醫(yī)療質(zhì)量結(jié)果分析與持續(xù)改進(jìn)課件

2021醫(yī)療質(zhì)量結(jié)果分析與持續(xù)改進(jìn)目前扣款2015年醫(yī)療質(zhì)量檢查分析123科室賞罰制度第2/4頁(yè)第2/43頁(yè)考核工程〔20項(xiàng)〕規(guī)章制度病歷檢查不良事件醫(yī)療安全其它手術(shù)安全會(huì)診病歷質(zhì)控病案質(zhì)量電子病歷現(xiàn)癥病歷及時(shí)歸檔12分3分3分3分10分6分10分3分3分6分藥物不良反應(yīng)合理用藥醫(yī)保管理急診收治門(mén)診質(zhì)量輸血管理院內(nèi)感染公共衛(wèi)生單病種臨床路徑3分6分3分3分6分6分10分4分10分10分規(guī)章制度其它12分手術(shù)安全3分會(huì)診3分第一季度11.82.83.0第二季度1232.8第三季度122.92.0規(guī)章制度

檢查內(nèi)容：院內(nèi)會(huì)診、急會(huì)診、院外會(huì)診管理、醫(yī)療平安不良事件上報(bào)、危急值管理、醫(yī)療平安及投訴管理、核心制度〔幾大本完成情況〕、手術(shù)質(zhì)量與平安管理、手術(shù)不良事件、非方案再手術(shù)、術(shù)前平安核查、手術(shù)標(biāo)識(shí)等。會(huì)診：會(huì)診不及時(shí)0.2分/例會(huì)診不及時(shí)名單8.28江洵9.5藍(lán)益南9.12吳凌峰9.15劉舜平9.16任少君病歷檢查病歷質(zhì)控3分病案質(zhì)量10分電子病歷6分現(xiàn)癥病歷10分及時(shí)歸檔3分第一季度39.235.689.353第二季度2.59.35.799.853第三季度39.315.789.683病歷檢查1.病歷質(zhì)控：第二季度49%〔50%合格〕2.病案質(zhì)量存在問(wèn)題〔歸檔病歷抽樣檢查〕：首頁(yè)局部缺項(xiàng)、不標(biāo)準(zhǔn)；補(bǔ)充診斷不完整；補(bǔ)充診斷病程中未記錄；既往史與病程中局部信息前后不一致；首程中病史特點(diǎn)歸納重點(diǎn)不突出；全術(shù)前主刀查房，上級(jí)醫(yī)師查房記錄過(guò)于簡(jiǎn)單；局部病例停用抗生素未記錄；局部抗感染病例抗生素使用未做到有樣必采；局部知情同意書(shū)缺項(xiàng)或缺失；重要醫(yī)囑更改、檢驗(yàn)異常結(jié)果未記錄；體格檢查左右錯(cuò)誤；首程治療方案太簡(jiǎn)單；延長(zhǎng)抗生素使用未說(shuō)明理由；三級(jí)查房不標(biāo)準(zhǔn)〔3日內(nèi)無(wú)主治醫(yī)師查房〕；手術(shù)后缺主刀醫(yī)師查房記錄；病理結(jié)果未記錄。病歷檢查2.病案質(zhì)量存在問(wèn)題〔歸檔病歷抽樣檢查〕：知情同意書(shū)缺審批簽字；手術(shù)平安核查表缺項(xiàng)、切口類(lèi)型有錯(cuò)誤；字跡潦草；診斷不全面。3.電子病歷檢查：局部病程記錄未及時(shí)完成。4.現(xiàn)癥病歷檢查5.及時(shí)歸檔不良事件上報(bào)3分藥物不良反應(yīng)3分第一季度33第二季度33第三季度33醫(yī)療平安〔有無(wú)醫(yī)療糾紛〕醫(yī)療安全6分第一季度6第二季度6第三季度6合理用藥合理用藥6分第一季度6第二季度6第三季度6合理用藥：抗菌藥物合理使用及病程記錄；“特殊使用〞級(jí)抗菌藥物使用審批表填寫(xiě)；圍手術(shù)期抗菌藥物使用；處方檢查等。醫(yī)保管理醫(yī)保管理3分第一季度2.0第二季度2.6第三季度2.6存在問(wèn)題：利伐沙班片、鹿瓜多肽注射液、羥乙基淀粉、多種微量元素、復(fù)方氨基酸、BNP、結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)、特需病房自費(fèi)局部、醫(yī)用膜〔華鼎〕知情同意書(shū)。