慢性肝病的發(fā)病特點(diǎn)及病機(jī)探討

慢性肝病的發(fā)病特點(diǎn)及病機(jī)探討

慢性肝炎是指以現(xiàn)代解剖形態(tài)為基礎(chǔ)的肝臟器官疾病。其主要特點(diǎn)是病史長(zhǎng)、疾病趨勢(shì)復(fù)雜、疾病多變。如果不治療和誤治，最終導(dǎo)致出血、腹部腫瘤和晚期肝腎疾病，屬于臨床難治性疾病之一。根據(jù)其臨床表現(xiàn)與中醫(yī)的脅痛、黃疸、“積證”、痰飲(濁)、“氣滿”、“肝癖”、濕阻、癥瘕、臌脹等病證相類似。筆者選擇活血化瘀法為主治療慢性肝病有血瘀證者,每獲良效,現(xiàn)不揣簡(jiǎn)陋,試述于下。1肝疾病的出血1.1中醫(yī)病因病機(jī)肝藏血而主疏泄、“體陰而用陽(yáng)”,與氣血的生理聯(lián)系及其病理變化密切相關(guān)?！皻鉃檠獛洝?、“血為氣母”,二者相輔相成,保證了氣血的環(huán)流不息、生化無(wú)窮。如果說(shuō)“氣行則血行”是生理表現(xiàn)的話,“氣滯則血滯”則是病理性變化。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肝臟疾病有相當(dāng)一部分類屬于中醫(yī)肝病的范疇,或其病位主要在肝,或其病因?yàn)槠咔閮?nèi)傷主要是與肝密切相關(guān)的情志病變,或其病機(jī)為肝氣郁結(jié)或肝脾同病、進(jìn)而氣血郁滯,夾熱(火)、夾濕、夾痰(水)。要言之,屬于氣病及血、氣血同病。1.2酒精性和非酒精性慢性乙型肝炎的基本病機(jī)是正衰邪盛,濕熱未盡,關(guān)鍵在瘀血,病理實(shí)質(zhì)是肝血瘀阻。自身免疫性肝炎主要病因情志失調(diào)、肝郁脾虛等,主要病機(jī)為氣郁與氣虛;酒精性和非酒精性脂肪肝主要由于飲食(嗜食肥甘酒賂)、勞倦(過(guò)逸)等影響脾土運(yùn)化、肝木條達(dá)……氣的方向性改變與量、場(chǎng)的變化均可導(dǎo)致氣的生理功能障礙,氣機(jī)不暢,血滯而瘀,久則致氣血陰陽(yáng)進(jìn)一步失調(diào),肝腎虧損,正氣虧虛無(wú)力,祛邪而正虛邪戀,形成錯(cuò)綜復(fù)雜、本虛標(biāo)實(shí)之證。正虛主要為脾腎氣虛、清陽(yáng)不升;邪戀主要指濕熱疫毒久稽不除,造成病情遷延發(fā)展,纏綿難愈,轉(zhuǎn)為慢性,日久則全身各臟腑功能減退失調(diào),血行不暢,瘀阻脈中,形成血瘀證。1.3血樣的治療慢性肝病與瘀血的正相聯(lián)系已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)界的共識(shí),現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究還認(rèn)為,肝纖維化是一切慢性肝病的共同病理學(xué)基礎(chǔ),常伴有炎癥并可發(fā)展為肝硬化。當(dāng)代肝臟病學(xué)術(shù)權(quán)威ScittlFriedman博士認(rèn)為:“肝臟有慢性炎癥,就一定有肝纖維化病變!”肝纖維化是漸進(jìn)性的、可逆性的,故慢性肝病的積極、有效治療是阻斷病情發(fā)展的需要。美國(guó)Hanspopper教授指出:“誰(shuí)能阻止或減慢肝纖維化,誰(shuí)就能治愈大多數(shù)肝病”。