第十一章慢性腎衰竭

第十一章慢性腎衰竭[定義、病因和發(fā)病機(jī)制](一)慢性腎臟病和慢性腎衰竭定義和分期多個(gè)因素引發(fā)的慢性腎臟構(gòu)造和功效障礙(腎臟損傷病史＞3個(gè)月)，涉及GFR正常和不正常的病理損傷、血液或尿液成分異常，及影像學(xué)檢查異常，或不明因素的GFR下降(GFR＜60ml/mi動(dòng)超出3個(gè)月，稱為慢性腎臟病(chronickidneydiseases,CKD)。而廣義的慢性腎衰竭(chronicrenalfailure,CRF)則是指慢性腎臟病引發(fā)的腎小球?yàn)V過率(GFR)下降及與此有關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀構(gòu)成的綜合征，簡(jiǎn)稱慢性腎衰。根據(jù)1992年黃山會(huì)議座談會(huì)紀(jì)要，慢性腎衰竭可分為下列四個(gè)階段：①腎功效代償期；②腎功效失代償期；③腎功效衰竭期(尿毒癥前期)；④尿毒癥期(表5-11-l)。晚近美國(guó)腎臟病基金會(huì)K/DOQI專家組對(duì)慢性腎臟病(CKD)的分期辦法提出了新的建議(表5-11-2)。該分期辦法將GFR正常(≥90ml/min)的腎病視為1期CKD，其目的是為了加強(qiáng)對(duì)早期CKD的認(rèn)知和CRF的早期防治；同時(shí)將終末期腎臟病(endstagererialdisease,ESRD)的診療放寬到GFR＜15ml/min，對(duì)晚期CRF的及時(shí)診治有所協(xié)助。顯然，CKD和CRF的含義上有相稱大的重疊，前者范疇更廣，而后者則重要代表CKD患者中的GFR應(yīng)當(dāng)指出，單純腎小球?yàn)V過率輕度下降(GFR60～89ml/min)而無腎損害其它體現(xiàn)者，不能認(rèn)為有明確CKD存在；只有當(dāng)GFR＜60ml/min時(shí)，才可按3期CKD看待。另外，在CKDS期患者中，當(dāng)GFR為6～10ml/min并有明顯尿毒癥時(shí)，需進(jìn)行透析治療(糖尿病腎病透析治療可適宜提前)。表5-11-1我國(guó)CRF的分期辦法表5-11-2美國(guó)腎臟病基金會(huì)K/DOQI專家組對(duì)CKD分期的建議分期《內(nèi)科學(xué)0550》(二)慢性腎臟病與慢性腎衰的患病率與病因慢性腎臟病的防治已經(jīng)成為世界各國(guó)所面臨的重要公共衛(wèi)生問題之一。據(jù)有關(guān)發(fā)達(dá)國(guó)家統(tǒng)計(jì)，近30余年來慢性腎病的患病率有上升趨勢(shì)。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)成人(總數(shù)約2億)慢性腎臟病的患病率已高達(dá)10.9%，慢性腎衰的患病率為7.6%。據(jù)我國(guó)部分報(bào)告，慢性腎臟病的患病率約為8%～10%，其確切患病率尚待進(jìn)一步調(diào)查。近來慢性腎衰在人類重要死亡因素中占第五位至第九位，是人類生存的重要威脅之一。慢性腎衰的病因重要有糖尿病腎病、高血壓腎小動(dòng)脈硬化、原發(fā)性與繼發(fā)性腎小球腎炎、腎小管間質(zhì)病變(慢性腎盂腎炎、慢性尿酸性腎病、梗阻性腎病、藥品性腎病等從腎血管病變、遺傳性腎病(如多囊腎、遺傳性腎炎)等。在發(fā)達(dá)國(guó)家，糖尿病腎病、高血壓腎小動(dòng)脈硬化已成為慢性腎衰的重要病因；涉及中國(guó)在內(nèi)的發(fā)展中國(guó)家，這兩種疾病在CRF多個(gè)病因中仍位居原發(fā)性腎小球腎炎之后，但近年也有明顯增高趨勢(shì)。雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或閉塞所引發(fā)的“缺血性腎病”(ischemicnephropathy)，在老年CRF的病因中占有一定地位。(三)慢性腎衰進(jìn)展的危險(xiǎn)因素從總體上講，CRF病情進(jìn)展有時(shí)緩慢而平穩(wěn)(漸進(jìn)性)，也有時(shí)短期內(nèi)急劇加重(進(jìn)行性)；病程進(jìn)展現(xiàn)有“不可逆”的一面，也有“可逆”(重要在早中期)的一面。因此，臨床治療中(特別是早中期階段)應(yīng)抓住機(jī)會(huì)主動(dòng)控制危險(xiǎn)因素，爭(zhēng)取病情好轉(zhuǎn)。1.慢性腎衰漸進(jìn)性發(fā)展的危險(xiǎn)因素CRF病程漸進(jìn)性發(fā)展的危險(xiǎn)因素，涉及高血糖控制不滿意、高血壓、蛋白尿(涉及微量白蛋白尿)、低蛋白血癥、吸煙等。