謙齋論治脾陰虛

謙齋論治脾陰虛

3見等法以養(yǎng)脾運化能力為主脾主血，主運化。維持生命的力量主要是營養(yǎng),脾能消化水谷,把食物的精華運輸?shù)饺?故被稱為后天之本。倘若脾的運化能力不足,則食后作脹,因而引起肌肉消瘦,精神疲乏。脾主中氣,體陰而用陽,陽氣不運,最易濕阻,出現(xiàn)胸悶嘔惡,大便泄瀉,肌膚浮腫,并能影響其它臟腑的活動,多見脾胃不和、土不生金及土克水等證。3.1胃氣不和則臥不安特征:不知饑餓、食少、食后困倦思睡、食后有脹滯感即欲便、平時便溏,或稍進油膩即大便不成形?；A證:食呆、脘腹脹滿、消化不良等胃氣不和。按語脾虛等于特征加基礎證(胃氣不和)脾虛,多指脾胃薄弱而引起的消化功能減退現(xiàn)象,它的證狀是納食不思,食亦無味,食后困倦思睡,平時大便不成形,稍進油膩即大便成糊狀。飲食不節(jié),先傷及胃,胃傷而后脾病,故胃氣不和為其基礎證,多見食呆,脘腹脹滿,消化不良等。3.2脾興水系,則病色診,有以下幾個階段特征:面色萎黃,甚則一身膚色黃,黃色淡白不澤,目不發(fā)黃而小便利、大便艱難。共征:消瘦、舌質淡、脈細等血虛?；A證:食少、便溏等脾虛。兼證:肝血虛或心血虛。按語脾血虛等于特征加共征加基礎證(脾虛)加兼證(肝血虛或心血虛)謙齋指出,血虛證狀,以心、肝、脾三經為多見。他在這里已明確提出脾血虛,鑒于歷代文獻中關于脾血虛的論述少,對此應當深入研究。謙齋認為,脾虛初起,先見食少、便溏;從而營養(yǎng)缺乏、面色萎黃;進一步精神疲倦,行動懶怠,言語無力等。他把脾虛、脾血虛和中氣虛病理演變的3個階段,講得十分明了。筆者注意到關于脾血虛,謙齋在其著作中反復提到“營養(yǎng)缺乏”。究其原因,大概脾臟有化生血液的功能,由于脾虛而引起的消化機能薄弱,導致全身營養(yǎng)不良,生血減少,出現(xiàn)一身膚色黃等。其“營養(yǎng)缺乏”,既點出了脾血虛的病理機制,又有與之相應的一系列證狀,是很耐人尋味的。謙齋進一步指出,由于脾虛而生血減少,可使肝血不足,并直接或間接影響心血不足,出現(xiàn)眩暈、心悸等證。脾血虛出現(xiàn)心悸、眩暈,說明心、肝受累,心、肝血虛為其兼證。脾血虛與心、肝血虛比較,由于它的特征不多,診斷起來有一定的難度,筆者的臨床體會:①認清脾血虛的病因病理:脾虛(食少、便溏)是脾血虛的發(fā)病原因,營養(yǎng)缺乏而生血減少是其病理機制;②掌握脾血虛的特殊色診:面色萎黃,一身膚色黃,黃色淡白不澤;③結合脾血虛的基礎證:脾虛已不是一般意義上的基礎證,而是脾血虛的重要組成部分;④脾血虛的鑒別:脾血虛與黃疸之膚色黃有別,其小便利而目不發(fā)黃;⑤脾血虛與心、肝血虛的關系:一般來說,它們之間可以相互影響,但脾血虛累及到心、肝,多先有脾虛病史和特殊色診,而心、肝血虛是繼發(fā)的;⑥現(xiàn)代醫(yī)學證實,脾血虛的黃色病色,是低色素性貧血(缺鐵性貧血)的色診。總的來說,脾血虛的病灶在脾,其病因是脾虛,其病理為營養(yǎng)缺乏而生血減少,它的特殊色診為面色萎黃,甚則一身膚色黃,黃色淡白不澤,但目不發(fā)黃而小便利。3.3中氣形表現(xiàn)特征:中氣不足為胸悶,自覺氣短,大便頻,大便先干后稀,老人脫肛,小便黃濁,有粉樣沉淀;中氣虛弱為神疲困倦,懶言聲低,四肢無力,自覺氣短,甚則行動喘促。