甲狀腺功能亢進(jìn)癥護(hù)理查房

作者：單位：甲狀腺功能亢進(jìn)癥護(hù)理查房甲狀腺功能亢進(jìn)癥護(hù)理查房學(xué)習(xí)目標(biāo)1.熟悉甲狀腺功能亢進(jìn)癥的概念。2.了解甲狀腺功能亢進(jìn)癥的病因與發(fā)病機(jī)制。3.掌握甲狀腺功能亢進(jìn)癥的臨床表現(xiàn)。4.熟悉甲狀腺功能亢進(jìn)癥的實(shí)驗(yàn)室及其他檢查的臨床意義、診斷要點(diǎn)與治療要點(diǎn)。5.掌握甲狀腺危象的病情監(jiān)測及緊急處理措施。6.掌握甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者的常用護(hù)理診斷/問題與護(hù)理措施和健康指導(dǎo)。目錄CONTENTS概述01病因與發(fā)病機(jī)制02臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查03診斷要點(diǎn)與治療要點(diǎn)04護(hù)理診斷/問題與護(hù)理措施05健康指導(dǎo)06患者，女性，28歲。因心悸、怕熱多汗、食欲亢進(jìn)、煩躁易怒6個(gè)月余，體重下降5kg來院就診。身體評估：體溫37.1℃，脈搏99次/min，眼球突出，瞼裂增寬，雙側(cè)甲狀腺彌漫性對稱性腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查：T3、T4水平升高，甲狀腺131I攝取率增加，攝取高峰前移。請思考：1.該患者可能的疾病診斷是什么？為明確診斷，還需做哪些檢查？2.患者目前主要的護(hù)理診斷/問題是什么？有哪些相應(yīng)的護(hù)理措施？3.患者特別關(guān)心此病與備孕、妊娠和產(chǎn)后哺乳的關(guān)系，如何對其進(jìn)行相關(guān)生育指導(dǎo)？

導(dǎo)入案例甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）指血液循環(huán)中甲狀腺激素（TH）過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism），簡稱甲亢，是甲狀腺本身產(chǎn)生過多TH所致的甲狀腺毒癥。一、概述甲狀腺毒癥的病因彌漫性毒性甲狀腺腫多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫甲狀腺自主高功能腺瘤碘致甲狀腺功能亢進(jìn)癥（碘甲亢，IIH）橋本甲狀腺毒癥（Hashitoxicosis）新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)癥垂體TSH腺瘤甲狀腺功能亢進(jìn)癥亞急性甲狀腺炎無痛性甲狀腺炎（silentthyroiditis）橋本甲狀腺炎產(chǎn)后甲狀腺炎（postpartumthyroiditis，PPT）外源甲狀腺激素替代異位甲狀腺激素產(chǎn)生（卵巢甲狀腺腫等）非甲狀腺功能亢進(jìn)類型二、病因與發(fā)病機(jī)制Graves病Graves?。℅ravesdisease，GD），又稱彌漫性毒性甲狀腺腫或Parry病或Basedow病。病因：遺傳因素、免疫因素、環(huán)境因素。發(fā)病機(jī)制：自身免疫反應(yīng)、自身免疫病。遺傳易感背景+感染、精神創(chuàng)傷等因素作用

