2019版《壓力性損傷的預(yù)防和治療：臨床實(shí)踐指南》解讀

2019版《壓力性損傷的預(yù)防和治療：臨床實(shí)踐指南》解讀GPS（GoodpracticeStatement):正確的實(shí)踐指導(dǎo)。雖然缺乏系列證據(jù)支持，但是對(duì)臨床實(shí)踐有指導(dǎo)意義。↑↑強(qiáng)正向推薦：明確要做↑弱正向推薦：很可能要做非特定性推薦↓↓弱負(fù)向推薦：很可能不做↓強(qiáng)負(fù)向推薦：明確不要做時(shí)間：2019年11月15-17日地點(diǎn)：美國加利福尼亞洲洛杉磯主要編寫組織：EPUAP\NPIAP\PPPIA參加編寫：12個(gè)國家的14個(gè)傷口組織181名專家01020304目錄壓力性損傷的定義與分期壓力性損傷的預(yù)防和治療干預(yù)壓力性損傷的預(yù)防壓力性損傷的治療壓力性損傷的定義與分期壓力性損傷的定義與分期壓力性損傷是指由壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致的皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常位于骨隆突處，但也可能與醫(yī)療器械或其他物體有關(guān)。新指南強(qiáng)調(diào)了壓力性損傷可能與醫(yī)療器械相關(guān)，壓力性損傷的發(fā)生不僅局限于體表皮膚，也可能發(fā)生在黏膜上、黏膜內(nèi)或黏膜下。黏膜(呼吸道、胃腸道和泌尿生殖道黏膜)壓力性損傷主要與醫(yī)療器械有關(guān)。在臨床中，醫(yī)務(wù)人員不應(yīng)只關(guān)注體表皮膚，也應(yīng)重視醫(yī)療器械引起的黏膜壓力性損傷。1期（stage1）皮膚完整，局部區(qū)域出現(xiàn)壓之不變白的紅斑，在深色皮膚上表現(xiàn)可能不同。在可見的變化之前，皮膚可能會(huì)出現(xiàn)壓之變白的紅斑，或出現(xiàn)感覺、溫度或硬度的改變。顏色變化不包括紫色或褐紅色改變，這些改變你可能提示深部組織壓力性損傷。當(dāng)對(duì)膚色深的患者判別為1類/1期壓力性損傷和深部組織損傷時(shí)，應(yīng)根據(jù)皮膚溫度、表皮下濕度、組織一致性變化和皮膚疼痛的存在，而不是紅斑的識(shí)別。表皮層真皮層皮下組織肌肉及骨骼皮膚2期（stage2）部分皮層缺失，伴有真皮層暴露。傷口床是有活力的，呈粉紅色或紅色，濕潤(rùn)，也可表現(xiàn)為完整或破損的漿液性水皰。脂肪組織和更深層的組織不可見，無肉芽組織、腐肉和焦痂。損傷通常是由骨盆處皮膚的不利微壞境和剪切力及足跟處的剪切力造成的。皮膚撕裂、黏膠相關(guān)性皮膚損傷、失禁相關(guān)性皮炎、或表皮脫落不應(yīng)使用2期來描述。表皮層真皮層皮下組織肌肉及骨骼皮膚3期（stage3）全層皮膚缺失，潰瘍處可見脂肪，常見肉芽組織及傷口卷邊，可能存在腐肉和/或焦痂。組織損傷的深度因解剖位置而異，脂肪厚的區(qū)域會(huì)形成很深的傷口。可能存在竇道和潛行，筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨骼均不可見。此期壓力性損傷的深度依解剖學(xué)位置而不同。鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下組織，這些部位發(fā)生3期壓力性損傷可呈淺表狀。表皮層真皮層皮下組織肌肉及骨骼皮膚4期（stage4）全層皮膚和組織缺失，潰瘍處可見或直接觸及筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨骼?？梢姼夂?或焦痂，常出現(xiàn)卷邊、潛行和/或竇道。解剖位置不同，損傷的深度也不同。此期壓力性損傷的深度依解剖學(xué)位置而不同。鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下組織，這些部位發(fā)生壓力性損傷可為淺表型。此期壓力性損傷可擴(kuò)展至肌肉和/或支撐結(jié)構(gòu)（如筋膜、肌腱、或關(guān)節(jié)囊），有可能引發(fā)骨髓炎。暴露的骨骼/肌腱肉眼可見或可直接觸及。表皮層真皮層皮下組織肌肉及骨骼