共征:氣短、乏力等氣虛?；A證:脾虛和脾血虛。按語中氣虛等于特征加共征加基礎證(脾虛和脾血虛)中氣虛是在脾虛基礎上發(fā)展的,但脾虛不等于中氣虛弱。謙齋把脾虛、脾血虛和中氣虛劃分為3個不同病理演變階段,其中脾虛是運化功能低下,表現(xiàn)為食少、便溏等;而中氣虛是在脾虛生血減少、全身營養(yǎng)缺乏的情況下,精神與體能的綜合表現(xiàn):精神疲倦,懶言音低,四肢無力,自覺氣短,甚則行動喘促。筆者還注意到,謙齋關于中氣不足和中氣虛弱的提法,也是有區(qū)別的。中氣不足是只見中氣某一方面的功能異常,初見虛象;中氣虛弱為特定的證候群,已是虛證。3.4中氣不足,痰濕中阻特征:眩暈欲仆、頭痛昏重、身重?；A證:中氣虛或痰濕中阻。按語清陽不升等于特征加基礎證(中氣虛或痰濕中阻)清陽不升多起于中氣虛或痰濕中阻。疲勞過度,中氣損傷,清陽不升,頭痛沉重,悠悠忽忽,有空洞感,伴有少氣無力,食欲不振,脈象虛軟。痰濕阻胃,亦使頭重脹痛,天旋地轉,眩暈欲仆,身重,常伴胸膈滿悶,嘔惡痰涎,苔白厚膩等。這種頭重頭痛,雖然亦為清陽不升,但與中氣虛的頭重頭痛不同,彼因中氣不足而清陽不升,此為痰濕阻遏而清陽被抑;故彼用升補,此用健中、化痰、利濕為主。3.5是中氣主觀的表現(xiàn)特征:行動喘促、久瀉不止、小腹墜脹、脫肛、及婦科崩漏、白帶不斷。基礎證:少氣無力等中氣虛。按語中氣下陷等于特征加基礎證(中氣虛)謙齋指出,中氣虛弱,多為神疲困倦,懶言音低,四肢無力,自覺氣短,甚則行動喘促;進一步發(fā)展,出現(xiàn)行動喘促,久瀉不止,方可認作中氣下陷?？梢钥闯?行動喘促是中氣虛弱的重證,輕者可不出現(xiàn)。從這個意義上說,行動喘促只是中氣虛弱的或然證,但它是中氣下陷的必見證。因為只有“行動喘促,久瀉不止,方可認作中氣下陷”,“方可”點出了中氣下陷的必要條件。脫肛,前面提到老人脫肛是中氣不足,這里又說脫肛屬于中氣下陷,有何根據?謙齋指出,老人脫肛,往往因大便困難,便后下墜,屬于中氣不足;久瀉久痢,亦能脫肛,見于中氣下陷。前者因老人大便困難,后者為久瀉所致,病機有所不同,其中久瀉為中氣下陷的特異性證狀。3.6脾不統(tǒng)血證特征:便血久不止,血色暗黑,及婦科崩漏?；A證:少氣無力等中氣虛。兼證:面色不華,舌質淡等血虛。按語脾不統(tǒng)血等于特征加基礎證(中氣虛)加兼證(血虛)中氣有提攝能力,因氣虛而血出不止,稱為脾不統(tǒng)血,多見便血經久不止,及婦科崩漏等。氣不攝血,根本由于中氣不足,常見神疲困倦,少氣無力等。血出不止,亦兼見面色不華,眩暈,心悸等血虛。3.7有實際效果特征:往往疲勞后發(fā)熱,是較長期斷續(xù)發(fā)熱,上午明顯,或上午潮熱,下午熱退,脈虛大而數(shù)。共征:身熱、心煩、脈數(shù)等內熱?；A證:中氣虛和血虛。兼證:外邪。按語氣虛發(fā)熱等于特征加共征加基礎證(中氣虛和血虛)加兼證(外邪)謙齋指出,單純的氣虛不可能引起發(fā)熱,因氣虛引起的發(fā)熱大多血分亦虛。筆者根據這句提示,對氣虛發(fā)熱的機理加以引申。中氣虛弱多因饑飽勞倦而傷脾,往往先見食少、便溏等脾虛;從而營養(yǎng)缺乏,面色萎黃等血虛;進一步出現(xiàn)精神困倦,行動懶怠等氣虛。