兩種手術(shù)切口精索血管顯微解剖結(jié)構(gòu)的比較

兩種手術(shù)切口精索血管顯微解剖結(jié)構(gòu)的比較

男性中10%15%的發(fā)病率在核電站男性不育中占15%35%，在后續(xù)不育中占80%以上。精索靜脈曲張與精子發(fā)生的損害、睪丸萎縮、Leydig細(xì)胞功能降低有關(guān),如果不治療,長時(shí)間會導(dǎo)致精液參數(shù)的異常。目前治療精索靜脈曲張的方法主要為手術(shù)治療,手術(shù)有經(jīng)腹股溝或者經(jīng)腹膜后的方法。傳統(tǒng)手術(shù)方法(非顯微鏡)的主要不足有術(shù)后精索靜脈曲張復(fù)發(fā)率高(5%～20%),容易發(fā)生陰囊水腫(3%～39%),以及誤扎睪丸動脈。而誤扎睪丸動脈會導(dǎo)致精子質(zhì)量的損害甚至睪丸萎縮。精索靜脈曲張顯微外科結(jié)扎術(shù)由于可以識別并結(jié)扎細(xì)小精索靜脈,保護(hù)睪丸動脈和淋巴管,從而大大降低了復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥的發(fā)生率。精索靜脈曲張顯微外科結(jié)扎術(shù)有兩種手術(shù)切口,一種是腹股溝管切口(microsurgicalhighinguinalvaricocelectomy,MHIV),另一種是外環(huán)下切口(microsurgicalsubinguinalvaricocelectomy,MSIV)。Hopps等研究發(fā)現(xiàn),外環(huán)下水平和腹股溝管水平相比,有更多直徑小于2mm的精索靜脈,并且在95%的外環(huán)下切口中可見到精索內(nèi)動脈被復(fù)雜網(wǎng)狀靜脈包繞,而僅在30%的腹股溝管切口中可見上述情況;這些數(shù)據(jù)顯示外環(huán)下切口的手術(shù)會更復(fù)雜(因?yàn)殪o脈越多、越細(xì),分離結(jié)扎難度越大)。而采用腹股溝管切口可能會降低手術(shù)復(fù)雜度以及損傷動脈的風(fēng)險(xiǎn)。但是,Tuccar等研究結(jié)果表明兩種切口的精索靜脈及動脈數(shù)量均差異無顯著性,不認(rèn)為選擇外環(huán)下切口會增加手術(shù)復(fù)雜度。以上所有數(shù)據(jù)均來自國外,而國人的精索顯微結(jié)構(gòu)是否存在種族差異則不清楚。本研究采用顯微外科技術(shù)行腹股溝管及外環(huán)下兩種切口行精索切開,計(jì)數(shù)血管、淋巴管;并進(jìn)一步行尸體精索解剖研究,獲取組織學(xué)數(shù)據(jù),現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1患者性別、年齡分布及精索理想時(shí)代分布選擇我院100例精索靜脈曲張手術(shù)患者,行顯微外科精索靜脈結(jié)扎術(shù)?；颊吣挲g22～46歲,平均29.04歲。所有患者均為精索靜脈曲張伴不育。由3位經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生對每位患者進(jìn)行體格檢查后對其精索靜脈曲張程度進(jìn)行分度(Ⅰ～Ⅲ度)。組織學(xué)來源:從南方醫(yī)科大學(xué)解剖教研室尸體庫取得10具標(biāo)本,按實(shí)際兩個手術(shù)切口水平進(jìn)行完整精索取材(長度均1cm)。1.2方法1.2.1推指標(biāo)及方法在恥骨結(jié)節(jié)上用示指把陰囊皮膚向頭側(cè)套進(jìn)的方法確定腹股溝管外環(huán)的位置,并在皮膚上進(jìn)行標(biāo)記。切口取外環(huán)下1cm,沿精索走行方向作縱行切口,長約2～3cm,逐層切開。