第四章 血液生理

第四章血液生理與彌散性血管內(nèi)凝血基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)教研室

馬小娟

主講教師簡介

馬小娟，女，博士在讀。2007年7月畢業(yè)于新疆醫(yī)科大學(xué)病理學(xué)與病理生理學(xué)專業(yè)，同年9月留校任教。現(xiàn)為新疆醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)教研室講師。在教學(xué)過程中多采用啟發(fā)式、問題式、案例式等課堂教學(xué)形式調(diào)動學(xué)生的主動性和積極性，注重培養(yǎng)學(xué)生提出問題、分析問題和解決問題的能力。教學(xué)效果較好。教學(xué)成果：《案例式教學(xué)法的實(shí)施與效果調(diào)查分析》獲新疆醫(yī)科大學(xué)第五屆優(yōu)秀教育教學(xué)成果獎二等獎（排名第二）。第一節(jié)血液的組成和理化特性第三節(jié)生理性止血第四節(jié)第二節(jié)血細(xì)胞生理第五節(jié)

血型和輸血原則彌散性血管內(nèi)凝血教學(xué)內(nèi)容：1.了解血液的功能。2．掌握血液的組成、血量、血漿pH值、血漿的化學(xué)成分及血漿蛋白的分類及作用。3．了解血液的理化特性。4．掌握血漿滲透壓的形成及其作用，等滲溶液的概念。5．掌握紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板的數(shù)量及基本功能。6．了解各類白細(xì)胞的功能，紅細(xì)胞的破壞。7．熟悉紅細(xì)胞的生成和血小板的生理特性與止血的關(guān)系。8．熟悉凝血因子與凝血過程。9．了解抗凝系統(tǒng)的作用；熟悉纖維蛋白溶解系統(tǒng)及其作用。10．掌握ABO血型系統(tǒng)的分型及其分型依據(jù)、輸血的原則。熟悉Rh血型。11．掌握DIC的概念、原因和發(fā)病機(jī)制。12．熟悉影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素、DIC的分期及其特點(diǎn)13.掌握DIC的主要臨床表現(xiàn)及其病理生理基礎(chǔ)。14．了解DIC的防治原則。教學(xué)要求

第一節(jié)血液的組成和理化特性一、血液的組成

血漿

血液的組成

紅細(xì)胞

血細(xì)胞

白細(xì)胞

血小板

血液血細(xì)胞（45%）：紅細(xì)胞白細(xì)胞血小板血漿（55%）血液的功能運(yùn)輸功能：血液能將機(jī)體所需的各種營養(yǎng)物質(zhì)，由肺及消化道運(yùn)送到全身各組織細(xì)胞，再將組織的代謝產(chǎn)物運(yùn)送至肺、腎等器官排出體外，以保持新陳代謝正常進(jìn)行。緩沖作用：血液內(nèi)所含水量和各種礦物質(zhì)的量都是相對恒定的。血漿作為一緩沖系統(tǒng)，維持細(xì)胞外液的酸堿平衡。調(diào)節(jié)體溫防御和保護(hù)作用：血漿中含有的多種免疫物質(zhì)以及血中的淋巴細(xì)胞，均具有免疫作用。白細(xì)胞具有吞噬、殺滅細(xì)菌的作用分解作用。血小板與血漿中的凝血因子，在血管破碎時，有止血和凝血作用，為機(jī)體的保護(hù)功能。1.血漿（plasma)

血漿主要成分包括水和溶解于其中的多種電解質(zhì)、小分子物質(zhì)、蛋白質(zhì)和一些氣體。除蛋白質(zhì)外，溶質(zhì)和水很容易通過毛細(xì)血管壁。

血漿蛋白是血漿中各種蛋白質(zhì)的總稱，不能透過毛細(xì)血管。

白蛋白：分子量最小，而含量最多。

球蛋白：α1、α2、β、γ四種球蛋白。

纖維蛋白原：分子量最大，而含量最少。正常值:正常成人血漿蛋白總量約為60-80g/L白蛋白（A）：約40～50g/L球蛋白（G）：約20～30g/L纖維蛋白原：約2～4g/L

