錦州機(jī)務(wù)段葉柏壽運(yùn)用車間2013年QC小組成果材料(降低鐵路區(qū)間救援錯(cuò)誤操作故障率)

2013.3.17發(fā)表者：

現(xiàn)場(chǎng)型小組

劉文祥郭天柱葉柏壽運(yùn)用車間QC小組活動(dòng)成果匯報(bào)降低鐵路區(qū)間救援錯(cuò)誤操作故障率錦州機(jī)務(wù)段2013年獲得國家優(yōu)秀質(zhì)量管理小組成果獎(jiǎng)及鐵道部優(yōu)秀質(zhì)量管理小組

2012年12月QC小組成立。從優(yōu)化質(zhì)量管理、加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)過程控制著手，將改進(jìn)意識(shí)深度融入到工作中，達(dá)到不斷提升產(chǎn)品質(zhì)量的目的。

小組概況表

表：1小組名稱葉柏壽運(yùn)用車間QC小組本次課題降低鐵路區(qū)間救援錯(cuò)誤操作故障率活動(dòng)時(shí)間2012年12月15日－2013年3月17日登記號(hào)SJ-2012-10成立時(shí)間2012年12月10日課題類型攻關(guān)型小組人數(shù)7人小組組長劉文祥活動(dòng)頻率7天/1次人均QC教育48小時(shí)小組口號(hào)開拓創(chuàng)新精益求精姓名性別部門職務(wù)組內(nèi)分工劉文祥男葉柏壽運(yùn)用車間組長全面負(fù)責(zé)項(xiàng)目統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、總體規(guī)劃。郭天柱男葉柏壽運(yùn)用車間副組長負(fù)責(zé)對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行協(xié)調(diào)、提供支持。李典男葉柏壽運(yùn)用車間組員負(fù)責(zé)課題選定、制定對(duì)策、多媒體制作。許志強(qiáng)男葉柏壽運(yùn)用車間組員負(fù)責(zé)效果檢查、鞏固措施。矯立建男葉柏壽運(yùn)用車間組員負(fù)責(zé)指導(dǎo)培訓(xùn)、信息反饋。張玉民男葉柏壽運(yùn)用車間組員負(fù)責(zé)原因分析，現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。唐穎女葉柏壽運(yùn)用車間組員負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計(jì)分析。制表：李典時(shí)間：2012年12月15日小組簡介項(xiàng)目進(jìn)度表表：2序號(hào)日

期時(shí)

間2012201312.1512.16/12.1712.1812.1912.20/12.2112.22/12.2312.24/12.2912.30/2.283.1/3.153.16/3.171課題選定2現(xiàn)狀調(diào)查3設(shè)定目標(biāo)4原因分析5要因確認(rèn)6制定對(duì)策7對(duì)策實(shí)施8效果檢查9措施鞏固10總結(jié)打算制表：李典時(shí)間：2012年12月15日推進(jìn)計(jì)劃實(shí)際進(jìn)度102km12101km100km1212103km12107km12106km104km105km1212109km12108km121、2012.3.29，哈局C40982次,運(yùn)行至烏魯布鐵－春亭閣間。2、因故停于105.5km，請(qǐng)求救援。3、司機(jī)錯(cuò)將停車位置報(bào)告為106.500km。4、開車前司機(jī)把2km位置算錯(cuò)。一、

課題選定5、單機(jī)進(jìn)入?yún)^(qū)間，最高運(yùn)行速度70km/h。距137m時(shí)速度68km/h發(fā)現(xiàn)停留車，使用緊急制動(dòng)，隨后與之相撞。原因1：2012.3.29哈局發(fā)生救援相撞事故，事故影響惡劣，引起事故的幾項(xiàng)因素在我車間的歷次救援中也常出現(xiàn)，讓我們意識(shí)到錯(cuò)操背后隱藏的安全風(fēng)險(xiǎn)。一、課題選定原因2：大面積開行重載列車，坡停救援率大增，致使救援過程中暴露出的錯(cuò)操問題突顯，給車間安全生產(chǎn)帶來壓力，急需把救援錯(cuò)操率降下來。所以決定把“降低鐵路區(qū)間救援錯(cuò)誤操作故障率”作為本次活動(dòng)課題。二、現(xiàn)狀調(diào)查