循證醫(yī)學(xué)證明,活血化瘀的行氣血、化瘀滯、通經(jīng)絡(luò),能改善肝臟血液灌流與微循環(huán)可以減輕肝細(xì)胞炎癥、促進(jìn)肝細(xì)胞再生、防止和逆轉(zhuǎn)肝纖維化等功能。與葉天士的“初病氣結(jié)在經(jīng),久則傷血入絡(luò)”和《血證論》的“一切不治之癥,總由不善祛瘀之故”頗為相通。2抗郁法2.1氣陰陰氣之理,則以和氣營(yíng)養(yǎng)行氣化瘀法為血瘀證的基本治法。在慢性肝病中主要用于慢性乙肝攜帶、慢性肝炎無(wú)黃疸型;肝纖維化、早期肝硬化肝功能代償期、無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥者。其癥可見(jiàn)脅痛(脹痛為主、時(shí)刺痛不移),胸悶喜太息,噯氣不暢,抑郁、情緒波動(dòng)時(shí)癥狀加重,舌淡紫,脈見(jiàn)弦象?！皻鉁t血滯”,血滯則成瘀,故化瘀必先行氣,“氣行則血行”,不僅能恢復(fù)氣血運(yùn)行之常態(tài),更是治療血瘀證治療的突破口,此亦為血瘀證的基本治法。本文所述八法中均需加入行氣之品。因而行氣化瘀治則,貫穿于肝病治療之全過(guò)程。即使肝病初期,病在氣分,少量應(yīng)用活血藥也可起到舒暢肝絡(luò),預(yù)防入血傷絡(luò)的作用。需要強(qiáng)調(diào)的是,欲行氣者,務(wù)以疏肝為要,因肝為風(fēng)木之臟,喜條達(dá)舒暢,主疏泄,助氣機(jī)之升降和主藏血、動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)血流量,尤其在病理方面因肝失疏泄而氣滯者更為常見(jiàn)?！堆C論》謂:“肝屬木,木氣沖和條達(dá),不致遏郁,則血脈得暢”?？梢詷O端地認(rèn)為:疏肝即是理氣,理氣即是疏肝。2.2氣陰陰氣,陰血之則“養(yǎng)血”益氣化瘀法適用于氣虛血瘀之證。在慢性肝病中主要用于慢性肝炎(無(wú)黃疸型或黃疸較輕);早期肝硬化肝功能代償期、或輕度失代償無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥;中度以上脂肪肝等且體質(zhì)較差、消化功能低下者。其癥可見(jiàn)脅痛隱隱不休、刺痛不移,倦怠乏力,短氣懶言,舌質(zhì)黯淡有齒痕、或有紫氣、瘀斑、脈虛澀。氣主煦之,血主濡之。營(yíng)血行于脈中、賴氣之推動(dòng)而布周身。氣充血旺,則脈絡(luò)充盈、環(huán)流不息;氣虛不足以則血行不暢而留瘀。瘀血既成,當(dāng)以活血為要,然“治病必求其本”,肝病血瘀本于氣虛當(dāng)重在補(bǔ)氣,補(bǔ)氣利于化瘀,初期重用補(bǔ)氣即可化瘀(仍屬化瘀治法)。益氣必須健脾,因脾為后天之本、氣血生化之源,補(bǔ)氣益氣之方藥如四君、參、芪為治氣虛之上品,但長(zhǎng)期治療,健脾是關(guān)鍵(四君本為健脾益氣之劑)!臨床上,慢性肝病均有不同程度的脾虛兼癥,故益氣化瘀法離不開(kāi)健脾助運(yùn)。氣屬陽(yáng),氣虛進(jìn)一步發(fā)展可致陽(yáng)虛、氣虛血瘀可加重至陽(yáng)虛血瘀;或濕毒損陽(yáng),阻滯氣機(jī),亦常導(dǎo)致陽(yáng)虛血瘀;即使是血虛、陰虛血瘀,陰耗日久,孤陽(yáng)不生,亦可導(dǎo)致陽(yáng)氣出現(xiàn)一定程度的虛衰。所以,在慢性肝病中,陽(yáng)虛血瘀是臨床常見(jiàn)證候。治療陽(yáng)虛血瘀證,主要是在益氣的基礎(chǔ)上加用溫陽(yáng)之劑。