結(jié)直腸癌患者的急性腸梗阻

結(jié)直腸癌患者的急性腸梗阻

在腹部外科中，腫瘤性腸梗死行通常是指由腸道腫瘤引起的腸梗死行。由于腸球菌不多見，因此通常被稱為腫瘤性腸梗死行。這是由于直腸疾病引起的腸梗死。進展期的結(jié)直腸癌由于腫瘤的膨脹性生長,會導(dǎo)致急、慢性腸梗阻,在臨床上常常需要外科手術(shù)干預(yù)。特別是急性腸梗阻,會帶來一系列的病理生理學(xué)改變。對于出現(xiàn)急性腸梗阻者,由于病情較急,處理原則與結(jié)直腸癌的處理常規(guī)有顯著區(qū)別。對外科醫(yī)師而言,充分認識結(jié)直腸癌病理生理變化,積極處理急性梗阻及其可能發(fā)生的并發(fā)癥,十分重要。1梗阻結(jié)家庭暴力病人的存活率文獻報道大約有8%～23%的結(jié)直腸癌病人臨床表現(xiàn)為不全或完全的腸梗阻,在結(jié)腸梗阻病人中約有50%是由癌瘤引起的。梗阻性結(jié)直腸癌病人的5年存活率<20%,明顯低于一般的結(jié)直腸癌病人。結(jié)直腸癌并發(fā)腸梗阻是常見的外科急腹癥之一,大約10%的結(jié)腸癌病人表現(xiàn)為急性腸梗阻癥狀。2腸阻塞的原因2.1腸腔狹窄術(shù)后感染腸腔內(nèi)壓(1)腸腔內(nèi)發(fā)生的腫瘤:此類腫瘤系原發(fā)腫瘤增殖引起膨脹性生長導(dǎo)致腸腔阻塞,由于腫瘤呈環(huán)形狹窄,腫瘤破潰造成局部組織炎癥水腫可致原有狹窄加重。此外,部分病人腸管的梗阻引起近端腸管擴張,導(dǎo)致一系列的臨床癥狀。(2)腸腔外占位病變:腫瘤轉(zhuǎn)移致腸系膜、網(wǎng)膜或腫大的淋巴結(jié)可以壓迫受累腸管造成腸腔狹窄梗阻,少數(shù)結(jié)腸癌因系膜淋巴結(jié)腫大導(dǎo)致結(jié)腸系膜攣縮,腸管呈團折疊等會壓迫腸腔會導(dǎo)致梗阻。對于乙狀結(jié)腸癌,常常會侵犯膀胱,特別是乙狀結(jié)腸比較長的病人,侵犯膀胱的腸管會發(fā)生折疊,導(dǎo)致急性腸梗阻。(3)回盲部腫瘤引起的腸套疊:盲腸的腫瘤由于靠近回盲部,腫瘤膨脹性生長后引發(fā)回腸向結(jié)腸套疊,表現(xiàn)為梗阻性包塊。此類病人在老年人往往因腹部腫物而就診。2.2阻燃卡爾克氏原螯蝦的臨床癥狀結(jié)直腸癌急性穿孔導(dǎo)致彌漫性腹膜炎激發(fā)麻痹性腸梗阻。對于一些老年病人,梗阻穿孔引發(fā)的癥狀常常并不明顯,臨床上卻以腸梗阻為主要表現(xiàn)。另外,非腫瘤因素如營養(yǎng)不良、藥物,以及醫(yī)源性因素如鋇灌腸、局部放療等因素可在原發(fā)病基礎(chǔ)上誘發(fā)和加重腸梗阻。3腸梗死的病理3.1前發(fā)組織的病理組織學(xué)檢測結(jié)腸的任何部位都會發(fā)生結(jié)腸癌,有癌的部位就可以發(fā)生梗阻。因此,結(jié)腸急性梗阻的發(fā)生情況與腫瘤發(fā)生的部位是一致的。結(jié)腸癌腸梗阻的發(fā)生與腫瘤的病理類型相關(guān),好發(fā)部位依次為左半結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸、右半結(jié)腸。右半結(jié)腸胚胎起源于中腸,腸腔較大,而左半結(jié)腸胚胎起源于后腸,腸腔較窄(結(jié)腸內(nèi)徑從回盲部至乙狀結(jié)腸逐漸變窄)。因此,左側(cè)結(jié)腸的梗阻更加多見。3.2腸梗死行阻塞的病理類型3.2.1硬癌患者腸腔狹窄右半結(jié)腸癌多表現(xiàn)為腫塊和潰瘍,而左半結(jié)腸常為浸潤型硬癌,更易引起腸腔狹窄,并且是老年性腸梗阻最常見的原因。文獻報道,大腸癌性梗阻70%位于左半結(jié)腸,右半結(jié)腸梗阻僅占大腸癌性梗阻的20%～30%。見圖1。3.2.2縮窄環(huán)的患者部分病人的腸梗阻,腫塊并不大,但腫瘤呈環(huán)形生長。形成了縮窄環(huán),使腸腔完全梗阻。