我們是將多個(gè)大容量擴(kuò)張器置入在供皮區(qū)兩側(cè),在移植了大面積不擴(kuò)張的全厚皮片同時(shí),用擴(kuò)張皮膚推進(jìn)覆蓋供皮區(qū)創(chuàng)面,為能切取大面積全厚皮片提供了一種可行的方法。既往切取全厚皮片是在供皮區(qū)創(chuàng)面能直接拉攏縫合為基礎(chǔ),常較小面積應(yīng)用。本組有3例各從左右兩側(cè)側(cè)后腰背部切取了43cm×12cm、44cm×14cm、42cm×13cm、45cm×14cm、40cm×13cm、45cm×15cm的全厚皮片,各例兩側(cè)皮片最寬處之和分別為26cm、27cm、28cm,即相當(dāng)于切取了大于胸圍(以劍突為平面)1/4的皮膚,這在既往的方法是絕對(duì)辦不到的,而供皮區(qū)也只留有條帶狀縫合痕跡。在11側(cè)側(cè)后腰背部,共植入60個(gè)大容量擴(kuò)張器,有2個(gè)擴(kuò)張器雖分別在2例病人身上晚期皮膚破潰,由于還有其它擴(kuò)張器互補(bǔ),所以基本沒(méi)有影響皮膚擴(kuò)張效果。全厚皮片的存活率常不如斷層皮片,這也是影響其廣泛應(yīng)用的原因之一,提高存活率是臨床工作者的重要任務(wù)。我們對(duì)每個(gè)病例是在嚴(yán)格的術(shù)前準(zhǔn)備及無(wú)菌技術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行的。本組植皮部位無(wú)一例感染,是嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)的結(jié)果。由于皮片與組織床緊密接觸,是存活的關(guān)鍵。因此,要重視植皮這一過(guò)程,要耐心、細(xì)致操作,一步一步的進(jìn)行,千萬(wàn)不能著急、草率,應(yīng)由主刀醫(yī)師親自操作。本組的全厚皮片,雖然比大腿內(nèi)側(cè)及下腹部全層皮膚厚,但絕大多數(shù)成活良好,只有2例2處部植皮區(qū)有片狀液化壞死(可能局部壓力不足),一處占1/4,一處占1/3,Ⅱ期清創(chuàng)植皮,晚期隨訪基本不影響屈伸膝功能。臨床實(shí)踐證明,皮膚擴(kuò)張技術(shù)與以往方法結(jié)合應(yīng)用,可以提供大面積全厚皮片移植。用本方法除側(cè)后腰背部外,還可以在全身各部位設(shè)定供皮區(qū),范圍可大可小,供皮區(qū)創(chuàng)面