取水許可申請(qǐng)書江蘇省水利廳印制

取水許可申請(qǐng)書編號(hào)：（）字申〔〕第號(hào)申請(qǐng)單位：申請(qǐng)日期：江蘇省水利廳印制填表說明一、根據(jù)《中華人民共和國(guó)水法》、《取水許可制度實(shí)施辦法》和《江蘇省水資源管理?xiàng)l例》的規(guī)定，制定本申請(qǐng)書。二、本申請(qǐng)書由審批機(jī)關(guān)統(tǒng)一編號(hào)。三、“申請(qǐng)單位（個(gè)人）”，由一個(gè)單位（個(gè)人）興辦取水工程的，填寫該單位（個(gè)人）的名稱（姓名）；由幾個(gè)單位（個(gè)人）聯(lián)合興辦的，填寫其協(xié)商推舉的代表單位名稱（姓名）；單位與個(gè)人聯(lián)合興辦的，填寫單位名稱。推舉的代表應(yīng)提交有關(guān)聯(lián)合興辦單位（個(gè)人）出具的書面證明。四、“單位性質(zhì)”欄中應(yīng)分別填寫“國(guó)有”、“集體”、“私營(yíng)”或“外商獨(dú)資”、“中外合資”、“中外合作”等。五、“取水工程建設(shè)依據(jù)的有關(guān)文件和資料目錄”欄中填寫取水許可預(yù)申請(qǐng)書的編號(hào)、設(shè)計(jì)任務(wù)書批準(zhǔn)文號(hào)和名稱，以及其他有關(guān)文件和資料的目錄。六、“取水水源”欄中填寫取水水源類型，即地表水（江河、湖泊）、地下水。七、“取水方式”欄中填寫鑿井、提水、引水及其他利用水工程或機(jī)械取水設(shè)施的各類取水形式。八、本申請(qǐng)書一式五份。一份留省水行政主管部門作為監(jiān)督檢查的依據(jù)；一份送省水利廳行政審批服務(wù)中心；一份送建設(shè)項(xiàng)目實(shí)施所在地市水行政主管部門；一份送建設(shè)項(xiàng)目實(shí)施所在地縣（市、區(qū)）水行政主管部門；一份留本單位（個(gè)人）作為實(shí)施依據(jù)。九、申請(qǐng)人對(duì)審查意見有爭(zhēng)議的，可依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。申請(qǐng)單位（個(gè)人）法定代表人詳細(xì)地址郵政編碼單位性質(zhì)主管機(jī)關(guān)申請(qǐng)取水理由取水工程建設(shè)依據(jù)的有關(guān)文件和資料目錄取水水源取水工程設(shè)計(jì)單位取水地點(diǎn)設(shè)計(jì)單位資質(zhì)證書號(hào)取水工程開工日期年月日工期取水方式泵提申請(qǐng)取水起止日期自年月日至年月日申請(qǐng)取水標(biāo)的生活取水供水人口人用水定額年取水量萬(wàn)米3最大取水流量米3/秒工業(yè)取水工業(yè)門類類主要產(chǎn)品主要產(chǎn)品年產(chǎn)量萬(wàn)噸年總產(chǎn)值萬(wàn)元萬(wàn)元產(chǎn)值取水量米3/萬(wàn)元年取水量萬(wàn)米3最大取水流量米3/秒農(nóng)業(yè)取水設(shè)計(jì)灌溉面積畝灌溉定額米3/畝設(shè)計(jì)保證率%年取水量萬(wàn)米3最大取水流量米3/秒發(fā)電取水設(shè)計(jì)引用流量秒機(jī)組臺(tái)數(shù)臺(tái)年發(fā)電量GW·H裝機(jī)容量萬(wàn)千瓦年取水量萬(wàn)米3最大取水流量米3/秒其它取水年取水量萬(wàn)米3最大取水流量米3/秒年取水總量萬(wàn)米3取水量年內(nèi)分配（萬(wàn)米3）1月4月7月10月2月5月8月11月3月6月9月12月水井工程井號(hào)水源地點(diǎn)鑿井深（米）孔徑（米）申請(qǐng)日開采量（米3/日）備注提水工程工程名稱設(shè)計(jì)揚(yáng)程（米）水泵型號(hào)設(shè)備取水能力（米3/秒）臺(tái)數(shù)（米3/秒）年取水總量（萬(wàn)米3）備注引水工程取水建筑物名稱取水建筑物主要尺寸（米）設(shè)計(jì)引用流量（米3/秒）年取水總量（萬(wàn)米3）備注量水設(shè)施節(jié)水措施污廢水處理措施廢水排放工業(yè)廢水排放量噸/日萬(wàn)元產(chǎn)值廢水排放量噸/萬(wàn)元退水地點(diǎn)注：退水包括工業(yè)廢水、生活污水、農(nóng)業(yè)灌溉尾水等。取水工程位置及平面布置示意圖：法定代表人申請(qǐng)單位（簽字）（印章）年月日取水口所在地縣級(jí)水行政主管部門審核意見：主管負(fù)責(zé)人（單位印章）（簽章）年月日取水口所在地市級(jí)水行政主管部門意見：主管負(fù)責(zé)人（單位印章）（簽章）年月日取水口所在地省級(jí)水行政主管部門審批意見：主管負(fù)責(zé)人（單位印章）（簽章）年月日取水許可證編