四逆散在少陰病中的運用

四逆散在少陰病中的運用

這種四味散是在《傷寒論》中提出的，由柴胡、白芍、桔梗和烤甘草組成。原文是“少陰病,四逆,其人或咳,或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者,四逆散主之”。原為治療少陰病陽郁不伸所致的熱厥證而設(shè),但用于此證的機會并不多見。張路玉說:“此證雖屬少陰而實脾胃不和”;后世《傷寒論講義》則認為:“只要具有肝胃(脾)氣滯證候,用本方化裁主治,均有較好療效”;尤怡《傷寒貫珠集》:“四逆,四肢逆冷也,此非熱厥,亦太陽初受寒邪,未郁為熱,而使入少陰之證,少陰為三陰之樞……,其進而入則在陰,退而出則就陽,邪氣居之有可進可退時上時下之勢……,故用柴胡之辛,揚之使之從外出;枳實之苦,抑之使內(nèi)消,而其所以能內(nèi)能外者,則樞機之用為多,故必以芍藥之酸益其陰,甘草之甘養(yǎng)其陽”。筆者認為尤氏以四逆散為使樞機通利之品,而治上下內(nèi)外諸多或然之證。經(jīng)云:“肝主疏泄”,肝失疏泄,則人體樞機不利。故擴展四逆散方的用途,在臨床上凡是遇到以肝郁氣滯為主因所致的許多病證,用本方為基礎(chǔ)加減應(yīng)用,取得了很好療效。古人云:“氣血充和百病不生,一有怫郁諸病生焉”,情懷不暢,肝郁氣滯,則心腹胃腸氣結(jié),三焦道路不通,陽氣不能宣達,人體氣機升降出入失常,便會滋生多種疾病。四逆散中柴胡能疏肝解郁,升肝脾清氣,達陽于表,透邪外出;枳實行氣消滯,降膽胃濁氣,二者一升一降,疏和散結(jié),使中焦安泰,六腑通調(diào);白芍柔肝斂陰行于血分,與柴胡之疏散行于氣分,散斂氣血,使氣血流暢,五臟安藏;甘草和中益氣,與白芍相伍緩急止痛。四藥相配使氣機條達,三焦暢通,臟腑氣血安和,再配合不同病證的特殊性加減運用,可以治療多種疾病。1疏肝理氣兼寬胃通陽張某某,女,32歲,1999年6月初診。右側(cè)脅肋脹痛1個月,每于心情郁悶時加重,伴胸悶,胃脘脹滿,不思飲食,大便3日未解,舌苔薄白,脈弦。本院神經(jīng)內(nèi)科確診為“肋間神經(jīng)痛”,曾服西藥治療(具體不詳),療效不顯而來中醫(yī)診治。辨證:肝郁氣滯,胸陽失展。治以疏肝理氣,寬胸通陽。方用四逆散加味:柴胡10g、白芍12g、枳實6g、炙甘草4g、瓜蔞15g、薤白10g、萊菔子10g、紅花10g,水煎服,5劑而愈。按:脅痛證,病位在肝膽,瘀血停著者,宜祛瘀通絡(luò),選用冉雪峰復(fù)元活血湯;肝膽濕熱者,宜清熱利濕,用龍膽瀉肝湯加減;肝陰不足,宜養(yǎng)陰柔肝,用一貫煎為主;今人房勞傷腎者多,腎水虧則肝陰血易燥,陰血虛,不榮則脅作痛,宜先大補腎水,則肝陰血足脅痛自愈,可用左歸丸常服。脅部為肝經(jīng)所過部位,肝氣郁滯脅痛最為多見,肝氣郁滯則經(jīng)氣不通,不通則痛,肝郁可致胸陽不展,而胸悶作,肝郁犯脾則脘脹,不思飲食,大便亦不暢,治以疏肝理氣兼寬胸通陽活血止痛。《雜病廣要脅痛》云:“治之當以散結(jié)順氣,化瘀和血為主,平其肝而導(dǎo)其滯,則無不愈矣。”故用四逆散加味治之。2治以疏肝理氣為主,補心氣之理氣氣陰證梁某某,男,63歲,2002年3月初診?；缄嚢l(fā)心悸1年,每次發(fā)作可持續(xù)2～8h,經(jīng)解放軍某醫(yī)院診為“陣發(fā)性室上性心動過速”,近1月每3～5d發(fā)作1次,需要注“異搏定”方緩解,現(xiàn)心悸又作,自覺有瀕死感,伴胸悶,氣短,乏力,脈疾,舌暗體略大,苔薄白。初辨為氣陰兩虛,瘀阻心脈,予生脈散合丹參飲治療,水煎服,連服12劑無效。后問知患者素多郁悶恚怒且多于此時發(fā)作。又辨證:肝郁氣滯,氣虛血瘀,治以疏肝理氣,益氣活血法,方用四逆散加味:柴胡10g、白芍10g、枳實8g、炙甘草6g、丹參20g、黨參15g、麥冬10g、五味子6g,水煎服,每日1劑,連服15劑,期間心悸僅發(fā)作1次,自行緩解。后又以四逆散加味,先后使用過生麥散,丹參、黃芪、龍眼肉、熟地黃、枸杞子等藥物,鞏固治療1個月。