另外，少量研究提示，貧血、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、營(yíng)養(yǎng)不良、老年、尿毒癥毒素(如甲基肌、甲狀旁腺激素、酚類)蓄積等，也可能在CRF的病程進(jìn)展中起一定作用，有待于進(jìn)一步研究。2.慢性腎衰急性加重的危險(xiǎn)因素在CRF病程的某一階段，腎功效可能出現(xiàn)急性加重，有時(shí)可進(jìn)展至終末期，甚至威脅患者生命。急性惡化的危險(xiǎn)因素重要有：①累及腎臟的疾病(如原發(fā)性腎小球腎炎、高血壓病、糖尿病、缺血性腎病等)復(fù)發(fā)或加重；②血容量局限性(低血壓、脫水、大出血或休克等)；③腎臟局部血供急劇減少(如腎動(dòng)脈狹窄患者應(yīng)用ACEI、ARB等藥品)；④嚴(yán)重高血壓未能控制；⑤腎毒性藥品；⑥泌尿道梗阻；⑦嚴(yán)重感染；⑧其它：高鈣血癥、嚴(yán)重肝功不全等。在上述因素中，因血容量局限性或腎臟局部血供急劇減少致殘存腎單位低灌注、低濾過狀態(tài)，是造成腎功效急劇惡化的重要因素之一。對(duì)CRF病程中出現(xiàn)的腎功效急劇惡化，如解決及時(shí)、得當(dāng)，可能使病情有一定程度的逆轉(zhuǎn)；但如診治延誤，或這種急劇惡化極為嚴(yán)重，則病情的加重也可能呈不可逆性發(fā)展。(四)慢性腎衰的發(fā)病機(jī)制1.慢性腎衰進(jìn)展的發(fā)生機(jī)制有關(guān)CRF進(jìn)展機(jī)制的研究，學(xué)者們陸續(xù)提出了某些學(xué)說，近年來有關(guān)某些細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子在CRF進(jìn)展中的作用，也有新的認(rèn)識(shí)。(1)腎單位高濾過：有關(guān)研究認(rèn)為，CRF時(shí)殘存腎單位腎小球出現(xiàn)高灌注和高濾過狀態(tài)是造成腎小球硬化和殘存腎單位進(jìn)一步喪失的重要因素之一。由于高濾過的存在，可增進(jìn)系膜細(xì)胞增殖和基質(zhì)增加，造成微動(dòng)脈瘤的形成、內(nèi)皮細(xì)胞損傷和血小板集聚增強(qiáng)、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、系膜細(xì)胞凋亡等，因而腎小球硬化不停發(fā)展。(2)腎單位高代謝：CRF時(shí)殘存腎單位腎小管高代謝狀況，是腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化和腎單位進(jìn)行性損害的重要因素之一。高代謝所致腎小管氧消耗增加和氧自由基增多，小管內(nèi)液Fe2+的生成和代謝性酸中毒所引發(fā)補(bǔ)體旁路途徑激活和膜攻擊復(fù)合物(C5b-9)《內(nèi)科學(xué)0551》的形成，均可造成腎小管-間質(zhì)損傷。(3)腎組織上皮細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化的作用：近年研究表明，在某些生長(zhǎng)因子(如TGFβ或炎癥因子的誘導(dǎo)下，腎小管上皮細(xì)胞、腎小球上皮細(xì)胞(如包曼囊上皮細(xì)胞或足突細(xì)胞)、腎間質(zhì)成纖細(xì)胞均可轉(zhuǎn)變?yōu)榧〕衫w維細(xì)胞(myofibroblast,MyoF)，在腎間質(zhì)纖維化、局灶節(jié)段性或球性腎小球硬化過程中起重要作用。(4)某些細(xì)胞因子-生長(zhǎng)因子的作用：近年研究表明，CRF動(dòng)物腎組織內(nèi)某些生長(zhǎng)因子(如TGFβ、白細(xì)胞介素-1、單個(gè)核細(xì)胞趨化蛋白-1、血管緊張素Ⅱ、內(nèi)皮素-1等)，均參加腎小球和小管間質(zhì)的損傷過程，并在增進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)增多中起重要作用。例如，CRF動(dòng)物腎組織內(nèi)血管緊張素Ⅱ明顯增多，不僅在增高腎小球內(nèi)壓力、造成高濾過的過程中起著重要作用，并且可增進(jìn)腎小球系膜、腎間質(zhì)的細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)增多。某些降解細(xì)胞外基質(zhì)的蛋白酶如基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)體現(xiàn)的下調(diào)，金屬蛋白酶組織克制物(TIMP)、纖溶酶原激活克制物(PAI-I)等體現(xiàn)上調(diào)，在腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化過程中也有其重要作用。(5)其它：有少量研究發(fā)現(xiàn)，在多個(gè)慢性腎病動(dòng)物模型中，均發(fā)現(xiàn)腎臟固有細(xì)胞凋亡增多與腎小球硬化、小管萎縮、間質(zhì)纖維化有親密關(guān)系，提示細(xì)胞凋亡可能在CRF進(jìn)展中起某種作用。