用示指在外環(huán)處向頭側(cè)方向探查,同時(shí),向尾側(cè)方向牽拉精索,以此來確認(rèn)精索。然后用闌尾鉗把精索拉出切口,再用橡皮條提起精索。對提睪肌表面的曲張靜脈逐個予以結(jié)扎,切開提睪肌找到輸精管予以保護(hù)。在雙人雙目顯微鏡10倍視野下解剖血管束,將分辨出的靜脈分別結(jié)扎,保留動脈和淋巴管,仔細(xì)止血,逐層縫合。腹股溝管切口在確認(rèn)外環(huán)后,沿精索走行方向,在外環(huán)上2～3cm處做切口,逐層切開,找到精索,余方法同外環(huán)下切口。在整個手術(shù)過程中,記錄結(jié)扎的靜脈數(shù)量(不包括輸精管靜脈),并按大小對其進(jìn)行分類。用顯微尺對精索靜脈的直徑進(jìn)行測量,分成大(≥5mm)、中(2～5mm)、小(≤2mm)3類;記錄動脈數(shù)量。以上操作完成后,把精索放回原解剖位置。用5-0的可吸收線縫合皮膚。1.2.2染色石蠟切片從10例成人尸體上取雙側(cè)精索,分別在外環(huán)下1cm及腹股溝中部取精索1cm,經(jīng)固定、脫水、包埋后做成石蠟切片,行HE染色、天狼星紅染色。統(tǒng)計(jì)兩個解剖平面(外環(huán)下水平及腹股溝管水平)的血管數(shù)量。1.3精索動靜脈數(shù)的比較使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對兩個手術(shù)切口術(shù)中觀察到的精索動脈、靜脈、淋巴管數(shù)進(jìn)行對比分析。用配對t檢驗(yàn)比較同一水平左右兩側(cè)的精索動靜脈數(shù)。P<0.05為差異有顯著性。2兩組患者雙側(cè)手術(shù)和側(cè)側(cè)精索情況2.1精索靜脈曲張患者外環(huán)下切口與腹股溝切口水平精索動靜脈、淋巴管數(shù)目比較100例患者實(shí)施了20個腹股溝管切口及80個外環(huán)下切口,其中5例患者雙側(cè)手術(shù),95例患者左側(cè)單側(cè)手術(shù)。由于右側(cè)精索數(shù)據(jù)較少,在此不做分析。結(jié)果見表1。2.2組織學(xué)結(jié)果10例尸體解剖組織學(xué)分析結(jié)果見表2、圖1。3討論3.1切口的復(fù)雜度無論是腹股溝管切口還是外環(huán)下切口的精索靜脈曲張顯微外科結(jié)扎術(shù)均可以確認(rèn)所有精索血管結(jié)構(gòu)。其優(yōu)點(diǎn)均在于復(fù)發(fā)率低(小于1%),基本上消除了鞘膜積液、睪丸萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生。上述兩種顯微外科手術(shù)在治療精索靜脈曲張療效和安全性方面并無大的差別,但在手術(shù)復(fù)雜度方面則有爭論。Hopps等研究發(fā)現(xiàn),外環(huán)下切口平均有11.1條精索內(nèi)靜脈,腹股溝管切口平均有8.7條。在外環(huán)下切口平均有0.4條精索內(nèi)大靜脈,在腹股溝管切口平均有1.9條。外環(huán)下切口平均有7.9條精索內(nèi)小靜脈,腹股溝管水平切口平均為4.7條。鑒于以上數(shù)據(jù),Hopps等認(rèn)為,外環(huán)下水平切口需要分離結(jié)扎更多的靜脈,尤其是需要分離結(jié)扎更多的小靜脈,而小靜脈的分離結(jié)扎難度比較大,容易造成術(shù)中出血,增加手術(shù)時(shí)間,因此認(rèn)為該方法比腹股溝管切口要復(fù)雜。但我們的數(shù)據(jù)顯示在左側(cè)MSIV和MHIV中,雖然在靜脈數(shù)量上有所差異,但是主要集中在中靜脈,小靜脈的數(shù)量在兩個水平切口中并無明顯差異,因此并不會增加手術(shù)的復(fù)雜度。