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對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作醫(yī)師考核登記表姓名（派駐/巡診人員）性別職務(wù)/職稱照片專業(yè)單位受援衛(wèi)生院派駐（巡診）科室受援衛(wèi)生院聯(lián)系電話對口支援工作起止時(shí)間年月日—年月日累計(jì)請假天數(shù)支援工作小結(jié)醫(yī)師簽字年月日（可續(xù)頁）受援衛(wèi)生院考核意見（蓋章）年月日支援醫(yī)院考核意見（蓋章）年月日受援衛(wèi)生院所屬縣級衛(wèi)生健康委意見（蓋章）年月日省轄市衛(wèi)生健康委意見承辦科室：（
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