A/G比值：1.5～2.5/L非蛋白含氮化合物(NPN)主要包括:尿素、尿酸、肌酐、肌酸、氨基酸、氨和膽紅素等。

其它血漿中含有葡萄糖、脂類、乳酸，微量酶、維生素、激素以及少量氣體等。血漿蛋白的功能:

A.形成血漿膠體滲透壓

B.運(yùn)輸功能如甲狀腺激素、腎上腺皮質(zhì)激素等

C.參與生理止血功能

D.防御功能

E.營養(yǎng)功能

血清:血凝塊回縮析出的淡黃色透明液體。

血清與血漿的區(qū)別：血清中不含纖維蛋白原和一些凝血因子。血涂片：觀察血細(xì)胞形態(tài)最常用的方法染色液含美藍(lán)、伊紅、天青等，將各種血細(xì)胞一次染出2.血細(xì)胞(redbloodcells,RBC)血細(xì)胞比容:概念：紅細(xì)胞在全血中所占的容積百分比。正常值:男性為40～50％，女性為37～48％變化:血漿量與紅細(xì)胞數(shù)量發(fā)生改變時，都可使紅細(xì)胞比容改變二、血量

約占體重的7～8％（體重為60kg的人，血量約5L）

◆循環(huán)血量(circulationblood)：

大部分在心血管系統(tǒng)中迅速流動。

◆貯備血量(reservoirblood)：

“滯留”肝、肺、腹腔靜脈及皮下動脈，流動較慢。

血量恒定→血壓恒定,是維持全身器官血供的必要條件

失血<10%機(jī)體調(diào)節(jié)機(jī)制可進(jìn)行代償→恢復(fù)

失血≥20%代償不能維持動脈血壓，可導(dǎo)致功能障礙→臨床癥狀

失血≥30%出現(xiàn)生命危險(xiǎn)臨床三、血漿的理化特性及其生理意義

全血血漿紅細(xì)胞顏色紅色淡黃色紅色比重 1.050~1.0601.025~1.0301.090粘滯性4~51.6~2.4滲透壓 300mmol/LpH7.35~7.45 緩沖對：NaHCO3/H2CO3=20/1

Pr鈉鹽/Pr;Na2HPO4/NaH2PO4血漿滲透壓

★概念:指溶液具有的吸引水分子透過半透膜的力量。

★分類：

晶體滲透壓膠體滲透壓組成無機(jī)鹽、糖等晶體物質(zhì)血漿蛋白等膠體物質(zhì)(主要為NaCl)(主要為白蛋白)壓力大(300mmol/L或770KPa)小(1.3mmol/L或3.3KPa)意義維持細(xì)胞內(nèi)外水分交換調(diào)節(jié)毛細(xì)血管內(nèi)外水分保持RBC正常形態(tài)和功能的交換和維持血漿容量說明:滲透壓與溶液的關(guān)系:等滲溶液:由于0.9％NaCl溶液或5％葡萄糖溶液與血漿滲透壓相近稱為等滲溶液。（一）紅細(xì)胞的數(shù)量和功能

1.形態(tài)：成熟RBC無核，雙凹圓盤狀,周邊稍厚。第二節(jié)血細(xì)胞生理一、血細(xì)胞生成的部位二.紅細(xì)胞1.可塑變形性RBC在循環(huán)中，可擠過口徑比它小的毛細(xì)血管和血竇孔隙。A.變形能力∝1/RBC內(nèi)粘度B.變形能力∝S/V（S：表面積；V：體積）S/V↑→變形能力↑（二）紅細(xì)胞的生理特征2.滲透脆性正常RBC內(nèi)滲透壓=血漿滲透壓RBC滲透脆性：RBC在低滲鹽溶液中發(fā)生膨脹破裂的特性，常以RBC對低滲鹽溶液的抵抗力作為脆性指標(biāo)。（0.42%NaCl:開始溶血；0.35%NaCl:完全溶血）

