惡性室性心律失常的治療1126368942

惡性室性心律失常的治療張家明隨著我國心血管疾病，特別是冠心病發(fā)病率的逐漸升高，惡性心律失常和猝死已經成為影響民眾健康的一個重要因素在CAST試驗之后，對心律失常的治療曾有相當一段時間困惑時期隨著多項大規(guī)模臨床試驗的結果的公布，思路已經逐漸清晰室性心律失常的分類以心臟基礎分類

——不合并器質性心臟病——合并器質性心臟病以預后分類

——良性：無器質性心臟病者發(fā)生的室性心律失常，一般為室性早搏或短陣室性心動過速——潛在惡性：有器質性心臟病，其心律失常為室性早搏或無癥狀的短陣室性心動過速——惡性：有器質性心臟病，其心律失常為持續(xù)室性心動過速或心室顫動

惡性室性心律失常定義：惡性室性心律失常即致命性心律失常，包括①頻率在230bpm以上的單形性室性心動過速。②心室率逐漸加速的室速，有發(fā)展成室撲或(和)心室顫動的趨勢③室速伴血液動力學紊亂，出現(xiàn)休克或左心衰竭④多形性室性心動過速，發(fā)作時伴暈厥⑤特發(fā)性心室撲動或(和)心室顫動

惡性室性心律失常病因：

器質性心臟病

冠心病，心肌梗死，非缺血性心肌?。〝U張型心肌病，致心律失常性右室心肌病，等），心肌炎，瓣膜病，等無器質性心臟病

LQTS,Brugada綜合癥，特發(fā)性室速，特發(fā)性心室撲動或(和)心室顫動，等

惡性室性心律失常類型：惡性室性心律失常即致命性心律失常，包括①頻率在230bpm以上的單形性室性心動過速。②心室率逐漸加速的室速，有發(fā)展成室撲或(和)心室顫動的趨勢③室速伴血液動力學紊亂，出現(xiàn)休克或左心衰竭④多形性室性心動過速，發(fā)作時伴暈厥⑤特發(fā)性心室撲動或(和)心室顫動

急診心律失常處理程序惡性室性心律失常的

急診處理程序和原則病人的評價：

——病人血流動力學是否穩(wěn)定，有無嚴重的癥狀和體征，這些癥狀和體征是否由心律失常所致若病人血流動力學情況不穩(wěn)定：

——不穩(wěn)定的證據(jù)：快速心率是癥狀和體征的原因，一般心率超過150次/分。

——不要過份強調心律失常的診斷，應立即準備電轉復惡性室性心律失常的

急診處理程序和原則若病人情況穩(wěn)定：一般有以下四種情況

——房顫/房撲

——窄QRS心動過速

——穩(wěn)定的寬QRS心動過速

——室性心動過速（單形或多形）應根據(jù)病史，常規(guī)心電圖，食管心電圖進行鑒別診斷惡性室性心律失常的

急診處理程序和原則房顫/房撲

——評價：病人臨床是否穩(wěn)定，心功能是否受損，有無WPW，持續(xù)是否＞48小時

——治療：按房顫/房撲的處理程序治療，包括立即治療不穩(wěn)定病人，控制室率，轉復，抗凝惡性室性心律失常的

急診處理程序和原則窄QRS心動過速：

——盡量明確診斷：方法包括12導心電圖，臨床資料，刺激迷走操作，腺苷

——可能的類型：包括異位性房速，多源性房速，室上速

——按室上性心律失常治療惡性室性心律失常的

急診處理程序和原則血流動力學穩(wěn)定的寬QRS心動過速：首先需要明確診斷：病史、12導聯(lián)心電圖、食管心電圖若肯定為室速，按室速處理?？隙槭疑纤俨⒉顐?，按室上速處理在無法明確診斷時可考慮電轉復，或經驗性使用普魯卡因胺、胺碘酮，有心功能損害時除電轉復外，只可使用胺碘酮不應使用索他洛爾、普羅帕酮、氟卡胺（僅可用于室上速）穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序惡性室性心律失常的

急診處理程序和原則血流動力學穩(wěn)定的單形室速：可首先進行藥物治療應用的藥物為靜脈普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮和β-阻滯劑利多卡因終止室速相對療效不好有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮可以使用電轉復惡性室性心律失常的

急診處理程序和原則多形性室速：一般血流動力學不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃恿W不穩(wěn)定者應按室顫處理血流動力學穩(wěn)定者應鑒別有無QT延長伴QT延長的扭轉性室速——停止使用可致QT延長的藥物——糾正電解質紊亂——靜脈注射鎂劑（未確定類）——臨時起搏（未確定類）——異丙腎上腺素（未確定類）——利多卡因（未確定類）惡性室性心律失常的

急診處理程序和原則多形性室速：不伴QT延長的多形性室速——病因治療——缺血者可使用β-阻滯劑，利多卡因——其他情況可用胺碘酮、利多卡因、普魯卡因胺、索它洛爾、β-阻滯劑、苯妥英鈉室顫/無脈搏室速處理程序關于急診治療的目標治療的目標