中氣虛還見于心、肝血虛,血虛到一定程度必然影響到氣,如心血虛的失眠、心悸往往影響消化機能,出現(xiàn)食欲不振、精神更覺困頓等中氣虛;又如肝血虛發(fā)熱,內熱經久而耗散氣分,亦可見渾身倦怠、四肢無力等中氣虛。這幾種情況所形成的中氣虛,均有血虛的病變存在。謙齋又進一步指出,氣血有不可分割的關系,由于氣血虧損之體不耐煩勞,往往在動作之后即有發(fā)熱,這種發(fā)熱用一般退熱法均不能控制,是較長期斷續(xù)發(fā)熱,上午明顯,伴有面色白,氣怯無力,脈虛大而數(shù)等,實際上與血虛有關。又因氣虛易感外邪,所以,氣虛發(fā)熱往往夾有外感發(fā)熱,這種發(fā)熱熱度較高,產生不規(guī)則的復雜熱型,屬于本虛標實證。他對氣虛發(fā)熱的機理、特點,及氣虛發(fā)熱與血虛、外邪的關系,均作了交待。謙齋在其著作中反復提到氣虛發(fā)熱則血分亦虛,那么血虛到底在氣虛發(fā)熱病因病機中起什么樣的作用?筆者理解,對于氣虛發(fā)熱證候來說,其發(fā)熱是在血虛基礎上產生的,血虛是發(fā)熱的基礎;中氣虛作為證候的主證,又決定了發(fā)熱的特點:在動作之后即有發(fā)熱,是較長期斷續(xù)發(fā)熱,上午明顯;發(fā)熱的伴隨證為面色白,渾身倦怠,氣怯無力等中氣虛弱證候群。有人認為,謙齋是從血虛發(fā)熱來解釋氣虛發(fā)熱的,而把氣虛看作發(fā)熱的間接原因。其言外之意一血虛是發(fā)熱的直接原因。筆者分析,所謂氣虛發(fā)熱,發(fā)不發(fā)熱是由血虛決定的,發(fā)熱的特點又是受氣虛制約的。所以,血虛只是發(fā)熱的基礎、前提,而氣虛制約著發(fā)熱的特點、類型。這樣看來,不但血虛是發(fā)熱的原因,氣虛也是發(fā)熱的原因,謙齋傾向用二元論來解釋氣虛發(fā)熱,且氣虛占居著主導地位。氣虛發(fā)熱是臨床常見的嚴重證,不能用簡單的一元論來解釋,所謂“血虛是發(fā)熱的直接原因,而把氣虛看作是發(fā)熱的間接原因”,這近于一元論,有失謙齋的本意,也欠妥當。3.8辨主臟器的方法特征:主臟在胃,空腹胃痛,得食或溫按緩解,食后飽暖,多食不化;主臟在腸,大便水泄,完谷不化,腹痛綿綿;痰飲,咳嗽痰多,形寒惡風,背心一片冰冷;水濕,肢體浮腫,足背腫。共征:天冷易發(fā),喜溫喜按,舌質較淡?；A證:神疲困倦,氣短無力等中氣虛。按語脾陽虛等于特征加共征加基礎證(中氣虛)自(傷寒論)問世以來,中醫(yī)就有不成文的規(guī)定,把腸胃病中熱性、實性的病變屬于胃,虛性、寒性的歸于脾,這是脾胃病的劃分原則。但由于沒有進一步的科學分類,伴隨脾胃病劃分原則也出現(xiàn)了負面影響,諸如脾胃腸概念不清、證狀不分,甚至出現(xiàn)指鹿為馬的現(xiàn)象。謙齋針對這一實際問題,提出了辨主臟的方法,先從局部著手,分辨主臟;然后從整體考慮,再次定位定性,作出總的診斷。如空腹胃痛,得食或溫按緩解,首先從局部入手,分辨主臟在胃;然后根據脾胃病劃分原則,從整體考慮,空腹胃痛不僅屬于胃,而著重在脾,屬于脾陽虛。瀉泄、腹痛綿綿,應該屬于腸病;然從虛實來分,可以看到虛證多關于脾,其病機屬于脾陽虛弱。筆者認為,提出辨主臟的方法是謙齋脾胃理論的一個特色,它在一定程度上避免了脾胃腸概念不清的混亂局面。