第十四章 循證醫(yī)學(xué)及系統(tǒng)評價

循證醫(yī)學(xué)

EvidenceBasedMedicine甘肅醫(yī)學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)教研室當(dāng)一個錯誤被重復(fù)幾十年的時候也被稱為經(jīng)驗，而不斷傳承！醫(yī)學(xué)實踐中需要更新的理論依據(jù)！學(xué)術(shù)期刊報道的最新研究成果1989年一項震驚整個醫(yī)學(xué)界的研究

在產(chǎn)科使用的226種方法，經(jīng)臨床試驗證明:

20%

有效的，即療效大于副作用30%

有害或療效可疑50%

缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù) 伊恩.查默斯(IainCharlmers)35種中華牌醫(yī)學(xué)雜志164RCT（1995～1996）15%隨機對照試驗方法合格6%隨機方法錯誤79%隨機方法不清楚

循證醫(yī)學(xué)(Evidence-basedmedicine,EBM)是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域20世紀(jì)80年代萌發(fā),90年代形成的一門新興學(xué)科。由于循證醫(yī)學(xué)的理論和方法借助于當(dāng)今現(xiàn)代科學(xué)技術(shù),為臨床醫(yī)學(xué)實踐開辟了新的發(fā)展空間。被認(rèn)為臨床醫(yī)學(xué)實踐開始了由傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)時代的轉(zhuǎn)變。

一、循證醫(yī)學(xué)的概念

什么是循證醫(yī)學(xué)？?（一）循證醫(yī)學(xué)的定義

循證醫(yī)學(xué)是有意識的、明確地、審慎地利用最好的證據(jù)制定關(guān)于個體病人的診治方案。實施循證醫(yī)學(xué)意味著醫(yī)生要參酌最好的證據(jù)、臨床經(jīng)驗和病人意見，進(jìn)行臨床決策。最新的，經(jīng)過嚴(yán)格設(shè)計的科學(xué)研究的證據(jù)，包括病因、診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)、預(yù)后等臨床決策（二）循證醫(yī)學(xué)的特征

遵循最佳科學(xué)證據(jù)結(jié)合個人經(jīng)驗尊重患者選擇臨床決策循證醫(yī)學(xué)的核心是高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)臨床醫(yī)生的專業(yè)技能與經(jīng)驗是實踐循證醫(yī)學(xué)的必備條件充分考慮患者的期望和選擇是實踐循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵因素（三）循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的比較

傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)現(xiàn)代的循證醫(yī)學(xué)臨床工作特點醫(yī)生的臨床經(jīng)驗是進(jìn)行臨床診治的基礎(chǔ),其權(quán)威性很大程度上取決于個人的經(jīng)驗。在制定臨床決策時過分依賴于病理生理學(xué)所提供的信息,臨床醫(yī)生的技能基本上是個人經(jīng)驗與使用病理生理學(xué)技術(shù)的結(jié)合。臨床醫(yī)生依靠培訓(xùn)和共同的感覺評價新的診治技術(shù)。傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)生的工作特點現(xiàn)代的循證醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)生的工作特點在有可能的情況下,臨床醫(yī)生從那些系統(tǒng)、可靠、無偏的研究中獲取信息(證據(jù))來提高臨床診治的水平。病理生理學(xué)是臨床實踐的基礎(chǔ),但不是充分的基礎(chǔ)條件。正確評價和利用醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)所提供的證據(jù)是指導(dǎo)臨床實踐的重要基礎(chǔ)。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)

循證醫(yī)學(xué)

途徑

臨床經(jīng)驗系統(tǒng)觀察實踐

依靠熟練技能和豐富臨床經(jīng)驗依據(jù)系統(tǒng)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯吭u價根據(jù)臨床經(jīng)驗、個例病人的數(shù)可靠的科學(xué)證據(jù)和許多病人的平據(jù)、似乎合理的生物醫(yī)學(xué)原理均數(shù)據(jù)，正確認(rèn)識和引用文獻(xiàn)（疾病的病理生理學(xué)基礎(chǔ)）meta-分析、成本效益分析、決策分析方法