2.懸浮穩(wěn)定性抗凝血靜置于垂直豎立的玻管內(nèi)(沉降管),RBC正常時沉降很慢。RBC能比較穩(wěn)定地懸浮于血漿中的特性，稱為懸浮穩(wěn)定性(suspensionstability)，其大小以血沉表示。血沉（ESR）：以第1小時末RBC在沉降管中沉降距離來表示RBC沉降速度，稱為血沉男：0-15mm/h,女：0-20mm/h紅細(xì)胞的功能：(三)紅細(xì)胞的生成與調(diào)節(jié)

1.紅細(xì)胞的生成⑴生成部位：胚胎期為肝、脾和骨髓；出生后主要在骨髓。⑵造血原料：蛋白質(zhì)和鐵是基本原料。（3）紅細(xì)胞成熟的必需物質(zhì)：葉酸，維生素B12

2.紅細(xì)胞生成的調(diào)節(jié)

干細(xì)胞↓早期紅系祖細(xì)胞（BFU-E）

爆式促進(jìn)因子→↓晚期紅系祖細(xì)胞（CFU-E）↓可識別紅系前體細(xì)胞↓網(wǎng)幼紅細(xì)胞↓成熟紅細(xì)胞骨髓

缺氧、RBC↓或Hb↓↓腎成纖維、內(nèi)皮細(xì)胞（主）肝細(xì)胞（次）↓-促紅細(xì)胞生成素（EPO）

雄激素、T3、生長素紅細(xì)胞的破壞

RBC壽命120天左右臨床常見的貧血類型：缺鐵性貧血，巨幼紅細(xì)胞性貧血，脾性貧血，腎性貧血，再生障礙性貧血，溶血性貧血.

破壞場所血管內(nèi)占10%主要在血管外（脾、肝）二、白細(xì)胞(whitebloodcells,WBC)(一)白細(xì)胞的總數(shù)和分類計(jì)數(shù)

總數(shù):4.0～10.0×109/L(4000～10000/mm3)分類:中性粒細(xì)胞占50～70％淋巴細(xì)胞占20～30％單核細(xì)胞占2～8％嗜酸性粒細(xì)胞占0～7％嗜堿性粒細(xì)胞占0～1％

三、血小板數(shù)值:正常成人為100～300×109/L(10～30萬/mm3)。

功能特性:☆粘附

☆聚集

☆釋放

☆收縮

☆吸附血小板生理功能:①凝血和止血作用:損傷：當(dāng)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷→暴露出膠原纖維↓

粘附:血小板粘著在膠原纖維上→吸附凝血因子↓→促凝血酶原激活物形成→松軟血栓

聚集:彼此粘連聚集成聚合體↓

釋放:釋放血小板因子→促纖維蛋白形成↓→網(wǎng)絡(luò)血細(xì)胞→擴(kuò)大血栓收縮:在Ca2+作用下其內(nèi)含蛋白收縮→血凝塊回縮→堅(jiān)實(shí)血栓第三節(jié)生理性止血一、生理性止血的概念

二.生理性止血的基本過程

主要包括血管收縮、血小板血栓形成和血液凝固三個過程。二、血液凝固血凝:血液由流動狀態(tài)變成膠凍狀血塊的過程稱為血凝。(一)凝血因子正常血液凝固過程內(nèi)源性凝血酶原激活物外源性凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白

膠原XIIXIIa組織損傷釋放Ca2+XIXIaVIII—組織凝血活酶Ca2+VII血小板磷脂Ca2+IXa-Ca2+-VIIIVII-Ca2+血小板磷脂組織凝血活酶

XXaVCa2+血小板磷脂Xa-Ca2+-V血小板磷脂（凝血酶原激活物）

凝血酶原凝血酶

纖維蛋白單體纖維蛋白原Ca2+可溶性纖維蛋白多聚體Xa或IIaXIIXIIIaCa2+Ca2+穩(wěn)定的纖維蛋白多聚體（纖維蛋白）

血液凝固的控制抗凝血酶Ⅲ：糖蛋白肝素：酸性粘多糖肝素主要是通過抗凝血酶Ⅲ發(fā)揮間接抗凝作用。纖維蛋白溶解系統(tǒng)