急診收治〔有無(wú)推諉〕急診收治3分第一季度3第二季度3第三季度3門(mén)診質(zhì)量門(mén)診病歷4分申請(qǐng)單1分預(yù)約診療1分總分5分第一季度0.920.7704.69第二季度40.720.55.22第三季度40.80.55.30門(mén)診質(zhì)量檢查內(nèi)容：門(mén)診病歷、各種特檢申請(qǐng)單、處方、預(yù)約診療工作等。1.門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量檢查：空白病歷、主訴、現(xiàn)病史及既往史等書(shū)寫(xiě)不合格、體格檢查不合格、缺少初步診斷、處理不合格等。2.申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)質(zhì)量：缺簡(jiǎn)要病史及體格檢查。門(mén)診質(zhì)量3.處方檢查4.預(yù)約工作：＜5%扣分。輸血管理輸血管理6分第一季度6.0第二季度5.8第三季度5.3輸血管理檢查內(nèi)容：輸血適應(yīng)癥的掌握、輸血知情同意書(shū)的標(biāo)準(zhǔn)性書(shū)寫(xiě)、輸血前傳染性指標(biāo)的檢測(cè)、輸血申請(qǐng)的分級(jí)管理和審批、輸血病程記錄及護(hù)理記錄、輸血反響的回報(bào)、自體輸血病歷輸血知情同意書(shū)中輸血方式的選擇和手術(shù)記錄、麻醉記錄、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)填寫(xiě)?臨床用血質(zhì)量檢查反響單?及整改等。輸血管理存在問(wèn)題：病程記錄中無(wú)輸血記錄；輸血護(hù)理記錄無(wú)結(jié)束時(shí)間記錄；輸血知情同意書(shū)填寫(xiě)不完整、無(wú)標(biāo)準(zhǔn)；自體輸血未達(dá)標(biāo)〔第三季度無(wú)自體血〕。院內(nèi)感染院內(nèi)感染10分第一季度9.10第二季度9.35第三季度9.28院內(nèi)感染檢查內(nèi)容：院感漏報(bào)、院感發(fā)生率、院感監(jiān)控員參加會(huì)診情況、消毒劑及洗手液使用量、手衛(wèi)生情況、標(biāo)本送檢率是否達(dá)標(biāo)、檢到多重耐藥菌是否及時(shí)開(kāi)接觸隔離醫(yī)囑等。存在問(wèn)題：醫(yī)師辦公室、換藥室、處置室缺擦手紙；碘伏未注明開(kāi)啟時(shí)間及失效時(shí)間；醫(yī)師換藥未帶口罩；手衛(wèi)生情況；院感發(fā)生率較前三年平均水平3倍。公共衛(wèi)生傳染病報(bào)告死亡報(bào)告農(nóng)藥中毒HIV診療剖宮產(chǎn)率慢病報(bào)告35歲以上測(cè)血壓得分第一季度4分第二季度4分第三季度-13分公共衛(wèi)生1.第三季度劉舜平459198乙肝漏報(bào)〔存在問(wèn)題：大三陽(yáng)、ALT異常升高診斷慢性乙肝〕2.存在問(wèn)題：但凡病人HBVAg陽(yáng)性、ALT異常升高、HBeAg陽(yáng)性或HBVDNA陽(yáng)性病排除其他導(dǎo)致ALT升高的原因即診斷活動(dòng)性乙型病毒性肝炎，必須上報(bào)。單病種及臨床路徑本科室無(wú)內(nèi)容。二、科室賞罰制度獎(jiǎng)勵(lì)文章SCI500元/篇一級(jí)300元/篇二級(jí)200元/篇課題省級(jí)500元/篇市級(jí)300元/篇二、科室賞罰制度扣款會(huì)診不及時(shí)50元/例，后一班行使監(jiān)督權(quán)（發(fā)現(xiàn)有獎(jiǎng)勵(lì)）病歷相關(guān)檢查、慢病上報(bào)等按醫(yī)院科室1:1扣款核心制度檢查（幾大本）100元/本手術(shù)標(biāo)識(shí)50元/例二線班未接電話