至今未發(fā)作。按:心悸的形成常與心虛膽怯、心血不足、心陽衰弱、水飲內(nèi)停、瘀血阻絡(luò)等因素有關(guān),臨床分型較多,首應(yīng)分清虛實,虛證以養(yǎng)血安神為主,心陽不振,水飲凌心者,宜補心氣、溫心陽。實證瘀血者,宜活血化瘀,痰熱者,宜清熱化痰?！蹲C治匯補·驚悸怔忡》篇云:“血虛者調(diào)養(yǎng)心血,氣虛者和平心氣,驚結(jié)者降下之,氣郁者舒暢之”。本案患者素多郁怒,肝失疏泄,肝氣郁滯,氣滯則血行不暢,瘀阻心脈,久則耗傷心之氣陰,心為君主之官,不畏強敵,奮力相爭,而心悸大作。經(jīng)云“伏其所主,先其所因”,首診未見成效,是沒抓住起病之因,“氣郁者舒暢之”,后轉(zhuǎn)以疏肝理氣為主,同時使用益氣養(yǎng)陰活血補腎安神藥物,終見成效,由此可見,治病要病本病因全面思考,不可偏廢。3胃痛和胃痛以本虛標實為主李某某,女,46歲,2001年9月初診?；嘉鸽涿洕M疼痛半年,連及兩脅,食后尤甚,泛酸噯氣,納谷乏味,大便不爽,每于郁怒時則疼痛加重,心情舒暢時則疼痛緩解,體型消瘦,舌苔薄白,脈弦。胃鏡提示:淺表性胃炎。辨證:肝氣犯胃。治以疏肝理氣和胃止痛。方用四逆散加味:柴胡10g、白芍20g、枳實6g、炙甘草3g、延胡索10g、川楝子10g、連翹8g、法半夏6g、焦三仙各10g、厚樸8g,水煎服,連服10劑癥狀消失,1年后因婦科病前來就診,自述胃痛一直未作,納食佳,且體重較前增加5kg。按:胃痛臨床常見,分虛實兩類,寒邪客胃,飲食停滯,肝氣犯胃,瘀血停胃多屬實證;胃陰不足,脾胃陽虛,多屬虛證。而以肝氣犯胃者多見,且常和其他型相兼為病?！渡蚴献鹕鷷の竿础氛f:“胃痛,邪干胃脘病也……唯肝氣相乘為尤甚,以木性暴,且正克也”。又說明其痛勢較劇。理氣和胃止痛為治療胃痛基本法則,單肝氣犯胃之胃痛如本案者,緊抓住胃脘脹痛連及脅部且疼痛輕重與情緒關(guān)系密切這一特點,使用四逆散合金鈴子散治療,常能取得很好療效,其中白芍用量應(yīng)大,與炙甘草相配緩肝急而止痛?！夺t(yī)學心悟》說:“芍藥甘草湯,止腹痛如神?！逼渌臀竿慈缗c情緒有關(guān),筆者常加用四逆散合金鈴子散方,以輔其疏肝理氣,緩解止痛,可提高療效,如此方常和黃芪建中湯合用治療脾胃虛寒,肝氣犯胃之胃痛。4乳房不良,肝郁研磨張某某,女,34歲,2003年7月初診。患經(jīng)前乳房脹痛1年。1年前因婚變,每于月經(jīng)前1周雙乳房開始脹痛,觸后痛甚,經(jīng)行則脹痛漸消,月經(jīng)量中色暗紅,經(jīng)行小腹微痛,周期正?！，F(xiàn)雙乳房乳頭脹痛始作,痛連兩脅,善太息,心煩易急。舌暗紅苔薄白,脈弦。乳房檢查:觸痛明顯,無腫塊,皮膚色澤無明顯改變。辨證:肝郁氣滯。治以疏肝解郁,理氣止痛。方用四逆散加減:柴胡10g、白芍20g、枳殼10g、炙甘草6g、桔葉12g、香附15g、王不留行10g、瓜蔞15g、澤蘭10g、當歸10g,水煎服。連服7劑,乳脹痛明顯減輕,經(jīng)色也轉(zhuǎn)鮮紅。囑下個月經(jīng)前再服7劑,諸癥消失,隨訪至今未作。按:乳房為足陽明經(jīng)絡(luò)循行之所,乳頭為足厥陰肝經(jīng)支絡(luò)所屬,情懷不舒,肝失疏泄,肝胃經(jīng)氣循行不暢,而經(jīng)前沖任氣血滿盈,氣血受阻,則表現(xiàn)乳房乳頭脹痛。經(jīng)行后血下氣行,乳房脹痛緩解。本案屬肝郁氣滯證,其中柴胡、桔葉、香附疏理肝氣,白芍需重用,柔肝緩急止痛,以枳殼易枳實行胃經(jīng)之氣,甘草和中,瓜蔞寬胸,王不留行通乳,澤蘭、當歸養(yǎng)血活血調(diào)經(jīng)。臨床上該病多見,凡辨證屬肝郁氣滯者,筆者都以上方加減治療,療效甚好。5逆散治肝、氣陰病、嘴唇郁結(jié)病當今社會關(guān)系復(fù)雜,生活節(jié)奏加快,人們的心理壓力加大,由肝郁引起的疾病大量增加。除上述疾病外,還可見胸腹諸痛,郁證,肝病,乳腺病,盆腔炎,月經(jīng)不調(diào)等以及各科多種疾病,它們癥狀表現(xiàn)復(fù)雜