肝氣虛病機(jī)證候及治療

肝氣虛病機(jī)證候及治療

肝虛證一直是對(duì)肝虛證、肝陰虛、陰液不足、肝陽(yáng)上亢、肝風(fēng)內(nèi)阻證的全面認(rèn)識(shí)。然而肝氣虛卻客觀地存在于臨床。今不揣淺陋,就肝氣虛的病機(jī)、證候及治療,試談如下。1從方證法的角度分析,并對(duì)肝虛證候的治療“肝氣虛”一詞,始見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》?！端貑?wèn)·上古天真論》:“丈夫……七八,肝氣虛,筋不能動(dòng),天癸竭,精少,腎臟衰,形體皆極”;《素問(wèn)·方盛衰論》:“肝氣虛,則夢(mèng)見(jiàn)蘭香生草,得其時(shí),則夢(mèng)伏樹(shù)下而不敢起”;《靈樞·天年篇》:“五十歲,肝氣始衰”;《靈樞·本神篇》:“肝氣虛則恐,實(shí)則怒”。在書(shū)中首先提出了肝氣虛的發(fā)生與年齡關(guān)系,又指出了肝氣虛與腎臟關(guān)系及肝氣虛的常見(jiàn)癥狀,為后世奠定了理論基礎(chǔ)?！吨胁亟?jīng)》論肝氣有:“虛則如人將捕之”;“肝虛冷,則脅下堅(jiān)痛,目盲,臂痛,發(fā)寒熱如瘧狀,不欲食。婦人則月水不來(lái)而氣急,其脈左關(guān)上沉而弱者是也”。具體補(bǔ)充了《內(nèi)經(jīng)》肝氣虛證候的不足。唐代孫思邈在《中藏經(jīng)》基礎(chǔ)上進(jìn)一步闡述其癥狀之后,提出了具體治療之方,云:“治肝虛寒,脅下痛,腹?jié)M氣急,目昏濁,視物不明,檳榔湯”。宋代王懷隱在《太平圣惠方》中記載:“肝虛生寒,寒則苦脅下堅(jiān)脹,寒熱,腹?jié)M不欲飲食,悒悒情不樂(lè),如人將捕之,視物不明,眼生黑花,口苦,頭痛,關(guān)節(jié)不利,筋脈攣縮,爪甲干枯,喜悲”。較詳細(xì)地描述了肝氣虛的臨床癥狀。嗣后,清代陳士鐸《石室秘錄》云:“故治脅痛,必須平肝,平肝必須補(bǔ)腎,腎水足而后肝氣有養(yǎng),不必治脅痛,脅痛自平也”。這就提示治療肝氣虛應(yīng)該注重補(bǔ)腎、養(yǎng)肝,以達(dá)到治療之目的。王旭高在《西溪書(shū)屋夜話錄》肝癥證治篇中,提出治肝卅法,體驗(yàn)良深,多為閱歷經(jīng)驗(yàn)之談。其中用天麻、白芍、淫羊藿、杜仲、細(xì)辛、生姜、羊肝等,以補(bǔ)肝氣之不足。此外,諸如《醫(yī)學(xué)啟源》、《東垣十書(shū)》、《濟(jì)生方》、《沈氏尊生方》、《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》等醫(yī)著中,或多或少論及肝氣虛。近代醫(yī)壇名宿秦伯未、蒲輔周等,在其論著和醫(yī)案中,時(shí)常提及肝氣虛證。據(jù)此可以說(shuō)歷來(lái)對(duì)肝氣虛的病因、病機(jī)、證候及治療,均有不同程度的認(rèn)識(shí),為如今論肝氣虛提供了依據(jù)。2神疲力,左關(guān)四善,案外感素體虛弱,或后天失常,或他臟失調(diào),均可直接、間接傷及肝臟,從而產(chǎn)生肝氣虛證。其常見(jiàn)癥狀是:神疲乏力,頭昏腦脹,眼朦睛迷,脅痛隱隱,小腹墜脹,膝酸脛軟,四肢麻木,爪甲不華,思維不敏,表情淡漠,不善言語(yǔ),悒悒不樂(lè),善恐易驚,性欲低下,月經(jīng)愆期,舌淡苔白,脈沉而弱,左關(guān)為甚。據(jù)其癥狀,可歸納為筋失所養(yǎng)、謀慮失司及循經(jīng)見(jiàn)癥3組。2.1無(wú)神耗力證,有“所傷在筋”肝氣虛弱,肝用不及,不但木不疏土,精微不運(yùn),而且無(wú)力推動(dòng)血行,周身因此失其所養(yǎng),所傷在筋。證見(jiàn)神疲乏力,膝酸脛軟,其乏力有不為休息所能緩解,勞累后尤甚之特征。甚則可見(jiàn)四肢麻木,爪甲枯槁無(wú)華,肢體運(yùn)動(dòng)不得自如等證。