藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證申請書(零售企業(yè))

藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證申請書(藥品零售企業(yè))企業(yè)名稱（蓋章）：隸屬部門（蓋章）：申請人(蓋章或簽名)：辦公及手提電話:傳真電話：郵政編碼：電子郵箱：填表日期：年月日茂名市食品藥品監(jiān)督管理局制填報(bào)說明1、本申請書一式2份，市食品藥品監(jiān)督管理局和企業(yè)各存留1份。2、本申請書由申請人下載打??；其中封面及表一由申請人填寫，表二由審查部門填寫。3、填寫內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、不得涂改；申請表格確需涂改的，必須由法定代表人（或企業(yè)負(fù)責(zé)人）簽字或被授權(quán)的經(jīng)辦人簽字確認(rèn)。4、報(bào)送認(rèn)證申請書及其它申報(bào)情況表時(shí)，按有關(guān)欄目填寫執(zhí)業(yè)藥師或?qū)I(yè)技術(shù)職稱情況，并附執(zhí)業(yè)藥師注冊證明或?qū)I(yè)技術(shù)人員網(wǎng)上登記備案的復(fù)印件。5、其它申報(bào)資料，應(yīng)統(tǒng)一使用A4紙打印或復(fù)印，按目錄順序整理成冊，并逐頁加蓋公章。表一企業(yè)情況表企業(yè)名稱企業(yè)類型□單體門店□連鎖門店注冊地址m2倉庫地址m2隸屬單位經(jīng)營方式經(jīng)濟(jì)性質(zhì)職工人數(shù)開辦時(shí)間上年銷售額（萬元）學(xué)歷執(zhí)業(yè)藥師或技術(shù)職稱學(xué)歷執(zhí)業(yè)藥師或技術(shù)職稱質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人學(xué)歷執(zhí)業(yè)藥師或技術(shù)職稱經(jīng)營類別□處方藥□非處方藥經(jīng)營范圍□中成藥□中藥飲片□生化藥品□化學(xué)藥制劑□抗生素制劑□生物制品（預(yù)防性生物制品除外）企業(yè)基本情況填寫要求：1、企業(yè)的成立時(shí)間、人員情況、銷售額的情況。2、企業(yè)的營業(yè)場所、設(shè)施設(shè)備、計(jì)算機(jī)系統(tǒng)、處方管理等情況。3、連鎖門店的，執(zhí)行連鎖企業(yè)統(tǒng)一質(zhì)量管理、統(tǒng)一購進(jìn)、統(tǒng)一配送的情況；非連鎖門店的藥品質(zhì)量管理情況。4、其它情況。5、自查結(jié)論表二審查意見表縣局初審意見一年內(nèi)有無違規(guī)經(jīng)營或經(jīng)銷假劣藥品問題經(jīng)銷假劣藥品問題的說明及核查結(jié)果審查人：年月日（公章）材料審查意見審查人：年月日技術(shù)審查意見現(xiàn)場檢查情況檢查時(shí)間檢查組成員檢查結(jié)論自：年月日至：年月日組長：組員：認(rèn)證機(jī)構(gòu)審查意見審查人：年月日認(rèn)證機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人：年月日網(wǎng)站公示情況公示時(shí)間公示形式公示結(jié)果自：年月日至：年月日附件1GSP認(rèn)證申報(bào)材料初審表申報(bào)企業(yè)：審查項(xiàng)目審查結(jié)果一、《藥品經(jīng)營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》副本和《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范（GSP）認(rèn)證證書》（如有）的復(fù)印件二、企業(yè)實(shí)施藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范（GSP）的自查情況報(bào)告三、企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量管理人員、驗(yàn)收和養(yǎng)護(hù)人員情況表四、企業(yè)經(jīng)營場所、倉儲、驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)等設(shè)施、設(shè)備情況表五、企業(yè)藥品經(jīng)營質(zhì)量管理文件系統(tǒng)目錄企六、企業(yè)組織機(jī)構(gòu)、質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)和職能框架圖七、企業(yè)經(jīng)營場所和倉庫的平面布局圖八、企業(yè)非因違法違規(guī)而銷售假劣藥品的說明九、企業(yè)所屬藥品經(jīng)營單位情況表審查人：年月日備注：本表由初審部門根據(jù)核查結(jié)果填寫；“核查結(jié)果”欄根據(jù)實(shí)際情況填寫“合格”或“合理缺項(xiàng)”。

附件2企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量管理、驗(yàn)收、營業(yè)人員情況表填報(bào)單位:（公章）填報(bào)日期：年月日序號姓名職務(wù)學(xué)歷所學(xué)專業(yè)是否為執(zhí)業(yè)藥師技術(shù)職稱備注備注：1、填報(bào)本表時(shí)，請將執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書（學(xué)歷證書）的復(fù)印件附后；2、表中的企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人應(yīng)在備注欄中注明