宮頸機能不全患者行宮頸縫扎術的臨床體會

宮頸機能不全患者行宮頸縫扎術的臨床體會

宮頸功能不全是由于先天發(fā)育障礙和后天損傷造成的。這是早期妊娠后自發(fā)流產(chǎn)和早產(chǎn)的常見原因。自從產(chǎn)科應用B超檢測技術以來,可以詳細觀察宮頸的形態(tài)變化,對早期診斷宮頸機能不全和預測宮頸性流產(chǎn)或早產(chǎn)起了重要作用。宮頸縫扎術是治療宮頸機能不全的重要手段,在很大程度上改善了圍產(chǎn)兒的結局,提高了新生兒的成活質(zhì)量。1材料和方法1.1患者年齡及性別是妊娠的主要年齡自1996年1月～2002年1月在省立醫(yī)院產(chǎn)科住院病例中隨機抽查30份經(jīng)超聲確診宮頸機能不全的病例進行回顧性分析。患者最小年齡26歲,最大年齡36歲,平均年齡29歲。30例患者以往共妊娠98次,有人工流產(chǎn)手術史者20例,晚期流產(chǎn)史者16例,其中3次妊娠者7例,4次妊娠者2例,有早產(chǎn)史者6例,急產(chǎn)史者3例。初次妊娠即表現(xiàn)宮頸機能不全者5例,其中雙胎3例,羊水過多2例。所有患者于本次妊娠后,因有不良妊娠史或輕度腹墜或少量流血而行B超檢查確診宮頸機能不全收住院,并在妊娠16～20周間進行宮頸縫扎術。1.2宮頸縫合1.2.1后唇回采后的植物電針固定用雙10號絲線,大彎三角針,從宮頸前唇膀胱溝下11點進針,在后唇相應部位7點出針,套一段0.5～1.0cm長的橡皮管,再從后唇5點進針,前唇相應部位1點出針,套橡皮管,在前穹窿打結,松緊適度。如宮頸很寬,可采用雙褥式縫合術(圖2)。1.2.2宮頸側(cè)式床墊縫合2例圖3適用于宮頸陳舊性裂傷者,視裂傷的程度不同,用雙10號絲線縫合裂傷處2～3針,必要時再作“U”字縫合加固。1.2.3宮頸前的縫合和灰色圖4患者宮頸長度<1.0cm時采用此術式。用大彎三角針10號雙絲線將宮頸前后唇對合縫合2～3針,套橡皮管后打結。1.2.4左右床墊連接2例圖5從膀胱溝下1-5點、11-7點進出針,套橡皮管,左右交叉在兩側(cè)穹窿打結。1.2.5-8、7-5、4-2用雙10號絲線,進出針順序為1-11、10-8、7-5、4-2。從膀胱溝下沿宮頸縫一圈,縫合宮頸部分肌層,不穿透宮頸粘膜,縮緊宮頸后在前穹窿打結。1.2.6folly氏尿管聯(lián)合其它方法對宮口已開大,甚至羊膜囊突出者行宮頸縫合術,有損傷胎膜或縫扎頸管困難的情況,可將Folly氏尿管置于宮頸管,充水后將胎囊上推,這樣既避免羊膜囊損傷,又便于縫合宮頸管,術畢將Folly氏尿管水囊排空取出。手術過程需采取臀高位,以利胎囊回縮。2妊娠合并胎囊反應B超檢查宮頸管長1.0～1.5cm者16例,2.0～3.0cm者12例,宮頸展平者2例;宮頸內(nèi)口均有不同程度的擴張,其擴張徑1.6～3.0cm;宮頸管腔寬度≥0.7cm者15例;胎囊突入頸管者6例(圖8～10),另有5例在連續(xù)B超隨訪中發(fā)現(xiàn)隨著宮頸內(nèi)口逐漸擴張,胎囊也逐漸突入頸管內(nèi);本組病例經(jīng)B超檢查,胎兒均發(fā)育正常。根據(jù)宮頸的具體情況,采用了不同的縫扎手術,均一次成功。術后B超隨訪顯示宮頸內(nèi)口閉合,宮頸不同程度的延長。術后無感染及出血,均維持妊娠達34周以上。妊娠37～40周分娩者24例,35～36周5例,34周1例,均獲活嬰。新生兒體重在2.4～4.0kg。因胎兒窘迫、頭盆不稱、胎位不正行剖宮產(chǎn)7例,其余順產(chǎn)。3討論3.1因高校而形成的催性染料可選用彈性膠原纖維,主要分為藥纖、藥絲、術后染先天發(fā)育不良:①先天性子宮頸發(fā)育不良、過短或缺損,初次妊娠即表現(xiàn)宮頸機能不全;②解剖學及組織學的因素:宮頸內(nèi)口無真正的括約肌,由上皮、腺體、結締組織及少量平滑肌組成。結締組織占85%,主要由膠原纖維組成,其彈性對宮頸有括約作用。若先天性膠原纖維發(fā)育不良或過少,其括約能力低,孕中期后在胎兒及其附屬物的壓力下,宮頸逐漸縮短、內(nèi)口擴張,胎囊突入頸管內(nèi)即表現(xiàn)宮頸機能不全。