（一）為全面反映乘務(wù)員在救援時(shí)存在的問題，我們對(duì)9月15日至12月15日產(chǎn)生的全部76起救援分析文件進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計(jì)，如下圖：49起占64.5%27起占35.5%圖一：救援錯(cuò)操問題占比餅狀圖繪圖：李典時(shí)間：2012年12月17日35.5%的救援錯(cuò)誤操作率對(duì)于行車部門來說很高，是不可接受的，對(duì)行車安全造成極大隱患二、現(xiàn)狀調(diào)查

救援錯(cuò)操問題調(diào)查表

表：3序號(hào)項(xiàng)目頻數(shù)（件）百分比（%）累積頻數(shù)（件）累積百分比（%）1救援距離算錯(cuò)1238.7%1238.7%2停車位置報(bào)錯(cuò)825.8%2064.5%3防護(hù)距離不足722.6%2787.1%4監(jiān)控模式錯(cuò)誤26.4%2993.5%5速度控制不當(dāng)13.2%3096.7%6數(shù)據(jù)輸入錯(cuò)誤13.2%31100%制表：李典時(shí)間：2012年12月17日（二）我們對(duì)27起錯(cuò)操文件存在問題的進(jìn)行了深入分析、統(tǒng)計(jì)，情況如下表：12(38.7%)20(64.5%)27(87.1%)29(93.5%)頻數(shù)（點(diǎn)）累計(jì)頻率（%）1016202218141248620283230262430(96.7%)31(100%)二、現(xiàn)狀調(diào)查N=31救援距離算錯(cuò)停車位置報(bào)錯(cuò)防護(hù)距離不足監(jiān)控模式錯(cuò)誤速度控制不當(dāng)數(shù)據(jù)輸入錯(cuò)誤繪圖：李典時(shí)間：2012年12月17日?qǐng)D二：救援錯(cuò)操問題排列圖（三）根據(jù)《調(diào)查表》繪制《排列圖》如下：102030405060708090100救援距離算錯(cuò)、停車位置報(bào)錯(cuò)、防護(hù)距離不足3項(xiàng)的累計(jì)頻率就達(dá)到了87.1%，是降低錯(cuò)誤操作率的突破口。圖三：攻關(guān)目標(biāo)柱狀圖35.5%10.0%繪圖：李典時(shí)間：2012年12月18日現(xiàn)有救援操作錯(cuò)誤率為35.5%，根據(jù)現(xiàn)階段機(jī)務(wù)運(yùn)輸安全生產(chǎn)需要及車間實(shí)際情況，計(jì)劃通過本次活動(dòng)把“錯(cuò)操率”降至10.0%以下。三、設(shè)定目標(biāo)有利條件可行性分析不利條件培訓(xùn)難：職工分散、人數(shù)較多，組織集中培訓(xùn)難度大1環(huán)節(jié)多：救援操作環(huán)節(jié)多，忽視任何環(huán)節(jié)將造成活動(dòng)失敗2但是！我們有十分有利的條件上級(jí)重視：本次攻關(guān)各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)均表示會(huì)大力支持1通過上述分析，只要計(jì)劃制定合理，目標(biāo)可以實(shí)現(xiàn)總之2經(jīng)驗(yàn)豐富：成員均為從事技術(shù)攻關(guān)人員，經(jīng)驗(yàn)豐富3培訓(xùn)能力強(qiáng)：三名成員長期從事培訓(xùn)工作，有培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)四、原因分析

小組運(yùn)用因果圖對(duì)救援錯(cuò)誤操作的原因進(jìn)行了分析：

圖4：救援錯(cuò)操原因分析因果圖救援操作錯(cuò)誤率高人員環(huán)境設(shè)備乘務(wù)機(jī)班搭配不合理培訓(xùn)不均衡機(jī)班整體操作能力低個(gè)人操作能力低距離計(jì)算公式繁瑣停車位置確認(rèn)方法不系統(tǒng)監(jiān)控器功能不足未設(shè)置定位及救援模式救援時(shí)間緊，調(diào)度對(duì)救援司機(jī)施加壓力擔(dān)當(dāng)救援外部環(huán)境不利材料方法操作方法不易執(zhí)行監(jiān)控器出廠缺陷防護(hù)備品數(shù)量不足未按規(guī)定配備列車開行密度大繪圖：李典時(shí)間：2012年12月19日七項(xiàng)末端因素

