改良式PTBD術(shù)治療高位膽道惡性梗阻

改良式PTBD術(shù)

治療高位膽道惡性梗阻高萬勤牛煥章河南科技大學第一附屬醫(yī)院研究背景高位惡性膽道梗阻UMBO（uppermalignantbiliargobstruction）定義：肝門區(qū)惡性病變使膽道引流不暢或中斷致膽汁淤積于肝內(nèi)膽管內(nèi)造成膽道壓力增高，肝內(nèi)膽管擴張。常見病因：膽管細胞癌、胰頭癌、膽囊癌、轉(zhuǎn)移性腫瘤、肝細胞癌研究背景術(shù)前診斷超聲CTMRIMRCPERCPPTC（膽管內(nèi)鉗夾組織活檢及毛刷細胞學檢查）影像學表現(xiàn)：A.膽道擴張B.腫塊C.門脈癌栓、腹膜后淋巴結(jié)腫大高位梗阻典型影像學表現(xiàn)研究背景UMBO的危害性A.急性肝腎功能衰竭B.心、腦損害C.凝血功能障礙UMBO的治療

A.手術(shù)治療B.介入治療研究背景患有惡性膽道梗阻的病人，往往預(yù)后較差，中位生存率僅3－10個月。膽道內(nèi)外引流術(shù)（PTBIED）

術(shù)后的部分患者會出現(xiàn)十二指腸液返流，甚至可見大量米湯樣的十二指腸液返流入引流袋內(nèi)。同時，這樣的病人很容易出現(xiàn)反復(fù)寒戰(zhàn)、高熱等令人恐懼的癥狀。研究目的現(xiàn)有傳統(tǒng)引流方式存在的問題單純外引流：膽汁丟失，消化功能、電解質(zhì)紊亂。內(nèi)外引流：膽道頑固逆行性感染。膽道內(nèi)支架：難以適應(yīng)病理狀態(tài)下膽道；生存周期延長支架再狹窄，費用較高。提出解決方法：能否對傳統(tǒng)方法加以改進，從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。研究背景文獻表明，膽道感染作為PTBD術(shù)后的主要并發(fā)癥，內(nèi)外引流方式較單純外引流發(fā)生率更高，并認為腸道菌群沿膽道內(nèi)外引流管向膽道蔓延、定殖以及十二指腸液返流是術(shù)后膽管炎的主要促進因素。研究背景對于肝門部或高位（近段）膽道惡性梗阻的病人，如果殘余的正常肝總管和（或）膽總管足夠長，我們能否將引流管的頭端置于殘留的肝總管和（或）膽總管，以便讓Oddi括約肌行使應(yīng)有功能，從而避免上述并發(fā)癥呢？材料與方法一、技術(shù)：1、傳統(tǒng)式經(jīng)皮肝穿膽道內(nèi)外引流術(shù)：方法傳統(tǒng)PTBED和PTBIED方法改良內(nèi)外引流方式與傳統(tǒng)內(nèi)外引流方式方法引流管修飾改造方法A、B、C、D線的測量方法EMBE和IPTBD材料與方法一、技術(shù)：1、改良式經(jīng)皮肝穿膽道內(nèi)外引流術(shù)：方法改良引流管置入后的形態(tài)材料與方法一、技術(shù)：差異點：引流管修飾改造1、根據(jù)造影，測量膽道穿刺點至狹窄遠端之間的長度（圖aA－B）和狹窄段的長度（圖aB－C）。材料與方法一、技術(shù)：差異點：引流管修飾改造2、根據(jù)上述測量，確定增加側(cè)孔的位置和數(shù)量，以確保增加的側(cè)孔置位于擴張的膽管內(nèi)。用眼科剪小心在Marker后相應(yīng)增加側(cè)孔（圖b）。3、所增加的側(cè)孔面積約為1mm2－2mm2。側(cè)孔間距依據(jù)膽道穿刺點與狹窄段近端間長度，可設(shè)定為3mm－8mm。4、側(cè)孔在引流管上呈螺旋狀分布，以盡量增大引流效能，同時避免減少引流管的強度。材料與方法一、技術(shù)：相同點：穿刺及造影過程；引流管的Marker仍然可以作為定位標記。材料與方法二、病人的選擇與研究分組：從2007年04月至2010年01月，對連續(xù)就診的需要行PTBD的惡性梗阻性黃疸的患者進行篩選分組，分為實驗組和對照組。實驗組：采用改良式經(jīng)皮肝穿膽道內(nèi)外引流術(shù)（ImprovedPTBIED）；對照組：采用傳統(tǒng)式經(jīng)皮肝穿膽道內(nèi)外引流術(shù)(TraditionalPTBIED)。材料與方法1、實驗組納入標準：⑴、經(jīng)肝功能、超聲、CT、MRI，必要時病理證實提示膽道惡性梗阻；⑵、膽道梗阻部位在肝門部或膽總管近段，殘留的膽總管長度大于3cm；⑶、血清總膽紅素（TBIL）≥70umol/L；⑷、無經(jīng)皮肝穿膽道引流相關(guān)手術(shù)禁忌癥。材料與方法膽總管長度大于3CM?本研究參考了COOK8.5F外引流管的頭端環(huán)形袢的長度和直徑，其長度約6cm，環(huán)袢直徑約2cm，因此暫時選擇殘留的膽總管大于3cm這一尺寸材料與方法2、對照組納入標準：⑴、膽道惡性梗阻部位在膽總管中遠段，殘留的膽總管小于3cm，其他條件同試驗組；⑵、條件符合試驗組，不愿行改良式膽道引流術(shù)的患者。材料與方法3、相關(guān)資料收集：術(shù)前術(shù)后肝功能化驗結(jié)果，肝功能指標選取血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT））和血清堿性磷酸酶（ALP），技術(shù)成功率，早期并發(fā)癥，初期血清總膽紅素下降情況，隨訪：均隨訪至死亡。材料與方法4、術(shù)后處理：兩種術(shù)式術(shù)后處理相同應(yīng)用頭孢類抗生素3天；術(shù)后即同時開放引流管內(nèi)外引流3－5天；之后，體外引流關(guān)閉，僅作內(nèi)引流。術(shù)后3－5天，每天用生理鹽水10ml－15ml沖洗引流管（術(shù)前有感染癥狀的可加入慶大霉素針劑8萬單位）；之后，改為3天－5天沖洗一次；每天記錄膽汁引流量；對術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀的患者均行血常規(guī)化驗和膽汁培養(yǎng)。材料與方法5、統(tǒng)計分析：采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件；組間數(shù)據(jù)比較采用方差分析，組內(nèi)數(shù)據(jù)對比采用配對t檢驗；計數(shù)資料采用X2檢驗；P<0.05有統(tǒng)計學意義。材料與方法本研究嚴格遵守河南科技大學臨床實驗的各項倫理條例。所有參與研究的患者均簽訂手術(shù)知情同意術(shù)。對于導(dǎo)絲無法通過狹窄段的患者，轉(zhuǎn)作經(jīng)皮肝穿膽道外引流術(shù)，并排除本研究。結(jié)果共有46個病人被納入本研究：實驗組：N=21人，實施改良式PTBIED取得成功。男，13例，女8例；平均年齡65.72歲（44歲－82歲）；膽管癌9例，膽囊癌5人，肝門部轉(zhuǎn)移5人，肝癌2人。左入路15例，右入路6例。對照組:N=25人，成功行傳統(tǒng)PTBIED。