另外，近年發(fā)現(xiàn)，醛固酮過多也參加腎小球硬化和間質(zhì)纖維化的過程。2.尿毒癥癥狀的發(fā)生機(jī)制現(xiàn)在普通認(rèn)為，尿毒癥的癥狀及體內(nèi)各系統(tǒng)損害的因素，重要與尿毒癥毒素(uremictoxins)的毒性作用有關(guān)，同時(shí)也與多個(gè)體液因子或營(yíng)養(yǎng)素的缺少有關(guān)。(1)尿毒癥毒素的作用：據(jù)報(bào)告，尿毒癥患者體液內(nèi)約有200多個(gè)物質(zhì)的濃度高于正常，但可能含有尿毒癥毒性作用的物質(zhì)約有30余種。尿毒癥毒素可分為小分子(MW＜500)、中分子(MW500～5000)和大分子(MW＞5000)三類。小分子毒性物質(zhì)以尿素的量最多，占“非蛋白氮”的80%或更多，其它如胍類(甲基肌、唬拍肌酸等)、多個(gè)胺類、酚類等，也占有其重要地位。中分子物質(zhì)重要與尿毒癥腦病、某些內(nèi)分泌紊亂、細(xì)胞免疫低下等可能有關(guān)。甲狀旁腺激素(PTH)屬于中分子物質(zhì)一類，可引發(fā)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良、軟組織鈣化等。大分子物質(zhì)如核糖核酸酶(RNase)、β2-微球蛋白(重要是糖基化β2-MG)、維生素A等也含有某些毒性。另外，晚期糖基化終產(chǎn)物(AGEs)、終末氧化蛋白產(chǎn)物(AOPP)和氨甲酞化蛋白質(zhì)、氨甲酸化氨基酸等，也是潛在的尿毒癥毒素。(2)體液因子的缺少：腎臟是分泌激素和調(diào)節(jié)物質(zhì)代謝的重要器官之一。慢性腎衰時(shí)，重要由腎臟分泌的某些激素如紅細(xì)胞生成素(EPO)、骨化三醇[1,25(OH)2D3]的缺少，可分別引發(fā)腎性貧血和腎性骨病。(3)營(yíng)養(yǎng)素的缺少：尿毒癥時(shí)某些營(yíng)養(yǎng)素的缺少或不能有效運(yùn)用，也可能與臨床某些癥狀有關(guān)，如蛋白質(zhì)和某些氨基酸、熱量、水溶性維生素(如B族等人微量元素(如鐵、鋅、硒等)，可引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良、消化道癥狀、免疫功效減少等。又如，缺鐵或(及)蛋白質(zhì)的缺少，可使腎性貧血加重。卜肉堿缺少可致腎衰患者肌肉無力、納差、貧血加重。[臨床體現(xiàn)與診療](一)慢性腎衰竭的重要臨床體現(xiàn)在CRF的不同階段，其臨床體現(xiàn)也各不相似。在CRF的代償期和失代償早期，患者能夠無任何癥狀，或僅有乏力、腰酸、夜尿增多等輕度不適；少數(shù)患者可有食欲減退、代謝性酸中毒及輕度貧血。CRF中期后來，上述癥狀更趨明顯。在晚期尿毒癥時(shí)，可出現(xiàn)急性心衰、嚴(yán)重高鉀血癥、消化道出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙等，甚至有生命危險(xiǎn)。1.水、電解質(zhì)代謝紊亂慢性腎衰時(shí)，酸堿平衡失調(diào)和多個(gè)電解質(zhì)代謝紊亂相稱?！秲?nèi)科學(xué)0552》見。在這類代謝紊亂中，以代謝性酸中毒和水鈉平衡紊亂最為常見。(1)代謝性酸中毒：在部分輕中度慢性腎衰(GFR＞25ml/min，或Scr＜350umol/L)患者中，部分患者由于腎小管分泌氫離子障礙或腎小管HCO3-的重吸取能力下降，因而發(fā)生正常陰離子間隙的高氯血癥性代謝性酸中毒，即腎小管性酸中毒。當(dāng)GFR減少至＜25ml/min(Scr＞350umol/L)時(shí)，腎衰時(shí)代謝產(chǎn)物如磷酸、硫酸等酸性物質(zhì)因腎的排泄障礙而潴留，可發(fā)生高氯血癥性(或正氯血癥性)高陰離子間隙性代謝性酸中毒，即“尿毒癥性酸中毒”。多數(shù)患者能耐受輕度慢性酸中毒，但如動(dòng)脈血HCO3-＜15mmol/L，則可有較明顯癥狀，如食欲不振、口區(qū)吐、虛弱無力、呼吸深長(zhǎng)等。上述癥狀可能是因酸中毒時(shí)，體內(nèi)多個(gè)酶的活性受克制有關(guān)。(2)水鈉代謝紊亂：水鈉平衡紊亂重要體現(xiàn)為水鈉潴留，有時(shí)也可體現(xiàn)為低血容量和低鈉血癥。腎功效不全時(shí)，腎臟對(duì)鈉負(fù)荷過多或容量過多的適應(yīng)能力逐步下降。水鈉潴留可體現(xiàn)為不同程度的皮下水腫或(和)體腔積液，這在臨床相稱常見；此時(shí)易出現(xiàn)血壓升高、左心功效不全和腦水腫。低血容量重要體現(xiàn)為低血壓和脫水。低鈉血癥的因素，既可因缺鈉引發(fā)(真性低鈉血癥)，也可因水過多或其它因素所引發(fā)(假性低鈉血癥)，而后來者更為多見，兩者臨床狀況與解決完全不同，故應(yīng)注意鑒別。