要因確認(rèn)計(jì)劃表

表：4序號(hào)末端因素確認(rèn)內(nèi)容確認(rèn)方法標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)地點(diǎn)負(fù)責(zé)人完成時(shí)間1停車位置確認(rèn)辦法誤差大檢查“確認(rèn)辦法”是否標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場(chǎng)模擬測(cè)試位置誤差是否在50m內(nèi)錦承線公營子-波羅赤區(qū)間張玉民劉文祥12月20日2計(jì)算公式繁瑣不符思維習(xí)慣對(duì)2km停車位置進(jìn)行計(jì)算摸底測(cè)試抽查50人，計(jì)算數(shù)值“加減”算錯(cuò)問題應(yīng)該為“0”學(xué)習(xí)室矯立建許志強(qiáng)12月20日3培訓(xùn)不均衡檢查全員對(duì)救援辦法掌握情況摸底測(cè)試抽查50人，試卷答題無關(guān)鍵性錯(cuò)誤教員室矯立建許志強(qiáng)12月20日4機(jī)班搭配不合理機(jī)班高低搭配情況現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查“安全關(guān)鍵人”是否均與素質(zhì)優(yōu)秀人員搭配指導(dǎo)司機(jī)室機(jī)車調(diào)度室唐穎郭天柱12月20日5為按規(guī)定配備防護(hù)用品是否按規(guī)定配備調(diào)查分析報(bào)告程序符合局定要求整備車間工具室唐穎郭天柱12月20日6監(jiān)控器出廠缺陷設(shè)備是否達(dá)到使用標(biāo)準(zhǔn)檢查設(shè)備性能功能指標(biāo)符合出廠設(shè)計(jì)電務(wù)監(jiān)控車間矯立建唐穎12月21日7列車開行密度大列車開行密度調(diào)查分析是否達(dá)到區(qū)段上限機(jī)車調(diào)度室唐穎張玉民12月21日五、要因確認(rèn)（一）我們對(duì)7條末端因素進(jìn)行匯總，列出要因確認(rèn)計(jì)劃表如下：

制表：李典時(shí)間：2012年12月21日

要因確認(rèn)確認(rèn)一：停車位置確認(rèn)辦法不合理。我們組織了10名乘務(wù)員到錦承線公營子-波羅赤區(qū)間，均現(xiàn)場(chǎng)采用原確認(rèn)辦法進(jìn)行了10人次不同位置模擬測(cè)試。結(jié)果5人誤差大于50m，錯(cuò)誤率為50%。結(jié)論：“停車位置確認(rèn)辦法不合理”是要因。確認(rèn)二：計(jì)算公式繁瑣不符思維習(xí)慣

抽查50人，對(duì)擔(dān)當(dāng)救援“2km”位置進(jìn)行計(jì)算，結(jié)果17人計(jì)算數(shù)過程存在“加、減”算錯(cuò)問題，錯(cuò)誤率為34%。結(jié)論：“計(jì)算公式繁瑣不符合思維習(xí)慣

”是要因。確認(rèn)三：培訓(xùn)不均衡。抽查50人，對(duì)救援辦法全部項(xiàng)點(diǎn)進(jìn)行答卷，結(jié)果50人全部無“關(guān)鍵性”問題回答錯(cuò)誤，合格率為100%。結(jié)論：“培訓(xùn)不均衡”不是要因。確認(rèn)四：機(jī)班搭配不合理。我們對(duì)包車表和人員名牌進(jìn)行了核對(duì)，23名“安全關(guān)鍵人員”均與素質(zhì)優(yōu)秀人員搭配成機(jī)班，無“低、低搭配”現(xiàn)象。結(jié)論：“機(jī)班搭配不合理”不是要因。確認(rèn)五：未按規(guī)定配備救援備品。我們對(duì)機(jī)車防護(hù)備品登記簿進(jìn)行了檢查，本年度948臺(tái)次出入庫機(jī)車救援防護(hù)備品齊全率達(dá)到100%。結(jié)論：“救援備品數(shù)量不足”不是要因。確認(rèn)六：監(jiān)控器出廠缺陷。在電務(wù)車間模擬臺(tái)對(duì)LKJ-2000型監(jiān)控器進(jìn)行了軟件功能模擬測(cè)試，均符合“LKJ-2000型機(jī)車乘務(wù)員操作手冊(cè)”操作要求，未設(shè)置的定位及救援模式屬監(jiān)控器出廠即未具備功能。結(jié)論：“監(jiān)控器出廠缺陷”不是要因。確認(rèn)七：列車開行密度大救援時(shí)間緊抽查本區(qū)段（單線半自動(dòng)閉塞）現(xiàn)階段列車10張24小時(shí)列車運(yùn)行圖，平均列車運(yùn)行密度達(dá)到43.5對(duì)/24小時(shí)，已達(dá)運(yùn)輸能力上限，對(duì)救援時(shí)間要求必然緊。結(jié)論：“列車開行密度大時(shí)間緊”，不是要因。通過確認(rèn)得出末因1-2是要因，是小組需攻關(guān)的重點(diǎn)。要因確認(rèn)（二）針對(duì)要因確認(rèn)計(jì)劃表，小組進(jìn)行要因確認(rèn)如下：五、要因確認(rèn)