免疫功能紊亂Ts細(xì)胞功能降低Th細(xì)胞功能增強(qiáng)B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生大量自身抗體（TRAb）免疫復(fù)合物免疫反應(yīng)導(dǎo)致GD多種病理生理變化TSH受體二、病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)1.甲狀腺毒癥表現(xiàn)2.甲狀腺腫3.眼部表現(xiàn)4.特殊類型GD三、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1.甲狀腺毒癥表現(xiàn)（1）高代謝綜合征疲乏無力。多汗怕熱。低熱。糖耐量異?；蛱悄虿〖又?。負(fù)氮平衡，體重下降，尿鈣、磷等排出量增高。三、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（2）精神神經(jīng)系統(tǒng)多言好動(dòng)。緊張失眠。焦慮、煩躁、易怒。注意力分散。記憶力減退。腱反射活躍。伸舌或雙手向前平舉時(shí)有細(xì)微震顫。三、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（3）心血管系統(tǒng)：癥狀：心悸、心動(dòng)過速。體征：收縮壓增高、舒張壓下降、脈壓增大。甲狀腺毒癥性心臟?。╰hyrotoxicheartdisease）：心律失常、心臟增大、心力衰竭、心絞痛、心肌梗死。三、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（4）消化系統(tǒng)：食欲亢進(jìn)。腸蠕動(dòng)加快，腹瀉，排便次數(shù)增多?？沙霈F(xiàn)肝大，肝功能異常。（5）肌肉與骨骼系統(tǒng)：甲狀腺毒癥性周期性癱瘓（thyrotoxicperiodicparalysis，TPP）。甲亢性肌病。骨質(zhì)疏松。三、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（6）生殖系統(tǒng)：女性：月經(jīng)減少甚至閉經(jīng)。男性：陽痿。（7）造血系統(tǒng)：外周血淋巴細(xì)胞比例增加，單核細(xì)胞增加，白細(xì)胞總數(shù)減少。血小板壽命縮短。三、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（8）皮膚、毛發(fā)及肢端表現(xiàn)：皮膚溫暖濕潤，顏面潮紅。毛發(fā)脫落、白癜風(fēng)或斑禿。杵狀指、軟組織腫脹。脛前黏液性水腫（pretibialmyxedema）。脛前黏液性水腫三、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（9）甲狀腺危象（thyroidcrisis）：誘因：應(yīng)激、嚴(yán)重軀體疾病、口服過量TH制劑、甲狀腺手術(shù)準(zhǔn)備不充分或術(shù)中過度擠壓甲狀腺。典型表現(xiàn)：原有甲亢癥狀加重。高熱（常在39℃以上）、大汗。心動(dòng)過速（140次/min以上）。惡心嘔吐、腹痛、腹瀉。煩躁不安、譫妄。嚴(yán)重患者可有心力衰竭、休克及昏迷等。三、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查2.甲狀腺腫（1）彌漫性、對稱性腫大，質(zhì)地中等、無壓痛。（2）甲狀腺血流增多，可觸及震顫、聞及血管雜音，為GD的特異性體征。甲狀腺觸診手法三、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查3.眼部表現(xiàn)（1）單純性突眼（良性突眼）：①輕度突眼（18mm以內(nèi)）；②瞬目減少或凝視（Stellwag征）；③上眼瞼攣縮，眼裂增寬（Dalrymple征）；④上眼瞼移動(dòng)滯緩（vonGraefe征）；⑤Joffroy征；⑥兩眼內(nèi)聚減退或不能（Mobius征）。（2）浸潤性突眼（惡性突眼、Graves眼?。貉矍蛲怀雒黠@且不對稱（突眼度超過參考值3mm）。眼刺激癥狀、視力↓、活動(dòng)度↓、眼肌麻痹。并發(fā)癥（角膜潰瘍、眼炎、視力↓、失明）。三、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查Graves眼病病情分級標(biāo)準(zhǔn)（ATA/AACE，2011）分級眼瞼攣縮軟組織受累突眼*復(fù)視角膜暴露視神經(jīng)輕度＜2mm輕度＜3mm無或一過性無正常中度≥2mm中度≥3mm非持續(xù)性輕度正常重度≥2mm重度≥3mm持續(xù)性輕度正常威脅視力≥2mm重度≥3mm持續(xù)性嚴(yán)重壓迫注：*指超過相同種群和性別參考值的突度。中國人群眼球突出度參考值：女性16mm；男性18.6mm。引自：美國甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）/美國內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)（AACE）.甲亢和其他原因甲狀腺毒癥處理指南.Thyroid,2011:593.三、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查4.特殊類型GD（1）T3型甲狀腺毒癥（T3toxicosis）。（2）淡漠型甲亢（apathetichyperthyroidism）。（3）亞臨床型甲亢（subclinicalhyperthyroidism）。（4）妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥。三、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查促甲狀腺激素（TSH）測定sTSH＜0.1mU/L。血清甲狀腺激素測定TT4、TT3、FT4、FT3。甲狀腺131I攝取率攝取量增加，攝取高峰前移。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查TSH受體抗體（TRAb）檢測三、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查甲狀腺刺激抗體（TSAb）檢測彩色多普勒甲狀腺血流的半定量測定眼部CT和MRI檢查甲狀腺放射性核素掃描三、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查甲亢診斷依據(jù)高代謝綜合征。甲狀腺腫大。血清甲狀腺激素水平增高，TSH減低。GD診斷依據(jù)甲亢診斷成立+彌漫性甲狀腺腫大。診斷要點(diǎn)四、診斷要點(diǎn)與治療要點(diǎn)1.甲狀腺功能亢進(jìn)的治療抗甲狀腺藥物（antithyroiddrugs，ATD）：硫脲類：甲硫氧嘧啶（methylthiouracil，MTU）。咪唑類：甲巰咪唑（methimazole，MMI）。其他藥物治療：復(fù)方碘口服溶液：僅用于術(shù)前準(zhǔn)備和甲狀腺危象。β受體阻斷藥：控制甲亢的臨床癥狀。131I治療：歐美國家治療成人甲亢的首選療法，可引起甲狀腺功能減退（甲減）。手術(shù)治療：甲狀腺次全切除術(shù)。治療要點(diǎn)四、診斷要點(diǎn)與治療要點(diǎn)2.甲狀腺危象的防治抑制TH合成：首選PTU。抑制TH釋放：復(fù)方碘口服溶液或碘化鈉。β受體阻斷藥：普萘洛爾。糖皮質(zhì)激素：氫化可的松。降低和清除血漿TH：血液透析、腹膜透析、血漿置換。支持治療：監(jiān)測心、腦、腎功能；糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；降溫、給氧、防治感染；治療并發(fā)癥。四、診斷要點(diǎn)與治療要點(diǎn)3.Graves眼病的治療輕度活動(dòng)性GO：以控制甲亢和一般治療為主。中度和重度活動(dòng)性GO：糖皮質(zhì)激素?？舴派渲委煛？魷p壓手術(shù)。四、診斷要點(diǎn)與治療要點(diǎn)4.妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥的治療ATD治療：妊娠早期優(yōu)先選擇PTU，妊娠中期和晚期選擇MMI。手術(shù)治療。哺乳期的ATD治療：推薦MMI。禁用131I治療。四、診斷要點(diǎn)與治療要點(diǎn)5.甲狀腺毒癥心臟病的治療ATD治療。131I治療。β受體阻斷藥。四、診斷要點(diǎn)與治療要點(diǎn)（1）監(jiān)測體重：根據(jù)患者體重變化調(diào)整飲食計(jì)劃。（2）飲食護(hù)理：高熱量、高蛋白、高維生素及礦物質(zhì)豐富的飲食。多飲水，每天飲水2000～3000ml。禁止攝入刺激性的食物及飲料。減少食物中粗纖維的攝入。避免進(jìn)食含碘豐富的食物，食用無碘鹽，慎食易致甲狀腺腫的食物。1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量?