2.3氣養(yǎng)血陰血之理,理瘀之方方養(yǎng)血化瘀法適用于血虛血瘀之證。慢性肝病既久,藏血之體受損,肝臟脈絡(luò)不能充盈,運(yùn)行艱澀,停蓄留滯,瘀血成矣。其證可見(jiàn)脅下隱痛如刺,面色不華、甚則晦黯,爪甲不榮,精神倦怠,齒衄、肌衄(血色黯淡不鮮),女性經(jīng)少經(jīng)閉,舌質(zhì)黯淡有紫氣、脈細(xì)澀。養(yǎng)血化瘀,須先補(bǔ)氣。補(bǔ)氣非但可以生血,氣血旺盛則血行得暢;而且養(yǎng)血之品多質(zhì)厚而滋膩,有礙脾胃之運(yùn)化、易于阻遏氣機(jī),補(bǔ)氣有利于氣機(jī)之發(fā)動(dòng)。同時(shí),養(yǎng)血必須健脾,因脾為氣血生化之源,脾胃健則氣血充,肝體亦得其所養(yǎng)。血?dú)獬溆鈾C(jī)得暢、血瘀自消。在補(bǔ)氣養(yǎng)血的基礎(chǔ)上佐以行氣活血,則瘀血易化;且益氣健脾有助中焦運(yùn)化,使養(yǎng)血而不至于膩脾。另需注意的是在病癥發(fā)展過(guò)程中,須根據(jù)血虛和血瘀的孰輕孰中,把握好用藥的度。原則上養(yǎng)血是基礎(chǔ),化瘀是目的;即放水灌渠、開(kāi)源助流之意。但養(yǎng)血化瘀不同于益氣化瘀,補(bǔ)氣是手段,養(yǎng)血是目的,具體體現(xiàn)在遣方用藥上,應(yīng)為甘潤(rùn)而非甘溫。肝血虛進(jìn)一步發(fā)展,必然導(dǎo)致肝陰受損;慢性肝病血虛血瘀證如失治誤治,極其容易發(fā)展為陰虛血瘀。治療則須滋陰化瘀。所謂滋陰化瘀為養(yǎng)血化瘀的基礎(chǔ)上加入寒潤(rùn)滋陰之品。滋陰之巧乃為養(yǎng)腎,因腎為水臟,滋水可以涵木,治腎即為治本。2.4慢性麻黃病變之臨床病理所見(jiàn)涼血化瘀法為血熱兼瘀證而設(shè)。在慢性肝病中主要用于慢性肝病凝血功能低下;慢性肝炎黃疸型;肝內(nèi)膽汁郁結(jié)癥;肝硬化肝功能失代償期消化道出血、慢性重型肝炎等。臨床表現(xiàn)極其復(fù)雜,病情亦多危重。主要兼癥以出血(血色鮮紅/紫紅色鮮)、黃疸(黃色較鮮明),神志改變,舌紫或紫絳、有瘀斑,脈大、虛數(shù)之象。慢性肝炎濕熱久羈血分,濕毒既可阻滯氣機(jī),也有易于化熱之性;氣滯則血瘀,熱毒則化瘀。慢性肝炎重癥化的主要特征是濕熱壅盛、熱毒化火夾瘀,深入營(yíng)血、內(nèi)陷心肝、充斥三焦,多臟受累、變癥叢生。正如朱丹溪所說(shuō):“血受濕熱,久必凝濁?！比缪迥懠t素增高的臨床表象是黃疸,持續(xù)、漸進(jìn)性增高則反映嚴(yán)重的肝細(xì)胞壞死;出血現(xiàn)象在肝病臨床被認(rèn)為是嚴(yán)重肝損所致,屬于血熱者,多因邪在血分、耗血?jiǎng)友⒓灏娟幯?《醫(yī)林改錯(cuò)》謂之“血受熱則煎熬為塊”;肝性腦病則由濕熱疫毒內(nèi)陷血分、神明被擾而致……“入血?jiǎng)t須涼血散血”。涼血之要有三:一為解毒、二為清心、三為化濁,苦寒、甘寒、苦燥、辛散之品為其常用,但苦寒、甘寒須佐辛散,防“血得寒則凝”之弊,所謂“凡用清涼,須防冰伏”;苦燥、辛散須佐甘潤(rùn),慎防傷陰動(dòng)血,所謂“凡用苦辛,當(dāng)防燥動(dòng)”;瘀毒入營(yíng),當(dāng)及時(shí)投予涼開(kāi)之“三寶”,以求“得神者昌”。2.5肝內(nèi)汁液郁結(jié)癥軟堅(jiān)化瘀法主要用于慢性肝炎、重度脂肪肝及其所導(dǎo)致的重度肝纖維化、肝硬化、肝脾腫大,肝內(nèi)膽汁郁結(jié)癥者。