脾主運化水濕,陽氣虧乏,水濕停留,還可出現(xiàn)痰飲、水濕等本虛標實證。3.9中氣功辨治—中氣滯特征:脘痞、腹?jié)M、或脘腹脹滿?；A證:食少、便溏等脾虛;食呆、大便不調、舌苔白滑粘膩等脾濕。按語中氣滯等于特征加基礎證(脾虛或脾濕)中氣滯多起于脾虛或脾濕。中虛生滿者,因氣虛不能運行,發(fā)生痞滿脹滯,多見于食少、便溏等脾虛,治宜補中為主,少佐理氣。脾有寒濕,濕易凝滯,阻礙氣機,在中則脘痞,在下則腹?jié)M,治宜溫脾燥濕,佐以理氣。中氣滯與胃腸氣滯的關系,類似于肝郁與肝氣,一為不及,一為太過,前者為氣機郁結,偏于虛;后者為氣機橫逆,偏于實。中氣滯以痞滿為主,須在補脾或溫脾燥濕的基礎上佐以調氣;腸胃氣滯以脹為主,甚則脹痛,治宜理氣為主。謙齋關于中氣滯辨證,關鍵在于虛、寒二字,因脾虛屬于虛,脾濕偏于寒。他還歸納出相應的治則和常用藥,如調中藥木香、藿梗、蘇梗、砂仁、檀香等。這些精細之處,是一般醫(yī)書所不逮的。3.10胃不和則胃也不穩(wěn)定,也制約著胃特征:口淡、胸悶、泛漾欲惡、舌苔白膩。共征:口不渴、舌苔白膩等內濕。兼證:飲食呆減,無味、厭油膩等消化不良。按語輕度濕阻等于特征加共征加兼證(消化不良)由于內濕多自飲食不節(jié)得來,與胃有直接關系,并且濕證初起,往往先見胃的證狀。微濕停胃,口淡、苔白膩、惡心。濕性粘滯,阻礙氣機而胸悶,影響消化機能,出現(xiàn)飲食呆減、無味、厭油膩。不論外感和雜病,經常伴見這些濕證,必須兼顧,不能視為輕描淡寫。輕淺的濕邪,既不需燥,又不能利。比如桌上微塵,只要拂而去之,治宜芳香化濕。3.11消化不良證特征:口膩不爽、胸脘痞悶、嘔惡、身體困倦、舌苔厚膩。共征:口不渴,舌苔白膩等內濕。兼證:飲食呆減、食后飽悶、噯氣等消化不良。按語中度濕阻等于特征加共征加兼證(消化不良)濕阻輕證進一步發(fā)展,濕濁停胃的證狀表現(xiàn)明顯,胸悶擴展為胸脘痞悶,泛漾欲惡轉為嘔吐,白膩變?yōu)楹衲?。濕阻氣機,清陽不升,多見身體困倦,起臥沉重。輕度濕阻是病位偏上、在胸膈及胃,治宜芳香化濕;中度濕阻是病位在中、在胃脘,治宜香燥化濕。3.12胃濕多以消化不良特征:脘痞、腹?jié)M、大便不實、舌苔白滑粘膩。共征:口不渴、舌苔白膩等內濕。基礎證:形寒惡風、口多清水等脾陽虛。兼證:食呆、噯噫吞酸等消化不良。按語重度濕阻等于特征加共征加基礎證(脾陽虛)加兼證(消化不良)因脾和胃的性質不同,胃濕多由濕濁暫時郁遏,芳香宣通,郁滯即解;脾濕多由中陽虛弱,不能健運,必須溫化。且必須明確脾濕多偏于寒,與單純的胃濕有所不同。如脾濕的大便不實、苔白滑等,便是脾陽不足之明證。所以用藥只有與臟腑結合,療效才能較速,這是治療中的一個關鍵。謙齋關于濕阻的3個層次論述,也是很精彩的。3.13胃虛和胃虛以和胃特征:口干、口渴,飲食呆鈍,不能多飲、多食,稍多即脹,甚則食少、噎膈。共征:口舌干燥、舌苔干等津液不足?；A證:胃熱或熱病。按語胃陰虛等于特征加共征加基礎征(胃熱或熱病)胃為陽土,熱證較多,熱又易傷津液,故胃熱或熱病為其基礎證。胃陰虛,往往先見口干、口渴。由于胃之津液有濡潤食物、分解水谷的作用,即初步的消化功能。當胃津持續(xù)虧乏,進一步能影響胃的受納,使得飲食呆滯遲鈍,表現(xiàn)為不能多飲、多食,稍多即脹、甚則食少、噎膈等。