(3)鉀代謝紊亂：當(dāng)GFR降至20～25ml/min或更低時(shí)，腎臟排鉀能力逐步下降，此時(shí)易于出現(xiàn)高鉀血癥；特別當(dāng)鉀攝入過多、酸中毒、感染、創(chuàng)傷、消化道出血等狀況發(fā)生時(shí)，更易出現(xiàn)高鉀血癥。嚴(yán)重高鉀血癥(血清鉀＞6.5mmol/1)有一定危險(xiǎn)，需及時(shí)治療急救。有時(shí)由于鉀攝入局限性、胃腸道丟失過多、應(yīng)用排鉀利尿劑等因素，也可出現(xiàn)低鉀血癥。(4)鈣磷代謝紊亂：重要體現(xiàn)為鈣缺少和磷過多。鈣缺少重要與鈣攝入局限性、活性維生素D缺少、高磷血癥、代謝性酸中毒等多個(gè)因素有關(guān)，明顯鈣缺少時(shí)可出現(xiàn)低鈣血癥。血磷濃度由腸道對(duì)磷的吸取及腎的排泄來調(diào)節(jié)。當(dāng)腎小球?yàn)V過率下降、尿內(nèi)排出減少，血磷濃度逐步升高。血磷濃度高會(huì)與血鈣結(jié)合成磷酸鈣沉積于軟組織，使血鈣減少，并克制近曲小管產(chǎn)生1,25(OH)2維生素D3(骨化三醇)，刺激甲狀旁腺激素(PTH)升高。在腎衰的早期，血鈣、磷仍能維持在正常范疇，且普通不引發(fā)臨床癥狀，只在腎衰的中、晚期(GFR＜20ml/min)時(shí)才會(huì)出現(xiàn)高磷血癥、低鈣血癥。低鈣血癥、高磷血癥、活性維生素D缺少等可誘發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功效亢進(jìn)(簡(jiǎn)稱甲旁亢)和腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良。(5)鎂代謝紊亂：當(dāng)GFR＜20ml/min時(shí)，由于腎排鎂減少，常有輕度高鎂血癥?；颊叱o任何癥狀。然而，仍不適宜使用含鎂的藥品，如含鎂的抗酸藥、瀉藥等。低鎂血癥也偶可出現(xiàn)，與鎂攝入局限性或過多應(yīng)用利尿劑有關(guān)。2.蛋白質(zhì)、糖類、脂肪和維生素的代謝紊亂CRF患者蛋白質(zhì)代謝紊亂普通體現(xiàn)為蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物蓄積(氮質(zhì)血癥)，也可有血清白蛋白水平下降、血漿和組織必需氨基酸水平下降等。上述代謝紊亂重要與蛋白質(zhì)分解增多或/和合成減少、負(fù)氮平衡、腎臟排時(shí)障礙等因素有關(guān)。糖代謝異常重要體現(xiàn)為糖耐量減低和低血糖癥兩種狀況，前者多見，后者少見。糖耐量減低重要與胰高血糖素升高、胰島素受體障礙等因素有關(guān)，可體現(xiàn)為空腹血糖水平或餐后血糖水平升高，但普通較少出現(xiàn)自覺癥狀。慢性腎衰患者中高脂血癥相稱常見，其中多數(shù)患者體現(xiàn)為輕到中度高甘油三酯血癥，少數(shù)患者體現(xiàn)為輕度高膽固醇血癥，或兩者兼有；有些患者血漿極低密度脂蛋白(VLDL)、脂蛋白ALP(a)]水平升高，高密度脂蛋白(HDL)水平減少。CRF患者維生素代謝紊亂相稱常見，如血清維生素A水平增高、維生素B6及葉酸缺《內(nèi)科學(xué)0553》乏等，常與飲食攝入局限性、某些酶活性下降有關(guān)。3.心血管系統(tǒng)體現(xiàn)心血管病變是CKD患者的重要并發(fā)癥之一和最常見的死因。特別是進(jìn)入終末期腎病階段，則死亡率進(jìn)一步增高(占尿毒癥死因的45%～60%)。近期研究發(fā)現(xiàn)，尿毒癥患者心血管不良事件及動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病比普通人群約高15～20倍。在美國(guó)，普通人群中心血管病的年死亡率是0.27%，而血透患者則高達(dá)9.5%，為前者的35倍。(1)高血壓和左心室肥厚：大部分患者有不同程度的高血壓，多是由于鈉水潴留、腎素-血管緊張素增高或/及某些舒張血管的因子局限性所致。高血壓可引發(fā)動(dòng)脈硬化、左心室肥厚和心力衰竭。貧血和血液透析用的內(nèi)瘺，會(huì)引發(fā)心高搏出量狀態(tài)，加重左心室負(fù)荷和左心室肥厚。(2)心力衰竭：是尿毒癥患者最常見死亡因素。隨著腎功效的不停惡化，心衰的患病率明顯增加，至尿毒癥期可達(dá)65%～70%。其因素大多與水鈉潴留、高血壓及尿毒癥心肌病變有關(guān)。有急性左心衰竭時(shí)可出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難、不能平臥、肺水腫等癥狀，但普通無明顯發(fā)紺存在。(3)尿毒癥性心肌病：其病因可能與代謝廢物的潴留和貧血等因素有關(guān)；部分患者可伴有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。