同時(shí),我們在組織學(xué)研究中,發(fā)現(xiàn)兩個水平位置的靜脈、動脈均沒有明顯差異。因此我們認(rèn)為,外環(huán)下切口并不會比腹股溝水平切口復(fù)雜。3.2發(fā)病機(jī)制中的作用國外有些方法均是把睪丸游離出來并對引帶靜脈進(jìn)行分離結(jié)扎。但是引帶靜脈在精索靜脈曲張的發(fā)病機(jī)制中的作用還不清楚。Murray等對精索靜脈曲張復(fù)發(fā)者研究發(fā)現(xiàn),其中7%存在陰囊絡(luò),認(rèn)為其主要與引帶靜脈有關(guān),認(rèn)為需要對其結(jié)扎。然而,對引帶靜脈進(jìn)行結(jié)扎降低精索靜脈曲張復(fù)發(fā)率尚證據(jù)不足。我們選擇不處理,以減少術(shù)中睪丸損傷,從而有利于睪丸功能的恢復(fù)。3.3術(shù)中誤扎動脈的情況盡管是否有必要保護(hù)睪丸動脈還沒有一致意見,但是已經(jīng)有證據(jù)顯示誤扎睪丸動脈導(dǎo)致睪丸缺血會嚴(yán)重?fù)p害生精上皮和精子發(fā)生。Ramam等研究發(fā)現(xiàn)精索內(nèi)動脈是供應(yīng)睪丸的主要動脈。雖然輸精管動脈、精索外動脈(提睪肌動脈)也有分支供應(yīng)睪丸血供,但是精索內(nèi)動脈的直徑是精索外動脈和輸精管動脈的2倍左右,是睪丸血供的主要來源。因此精索內(nèi)動脈是最需要保護(hù)的血管,如果術(shù)中不小心誤扎,一定要進(jìn)行再吻合。另外,我們在組織學(xué)研究中確認(rèn)的動脈數(shù)量在左側(cè)外環(huán)下水平為(4.10±0.87)條,左側(cè)腹股溝管水平為(3.4±0.84)條,比術(shù)中確認(rèn)的動脈數(shù)量要多。我們分析原因有兩點(diǎn):①術(shù)中未統(tǒng)計(jì)輸精管動脈,理論上輸精管有1～2條伴行動脈;②即使減去1條輸精管動脈,兩種方法統(tǒng)計(jì)出的動脈數(shù)量仍相差1～2條,我們考慮有可能存在術(shù)中誤扎動脈。根據(jù)術(shù)中經(jīng)驗(yàn),動脈很容易在受到機(jī)械刺激后痙攣,找到所有動脈難度很大,而有時(shí)甚至確認(rèn)一條動脈也不容易,即使滴用了罌粟堿效果也不好,而在術(shù)中提高患者血壓是一個非常值得推廣的方法。國外把收縮壓提高到100mmHg以上,而我們的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為提高到100mmHg并不能對所有患者適用,而把患者血壓在日常血壓基礎(chǔ)上提高10～20mmHg時(shí),則在所有手術(shù)中均可確認(rèn)至少1條動脈,這是幫助確認(rèn)動脈的新方法。但即使如此,我們術(shù)中統(tǒng)計(jì)的動脈數(shù)量仍然比組織學(xué)研究獲得的動脈數(shù)量相差1～2條,因此,很有可能仍然存在誤扎動脈的現(xiàn)象。而如何能夠更好的找到所有動脈是該手術(shù)的關(guān)鍵。國外有報(bào)道認(rèn)為應(yīng)用術(shù)中多普勒可以有效確認(rèn)動脈。因此,我們建議,在條件許可的醫(yī)院,進(jìn)行該手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量使用術(shù)中多普勒幫助確認(rèn)動脈。3.4結(jié)扎術(shù)中的手術(shù)結(jié)果精索靜脈曲張顯微外科結(jié)扎術(shù)能有效確認(rèn)和保護(hù)淋巴管。在外環(huán)下切口,可見(3.54±0.95)條淋巴管,腹股溝管切口可見(3.70±0.80)條淋巴管。顯微外科精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù)由于能有效