——終止發(fā)作——預防發(fā)作終止發(fā)作要用積極的終止發(fā)作來換取預防發(fā)作的機會，不能讓發(fā)作時間延長造成血流動力學的惡化終止發(fā)作可以用藥物，但更有效的方法是用電轉復，少數(shù)病例可用快速心室刺激關于急診治療的目標預防發(fā)作

在急性期預防發(fā)作目前基本是靠藥物。急診應用的抗心律失常藥，有終止發(fā)作的可能，但更多的意義是建立預防藥物發(fā)揮預防作用有一定的時間，特別是胺碘酮，可能需要幾小時甚至幾天的時間。在這個過程中，必須采取一切可能的方法終止發(fā)作，等待預防作用的出現(xiàn)在這一過程中，要注意病因的治療，注意糾正誘發(fā)因素，要盡可能糾正其他內環(huán)境的紊亂關于終止發(fā)作

根據(jù)目前國際心肺復蘇指南，凡血流動力學不穩(wěn)定的心律失常一律應該使用電復律，無效者可用藥物改善電治療的效果可以應用胺碘酮、普魯卡因胺、利多卡因和鎂劑血流動力學穩(wěn)定者可考慮先使用藥物——文獻報告的各種藥物終止室速的療效不一，與觀察對象、用藥方法、劑量不同有很大關系——不能保證哪一種藥物能肯定有效，不能把希望完全寄托在藥物終止發(fā)作上——可以試用一種藥物，如果無效，盡快使用電復律反復試用多種藥物有以下缺點：——藥物的治療作用并不一定協(xié)同——不良作用可能協(xié)同，尤其是對心功能和傳導系統(tǒng)的抑制——室速持續(xù)時間延長造成血流動力學的惡化關于終止發(fā)作關于反復電轉復是否可造成心肌損害盡管心肌酶高，但肌鈣蛋白一般并不升高現(xiàn)在的觀點認為，所謂心肌酶的升高，實際是胸大肌等骨骼肌的損傷在需要時，不要過多地考慮心肌損傷的問題為了減少電轉復對皮膚的損害，對需要多次反復轉復者可使用粘貼式電極如果是室率不太快的單形室速頻繁發(fā)作（特別是經過抗心律失常藥治療室率減慢的室速），也可放置心室臨時起搏電極，在發(fā)作時行頻率遞增刺激終止目前對各類抗心律失常藥物的評價

I類藥：有致心律失常和負性肌力作用，對病態(tài)心肌、重癥心功能障礙和缺血心肌特別敏感，可能增加心臟病患者的死亡率，因此對心梗后或嚴重心衰病人不宜使用但在無明顯器質心臟病的患者中，仍可選用此類藥。β受體阻滯劑：可降低心梗后和心衰病人的猝死率，因此常作為此類病人的起始治療Ⅲ類藥：胺碘酮和索他洛爾可用于伴有器質性心臟病的復雜室性心律失常，胺碘酮可降低總死亡率，特別適于有心功能不全者，索他洛爾的長期療效還有待證實。胺碘酮與β受體阻滯劑合用對于降低室性心律失常的死亡率可能有協(xié)同作用鈣通道阻滯劑：主要用于室上性心律失常和部分特發(fā)性室速的治療急診藥物的選擇

利多卡因

傳統(tǒng)以利多卡因為首選——醫(yī)生十分熟悉——應用方法比較簡單近年來對利多卡因的療效提出了質疑——認為在終止心動過速方面療效相對不好——而短期大量應用出現(xiàn)副作用的可能性很大——匯萃分析更有增加急性心肌梗死事件發(fā)生率的報道目前的國際心肺復蘇指南中，利多卡因仍然是可以選擇的藥物，只是它的地位有所下降急診藥物的選擇

胺碘酮胺碘酮能夠有效地控制惡性心律失常的發(fā)作胺碘酮減少心律失常死亡和總死亡率可以減少心衰病人的死亡率靜脈胺碘酮可用于急診室性心律失常的治療，特別是伴有心肌缺血和心功能不全者急診藥物的選擇

胺碘酮電生理作用多因素作用III類藥物：鉀通道阻滯，延長動作電位時程鈉通道阻滯(輕度)鈣通道阻滯(輕度)非競爭性抑制a、b腎上腺素能受體延長動作電位時程：主要延長2相(平臺期)急診藥物的選擇

胺碘酮藥理作用（1）抗心律失常作用減慢竇性心律延長心肌動作電位時程和有效不應期減慢心房、房室結和房室旁路的傳導急診藥物的選擇

胺碘酮藥理作用（2）抗心肌缺血作用降低外周阻力并且減慢心率，從而降低心肌耗氧量直接作用于冠脈血管平滑肌，增加冠脈流量口服負性肌力作用輕或無降低主動脈壓和外周阻力，從而維持心輸出量急診藥物的選擇