多個(gè)心律失常的出現(xiàn)，與心肌損傷、缺氧、電解質(zhì)紊亂、尿毒癥毒素蓄積等因素有關(guān)。(4)心包病變：心包積液在CRF患者中相稱常見，其因素多與尿毒癥毒素蓄積、低蛋白血癥、心力衰竭等因素有關(guān)，少數(shù)狀況下也可能與感染、出血等因素有關(guān)。輕者可無癥狀，重者則可有心音低鈍、遙遠(yuǎn)、少數(shù)狀況下還可有心包填塞。心包炎可分為尿毒癥性和透析有關(guān)性；前者已較少見，后者的臨床體現(xiàn)與普通心包炎相似，唯心包積液多為血性。(5)血管鈣化和動(dòng)脈粥樣硬化：近年發(fā)現(xiàn)，由于高磷血癥、鈣分布異常和“血管保護(hù)性蛋白”(如胎球蛋白A)缺少而引發(fā)的血管鈣化，在心血管病變中亦起著重要作用。動(dòng)脈粥樣硬化往往進(jìn)展快速，血液透析患者的病變程度比透析前患者為重。除冠狀動(dòng)脈外，腦動(dòng)脈和全身周邊動(dòng)脈亦同樣發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化和鈣化。4.呼吸系統(tǒng)癥狀體液過多或酸中毒時(shí)均可出現(xiàn)氣短、氣促，嚴(yán)重酸中毒可致呼吸深長(zhǎng)。體液過多、心功效不全可引發(fā)肺水腫或胸腔積液。由尿毒癥毒素誘發(fā)的肺泡毛細(xì)血管滲入性增加、肺充血可引發(fā)“尿毒癥肺水腫”，此時(shí)肺部X線檢查可出現(xiàn)“蝴蝶翼”征，及時(shí)利尿或透析可快速改善上述癥狀。5.胃腸道癥狀重要體現(xiàn)有食欲不振、惡心、嘔吐、口腔有尿味。消化道出血也較常見，其發(fā)生率比正常人明顯增高，多是由于胃黏膜糜爛或消化性潰瘍，尤以前者為最常見。6.血液系統(tǒng)體現(xiàn)CRF患者血液系統(tǒng)異常重要體現(xiàn)為腎性貧血和出血傾向。大多數(shù)患者普通都有輕、中度貧血，其因素重要由于紅細(xì)胞生成素缺少，故稱為腎性貧血；猶如時(shí)伴有缺鐵、營(yíng)養(yǎng)不良、出血等因素，可加重貧血程度。晚期CRF患者有出血傾向，其因素多與血小板功效減少有關(guān)，部分晚期CRF患者也可有凝血因子Ⅲ缺少。有輕度出血傾向者可出現(xiàn)皮下或黏膜出血點(diǎn)、瘀斑，重者則可發(fā)生胃腸道出血、腦出血等。7.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀早期癥狀可有疲乏、失眠、注意力不集中檔。其后會(huì)出現(xiàn)性格變化、抑郁、記憶力減退、判斷力減少。尿毒癥時(shí)常有反映淡漠、譫妄、驚厥、幻覺、昏迷、精神異常等。周邊神經(jīng)病變也很常見，感覺神經(jīng)障礙更為明顯，最常見的是肢端襪套樣分布的感覺喪失，也可有肢體麻木、燒灼感或疼痛感、深反射遲鈍或消失，并可有神經(jīng)肌肉興奮性增加，如肌肉震顫、痙攣、不寧腿綜合征，以及肌萎縮、肌無力等。初次透《內(nèi)科學(xué)0554》析患者可發(fā)生透析失衡綜合征，重要是血尿素氮等物質(zhì)減少過快，造成細(xì)胞內(nèi)、外液間滲入壓失衡，引發(fā)顱內(nèi)壓增加和腦水腫所致，出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛，重者可出現(xiàn)驚厥。長(zhǎng)久血透患者有時(shí)會(huì)發(fā)生“透析性癡呆”，與透析用水鋁含量過多而致鋁中毒有關(guān)。8.內(nèi)分泌功效紊亂重要體現(xiàn)有：①腎臟本身內(nèi)分泌功效紊亂：如1,25(OH)2維生素D3、紅細(xì)胞生成素局限性和腎內(nèi)腎素-血管緊張素Ⅱ過多；②下丘腦-垂體內(nèi)分泌功效紊亂：如泌乳素、促黑色素激素(MSH)、促黃體生成激素(FSH)、促卵泡激素(LH)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)等水平增高；③外周內(nèi)分泌腺功效紊亂：大多數(shù)患者都有繼發(fā)性甲旁亢(血PTH升高)，部分患者(大概四分之一)有輕度甲狀腺素水平減少；其它如胰島素受體障礙、性腺功效減退等，也相稱常見。9.骨骼病變腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良(即腎性骨病)相稱常見，涉及纖維囊性骨炎(高轉(zhuǎn)化性骨病)、骨生成不良、骨軟化癥(低轉(zhuǎn)化性骨病)及骨質(zhì)疏松癥。在透析前患者中骨骼X線發(fā)現(xiàn)異常者約35%，而出現(xiàn)骨痛、行走不便和自發(fā)性骨折相稱少見(少于10%)。而骨活體組織檢查(骨活檢)約90%可發(fā)現(xiàn)異常，故早期診療要靠骨活檢。