皮膚不可分期（unstageable）全層皮膚和組織缺失，由于被腐肉或焦痂覆蓋，無法確定潰瘍處組織損傷的程度。如果清除腐肉或焦痂，就會(huì)顯示出3期或4期壓力性損傷。在缺血的肢體或足跟部穩(wěn)定的焦痂（即干燥、粘附、完整、無紅斑或波動(dòng)）不應(yīng)被軟化或清除。深部組織損傷（DeepTissueInjury）皮膚表現(xiàn)為完整或部分缺失，局部區(qū)域有持續(xù)壓之不褪色的深紅色、褐紅色、紫色改變，或表皮分離后暴露暗紅色的傷口床或充血性水皰。皮膚顏色變化之前，會(huì)出現(xiàn)疼痛和皮溫的改變。深色皮膚者的顏色改變可能會(huì)有所不同。這種損傷是由于骨-肌交界面受到強(qiáng)烈和/或長(zhǎng)時(shí)間的壓力和剪切力造成的。傷口可能會(huì)迅速發(fā)展并暴露組織損傷的實(shí)際程度，也可能在不伴有組織損傷的情況下愈合。壓力性損傷的預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)因素與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估壓力性損傷發(fā)生/發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)因素考慮移動(dòng)受限、限制活動(dòng)及高摩擦力和剪切力隱患的患者存在壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)(A，↑↑)考慮有1類/期壓力性損傷的患者存在發(fā)展為2類/期及更嚴(yán)重壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。(A，↑↑)考慮現(xiàn)存壓力性損傷（任何分類/分期）對(duì)再發(fā)壓力性損傷的潛在影響。（C，↑）考慮既往壓力性損傷對(duì)再發(fā)壓力性損傷的潛在影響。（GPS）風(fēng)險(xiǎn)因素與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)因素糖尿病(A，↑↑)灌注和循環(huán)不足(B1，↑)體溫升高(B1，↑)壓力點(diǎn)皮膚狀態(tài)變化（GPS）壓力點(diǎn)疼痛（GPS）總體和精神健康狀態(tài)（GPS）氧合不足（C，↑）營(yíng)養(yǎng)狀況受損（C，↑）皮膚潮濕（C，↑）高齡（C，↑）感官感覺受損（C，↑）血液檢驗(yàn)結(jié)果（C，）風(fēng)險(xiǎn)因素與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估特殊患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)因素考慮術(shù)前制動(dòng)時(shí)間、手術(shù)持續(xù)時(shí)間及美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)身體狀況分類對(duì)手術(shù)相關(guān)壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的影響。(B2，↑)考慮下列額外的危險(xiǎn)因素對(duì)危重癥患者發(fā)生壓力性損傷的影響：重癥監(jiān)護(hù)持續(xù)時(shí)間、機(jī)械通氣、血管抑制劑的使用、急性生理與慢性健康狀況評(píng)估（APACHEII)分?jǐn)?shù)。(GPS)考慮皮膚成熟度、灌注和氧合作用及醫(yī)療器械對(duì)新生兒和兒童壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的影響。（B1,↑↑)考慮疾病嚴(yán)重程度和在重癥監(jiān)護(hù)室治療時(shí)間對(duì)新生兒和兒童壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的影響。（B2,↑)↑風(fēng)險(xiǎn)因素與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估患者入院后盡快進(jìn)行壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)篩查，并定期識(shí)別存在發(fā)生壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)人群。入院后及病情變化時(shí)，在篩查結(jié)果指導(dǎo)下進(jìn)行全面的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。對(duì)識(shí)別出的存在發(fā)生壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者制定和實(shí)施基于風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防計(jì)劃。進(jìn)行壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)：使用結(jié)構(gòu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具包含一次全面的皮膚評(píng)估評(píng)估額外風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)使用的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行補(bǔ)充使用臨床判斷解釋評(píng)估結(jié)果（GPS)風(fēng)險(xiǎn)因素與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估重癥患者脊髓損傷姑息治療患者肥胖患者新生兒和兒童社區(qū)、老年護(hù)理和康復(fù)機(jī)構(gòu)患者手術(shù)室患者轉(zhuǎn)運(yùn)的患者特殊群體皮膚及組織評(píng)估皮膚及組織評(píng)估時(shí)機(jī)對(duì)于所有存在壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者，進(jìn)行全面的皮膚和組織評(píng)估：在入院/轉(zhuǎn)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)后盡快進(jìn)行作為每次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的一部分根據(jù)患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)程度定期進(jìn)行患者出院前評(píng)估。（GPS）皮膚及組織評(píng)估皮膚及組織評(píng)估內(nèi)容和方法檢查有壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)患者的皮膚，確認(rèn)有無紅斑。(A.,↑↑)使用指壓法或透明壓板法鑒別紅斑是否壓之變白，并評(píng)估紅斑的范圍。(B1,↑↑)評(píng)估皮膚和軟組織的溫度。(B1,↑)評(píng)估水腫及與周圍組織的一致性改變。(GPS)考慮使用皮膚下水分／水腫測(cè)量設(shè)備作為常規(guī)臨床皮膚評(píng)估的輔助方法。(B2,)當(dāng)評(píng)估膚色較深的皮膚時(shí)，考慮評(píng)估皮溫和表皮下水分作為重要的輔助評(píng)估策略。（B2,↑)在進(jìn)行皮膚評(píng)估時(shí)，使用色表對(duì)膚色進(jìn)行客觀評(píng)估。(B2,