培訓(xùn)、規(guī)模小，由一個或少數(shù)多中心、規(guī)模大、前瞻性、有對幾個醫(yī)院或醫(yī)生完成，觀察幾十照的、隨機化分組、雙盲研究例次病人即可說明問題需要對成千上萬的病人進(jìn)行長期追蹤觀察

實際上開展循證醫(yī)學(xué),依靠最新證據(jù)進(jìn)行臨床決策,并不排除利用經(jīng)驗,而是不能完全依賴經(jīng)驗。循證醫(yī)學(xué)時代衡量臨床醫(yī)生專業(yè)技能的標(biāo)準(zhǔn)是能否將個人的經(jīng)驗與所獲取的最新證據(jù)有機地結(jié)合起來。二、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生背景

流行病學(xué)研究方法的迅速進(jìn)展與日益成熟,不僅為預(yù)防醫(yī)學(xué)提供了開展人群研究的技術(shù),也被臨床各學(xué)科開展研究所青睞。流行病學(xué)的發(fā)展流行病學(xué)循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)臨床流行病學(xué)臨床科學(xué)研究臨床證據(jù)循證醫(yī)學(xué)計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展目前世界每年有幾百萬條醫(yī)學(xué)科研成果產(chǎn)生。面對如此浩瀚的信息,如何在最短時間內(nèi),獲取所有相關(guān)信息,是實現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)所需具備的手段。

計算機和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展,使信息的傳播和獲取變得快捷,從而為循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生奠定了技術(shù)基礎(chǔ)。

因果關(guān)系認(rèn)識的發(fā)展傳統(tǒng)的觀念疾病與病因是一一對應(yīng)的關(guān)系,這種觀念是人們在對傳染病的認(rèn)識基礎(chǔ)上產(chǎn)生的。例如腫瘤、心血管疾病很難用一種病因去解釋所有病例的發(fā)生,而是多病因的協(xié)同作用。

多因論單因論

病因的多樣化,使得疾病的發(fā)病機制、病理表現(xiàn)、臨床治療、臨床預(yù)后等個體間相差很大。因此僅靠傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)去進(jìn)行臨床診治是不可靠的,而是需要獲取最新的臨床證據(jù),針對具體病例作出切合實際的臨床決策。

以病人為中心的理念傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式是以醫(yī)生為中心，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是以病人為中心。醫(yī)生的臨床決策必須要參考病人的意見。病人作為決策的受施者,理應(yīng)參與決策的過程,即根據(jù)利弊的大小、個人經(jīng)濟承受的能力、個人經(jīng)歷與觀念選擇診治方案。臨床決策病人的意見臨床決策病人的意見三、循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展史英國著名流行病學(xué)家阿奇.考克蘭看到了這些研究證據(jù)對臨床實踐的巨大的潛在意義和價值，尖銳地指出了整個醫(yī)學(xué)界對這些研究成果的忽視，從而喚起了社會對系統(tǒng)總結(jié)、傳播和利用臨床研究證據(jù)的極大重視。

1987年根據(jù)產(chǎn)科RCT結(jié)果，揭示了循證醫(yī)學(xué)的實質(zhì)。阿奇.考克蘭(ArchieCochrane,1909-1988)

英國著名流行病學(xué)家大衛(wèi).薩基特(DavidSackett)加拿大臨床流行病學(xué)家1992年伊恩.查默斯(IainCharlmers)成立了英國Cochrane中心；同年加拿大McMaster大學(xué)循證醫(yī)學(xué)組在JAMA上發(fā)表雜志首次提出Evidence-BasedMedicine。1993年伊恩.查默斯成立了國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)，邀請大衛(wèi).薩基特(DavidSackett)擔(dān)任首任主席。1994年大衛(wèi).薩基特在牛津創(chuàng)辦了世界第一個循證醫(yī)學(xué)中心。1997年大衛(wèi).薩基特主編和出版了世界第一部循證醫(yī)學(xué)專著。

