安全生產(chǎn)許可證申請書

PAGE15PAGE2危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請書首次申請□換證申請□申請單位經(jīng)辦人聯(lián)系電話填寫日期浙江省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制樣填表說明1.本申請書中“企業(yè)名稱”填寫工商登記全稱；企業(yè)類型填寫工商登記的“公司類型”或“經(jīng)濟(jì)性質(zhì)”。2.本申請書中“注冊地址”填寫工商登記住所，“生產(chǎn)地址”填寫詳細(xì)的生產(chǎn)裝置所在地；“占地面積”填寫生產(chǎn)地址具體面積數(shù)量，一般以畝為單位。3.本申請書中“機(jī)構(gòu)人數(shù)”填寫安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)內(nèi)的專職安全管理人員數(shù)量。4.本申請書中“企業(yè)成立時間”填寫企業(yè)批準(zhǔn)成立具體時間。5.本申請書中“涉及危險工藝具體種類”、“涉及重點監(jiān)管危險化學(xué)品具體品種”按照國家安監(jiān)總局公布的危險工藝和重點監(jiān)管危險化學(xué)品目錄填寫。6.本申請書中“單位簡介”按以下要求分別填寫“首次申請企業(yè)填寫有關(guān)項目建設(shè)安全“三同時”情況，試生產(chǎn)期限及試生產(chǎn)運行情況，項目安全投入情況等。到期換證企業(yè)填寫上輪取得安全生產(chǎn)許可證后是否涉及項目新建、改建、擴(kuò)建等情況，前三年安全生產(chǎn)情況，前三年安全投入占銷售收入情況等”。7.本申請書中“申請單位基本情況”欄目中，首次申請企業(yè)僅需填寫前半部分，到期換證申請企業(yè)還需填寫“供到期換證企業(yè)填寫”部分。8.本申請書中“原安全生產(chǎn)許可證許可范圍”填寫原許可的具體許可品種和規(guī)模。9.本申請書中“安全標(biāo)準(zhǔn)化達(dá)標(biāo)情況”填寫最新的達(dá)標(biāo)級別和達(dá)標(biāo)時間。10.本申請書中“企業(yè)自動化安全控制安裝使用情況”具體描述自動化安全控制設(shè)計單位、安裝單位及確認(rèn)單位，采用自動化安全控制系統(tǒng)基本情況等。11.本申請書中“試生產(chǎn)階段或上一輪取證后，企業(yè)的安全生產(chǎn)事故情況”需具體描述是否發(fā)生過化學(xué)品生產(chǎn)安全事故，需具體說明事故原因、經(jīng)過、事故責(zé)任人處理以及事故整改情況等。12.本申請書中“安全評價情況”欄中，首次申請企業(yè)分別填寫設(shè)立評價和竣工驗收評價情況，到期換證申請企業(yè)分別填寫前一輪和本輪安全評價情況?！霸u價報告提出的具體整改意見落實情況”具體描述竣工驗收評價或本輪安全評價時評價機(jī)構(gòu)提出的整改內(nèi)容，已確認(rèn)完成整改情況和確認(rèn)時間等?！霸u價報告總體結(jié)論”需從評價報告中摘抄明確的結(jié)論性意見。13.本申請書中“申請許可范圍”中的“產(chǎn)品名稱”依照《危險化學(xué)品目錄》填寫；“生產(chǎn)能力”按照年實際能力填寫，當(dāng)不得超過設(shè)計能力，計量單位為噸；“生產(chǎn)工藝及生產(chǎn)控制系統(tǒng)”應(yīng)填寫該產(chǎn)品的生產(chǎn)工藝、主要設(shè)備等。14.本申請書中“危規(guī)號”和“劇毒化學(xué)品編號”依照《危險化學(xué)品目錄》的危險貨物編號填寫。15.本申請書中“倉庫數(shù)量”按照危險等級不同分別填寫；儲罐數(shù)量不包含中間罐。申請單位基本情況企業(yè)名稱企業(yè)類型注冊地址郵政編碼生產(chǎn)地址占地面積法定代表人或安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)人數(shù)負(fù)責(zé)人聯(lián)系人電話號碼傳真號碼電子郵箱企業(yè)成立時間從業(yè)人員總?cè)藬?shù)其中工程技術(shù)人員人數(shù)自有□租賃□承包□涉及危險工藝具體種類涉及重點監(jiān)管危險化學(xué)品具體品種以下僅供到期換證企業(yè)填寫原安全生產(chǎn)許可證發(fā)證發(fā)證日期原安全生產(chǎn)許可證許可范圍安全標(biāo)準(zhǔn)化達(dá)標(biāo)情況達(dá)標(biāo)級別一級□二級□三級□達(dá)標(biāo)時間證書編號金額（萬元）企業(yè)自動化安全控制安裝使用情況試生產(chǎn)階段或上一輪取證后，企業(yè)的安全生產(chǎn)事故情況安全評價情況評價階段評價機(jī)構(gòu)名稱評價機(jī)構(gòu)資質(zhì)出具報告時間設(shè)立（上一輪申請）竣工驗收（本輪申請）評價報告提出的具體整改意見落實情況評價報告總體結(jié)論申請許可范圍產(chǎn)品名稱生產(chǎn)能力生產(chǎn)工藝及生產(chǎn)控制系統(tǒng)主要原料備注生產(chǎn)原料情況序號危險化學(xué)品名稱危規(guī)號劇毒品編號使用量(噸/年)儲存情況化學(xué)名稱商品名稱俗名倉庫數(shù)量總庫存面積(m2)儲罐數(shù)量個)總儲罐容量(m3)中間產(chǎn)品及溶劑回收情況序號危險化學(xué)品名稱危規(guī)號劇毒品編號生產(chǎn)能力（噸/年）儲存情況化學(xué)名稱商品名稱俗名倉庫數(shù)量個)總庫存面積(m2)儲罐數(shù)量(個)總儲罐容量(m3)生產(chǎn)（副）產(chǎn)品序號危險化學(xué)品名稱危規(guī)號劇毒品編號生產(chǎn)能力（噸/年）儲存情況化學(xué)名稱商品名稱俗名倉庫數(shù)量(個)總庫存面積(m2)儲罐數(shù)量(個)總儲罐容量(m3)注：生產(chǎn)能力單位不符時，請另行標(biāo)注明確。部門意見申請企業(yè)主管單位意見經(jīng)辦人：負(fù)責(zé)人：（公章）年月日縣（市、區(qū)）安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門意見經(jīng)辦人：科室負(fù)責(zé)人：負(fù)責(zé)人：（公章）年月日市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局意見經(jīng)辦人：處（科）室負(fù)責(zé)人：負(fù)責(zé)人：