癥見(jiàn)脅痛而不移、癥瘕、黃疸、痞塊,或兼腹水、癌腫,舌紫脈澀等。根據(jù)病情的實(shí)、虛可以細(xì)分為咸寒軟堅(jiān)、化瘀消癥法和甘緩補(bǔ)中、化瘀消癥法。2.5.1藥:取蟲(chóng)人格,通血血“咸能軟堅(jiān)”,軟堅(jiān)散結(jié)為血瘀有癥常用、甚至必用之法,其中蟲(chóng)類藥有較高的臨床實(shí)用價(jià)值,絡(luò)病學(xué)說(shuō)創(chuàng)始人葉天士曾高度評(píng)價(jià)為“取蟲(chóng)蟻有四:意謂飛者升,走者降,靈動(dòng)迅速,追拔沉混氣血之邪……”必須指出的是,咸味軟堅(jiān)法須與活血化瘀法聯(lián)合使用才能使氣動(dòng)血活。2.5.2養(yǎng)血?dú)怅幭麣怅幯獮a下補(bǔ)虛扶本術(shù)源于仲景治療“五勞七傷”、“內(nèi)有干血之法”。肝病日久不愈,病及血分,經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行失暢,從而產(chǎn)生瘀血,停積于體內(nèi),進(jìn)一步發(fā)展成“干血”(久積體內(nèi)之瘀血)。瘀血內(nèi)停,妨礙新血的生成,肌膚失其榮養(yǎng),故粗糙如鱗甲狀,兩目灰滯黧黑。治宜邪正兼顧,補(bǔ)虛扶本與活血化瘀并施,即所謂“緩中補(bǔ)虛”,旨在祛瘀生新或推陳致新。方用大黃ue335蟲(chóng)丸(《傷寒論》)峻劑丸服,意在緩攻,可收“扶正不留瘀、祛瘀不傷正”之功。咸寒軟堅(jiān)、化瘀消癥法和甘緩補(bǔ)中、化瘀消癥法同為化瘀治法,理氣活血是其基礎(chǔ)用藥,治療適應(yīng)癥亦較為相似。其不同點(diǎn)在于前者味咸,咸能軟堅(jiān),后者味甘,甘緩補(bǔ)中;前者專注于攻逐,后者更注重補(bǔ)益;前者的病機(jī)以標(biāo)實(shí)為主,后者屬于本虛標(biāo)實(shí);前者可兼臌脹、黃疸、腹水;后者的病證更加慢性化,病程更長(zhǎng)、病情更復(fù)雜。2.6痰瘀之治,通利三焦祛痰化瘀法適用于痰瘀互結(jié)之證。在慢性肝病中主要用于慢性肝炎;脂肪肝;肝內(nèi)膽汁郁結(jié)癥;肝纖維化、各期肝硬化而無(wú)大量腹水、消化道大出血、肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥者?！蛾P(guān)幼波臨床經(jīng)驗(yàn)選》中指出:“痰阻血絡(luò),可以引起黃疸、癥積、痞塊等多種病證?！迸R床可見(jiàn)形態(tài)肥胖或“素盛今瘦”,脅痛而不移、或見(jiàn)癥瘕,或眩暈、或吐,或衄,或大便黑,其脈輕舉則滑,重按則澀。痰、瘀均為病理性代謝產(chǎn)物,反過(guò)來(lái)又作為致病因素進(jìn)一步影響臟腑氣血的功能。慢性肝病最首發(fā)、最常見(jiàn)的是肝郁氣滯、脾困濕阻?！蹲x醫(yī)隨筆》曰:“肝氣久郁,痰瘀阻絡(luò)”。津、氣、血均由脾胃化生,津血同源,痰瘀相關(guān),痰瘀可互相轉(zhuǎn)化。痰可因瘀而生,痰亦可化為瘀,如《赤水玄珠全集》指出:“津液者,血之余,行乎脈外,流遍一身,如天之清露,若血濁氣滯,則凝聚為痰,痰乃津液之變,遍身上下,無(wú)處不到?！膘钐祷鲋蔚闹匾匀缯P(guān)幼波所云:“由于痰血互相膠固,痰阻血難行,血凝痰難化,所以,治痰必治血,血活則痰化,活血必治痰,痰化血易行?！