）實(shí)施皮膚護(hù)理方案包括：保持皮膚清潔和適度濕潤(rùn)、失禁后立即清潔皮膚、避免使用堿性肥皂和清潔劑、使用隔離產(chǎn)品保護(hù)皮膚免受潮濕。(B2,↑↑)對(duì)有壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者，避免用力摩擦皮膚。(GPS)對(duì)尿失禁伴有壓力性損傷或風(fēng)險(xiǎn)的患者，使用高吸收性的失禁產(chǎn)品保護(hù)皮膚。（B1,↑)對(duì)有壓力性損傷或風(fēng)險(xiǎn)的患者，考慮使用低摩擦系數(shù)的紡織品。(B1,↑)對(duì)有壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者，使用多層軟硅膠泡沫敷料保護(hù)皮膚。(B1,↑)預(yù)防性皮膚護(hù)理壓力性損傷的預(yù)防和治療干預(yù)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與治療營(yíng)養(yǎng)評(píng)估對(duì)于有壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查。（B1，↑↑）對(duì)于有壓力性損傷和壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的成年人患者進(jìn)行全面的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，篩查營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。（B2，↑↑）對(duì)于有營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)且有壓力性損傷或壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者，制定和實(shí)施個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)護(hù)理計(jì)劃。（B2，↑↑）營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與治療營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)于有營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的有壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者，優(yōu)化能量的攝入、調(diào)整蛋白質(zhì)的攝入、每天按每公斤體重提供30-35卡路里的能量和1.2-1.5克蛋白質(zhì)。如果日常飲食攝入無法達(dá)到營(yíng)養(yǎng)需求，對(duì)于有壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)且有營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的成人患者，日常飲食外，提供高能量、高蛋白質(zhì)強(qiáng)化食品和／或營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑。對(duì)于通過口服營(yíng)養(yǎng)干預(yù)仍無法滿足營(yíng)養(yǎng)需求的有壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者，根據(jù)個(gè)人偏好和護(hù)理目標(biāo)，討論腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)支持整體健康的利弊?！w位變換和早期活動(dòng)體位變換及頻率除非有禁忌證，否則所有有壓力性損傷或壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者均根據(jù)個(gè)性化時(shí)刻表進(jìn)行體位變換。(B1,↑↑)當(dāng)確定體位變換頻率時(shí)，考慮到患者活動(dòng)、移動(dòng)水平及獨(dú)立變換體位的能力。(B2,↑↑)當(dāng)確定體位變換頻率時(shí)，考慮到忠者的：皮膚和組織耐受度總體醫(yī)療狀況總體治療目標(biāo)舒適與疼痛。(GPS)實(shí)施體位變換提醒策略以促進(jìn)其依從性。(B1,↑)體位變換和早期活動(dòng)體位變換注意事項(xiàng)變換體位時(shí)，盡可能減輕骨隆突處受壓，并最大限度使壓力再分布。(GPS)通過體位變換解除壓力或使壓力再分布，使用人工輔助技術(shù)和設(shè)備降低摩擦力和剪切力。(B2,↑)考慮到使用持續(xù)床旁壓力監(jiān)測(cè)圖作為指導(dǎo)體位變換的視覺提示。(C,）在安置體位時(shí)，采取側(cè)臥位30°優(yōu)于90°。(C.↑)保持床頭盡可能是水平的。(B1,