Cochrane協(xié)作網(wǎng)性質(zhì)：國際性非贏利民間學(xué)術(shù)團(tuán)體，旨在總結(jié)各地隨機化分組、有對照的臨床試驗的所有結(jié)果，并使其實現(xiàn)電子化，其評論文章的摘要在全球網(wǎng)頁上可以查到，網(wǎng)址hppt:///ccweb/cochrane/cdsr.htm，目的：通過制作、保存、傳播和不斷更新醫(yī)療衛(wèi)生各領(lǐng)域防治措施的系統(tǒng)評價結(jié)果，幫助人們制定證據(jù)的醫(yī)療決策。Cochrane協(xié)作網(wǎng)圖標(biāo)四、循證醫(yī)學(xué)的實踐基礎(chǔ)

循證醫(yī)學(xué)實踐的基礎(chǔ)臨床醫(yī)生參與患者參與可靠的信息來源現(xiàn)代化裝備保障五、循證醫(yī)學(xué)實踐的步驟

收集證據(jù)證據(jù)評價提出問題臨床決策循證醫(yī)學(xué)實踐的步驟臨床實踐與效果評價循證醫(yī)學(xué)實踐步驟提出問題

尋找證據(jù)

評價證據(jù)

確定檢索策略研究對象特征干預(yù)或比較的措施研究結(jié)局類型研究設(shè)計方案系統(tǒng)綜述定量綜合

Meta分析

臨床實踐臨床流行病學(xué)基本理論教科書、雜志、因特網(wǎng)MEDLINE數(shù)據(jù)庫及未發(fā)表資料敏感性分析（一）提出問題?臨床問題慢性疾病的病因是什么臨床表現(xiàn)個體之間相差有多大早期診斷的利弊各種診斷、治療技術(shù)的利弊預(yù)后這些問題臨床醫(yī)生關(guān)心,患者也關(guān)心關(guān)鍵的一步對象：研究對象的類型，所患疾病類型及診斷標(biāo)準(zhǔn)，研究人群的特征和場所暴露：研究的干預(yù)措施或進(jìn)行比較的因素，如：診斷性檢驗、治療、康復(fù)、管理、預(yù)后因素、暴露于病因或危險因素、預(yù)防措施等結(jié)局：結(jié)局的類型包括所有重要的結(jié)果及不良反應(yīng)，費用效果研究設(shè)計方案：依據(jù)不同問題類型（如：診斷、治療、預(yù)后、病因等）確定最佳設(shè)計方案提出問題舉例：我們是否在日常醫(yī)療中常規(guī)對老年男性作前列腺癌的篩選檢查？問題：對一位無癥狀老年男性（對象）進(jìn)行前列腺的特異抗原試驗（暴露）是否能減少其死于前列腺癌（結(jié)局1）的危險？費用效益（結(jié)局2）如何？——二級預(yù)防一位6個月的男孩高熱驚厥，其母親詢問，將來我的孩子可能發(fā)生癲癇嗎？問題：6個月的男孩（對象）高熱驚厥（暴露）后發(fā)生癲癇（結(jié)局）的危險有多大？——預(yù)后收集證據(jù)證據(jù)評價提出問題臨床決策循證醫(yī)學(xué)實踐的步驟臨床實踐與效果評價針對所提出的臨床問題開始設(shè)計收集相關(guān)證據(jù)收集證據(jù)的途徑文獻(xiàn)檢索科學(xué)研究（二）收集證據(jù)/循證醫(yī)學(xué)信息檢索

通過網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫檢索使用EBM專業(yè)期刊檢索使用EBM專業(yè)指南檢索使用EBM專業(yè)網(wǎng)站檢索