男，12例，女13例；平均年齡63.64歲（33歲－90歲）；胰腺癌11人，膽管癌8例，膽囊癌3人，肝門部轉(zhuǎn)移3人。左入路17例，右入路8例。結(jié)果術(shù)前癥狀病例術(shù)后變化消失減輕不變增加皮膚搔癢實驗組88000對照組1212000腹痛實驗組31200對照組71510納差、惡心實驗組1210200對照組1413100腹脹實驗組65100對照組87100發(fā)熱實驗組33000對照組33008※術(shù)前后患者癥狀的變化指術(shù)前無發(fā)熱而術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱癥狀的人。結(jié)果肝功能改善情況：實驗組：術(shù)后三天較術(shù)前平均下降75.44umol/l（27.2umol/lto202.6umol/l;P<0.001）。術(shù)后每天膽汁引流量約在300ml－800ml之間。對照組：術(shù)后三天較術(shù)前平均下降82.65umol/l（19.6umol/lto340.7umol/l;P<0.001）。術(shù)后每天膽汁引流量約在300ml－1000ml之間。結(jié)果術(shù)前術(shù)后3天PTBIL(umol/l)實驗組321.62±97.34246.18±80.34<0.001對照組303.44±85.76220.79±101.36<0.001ALT(U/L)實驗組177.24±94.9168.73±31.58<0.001對照組199.18±112.6679.03±68.33<0.001ALP(U/L)實驗組548.02±244.21309.45±222.65=0.009對照組686.78±462.58334.79±237.43<0.001WBC(×109/L)實驗組8.70±3.677.74±2.84=0.032對照組7.84±2.9710.97±5.26=0.002術(shù)前后患者肝功能變化TBIL：血清總膽紅素；ALT：血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶；ALP：血清堿性磷酸酶；WBC：白細胞計數(shù)TBIL組間術(shù)前后變化值比較F=0.139,P=0.711；WBC組間術(shù)前后變化值比較F=13.117,P=0.001結(jié)果反流與感染：實驗組：所有患者未觀察到明顯的十二指腸液返流入引流袋內(nèi)的現(xiàn)象。1例患者在術(shù)后26天出現(xiàn)發(fā)熱，膽汁培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌，予以敏感抗生素后癥狀消失。對照組：11例患者在術(shù)后觀察到明顯的米湯樣等十二指腸液返流入引流袋內(nèi)的現(xiàn)象。其中8例患者術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱。膽汁培養(yǎng)結(jié)果為：大腸埃希菌3例、陰溝腸桿菌3例、銅綠假單胞菌1例、陰溝腸桿菌和金黃色葡萄球菌混合感染1例，應(yīng)用敏感抗生素后感染可控制，但仍會反復(fù)。該8例患