）除非患者醫(yī)療狀況管理需要，避免長(zhǎng)時(shí)間采取俯臥位。(B1,）體位變換和早期活動(dòng)坐姿患者體位變換督促患者下床坐在合適的椅子或輪椅上，但要限制時(shí)間。(B1,↑)為患者選擇后傾坐姿并抬高下肢。如果患者坐在椅子或輪椅上不合適或無法后傾時(shí)，坐直并確保雙足得到很好的支撐或有擱腳物。(B2,↑)將椅子或輪椅調(diào)整到傾斜位置，防止患者向前滑落。(B2,↑)教會(huì)并鼓勵(lì)長(zhǎng)時(shí)間保持坐姿的患者進(jìn)行緩解壓力的動(dòng)作。(C,↑)實(shí)施早期活動(dòng)計(jì)劃，在可耐受的范圍內(nèi)增加活動(dòng)和移動(dòng)能力。(C,↑)體位變換和早期活動(dòng)特殊患者的體位變換對(duì)于坐骨或骶骨的壓力性損傷患者，評(píng)估臥床休息對(duì)促進(jìn)愈合的益處、可能導(dǎo)致新發(fā)壓力性損傷或原有壓力性損傷惡化的風(fēng)險(xiǎn)，以及對(duì)生活方式、生理和情緒健康的影響。（GPS)對(duì)于病情不穩(wěn)定的重癥患者，變換體位時(shí)需緩慢、逐步進(jìn)行，確保血流動(dòng)力學(xué)和氧合狀態(tài)的穩(wěn)定時(shí)間。(GPS)對(duì)于病情非常不穩(wěn)定無法實(shí)常規(guī)體位變換的重癥患者，嘗試頻繁的小范圍的體位變換，并以此作為常規(guī)體位變換的補(bǔ)充措施。(C↑)給手術(shù)患者安置體位時(shí)，將壓力分布在更大的身體表面區(qū)域并避免骨降突處受壓，以降低壓力性損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。(GPS)足跟壓力性損傷進(jìn)行皮膚和組織評(píng)估時(shí)，評(píng)估下肢、足跟和足部的血管／灌注狀態(tài)，并作為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的組成部分。(B2,↑↑)對(duì)于有足跟壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)和／或有或II類／期壓力性損傷的患者，使用專門設(shè)計(jì)的足跟托起裝置或枕頭／泡沫墊抬高足跟，這樣可使腿部重量沿小腿分布，完全解除足跟部壓力，避免跟腱和腘靜脈受壓。(B1,↑↑)對(duì)于有Ⅲ類／期或更嚴(yán)重的足跟壓力性損傷的患者，使用專門設(shè)計(jì)的足跟托起裝置抬高足跟，這樣可使腿部重量沿小腿分布，完全解除足跟部壓力，避免跟腱和腘靜脈受壓。(GPS)使用預(yù)防性敷料作為足跟減壓和預(yù)防足跟壓力性損傷策略的補(bǔ)充。(B1,↑)支撐面支撐面的選擇根據(jù)以下因素選擇符合患者壓力再分布需求的支撐面：移動(dòng)和活動(dòng)受限的程度對(duì)控制微環(huán)境和降低剪切力的需求患者的體型和體重現(xiàn)有壓力性損傷的數(shù)量、嚴(yán)重程度和位置新發(fā)壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。(GPS)確保床面足夠?qū)挘颊叻頃r(shí)不會(huì)接觸床欄桿。(C,↑)對(duì)于肥胖患者，選擇增強(qiáng)壓力再分布、降低剪切力、控制微環(huán)境的支撐面。(GPS)支撐面用于有壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)患者的支撐面對(duì)于有壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者，使用高規(guī)格特定感應(yīng)單層泡沫床墊或床罩而不是非高規(guī)格特定泡沫床墊。(B1,↑)對(duì)于有壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者，考慮使用感應(yīng)空氣床墊或床罩。(C,↑)對(duì)于有壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者，評(píng)估使用醫(yī)用級(jí)別羊皮墊的相對(duì)益處。(B1,）對(duì)于有壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者，評(píng)估使用交替壓力充氣床墊或床罩的相對(duì)益處。（B1,↑)對(duì)于有壓力性損傷或壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)，在手術(shù)臺(tái)上使用壓力再分布支撐面。(B1,↑)支撐面用于有壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)患者的支撐面對(duì)于有壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者，若存在以下情況時(shí)考慮更換特定支撐面：