與基礎(chǔ)代謝率增高導(dǎo)致代謝需求大于攝入有關(guān)。護(hù)理措施常用護(hù)理診斷五、護(hù)理診斷/問題與護(hù)理措施（3）用藥護(hù)理：指導(dǎo)患者正確用藥，不可自行減量或停藥。觀察抗甲狀腺藥物不良反應(yīng)：①粒細(xì)胞減少；②藥疹；③其他：中毒性肝炎、肝壞死、精神病、膽汁淤滯綜合征、狼瘡樣綜合征、味覺喪失等。支氣管哮喘或喘息型支氣管炎患者禁用β受體拮抗藥。五、護(hù)理診斷/問題與護(hù)理措施1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量?

與基礎(chǔ)代謝率增高導(dǎo)致代謝需求大于攝入有關(guān)。護(hù)理措施常用護(hù)理診斷（1）休息與活動(dòng)：制訂個(gè)體化活動(dòng)計(jì)劃；適當(dāng)增加休息時(shí)間，維持充足睡眠，

防止病情加重。有嚴(yán)重心力衰竭或感染者應(yīng)臥床休息。（2）環(huán)境：保持環(huán)境安靜，室溫維持在20℃左右。（3）生活護(hù)理：指導(dǎo)和協(xié)助患者完成日常的生活自理。2.活動(dòng)耐力下降

與蛋白質(zhì)分解增加、甲狀腺毒癥性心臟病、肌無力等有關(guān)。五、護(hù)理診斷/問題與護(hù)理措施護(hù)理措施常用護(hù)理診斷（1）心理護(hù)理：鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，理解和同情患者，建立互信關(guān)系；指導(dǎo)和幫助患者正確處理生活中的突發(fā)事件。（2）家庭和社會(huì)支持：為患者提供有利于改善情緒的環(huán)境。（3）病情觀察：觀察患者精神狀態(tài)和手指震顫情況，注意有無焦慮、煩躁、心悸等甲亢加重的表現(xiàn)，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜藥。3.應(yīng)對無效

與性格及情緒改變有關(guān)。五、護(hù)理診斷/問題與護(hù)理措施護(hù)理措施常用護(hù)理診斷（1）眼部護(hù)理：外出戴深色眼鏡。經(jīng)常用眼藥水濕潤眼睛。睡前涂抗生素眼膏或用無菌紗布覆蓋雙眼。有眼部刺激癥狀時(shí)，勿用手直接揉眼睛。睡覺或休息時(shí)抬高頭部。（2）用藥護(hù)理：限制鈉鹽攝入。遵醫(yī)囑適量使用利尿藥。（3）病情觀察。4.組織完整性受損

與浸潤性突眼有關(guān)。五、護(hù)理診斷/問題與護(hù)理措施護(hù)理措施常用護(hù)理診斷（1）避免誘因。（2）病情監(jiān)測。（3）緊急處理配合：立即吸氧。及時(shí)準(zhǔn)確給藥：迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥，準(zhǔn)備好搶救藥物。密切觀察病情變化。（4）對癥護(hù)理。5.潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象。五、護(hù)理診斷/問題與護(hù)理措施護(hù)理措施常用護(hù)理診斷1.知識(shí)缺乏：缺乏藥物治療及自我護(hù)理相關(guān)知識(shí)。2.體液不足

與多汗、嘔吐、腹瀉有關(guān)。3.體象紊亂

與突眼、甲狀腺腫大有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：甲狀腺毒癥心臟病。其他護(hù)理診斷五、護(hù)理診斷/問題與護(hù)理措施1.疾病知識(shí)指導(dǎo)告知患者有關(guān)甲亢的知識(shí)和保護(hù)眼睛的方法，教會(huì)其自我護(hù)理。2.用藥指導(dǎo)與病情監(jiān)測指導(dǎo)患