針對(duì)造成2條要因，制定相應(yīng)的對(duì)策，編制如下對(duì)策表：六、制定對(duì)策

要因?qū)Σ弑肀恚?序號(hào)要因?qū)Σ吣繕?biāo)措施負(fù)責(zé)人完成日期實(shí)施地點(diǎn)1確認(rèn)位置辦法誤差大使確認(rèn)位置辦法誤差小位置誤差全部在安全可接受范圍制定簡單的確定位置辦法并培訓(xùn)李典劉文祥2012.12.29多媒體教室整備場(chǎng)2計(jì)算公式過于繁瑣不符合思維習(xí)慣使計(jì)算公式簡單化使救援計(jì)算錯(cuò)誤率為零制定新距離計(jì)算辦法并培訓(xùn)李典劉文祥2012.12.29多媒體教室制表：李典時(shí)間：2012年12月23日停車位置公里標(biāo)的確報(bào)請(qǐng)求救援機(jī)車應(yīng)開放頭燈和標(biāo)志燈。

實(shí)施一：制定新的確認(rèn)位置辦法并培訓(xùn)——根據(jù)線路標(biāo)志確認(rèn)停車位置（這是員工以前所不掌握的）。七、對(duì)策實(shí)施193.500km200.500km七、對(duì)策實(shí)施2km前部救援——2km停車走行距離=兩車距離差—2km（—短鏈長度）2km停車實(shí)施二：制定新的距離計(jì)算辦法并培訓(xùn)。（一）監(jiān)控器調(diào)車狀態(tài)去區(qū)間救援：計(jì)算到2km停車時(shí)走行了多遠(yuǎn)？1、前部救援計(jì)算，如下圖：193.500km200.500km七、對(duì)策實(shí)施優(yōu)點(diǎn)：該公式全做“減法”，無大、小公里標(biāo)之分，符合乘務(wù)員慣性思維，不會(huì)出現(xiàn)原公式“加減”算錯(cuò)的問題，易于執(zhí)行，非常適合監(jiān)控器調(diào)車狀態(tài)去區(qū)間救援。2km2km停車列車長度尾部救援——2km停車走行距離=兩車距離差—2km—列車長度（—短鏈長度）實(shí)施二：制定新的距離計(jì)算辦法并培訓(xùn)。（一）監(jiān)控器調(diào)車狀態(tài)去區(qū)間救援：計(jì)算到2km停車時(shí)走行了多遠(yuǎn)？2、后部救援計(jì)算，如下圖：前部救援畫簡圖計(jì)算：200.500193.500+2195.500小中大最后比較正確=七、對(duì)策實(shí)施實(shí)施二：制定新的距離計(jì)算辦法并培訓(xùn)。（二）監(jiān)控器監(jiān)控狀態(tài)去區(qū)間救援：計(jì)算2km停車這個(gè)位置的公里標(biāo)是多少？193.500km200.500km2km2km停車1、前部救援計(jì)算，如下圖：尾部救援畫簡圖計(jì)算：+2小中大最后比較正確=193.500196.000最小193.500km200.500km2km2km停車列車長度0.500km+0.500194.000=200.573采用畫圖計(jì)算的優(yōu)點(diǎn)：通過計(jì)算后進(jìn)行大小順序比較，可以清楚的發(fā)現(xiàn)乘務(wù)員“加、減”算錯(cuò)的問題。七、對(duì)策實(shí)施實(shí)施二：制定新的距離計(jì)算辦法并培訓(xùn)。（二）監(jiān)控器監(jiān)控狀態(tài)去區(qū)間救援：計(jì)算2