纖維囊性骨炎重要由于PTH過高引發(fā)，其破骨細(xì)胞過分活躍，引發(fā)骨鹽溶化，骨質(zhì)重吸取增加，骨的膠原基質(zhì)破壞，而代以纖維組織，形成纖維囊性骨炎，易發(fā)生肋骨骨折。X線檢查可見骨骼囊樣缺損(如指骨、肋骨)及骨質(zhì)疏松(如脊柱、骨盆、股骨等處)的體現(xiàn)。骨生成不良的發(fā)生，重要與血PTH濃度相對(duì)偏低、某些成骨因子局限性有關(guān)，因而局限性以維持骨的再生；透析患者如長(zhǎng)久過量應(yīng)用活性維生素D、鈣劑等藥或透析液鈣含量偏高，則可能使血PTH濃度相對(duì)偏低。骨軟化癥重要由于骨化三醇局限性或鋁中毒引發(fā)的骨組織鈣化障礙，造成未鈣化骨組織過分堆積；成人以脊柱和骨盆體現(xiàn)最早且突出，可有骨骼變形。透析有關(guān)性淀粉樣變骨病(DRA)只發(fā)生于透析數(shù)年后來，可能是由于β2微球蛋白淀粉樣變沉積于骨所致，X線片在腕骨和股骨頭有囊腫性變，可發(fā)生自發(fā)性股骨頸骨折。(二)慢性腎衰竭的診療臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)十分熟悉CRF患者的病史特點(diǎn)，認(rèn)真詢問病史和查體，并及時(shí)做必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，以盡早明確診療，避免CRF的誤診。要重視腎功效的檢查，也要重視血電解質(zhì)礦物質(zhì)(K、Na、Cl、Ca、P等)、動(dòng)脈血液氣體分析、影像學(xué)等檢查。(三)CRF的鑒別診療CRF與腎前性氮質(zhì)血癥的鑒別并不困難，在有效血容量補(bǔ)足48～72小時(shí)后腎前性氮質(zhì)血癥患者腎功效即可恢復(fù)，而CRF則腎功效難以恢復(fù)。CRF與急性腎衰的鑒別，多數(shù)狀況下并不困難，往往根據(jù)患者的病史即可作出鑒別診療。在患者病史欠詳時(shí)，可借助于影像學(xué)檢查(如B超，CT等)或腎圖檢查成果進(jìn)行分析，如雙腎明顯縮小，或腎圖提示慢性病變，則支持CRF的診療。慢性腎衰有時(shí)可發(fā)生急性加重或伴發(fā)急性腎衰。如慢性腎衰本身已相對(duì)較重，或其病程加重過程未能反映急性腎衰演變特點(diǎn)，則稱之為“慢性腎衰急性加重”(acuteProgressionofCRF)。如果慢性腎衰較輕，而急性腎衰相對(duì)突出，且其病程發(fā)展符合急性腎衰演變過程，則可稱為“慢性腎衰合并急性腎衰”(actlteonchronicrenalfailure)，其解決原則基本上與急性腎衰相似。[防止與治療](一)早中期慢性腎衰竭的防治對(duì)策和方法加強(qiáng)早中期CRF的防治，是臨床必須重視的重要問題。首先要提高對(duì)CRF的警惕，《內(nèi)科學(xué)0555》重視詢問病史、查體和腎功效的檢查，努力作到早期診療。同時(shí)，對(duì)已有的腎臟疾患或可能引發(fā)腎損害的疾患(如糖尿病、高血壓病等)進(jìn)行及時(shí)有效的治療，避免CRF的發(fā)生。這是減少CRF發(fā)生率的基礎(chǔ)工作，或稱初級(jí)防止(Primaryprevention)。對(duì)輕、中度CRF及時(shí)進(jìn)行治療，延緩、停止或逆轉(zhuǎn)CRF的進(jìn)展，避免尿毒癥的發(fā)生，這是CRF防治中的另一項(xiàng)基礎(chǔ)工作。其基本對(duì)策是：①堅(jiān)持病因治療：如對(duì)高血壓病、糖尿病腎病、腎小球腎炎等，堅(jiān)持長(zhǎng)久合理治療。②避免或消除CRF急劇惡化的危險(xiǎn)因素。③阻斷或克制腎單位損害漸進(jìn)性發(fā)展的多個(gè)途徑，保護(hù)健存腎單位。對(duì)患者血壓、血糖、尿蛋白定量、血肌酐上升幅度、GFR下降幅度等指標(biāo)，都應(yīng)當(dāng)控制在“抱負(fù)范疇”(表5-11-3)。具體防治方法重要有表5-11-3CKD-CRF患者血壓、蛋白尿、血糖、HbAlcl.及時(shí)、有效地控制高血壓：24小時(shí)持續(xù)、有效地控制高血壓，對(duì)保護(hù)靶器官含有重要作用，也是延緩、停止或逆轉(zhuǎn)CRF進(jìn)展的重要因素之一。透析前CRF(GFR＜=10ml/min)患者的血壓，普通應(yīng)當(dāng)控制在120～130/75～8OmmHg下列。2.ACEI和ARB的獨(dú)特作用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶克制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體1拮抗劑(ARB)含有良好降壓作用，尚有其獨(dú)特的減低高濾過、減輕蛋白尿的作用，重要通過擴(kuò)張出球小動(dòng)脈來實(shí)現(xiàn)，同時(shí)也有抗氧化、減輕腎小球基底膜損害等作用。