關于胃陰虛與脾陰虛、胃陽虛與脾陽虛,也是爭論已久的。謙齋對這一問題的傾向,大概有以下觀點:①中醫(yī)以脾與胃為表里,一陰一陽,一升一降,性質不同,但作用是統(tǒng)一的,并且慣常把腸胃病中熱性、實性的病變屬于胃,虛性、寒性的歸于脾;②謙齋把脾陽虛和胃陰虛作為一陰一陽的對應提法,有著較強的邏輯性。他認為,食欲不振,見食厭食,常見于一般疾病。倘若單純的由于脾胃薄弱引起,當分脾陽虛和胃陰虛,胃陰者飲食呆鈍,脾陽虛者食后艱化;謙齋在他歸納的臟腑用藥法則中,只列溫脾陽和養(yǎng)胃陰的藥物,而無養(yǎng)脾陰和溫胃陽的藥。筆者分析,脾與胃,一陰一陽,性質不同,但作用是統(tǒng)一的,所以,相應的陰虛與陽虛都只能有一個。如果有兩個,其作用怎么統(tǒng)一?“胃陰虛者飲食呆鈍”,是指胃的受納功能減退,其病理為飲食呆滯遲鈍,表現(xiàn)為不能多飲、多食,稍多即脹,甚則食少、噎膈;“脾陽虛者食后艱化”,是指脾的運化功能低下,其病理為食后消化吸收艱難,表現(xiàn)為食后噯氣頻作,食后欲便,平時大便偏溏,稍進油膩即大便水泄。一為胃之受納呆滯遲鈍,一為脾之食后運化艱難,其分工可謂涇渭分明,這對澄清脾胃論中陰陽概念的混亂局面,有著重要的指導作用。3.14胃痰或氣流特征:胸膈脹滿、暖氣、胃脘脹痛。共征:先脹后痛、來勢急驟、時痛時止?；A證:食呆、嘔惡、苔白膩等痰濕中阻;脅滿脹痛、時有太息等肝氣。按語胃氣滯等于特征加共征加基礎證(胃痰或肝氣)胃氣易受痰濕阻滯而發(fā)生胸腹脹滿現(xiàn)象,胃氣亦多因肝氣引起,故胃痰或肝氣為其基礎證。痰濕中阻,氣機郁滯,胃失和降,多見食欲不振、胸悶痞塞、胃脘脹痛、得噯氣稍舒。肝氣引起,多發(fā)于精神刺激之后,伴有脅滿脹痛、時有太息等證,所謂肝胃氣痛。3.15胃寒或胃痰上逆特征:呃逆不止、噫氣頻作、嘔吐、噎膈反胃。共征:自覺有氣上沖、胸悶等氣逆?；A證:胃寒或痰濕中阻。按語胃氣上逆等于特征加共征加基礎證(胃寒或胃痰)胃氣上逆,多起于胃寒或痰濕。呃逆連聲不止,以胃寒為多。此證最易損傷中氣,久病及年老患者須防胃氣垂敗。噫氣頻作,常覺胸膈痞結,亦屬胃氣上逆。痰濕中阻,胃失和降,反而上逆,常見嘔吐、惡心、胸悶、痰多等。飲食入胃,經過一天半日后吐出,吐出物又多不消化,稱為反胃,由于胃寒脾弱,升降失常所致。3.16胃火以胃熱化火為主特征:嘈雜、口渴引飲、消谷善饑、口臭、牙齦腫痛。共征:胸悶、口苦、尿赤等內熱。按語胃火等于特征加共征胃火包括胃熱,外邪引起,為表邪傳里化熱化火,以胃腸兩經為多,如壯熱、口渴、腹?jié)M便閉等。雜證出現(xiàn),多因過食辛辣或飲酒過度,多見嘈雜、口渴引飲、口臭、消谷善饑、牙齦腫痛,甚則鼻衄、齒衄等。胃熱夾濕,為濕熱,多兼見胸悶、嘔惡、苔膩等。3.17消化不良兼證特征:口多清水、呃逆、嘔吐清水白沫、胸痹、胃暴痛不止。共征:喜溫喜按、苔白膩、脈沉遲等。兼證:食呆、噯噫等消化不良。按語胃寒等于特征加共征加兼證(消化不良)胃寒,常見口多清水。寒中于胃,胃失和降、作呃不止,甚則心背徹痛,驟然胃痛不止,伴見嘔吐清水白沫,手足不溫,脈象沉遲等。寒凝氣滯,影響消化機能,多見食呆、噯噫、脘痞等消化不良。3.18消化不良兼證特征:腹脹、繞臍痛、腸鳴