后天損傷:①急產(chǎn),產(chǎn)鉗助產(chǎn),宮口未開全時產(chǎn)婦過早用力,宮縮過強,刮宮術中強行擴張頸管等均可造成宮頸裂傷或松弛;②子宮張力過大,如多胎妊娠、羊水過多,因張力過大使宮頸被動擴張、宮頸口松馳、胎囊突出,誘發(fā)破膜致流產(chǎn)或早產(chǎn)。3.2胎囊失所破,胎囊包著胎兒的前流程病史:病史對診斷極為重要,多數(shù)患者有2次以上晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)史,且無明顯宮縮。本組2例患者于妊娠17～20周流產(chǎn)4次。因?qū)m頸內(nèi)口括約能力差,隨著妊娠月份增加,宮腔內(nèi)壓力上升,宮口逐漸擴大,導致流產(chǎn)或早產(chǎn)。1例患者孕20周時胎膜未破,輕度腹墜后胎囊包著胎兒一起流出。孕前檢查:①子宮造影:3例患者曾做子宮造影,2例見內(nèi)口寬大呈漏斗型擴張;②婦科檢查:14例患者孕前檢查見宮頸≤1.5cm,2例宮頸展平,6例記載宮頸管無阻力,可通過7號宮頸擴張器。中孕期檢查:①多數(shù)患者在無明顯宮縮情況下宮頸口逐漸開大容指,宮頸縮短。本組6例于妊娠16～20周時僅有輕度腹墜,窺視下見宮頸<1.5cm,并見到羊膜囊填塞于宮頸口內(nèi);②加壓實驗:這些病例B超檢查宮頸形態(tài)結構尚正常,于宮底向?qū)m頸方向加壓后B超見宮頸內(nèi)口擴張、胎囊下降、宮頸縮短,此現(xiàn)象為陽性。陽性者可疑宮頸機能不全,應嚴密隨訪。此實驗有助于無癥狀不典型的宮頸機能不全的早期診斷,預測病情發(fā)展。3.3妊娠合并妊娠,預測睪丸性浚傷宮頸機能不全的早期診斷是預防晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)的關鍵環(huán)節(jié)。B超檢查有其獨特的優(yōu)越性:能清晰顯示宮頸的形態(tài)結構。正常孕婦12～13周時宮頸長度為4.1～4.3cm(與非孕期相似),孕24周時長3.45±0.83cm,孕28周時3.37±0.85cm,可見隨孕周的增加也有縮短的趨勢。若宮頸長度≤2cm,宮頸內(nèi)徑≥1.5cm,宮頸管筒狀擴張內(nèi)徑≥1.5cm可確診宮頸機能不全。如宮頸長度<3.0cm,內(nèi)口寬>1.0cm為可疑病例,應定期B超隨訪。應用B超技術還可預測宮頸性早產(chǎn):宮頸長度<3.9cm者宮頸性早產(chǎn)的可能性增加。孕24周時宮頸<3.0cm,早產(chǎn)的可能性為50%,多在36周前分娩,尤其是多胎妊娠。宮頸漏斗型擴張時早產(chǎn)的可能性達90%。根據(jù)B超的診斷和預測,臨床醫(yī)生作出妥善處理將使妊娠得到滿意結局。B超檢查注意事項:①操作者必須熟悉各孕期宮頸的解剖特點及內(nèi)口的正常變化,嚴格測量,從而得出正確判斷;②膀胱應適度充盈,其內(nèi)液性暗區(qū)上下徑4.5～6.0cm為宜;③胎頭位置在宮頸內(nèi)口以上,否則影響測量;④在恥骨聯(lián)合上方縱橫掃查,充分顯示宮頸內(nèi)口,測量宮頸長度、內(nèi)口寬度;⑤觀察胎囊是否突入宮頸管。3.4乳房活檢活檢正確選擇術式:視宮頸情況而定。如宮頸有一定長度、且不太寬松、無裂傷,則采用單褥式“U”字縫合;如宮頸較寬松,采用雙褥式縫合,或左右褥式交叉縫合或McDonald宮頸環(huán)行縫合術。宮頸有陳舊裂傷時采用側(cè)方褥式縫合。宮頸過短則采用前方褥式縫合。胎囊突入頸管者采用水囊堵塞法縫合?？p合部位要正確:術者可用艾利斯鉗適當下拉宮頸使膀胱溝下移,縫合部位更貼近膀胱溝,但不要傷及膀胱,這樣有利于加固封閉頸管、延長宮頸。進出針部位力求準確,線結松緊適度,使各點均勻承受張力,保證手術成功。預防性縫合問題:對于雙胎及多胎妊娠進行預防性宮頸縫合,可延長孕周,是有效的保胎措施。因雙胎或多胎妊娠子宮張力大,頸管被動擴張縮短,有早產(chǎn)危險。若早期進行預防性宮頸縫合可協(xié)助宮頸內(nèi)口承擔妊娠后期胎兒及附屬物的重量,使妊娠維持至足月,提高雙