?安置體位時(shí)無法避開現(xiàn)有壓力性損傷

?已有2個(gè)或以上的受力面存在壓力性損傷（如骶骨和股骨轉(zhuǎn)子處），限制了可選擇的翻身體位

?盡管已進(jìn)行合適的綜合治療，壓力性損傷不愈合或加重

?再發(fā)壓力性損傷高風(fēng)險(xiǎn)

?已進(jìn)行皮瓣或植皮手術(shù)

?不舒適

?現(xiàn)有支撐面“觸底”。(GPS)對(duì)于III或IV類／期壓力性損傷患者，評(píng)估使用空氣流動(dòng)床促進(jìn)愈合同時(shí)降低皮膚溫度和過度水合的相對(duì)益處。(B1,↑)支撐面用于特殊患者的支撐面選擇符合患者壓力再分布需求的坐姿和坐位支撐面時(shí)，要考慮到：

?體型和體態(tài)

?姿勢(shì)和畸形對(duì)壓力再分布的影響

?活動(dòng)與生活方式的需求。(GPS)對(duì)于長(zhǎng)期坐椅子／輪椅的高風(fēng)險(xiǎn)患者，尤其是無法進(jìn)行減壓的患者，使用壓力再分布?jí)|預(yù)防壓力性損傷。(B1,↑)為肥胖患者使用個(gè)性化設(shè)計(jì)的坐位壓力再分布?jí)|。對(duì)于有壓力性損傷或壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者，考慮在轉(zhuǎn)運(yùn)期間使用壓力再分布支撐面。(GPS)收入急救護(hù)理單元后，咨詢有資質(zhì)的醫(yī)療專業(yè)人員，盡快將患者從硬脊板／背板上搬離。(C,↑)器械相關(guān)壓力性損傷器械相關(guān)壓力性損傷（devicerelatedpressureinjury,DRPI)是為了診斷或治療的目的而有計(jì)劃地使用醫(yī)療器械而造成的，非醫(yī)療器械（例如床上雜物、家具或設(shè)備）常常在不注意的情況下持續(xù)接觸皮膚和組織也會(huì)造成壓力性損傷，通常與器械的式樣或形狀相符合。臨床上最常見的是醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷（medicaldevicerelatedpressureinjury,MDRPI)。器械相關(guān)壓力性損傷器械相關(guān)壓力性損傷的預(yù)防（一）為降低醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)，審查和選擇醫(yī)療器械時(shí)考慮以下方面：

?器械使組織損傷降到最低的能力

?為患者選擇正確尺寸／形狀的器械

?按照生產(chǎn)商說明正確使用器械的能力

?正確固定器械的能力。(B2,↑↑)定期監(jiān)控醫(yī)療器械固定的張力，并盡可能讓患者對(duì)舒適度進(jìn)行自我評(píng)估。(C,↑)器械相關(guān)壓力性損傷器械相關(guān)壓力性損傷的預(yù)防（二）將評(píng)估醫(yī)療器械下及周圍皮膚是否有壓力相關(guān)性損傷跡象作為常規(guī)皮膚評(píng)估的一部分。(GPS)通過以下方式降低和／或再分布皮膚-器械接觸面的壓力：