EBM常用的中文數(shù)據(jù)庫中國知網(wǎng)：萬方數(shù)據(jù)：

中文科技期刊數(shù)據(jù)庫：中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)中國醫(yī)院數(shù)字圖書館：

題名：循證醫(yī)學(xué)：1998年–6篇

2005年--332篇EBM常用的外文數(shù)據(jù)庫MEDLINE:

Cochranelibrary:

Ovid數(shù)據(jù)庫：

/

中文循證醫(yī)學(xué)專業(yè)期刊：

中國循證醫(yī)學(xué)雜志月刊，

四川大學(xué)華西醫(yī)院主辦，是國內(nèi)第一種循證醫(yī)學(xué)專業(yè)雜志。循證醫(yī)學(xué)雙月刊，

廣東省醫(yī)院和中山大學(xué)第三醫(yī)院主辦。循證醫(yī)學(xué)—

期刊

循證醫(yī)學(xué)雜志（Evidence-BasedMedicine，EBM）雙月刊由BMJ和美國內(nèi)科醫(yī)生學(xué)院（AmericanCollegeofPhysiciansACP）聯(lián)合主辦。為醫(yī)療衛(wèi)生工作者提供外科、兒科、產(chǎn)科和婦科方面的研究證據(jù)。

美國內(nèi)科醫(yī)生學(xué)院雜志（ACPJournalClub）雙月刊，

由ACP和美國內(nèi)科協(xié)會（ACP

AmericanSocietyofInternalMedicine，ASIM）聯(lián)合主辦。旨在通過篩選和提供已出版的研究報道和文獻(xiàn)綜述的詳細(xì)文摘，使醫(yī)療衛(wèi)生工作者掌握治療、診斷、預(yù)后和衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)等方面的重要進(jìn)展。

循證護(hù)理雜志（Evidence-BasedNursing）季刊，由英國皇家護(hù)士學(xué)院和BMJ聯(lián)合主辦。是一個提供與護(hù)理相關(guān)的最好研究和最新證據(jù)的高質(zhì)量國際性雜志。

循證衛(wèi)生保健雜志（Evidence－BasedHealthCare）季刊，由英國出版。旨在為健康衛(wèi)生管理者和決策者提供健康保健、組織和管理方面的最佳證據(jù)。

循證醫(yī)學(xué)—指南中文指南：目前沒有整合的網(wǎng)站?！吨袊X血管病防治指南》《中國高血壓防治指南》《中國丙型肝炎防治指南》《中國糖尿病防治指南》《慢性乙肝防治指南》《血脂防治指南》醫(yī)學(xué)空間：臨床實踐指南–103個/resource/guide循證醫(yī)學(xué)—指南

國立指南庫（NationalGuidelineClearinghouseNGC）由美國醫(yī)學(xué)會和美國衛(wèi)生健康計劃協(xié)會聯(lián)合制作。

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加拿大醫(yī)學(xué)會臨床實踐指南http://www.cmaj.ca/misc/service/guidelines.shtml

指南（Guidelines）由英國牛津的醫(yī)學(xué)科學(xué)研究院制作。循證醫(yī)學(xué)-網(wǎng)絡(luò)資源Cochrane協(xié)作網(wǎng)：

Cochrane圖書館

Sumsearch網(wǎng)站(/searchform4.htm)

TRIPDatabase網(wǎng)站

DoctorsDesk(英國國家保健服務(wù)系統(tǒng))http://drsdesk.sghms.ac.uk循證醫(yī)學(xué)的網(wǎng)絡(luò)資源

教育部循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)上合作中心：

/教育部循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)上合作中心中山大學(xué)分中心：（廣州中心）

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教育部循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)上合作中心中醫(yī)循證中心：（北京中心）

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循證醫(yī)學(xué)在線EBM

/收集證據(jù)證據(jù)評價提出問題臨床決策循證醫(yī)學(xué)實踐的步驟臨床實踐與效果評價（三）證