故有“肝者,罷極之本……其充在筋”,“疲之根源為肝”之說(shuō)。臨床上肝出現(xiàn)病變時(shí),常見(jiàn)肌張力異常也說(shuō)明這一點(diǎn)。2.2從“神機(jī)”看,可出現(xiàn)神思不敏、神心《素問(wèn)·靈蘭秘典論》云:“肝者,將軍之官,謀慮出焉”。肝臟陽(yáng)氣升發(fā),它能保持人體精力旺盛和情緒穩(wěn)定,能使人對(duì)事物迅速做出判斷和決定。若肝氣虛弱,不得升發(fā),則神機(jī)不運(yùn),謀慮失司,可出現(xiàn)思維不敏,猶豫不決,表情淡漠,不善言語(yǔ),悒悒不樂(lè),善恐易驚,頭昏腦脹,眼朦睛迷等證。如部分老年性腦動(dòng)脈硬化病人出現(xiàn)一系列精神癥狀,常由肝氣虛,神思不得伸展所致。因此,肝完全可與神經(jīng)系統(tǒng)聯(lián)系在一起。2.3氣陰之病,曰“則沉細(xì)也”或“則痛”足厥陰肝經(jīng)布脅肋、行少腹而繞陰器。肝氣不足,經(jīng)脈失養(yǎng),可見(jiàn)脅痛隱隱,悠悠不止,勞累后加重,是以“勞則氣耗”。少腹或墜脹或作痛,陰囊冷縮或精少不育。在女子則見(jiàn)月經(jīng)愆期,量少色淡,情欲低下,甚或閉經(jīng)。肝氣虛之舌脈,歷代諸醫(yī)較少論及。華佗在《中藏經(jīng)》中言肝氣虛:“其脈左關(guān)上沉而弱者是也”。宋代嚴(yán)用和在《濟(jì)生方》中稱:“診其脈沉細(xì)而滑者,皆虛寒之候也”,可供參考。據(jù)臨床觀察,其舌質(zhì)多淡,舌苔色白,脈見(jiàn)沉弱,尤以左關(guān)為甚,此乃肝氣虛,疏通暢達(dá)無(wú)力,血運(yùn)不暢故也。3類型證書(shū)識(shí)別肝氣虛廣泛地存在于臨床,且常與他證互見(jiàn),如不加細(xì)辨,則易為混淆。下列類證,以區(qū)別之。3.1脾不統(tǒng)血之證兩者均可見(jiàn)神疲乏力,舌淡苔白,脈弱之氣虛證候。脾氣虛除出現(xiàn)上述癥狀外,往往兼有納呆、嘔吐、泄瀉、腹脹、食后脹甚等脾虛不運(yùn)之證,甚則脾不統(tǒng)血而見(jiàn)嘔血便黑,其形體多為消瘦。肝氣虛之患者,納食大便一般都正常,形體不瘦,常兼見(jiàn)神思不得伸展之神志癥狀,如悒悒不樂(lè)、表情淡漠,猶豫不決等。雖可因木不疏土,見(jiàn)脘腹脹滿,但此滿都為虛滿,按之柔軟,絕少見(jiàn)嘔逆,腹瀉等證。3.2疏肝理郁不全雖然兩者均有悒悒不樂(lè),脅肋隱痛,少腹墜脹等郁滯癥狀,但肝氣虛證都是勞則郁甚,不為情志所轉(zhuǎn)移,予疏肝解郁藥無(wú)效或使其病情加重。而肝郁者,其病情常隨情志因素而有所變化,適當(dāng)運(yùn)動(dòng)往往使癥狀好轉(zhuǎn),脈象都為弦。且肝氣虛證有明顯的氣虛癥狀,為肝郁者所無(wú)。3.3氣為血乃“氣”,則兼虛血兩者均見(jiàn)肢體麻木,屈伸不利,爪甲不華,視力減退,月經(jīng)愆期等證。經(jīng)云:“氣主煦之,血主濡之”。屬氣虛者,以筋腱弛縱,伸縮無(wú)力為主,每兼虛寒之象,如形寒肢冷,四肢不溫等。屬血虛者,以肢體麻木,肌肉跳動(dòng)為多,常兼虛熱之象,如潮熱盜汗,五心煩熱等。只要綜合分析其證候,是氣是血不難分辨。可以這樣認(rèn)為:肝氣虛是肝之氣血兩虛,僅以氣虛為主而已。其他如腎氣不足常見(jiàn)腰膝酸軟,發(fā)育遲緩,耳聾耳鳴,滑精早泄,帶下清稀;心氣虛見(jiàn)心悸怔忡,胸悶氣短,動(dòng)則益甚等,均不難鑒別。4補(bǔ)陰血藥,以養(yǎng)肝利鋼治療肝氣不足,本“虛則補(bǔ)之,形不足者,溫之以氣”之原則,據(jù)“肝體陰而用陽(yáng)”之特點(diǎn),按肝氣虛為肝臟本身機(jī)能減退之證情,采用升氣與柔肝并用之辦法。筆者自擬益氣補(bǔ)肝湯,由黃芪、黨參、炙甘草、淫羊藿、杞子、熟地、白芍、當(dāng)歸組成。方中黃芪性溫,補(bǔ)氣升氣,重用為君藥、它與肝臟升發(fā)特性最為相合,是補(bǔ)肝氣之要藥。