标P(guān)于溫化痰飲與活血化瘀兩法的聯(lián)合應(yīng)用,應(yīng)根據(jù)痰、瘀的動(dòng)因、先后、輕重、緩急規(guī)范、靈活用藥,然二法均以行氣溫通為基礎(chǔ)。2.7毒副反應(yīng)及證通下瀉濁與活血化瘀配伍,謂通下化瘀法。在慢性肝病中主要用于慢性肝炎急性發(fā)作(黃疸型);肝內(nèi)膽汁郁結(jié)癥;慢性重型肝炎、肝硬化肝功能失代償期合并肝性腦病、腹水早期階段者。其癥可見(jiàn)脅痛(脹痛為主、時(shí)刺痛不移),黃疸、癥積、臌脹、心神不寧或狂擾不安,舌淡紫,脈弦實(shí)等?！端貑?wèn)·繆刺論篇》云:“惡血留內(nèi),腹中滿脹”;《傷寒論》有“瘀熱在里”、“瘀熱發(fā)黃”及“腹中有干血著臍下”等論。慢性肝病的急性發(fā)作、危重階段往往有腑氣不痛、病理產(chǎn)物停留于內(nèi)的表現(xiàn)。“升降出入,無(wú)器不有”,急用“下”法蕩滌腸腑,通達(dá)氣機(jī),與活血化瘀法同用,可以泄熱、退黃、醒腦、止血、逐水。2.8絡(luò)脈瘀血外候理水化瘀法適用于水停血瘀之證。在慢性肝病中主要用于中、晚期肝硬化肝功能失代償、肝硬化腹水者。病水與肺、脾、腎三臟失調(diào)有關(guān),然而屬于“陰”質(zhì)之水液的運(yùn)行有賴于氣的氣化,《血證論》謂:“水質(zhì)一停,則氣便阻滯”,進(jìn)而氣滯血瘀?！鹅`樞·水脹》中論:“臌脹”為“腹脹身皆大,大與膚脹等,色蒼黃,腹筋起。”“腹筋起”實(shí)為絡(luò)脈瘀血之外候;《靈樞·刺節(jié)真邪》所說(shuō)“津液內(nèi)溢,乃下流于睪,血道不通”,也是水病合瘀的一種證候;《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》謂:“孫絡(luò)水溢,則經(jīng)有留血”,孫絡(luò)之水外溢,則會(huì)產(chǎn)生局部濕滯和水腫,水阻經(jīng)隧,絡(luò)脈不通,遂留血成瘀。水病?？芍吗?血瘀亦常致水,《張氏醫(yī)通》指出:“血薄血濁能致水”,《醫(yī)門(mén)法律》也指出:“瘀血化水,赤縷外現(xiàn),其水不去,勢(shì)必不瘀之血亦盡化為水矣”……無(wú)不強(qiáng)調(diào)治(理)水和化瘀法聯(lián)合應(yīng)用的重要性。因而水病治療常要化瘀。理水之法有輕重緩急之分:輕者淡滲、重者攻逐、緩者健脾補(bǔ)腎圖其本,急者斬關(guān)奪隘救其標(biāo),須隨證施法;化瘀之法或以行氣通絡(luò)為先、或以益氣補(bǔ)虛為本,總以活血祛瘀為要。33級(jí)血清素3.1慢肝上藥臨床使用方法活血化瘀是在辨證有“瘀”的前提下確立的治療方法,應(yīng)根據(jù)慢肝的病因、病機(jī)、辨證、辨體和臨床特征而優(yōu)選上述八法之一或多法聯(lián)用,在此基礎(chǔ)上選擇恰當(dāng)或創(chuàng)造新的活血化瘀方劑,再由方劑隨癥加減藥物,環(huán)環(huán)緊扣,分步遞進(jìn)。3.2古代“方”的使用活血化瘀方必須遵守的君、臣、佐、使方劑組成原則,古代的大量成方可以依“法”選用,單一使用兩方合用均可。如自擬方劑切勿成為孤立的活血、破血等血分藥的同類相加或堆砌,避免有法無(wú)方或以藥代方的不良傾向。3.3從化表現(xiàn)為養(yǎng)血性病、身份性肝功能和其他有機(jī)溶血法治療慢性肝損傷的治療就活血化瘀藥而言,同樣有辨證論治觀的體現(xiàn),