概念:纖維蛋白在水解酶的作用下分解液化的過程。意義:使血液經(jīng)常保持液態(tài),血流通暢,防血栓形成。過程:_激活物血管激活物組織激活物依賴因子Ⅻ激活物抑制物抗活化素抗纖溶酶纖溶酶纖溶酶原纖維蛋白(纖維蛋白原)纖維蛋白降解產(chǎn)物_+++正常血液纖維蛋白溶解血漿組織纖溶酶原激活物纖溶酶原纖溶酶纖維蛋白FDP第四節(jié)彌散性血管內(nèi)凝血

在某些致病因素作用下，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物質(zhì)入血，而引起以凝血，纖溶失平衡為主要特征的病理過程。

DIC概念

DIC=栓塞+出血特點(diǎn)：先高凝，后低凝一、DIC原因和機(jī)制急性重度感染產(chǎn)科意外大量組織損傷惡性腫瘤一、DIC的病因和機(jī)制

由多種病因引起,通過激活內(nèi)外源凝血系統(tǒng)造成DIC.

（一）組織嚴(yán)重破壞，啟動外凝系統(tǒng)原因：手術(shù)、創(chuàng)傷、產(chǎn)科意外、腫瘤機(jī)制：III因子進(jìn)入血液，啟動外源性凝血系統(tǒng)(二）血管內(nèi)皮受損，啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)原因：內(nèi)毒素、病毒、缺氧

血小板附著受損的內(nèi)皮細(xì)胞表面（單箭頭指示）正常內(nèi)皮細(xì)胞（電鏡掃描）

VEC損傷為什么會導(dǎo)致DIC？

內(nèi)毒素可直接損傷VEC，或通過TNF、IL-1、PAF、C5a介導(dǎo)VEC的損傷（三）血細(xì)胞大量破壞，血小板被激活1.紅細(xì)胞損傷原因：異型輸血、免疫性溶血機(jī)制：RBC破壞釋放ADP和磷脂

內(nèi)毒素引起腎DIC③2.白細(xì)胞損傷原因：內(nèi)毒素、白血病機(jī)制：釋放Ⅲ因子和凝血活酶樣物質(zhì)，啟動外凝系統(tǒng)白細(xì)胞

3.血小板損傷原因：內(nèi)毒素、免疫復(fù)合物、內(nèi)皮受損

血小板在DIC發(fā)病中一般起繼發(fā)作用（四）其它促凝物質(zhì)入血胰蛋白酶、蛇毒、羊水、細(xì)菌、病毒進(jìn)入血液，直接或間接激活凝血酶，促進(jìn)DIC發(fā)生、發(fā)展發(fā)病機(jī)制小結(jié)病因內(nèi)皮受損

激活內(nèi)源性系統(tǒng)組織破壞

III入血

激活外凝系統(tǒng)RBC，WBC，Plt受損

血液凝固性

其他促凝物質(zhì)入血

激活凝血系統(tǒng)DIC始動環(huán)節(jié)：XII，III的活化DIC中心（主導(dǎo)）環(huán)節(jié)：凝血酶原

凝血酶二、影響DIC發(fā)生發(fā)展因素（一）單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)（MPS）功能受損

巨噬細(xì)胞吞噬清除活化的凝血因子功能（二）肝功能嚴(yán)重障礙肝功能障礙時抗凝能力下降或凝血物質(zhì)合成減少而致DIC.（三）血液的高凝狀態(tài)機(jī)制（三）微循環(huán)障礙--休克血液淤滯，凝血物質(zhì)聚集，血流變異常三、DIC分期和分型1.高凝期2.消耗性低凝期3.繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期

四、DIC時機(jī)體的功能代謝變化

（一）凝血功能障礙

出血機(jī)制：1.凝血物質(zhì)被消耗2.繼發(fā)纖溶系統(tǒng)激活：凝血因子水解3.FDP形成(抗凝血）FDP檢測3P試驗(yàn)(魚精蛋白副凝試驗(yàn)，plasmaprotaminparacoagunationtest)：魚精蛋白+（FDP+纖維蛋白單體）-纖維蛋白多聚體D-二聚體檢查：是診斷DIC的重要指標(biāo)。DIC出血（腹主動脈瘤術(shù)后）（二）微血栓形成-器官功能障礙微血栓形成器官缺血，缺氧組織壞死功能衰竭（single-ormulti-organfailure)器