胺碘酮心電圖改變PR間期延長QT間期延長，目前認為可延長至0.50-0.55sQRS波通常不增寬可出現(xiàn)獨特的分裂雙峰T波胺碘酮藥代動力學口服靜脈

達峰時間(Tmax)2.5-5小時15-30分鐘

半衰期(T1/2)20-100天最短可在數(shù)小時之內

生物利用度50%

蛋白結合率67%-98%67%-98%

組織分布肺、肝、腎、心、脂肪等肺、肝、腎、心、脂肪等

組織蓄積脂肪脂肪

代謝/代謝產物肝臟/去乙基乙胺

碘呋酮鹽酸鹽肝臟/去乙基乙胺

碘呋酮鹽酸鹽

排泄膽汁，糞便，腎排泄極少膽汁，糞便，腎排泄極少特點：負荷期和半衰期長并且因人而異急診藥物的選擇

胺碘酮應用適應癥主要是用于反復發(fā)作的持續(xù)室速/室顫

——胺碘酮終止持續(xù)室速發(fā)作的效果文獻報告結果不一，總的來說不太好

——主要療效體現(xiàn)在增強電復律的效果和預防發(fā)作上電除顫無效的情況下使用胺碘酮增強除顫的效果

（300mg，一次靜注）口服明確有效但因維持量過小而復發(fā)者，靜脈胺碘酮可用于急性再負荷

急診藥物的選擇

胺碘酮應用適應癥胺碘酮不宜用于沒有器質性心臟病的室早，短陣室速。特發(fā)性室速一般也不宜首選胺碘酮不論那種心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作為首選的藥物治療急診藥物的選擇

胺碘酮應用禁忌癥病竇綜合癥未安置起搏器者高度傳導障礙未安置起搏器者甲狀腺功能障礙已知碘過敏與可致尖端扭轉型室速的藥物合用妊娠，除非特殊情況哺乳急診藥物的選擇

胺碘酮靜脈用藥僅用于病情嚴重并要求快速反應或口服不允許的 情況下靜脈胺碘酮的用法靜脈胺碘酮一定要采取負荷量加維持量的方法靜脈負荷量3～5mg/kg，稀釋后10分鐘內靜注。如果需要，15～30分鐘后或以后需要時可重復1.5～3mg/kg靜脈維持量應在負荷量之后立即開始，開始劑量1.0～1.5mg/分。以后根據(jù)病情減量。具體要根據(jù)病情決定靜脈維持最好不超過4～5天。但少數(shù)頑固室速病例可能需要更長的時間在治療過程中出現(xiàn)已控制的室速又復發(fā)的情況，可以再給一劑負荷量后將維持量增加急診藥物的選擇

胺碘酮靜脈胺碘酮的劑量文獻報告靜脈胺碘酮的劑量不一，一般認為每日總量1200mg是比較合適的劑量只要病情需要，在嚴密觀察下可以使用大劑量靜脈胺碘酮,最大劑量不超過2000mg急診藥物的選擇

胺碘酮副作用靜脈

局部：靜脈炎 全身反應：臉紅、多汗、惡心、血壓下降輕、中度的心動過緩一過性轉氨酶升高心律失常加劇急診藥物的選擇

胺碘酮藥物間相互作用禁止與致尖端扭轉型室速的藥物合用謹慎與β受體阻滯劑使用，不宜鈣拮抗劑合用與苯妥英合用可提高苯妥英血藥水平與華法令、洋地黃合用時，此二藥用量減半術前應通知麻醉師，病人正服用胺碘酮急診藥物的選擇

胺碘酮靜脈應用胺碘酮的注意事項不同病人用量、反應均不同，沒有一個固定的公式可循，要因人而異靜脈胺碘酮早期主要是Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類作用，Ⅲ類作用不明顯，短時間內使用不會造成QT延長、竇緩等現(xiàn)象靜脈用藥時間過長，也會出現(xiàn)口服給藥的效應，出現(xiàn)這些效應的時間不同病人相差很多急診藥物的選擇

胺碘酮靜脈應用胺碘酮的注意事項必須在CCU進行，嚴密的臨床和心電圖監(jiān)護下應用劑量要準確，盡量用輸液泵注意避免靜脈炎，最好用中心靜脈給藥負荷量靜注的速度不能過快，否則極易造成低血壓，在10分鐘以上完成，也可在30分鐘內快速靜滴每日記錄靜脈、口服、當日總藥量和總累計劑量。靜脈用藥期間每日至少做一次心電圖，記錄心率、PR、QRS、QT、QTc等參數(shù)胺碘酮用藥記錄表日期靜脈劑量口服劑量日總量累計量心率QTc備注10.1215002001700170076380VT10次10.13900600150032007240010.147206001320452066400急診藥物的選擇

胺碘酮口服與靜脈胺碘酮的關系胺碘酮的藥代動力學特點，其口服制劑需相當長的時間才能達到穩(wěn)態(tài)濃度文獻建議