3.嚴(yán)格控制血糖研究表明，嚴(yán)格控制血糖，使糖尿病患者空腹血糖控制5.0-7.2mmol/L(睡前6.1～8.3mmol/L)，糖化血紅蛋白(HbA,C)＜7%，可延緩患者CRF進(jìn)展。4.控制蛋白尿?qū)⒒颊叩鞍啄蚩刂圃冢?.59/24hr，或明顯減輕微量白蛋白尿，均可改善其長(zhǎng)久預(yù)后，涉及延緩CRF病程進(jìn)展和提高生存率。5.飲食治療應(yīng)用低蛋白、低磷飲食，單用或加用必需氨基酸或α酮酸(EAA/α-KA)，可能含有減輕腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化的作用。多數(shù)研究成果支持飲食治療對(duì)延緩CRF進(jìn)展有效，但其效果在不同病因、不同階段的CRF患者中有差別，需進(jìn)一步加強(qiáng)研究。6.其它主動(dòng)糾正貧血、減少尿毒癥毒素蓄積、應(yīng)用他汀類降脂藥、戒煙等，很可能對(duì)腎功效有一定保護(hù)作用，現(xiàn)在正在進(jìn)一步研究中。(二)CRF的營(yíng)養(yǎng)治療20世紀(jì)80年代以來，CRF的營(yíng)養(yǎng)療法得到明顯改善，在提高患者生活質(zhì)量、改善預(yù)后方面，發(fā)揮重要作用。CRF患者蛋白攝入量普通為0.6-0.8g/(kg.d)，以滿足其基本生理需要?；颊吡讛z入量普通應(yīng)＜600～《內(nèi)科學(xué)0556》磷結(jié)合劑?；颊唢嬍持袆?dòng)物蛋白與植物蛋白(涉及大豆蛋白)應(yīng)保持合理比例，普通兩者各占二分之一左右；對(duì)蛋白攝入量限制較嚴(yán)格[0.4一0.6g/(kg.d)左右]的患者，動(dòng)物蛋白可占50%～如有條件，患者在低蛋白飲食0.4～0.6g/(kg.d)的基礎(chǔ)上，可同時(shí)補(bǔ)充適量[0.1～0.2g/(kg.d)]的必需氨基酸或(和)α-KA；此時(shí)患者飲食中動(dòng)物蛋白與植物蛋白的比例可不加限制，也可適宜增加植物蛋白的攝入(占50%～70%)。α-KA的優(yōu)點(diǎn)在于：它與胺基(無論應(yīng)用何種飲食治療方案，患者都必須攝入足量熱量，普通為125.6～146.5kJ/kg[30-35kcal/(kg.d)，每日最少予以熱量125.6kJ/kg(30kcal/kg)，以使低蛋白飲食的氮得到充足的運(yùn)用，減少蛋白分解和體內(nèi)蛋白庫的消耗。(三)CRF的藥品治療l.糾正酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂(1)糾正代謝性中毒：代謝性酸中毒的解決，重要為口服碳酸氫鈉(NaHC03)，輕者1.5～3.0g/d即可；中、重度患者3～15g/d，必要時(shí)可靜脈輸入。可將糾正酸中毒所需之NaHC03總量分3～6次予以，在48-72小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間后基本糾正酸中毒。對(duì)有明顯心衰的患者，要避免NaHC03輸入量過多，輸入速度宜慢，以免心臟負(fù)荷加重；也可根據(jù)患者狀況同時(shí)口服或注射呋塞米(速尿)20/?200mg/d，以增加尿量，避免鈉潴留。(2)水鈉紊亂的防治：為避免出現(xiàn)水鈉潴留需適宜限制鈉攝入量，普通NaCI攝入量應(yīng)不超出6～8g/d。有明顯水腫、高血壓者，鈉攝入量普通說來2-3g/d(NaCl攝入量5～7g/d)，個(gè)別嚴(yán)重病例可限制為1～2g/d(NaCI2.5～5g)。也可根據(jù)需要應(yīng)用袢利尿劑[呋塞米、布美他尼(丁尿胺)等]，呋塞米20-200mg/次，2～3次/d，噻嗪類利尿劑及潴鉀利尿劑對(duì)CRF患者(scr＞220對(duì)慢性腎衰患者輕、中度低鈉血癥，普通不必主動(dòng)解決，而應(yīng)分析其不同因素，只對(duì)真性缺鈉者謹(jǐn)慎地進(jìn)行補(bǔ)充鈉鹽。對(duì)嚴(yán)重缺鈉的低鈉血癥者，也應(yīng)有環(huán)節(jié)地逐步糾正低鈉狀態(tài)。對(duì)“失鈉性腎炎”患者，因其腎臟失鈉較多，故需要主動(dòng)補(bǔ)鈉，但這種狀況比較少見。(3)高鉀血癥的防治：首先應(yīng)主動(dòng)防止高鉀血癥的發(fā)生。當(dāng)GFR＜25ml/min(或Scr＞309.4～353.6umol/L)時(shí)，即應(yīng)適宜限制鉀的攝入。當(dāng)GFR＜10ml/min或血清鉀水平＞5.5mmol/L時(shí)，則應(yīng)更嚴(yán)格地限制鉀攝入。在限制鉀攝入的同時(shí)，還應(yīng)注意及時(shí)糾正酸中毒，并適宜應(yīng)用利尿劑(呋塞米、布美他尼等)，增加尿鉀排出。