以黨參、炙甘草、淫羊藿助黃芪補(bǔ)益肝氣。伍補(bǔ)陰血之品,意為“陰生則陽(yáng)長(zhǎng),補(bǔ)體以助用”。此即所謂柔肝。補(bǔ)陰血藥質(zhì)重以填補(bǔ)下,芪參補(bǔ)氣升氣,合而用之,甘溫柔潤(rùn)以助肝氣生發(fā),氣血兼顧,不燥不膩,方合乎其特性。若兼肝氣不舒,則在溫補(bǔ)之中伍以舒肝之品,可選用柴胡、綠梅花、郁金、枳殼等,既可條達(dá)肝氣,又可助其升發(fā),但用量宜輕,以免耗氣傷陰。肝氣虛而寒象明顯者,可配用巴戟天、肉蓯蓉、肉桂等,以辛潤(rùn)溫陽(yáng),但切忌辛熱溫燥。臨證時(shí),據(jù)其病情及素體情況,酌情加減。5肝氣虛證實(shí)驗(yàn)5.1養(yǎng)肝氣而失疏神思也不和其病患者一年來(lái)神疲乏力,頭昏腦脹,悒悒不樂(lè),易為驚恐,夜寐欠安,脅痛隱隱,性欲低下,每因勞累后諸癥加重。查腦電圖、肝功能等均正常,西醫(yī)診斷為神經(jīng)官能癥。經(jīng)西藥對(duì)癥處理后,自覺(jué)癥狀未見(jiàn)明顯改善。后在當(dāng)?shù)亟?jīng)健脾益氣、養(yǎng)心安神之歸脾湯等加減治療二月余,病情好轉(zhuǎn)不明顯。近因勞累后諸癥明顯加重。遂來(lái)本院診治,診時(shí)見(jiàn)反應(yīng)遲鈍,少氣懶言,面色不華,舌淡苔白,脈弱無(wú)力,尤以左關(guān)為甚。此為肝氣虛而失疏,神思不得伸展之故。即予黃芪30g,黨參、杞子、熟地、白芍各15g、炙甘草、當(dāng)歸各10g,柴胡3g。5劑后自覺(jué)癥狀明顯改善,惟感神疲乏力,夜寐欠安,性欲低下,再予原方加淫羊藿15g,菟絲子12g,5劑后,自覺(jué)癥狀基本消失,繼給原方調(diào)治1周,隨訪至今,自覺(jué)良好。按:患者神疲乏力,夜寐不安,頭昏腦脹,前醫(yī)以歸脾湯治療,注重心脾之氣血不足,但忽視了易恐,脅痛隱隱,性欲低下等肝氣虛癥候,治療僅顧心脾,于證不甚切合,故療效不佳。改投補(bǔ)肝而助生發(fā)之劑以治病之本,肝氣得補(bǔ)則諸癥全消。5.2治療肝不足、上血而能視患者近四月來(lái)自覺(jué)兩目干澀,視物昏花,經(jīng)諸醫(yī)予滋腎養(yǎng)肝之杞菊地黃湯等化裁治療罔效。診時(shí)見(jiàn)精神疲乏,面色少華,舌質(zhì)淡、苔薄白,脈弱無(wú)力。經(jīng)云:“肝(目)得血而能視”。此為肝氣不足,升發(fā)無(wú)力,肝血不能上濡目睛之故。遂予黃芪30g,黨參、杞子、熟地、白芍各15g,炙甘草10g、升麻3g,5劑告愈。按:兩目干澀,視物昏花,用杞菊地黃湯是較普遍的治療辦法。但患者精神疲乏,面色少華,脈弱無(wú)力,有上氣不足,肝氣不升之象。徒以沉降滋下養(yǎng)肝,清陽(yáng)更不得升,故以益氣補(bǔ)肝湯補(bǔ)肝氣,更配少許升麻,以助其升發(fā)而獲效。5.3血清組織學(xué)檢查患者二月來(lái)自覺(jué)右脅隱隱作痛,神疲乏力,經(jīng)門診疏肝解郁之中藥治療后自覺(jué)癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn),每因疲勞后脅痛加重,但納食尚可,大便調(diào)順,舌質(zhì)淡、苔薄白,脈弱。肝功能示ALT125u,血清免疫學(xué)檢查示大三陽(yáng)。證屬脅痛(乙型病毒性肝炎),由肝氣不足,疏泄不利而致,處以黃芪30g,黨參、淫羊藿、巴戟天、白芍、當(dāng)歸、杞子各12g,炙甘草6g,柴胡3g。1周后,脅痛已除,神疲乏力好轉(zhuǎn)。而后結(jié)合辨病,予原方加減調(diào)治1個(gè)半月,肝功能恢復(fù)正常,自覺(jué)癥狀消失。按:疏肝解郁治療肝郁脅痛為臨床之常法。然而該患者脅痛隱隱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