?定期轉(zhuǎn)動(dòng)或重置醫(yī)療器械和／或患者體位

?為醫(yī)療器械提供物理支持，以使壓力和剪切力降到最低

?醫(yī)療情況許行后，盡快移除醫(yī)療器械。(GPS)在醫(yī)療器械下使用預(yù)防性敷料以降低醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。(B1,↑)壓力性損傷的治療壓力性損傷的治療PI評(píng)估及愈合檢測(cè)疼痛的評(píng)估與處理清洗和清創(chuàng)感染及生物膜傷口敷料生物敷料生長(zhǎng)因子生物物理方法PI的手術(shù)治療壓力性損傷評(píng)估及愈合監(jiān)測(cè)有3條證據(jù)等級(jí)B2的推薦意見和5條GPS專家組認(rèn)為對(duì)PI患者進(jìn)行全面的初始評(píng)估和至少每周一次再評(píng)估尤為重要，既可監(jiān)測(cè)愈合進(jìn)度，又可制訂與患者的價(jià)值觀和目標(biāo)一致的治療目標(biāo)和計(jì)劃強(qiáng)調(diào)每次進(jìn)行評(píng)估時(shí)，均評(píng)估傷口床及周圍皮膚和軟組織的物理特征，并始終選擇統(tǒng)一的方法測(cè)量PI的大小和面積疼痛的評(píng)估與處理2條證據(jù)等級(jí)B1的推薦意見提出對(duì)于有PI的患者，進(jìn)行全面的疼痛評(píng)估；如需要且無禁忌證時(shí)，考慮應(yīng)用局部阿片類藥物管理急性壓力性損傷的疼痛（但后者專家組并不推薦）4條GPS建議使用非藥物疼痛管理策略作為一線策略和輔助治療，考慮使用體位變換技術(shù)和設(shè)備預(yù)防、濕性傷口愈合原則、定期給予鎮(zhèn)痛藥來管理和控制PI帶來的疼痛。清洗和清創(chuàng)日常PI護(hù)理中會(huì)對(duì)PI傷口及周圍皮膚進(jìn)行清洗，對(duì)于疑似或確認(rèn)感染的壓力性損傷，使用含有抗菌劑的清洗液清洗。在清創(chuàng)方面，需要清除PI的失活組織及疑似或確認(rèn)的生物膜，并持續(xù)清創(chuàng)，直到創(chuàng)面無失活組織而被肉芽組織覆蓋；但特別注意，除非疑似感染，避免破壞缺血肢體和足跟部穩(wěn)固、堅(jiān)硬、干燥的焦痂。傷口敷料3條GPS明確提出對(duì)于所有的壓力性損傷，根據(jù)患者和／或主要照顧者的目標(biāo)和自我護(hù)理能力，并基于臨床評(píng)估選擇合適的傷口敷料，包括：壓力性損傷的直徑、形狀和深度、解決微生物負(fù)荷的需求、保持傷口床濕潤(rùn)的能力、傷口滲液的性狀和量、傷口床的組織狀況、傷口周圍皮膚況、竇道和／或潛行的存在、疼痛。評(píng)估在當(dāng)?shù)厮絺诜罅系某杀拘б娌⒖紤]對(duì)醫(yī)療保健系統(tǒng)及有壓力性損傷的患者的直接和間接費(fèi)用，促進(jìn)濕性愈合的新型傷口敷料由于更短的愈合時(shí)間和較少的換藥頻率更具有成本效益。在缺乏資源的地區(qū)選擇敷料時(shí)，考慮根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)和指南使用本地資源傷口敷料。壓力性損傷的手術(shù)療法

針對(duì)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后三個(gè)階段提出4條證據(jù)強(qiáng)度B2的推薦意見和5條GPS,言簡(jiǎn)意賅、實(shí)用性強(qiáng)，特別是比2014版新增了在評(píng)估個(gè)人是否適合接受壓力性損傷手術(shù)時(shí)，應(yīng)考慮以下因素：比較保守治療與手術(shù)干預(yù)治愈的可能性、個(gè)人的護(hù)理目標(biāo)、個(gè)人的臨床狀況、個(gè)人遵守治療方案的動(dòng)機(jī)和能力、個(gè)人手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。(GPS)Braden評(píng)分表1分2分3分4分感覺完全喪失嚴(yán)重喪失輕度喪失未受損害對(duì)于壓力相關(guān)的不適做有意義反應(yīng)的能力1、當(dāng)接受到疼痛刺激時(shí)，個(gè)案無法做出呻吟、退縮或抓握的反應(yīng)（也可能是由于使用鎮(zhèn)定藥物或意識(shí)改變）2、絕大部分體表無法知覺到疼痛刺激1、當(dāng)接受到疼痛刺激時(shí)，只能以呻吟或煩躁不安表示2、全身有1/2以上的體表無法知覺到不適或疼痛刺激1、對(duì)語言指令有反應(yīng)，但總是無法在感受到不適時(shí)，表達(dá)其不適或須由他人協(xié)助翻身2、一至兩個(gè)肢體無法知覺到不適或疼痛刺激對(duì)語言指令有反應(yīng)，對(duì)不適與疼痛刺激的知覺能力正常潮濕持久潮濕十分潮濕偶爾潮濕很少潮濕皮膚暴露在潮濕環(huán)境總的程度皮膚幾乎一直處于潮濕狀態(tài)，每次移動(dòng)個(gè)案時(shí)，個(gè)案的皮膚都是潮濕的皮膚時(shí)常是潮濕的，每班至少更換一次床單大約每天更換床單兩次皮膚通常是干燥的，依照常規(guī)更換床單即可活動(dòng)情況臥床不起局限于椅扶助行走活動(dòng)自如身體活動(dòng)的程度活動(dòng)范圍限制在床上無行走能力