對(duì)已有高鉀血癥的患者，還應(yīng)采用更主動(dòng)的方法：①主動(dòng)糾正酸中毒，除口服碳酸氫鈉外，必要時(shí)(血鉀＞6mmol/L)可靜脈予以(靜滴或靜注)碳酸氫鈉10～25g，根據(jù)病情需要4～6小時(shí)后還可重復(fù)予以。②予以袢利尿劑，最佳靜脈或肌肉注射呋塞米40～80mg(或布美他尼2～4mg)，必要時(shí)將劑量增至100～200mg/次，靜脈注射。③應(yīng)用葡萄糖-胰島素溶液輸入(葡萄糖4～6g中，加胰島素1單位)。④口服降鉀樹脂，普通5～20g/次，3次/天，增加腸道鉀排出。其中以聚苯乙烯磺酸鈣(如sorbisterit等)更為合用，由于離子交換過程中只釋放出鈣，不釋放出鈉，不致增加鈉負(fù)荷。⑤對(duì)嚴(yán)重高鉀血癥(血鉀＞6.5omol/L2.高血壓的治療對(duì)高血壓進(jìn)行及時(shí)、合理的治療，不僅是為了控制高血壓的某些癥狀，并且是為了主動(dòng)主動(dòng)地保護(hù)靶器官(心、腎、腦等)。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶克制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體1拮抗劑(ARB、Ca2+通道拮抗劑、袢利尿劑、β-阻滯劑、《內(nèi)科學(xué)0557》血管擴(kuò)張劑等均可應(yīng)用，以ACEI、ARB、Ca2+拮抗劑的應(yīng)用較為廣泛。，ACEI及ARB有使鉀升高及一過性血肌酐升高的作用，在選用和應(yīng)用過程中，應(yīng)注意檢測(cè)有關(guān)指標(biāo)。透析前慢性腎衰患者的血壓應(yīng)＜130/80mmHg，但維持透析患者血壓普通不超出140/90mmHg即可。3.貧血的治療和rHuEPO的應(yīng)用自從重組人紅細(xì)胞生成素(rHuEP0)問世后，絕大多數(shù)患者均能夠免去輸血；并且患者心、肺、腦功效及工作能力均明顯改善。如排除失血等因素，Hb＜10～11g/dl或H改＜30%～33%，即可開始應(yīng)用rHuEP0治療。普通開始用量為每七天80-120U/kg,分2～3次注射(或-3000U/次，每七天2～3次)，皮下或靜脈注射；以皮下注射更為抱負(fù)，既可達(dá)成較好療效，又可節(jié)省用量1/4一l/3。對(duì)透析前慢性腎衰患者來說，現(xiàn)在趨向于小劑量療法(一3000U，每七天l-2次)，療效佳，副作用小。直至Hb上升至120(女)-130(男)g/LL或Hct上升至0.33-0.36，是為達(dá)標(biāo)，如Hb＞13g/dl，宜謹(jǐn)慎觀察。在維持達(dá)標(biāo)的前提下，每月調(diào)節(jié)用量1次，適宜減少EPO的用量。個(gè)別透析患者rHuEPO劑量可能需有所增加(3000-4000U/次，每七天3次)，但不應(yīng)盲目單純加大劑量，而應(yīng)當(dāng)首先分析影響rHuEPO療效的因素，有針對(duì)性地調(diào)節(jié)治療方案。影響rHuEPO療效的重要因素是功效性缺鐵。因此，在應(yīng)用rHuEPO時(shí)，應(yīng)同時(shí)重視補(bǔ)充鐵劑，否則療效常不滿意?？诜F劑重要有琥珀酸亞鐵、硫酸亞鐵等。部分透析患者口服鐵劑吸取較差，故常需要經(jīng)靜脈途徑補(bǔ)充鐵，以氫氧化鐵蔗糖復(fù)合物(蔗糖鐵)的安全有效性較好。4.低鈣血癥、高磷血癥和腎性骨病的治療當(dāng)GFR＜30ml/min時(shí)，除限制磷攝入外，可應(yīng)用磷結(jié)合劑口服，以碳酸鈣較好。CaCO3口服普通每次0.5-2g，每日3次，餐中服用。對(duì)明顯高磷血癥[血磷＞7mg/d1(2.26mmol/L)或血清Ca、P乘積＞65(mg/dl)者，則應(yīng)暫停應(yīng)用鈣劑，以防轉(zhuǎn)移性鈣化的加重。此時(shí)可短期服用氫氧化鋁制劑(10～30ml/次，每日3次)，待Ca、P乘積＜65(m對(duì)明顯低鈣血癥患者，可口服1,25(OH)2D3(骨化三醇)，0.25μg/d，連服2～4周；如血鈣和癥狀無改善，可將用量增加至。0.5μg/d；對(duì)血鈣不低者，則宜隔日口服0.25μg。凡口服骨化三醇患者，治療中均需要監(jiān)測(cè)血Ca、P、PTH濃度，使透析前患者血iPTH(全段甲狀旁腺激素)保持在35～110pg/ml(正常參考值為10～65pg/ml)；使透析患者血鈣磷乘積盡量靠近目的值的低限(Ca*P＜55mg/dl或4.52mmol/L)，血PTH保持在150-3O0pg/ml，以避免生成不良性骨病。對(duì)已有生成不良性骨病的患者，不適宜應(yīng)用骨化三醇或其類似物。5.防治感染平時(shí)應(yīng)注意避免感冒，防止多個(gè)病原體的感染?？股氐倪x擇和應(yīng)用原則，