此類病人的腫瘤并不大,臨床上較少發(fā)現(xiàn)腫大的包塊,因此,梗阻的原因往往不容易及早得到診斷。對既往有手術(shù)史的病人,容易被誤診為粘連性腸梗阻。見圖2。3.2.3腸套疊性梗阻有些病人由于梗阻的部位多位于回盲部,可以出現(xiàn)腸套疊,導(dǎo)致腸管完全梗阻。腸套疊也可發(fā)生在結(jié)腸-結(jié)腸套疊。這些梗阻的包塊都較明顯,在影像學(xué)上有特異性表現(xiàn)。影像學(xué)上表現(xiàn)為“靶環(huán)征”。發(fā)生套疊的腸梗阻,臨床大多是完全的腸梗阻。表現(xiàn)為包塊較大,原因是套疊的腸管較單純的腫瘤更容易觸及。4慢性腹瀉史結(jié)腸梗阻大多發(fā)生在老年人,特別是一些高齡的病人,開始并無癥狀。起病較緩慢,加之老年人往往合并習(xí)慣性便秘,因此,在發(fā)生急性腸梗阻之前,病人會有一個較長的慢性腹脹病史。有些病人出現(xiàn)便血也常被用“痔”來解釋而并未引起重視。當(dāng)腸管完全梗阻時,病情突然發(fā)生變化,臨床上腸梗阻的表現(xiàn)逐漸顯現(xiàn),病情急轉(zhuǎn)直下,迅速惡化。4.1腹痛和腹部腹痛、腹脹是發(fā)生急性結(jié)腸梗阻的最初表現(xiàn)。病人多自覺腹部脹痛,急性腹脹與腫瘤的部位密切相關(guān)。4.2惡心嘔吐由于梗阻發(fā)生在結(jié)腸,嘔吐往往在梗阻的后期才發(fā)生,嘔吐物也大多是不能消化的食物。低位腸梗阻時可以有糞樣嘔吐,有明顯的惡臭味。4.3急性腸梗阻的鑒別完全性腸梗阻的病人,停止排便、排氣。由于老年人習(xí)慣性便秘的現(xiàn)象比較普遍,對停止排便、排氣的記憶往往較模糊,給臨床判斷急性腸梗阻帶來困難。要求外科醫(yī)師應(yīng)該認真了解病史,仔細記錄病人的發(fā)病和起病情況。4.4腸壁增大并發(fā)癥梗阻后期,病人體溫升高。腹脹更加明顯,腸管擴張后腸壁增厚,滲出增加,如病情繼續(xù)進展,病人腹痛可轉(zhuǎn)為持續(xù)性腹痛陣發(fā)加重的腸缺血絞窄表現(xiàn),甚至出現(xiàn)腸穿孔、感染性腹膜炎、感染性休克等嚴重并發(fā)癥。5診斷5.1腸鏡輔助下行結(jié)腸鏡檢可以獲得直觀的影像信息,還可以獲得組織學(xué)診斷證據(jù),有其他檢查手段不可比擬的優(yōu)越性。但應(yīng)當(dāng)指出:在結(jié)腸急性梗阻的病人,急診行結(jié)腸鏡檢應(yīng)該特別慎重。由于腸鏡需要在腸內(nèi)打氣,會使擴張的腸管更加擴張,有發(fā)生腸穿孔的危險。故此時行結(jié)腸鏡檢查需要特別注意。操作必須輕柔,盡量減少向腸腔內(nèi)打氣。急性梗阻的結(jié)腸癌病人,找到梗阻部位,臨床診斷為結(jié)腸癌的病人,由于同時存在腸梗阻,腸壁增厚水腫,做病理活檢應(yīng)該慎重。結(jié)腸鏡通?？梢园l(fā)現(xiàn)梗阻的部位,對于完全梗阻病人,腸腔顯著狹窄,腸鏡無法通過。見圖3。5.2圖像檢查5.2.1腸梗阻的影像學(xué)表現(xiàn)腹部站立位平片及鋇灌腸的確診率分別為97%和94%。發(fā)現(xiàn)階梯狀液平面對診斷十分重要。結(jié)腸癌導(dǎo)致的腸梗阻與其他原因的梗阻有所不同,部分病人可以發(fā)現(xiàn)腹部腫塊影。梗阻的近端腸管呈現(xiàn)結(jié)腸特有的影像學(xué)表現(xiàn),可以發(fā)現(xiàn)結(jié)腸袋。但鋇灌腸檢查有可能使不完全梗阻轉(zhuǎn)變?yōu)橥耆Ｗ?在急性結(jié)腸梗阻時有導(dǎo)致腸穿孔的危險,應(yīng)當(dāng)結(jié)合臨床慎重選擇。5.2.2狹窄的移行段有條件的醫(yī)院,應(yīng)該及時地行CT檢查。CT判斷結(jié)腸急性梗阻的征象是:發(fā)現(xiàn)結(jié)腸腸管擴張狹窄的移行段即梗阻近端結(jié)腸擴張明顯,遠端腸管空虛萎陷。腸管周圍及腹腔內(nèi)出現(xiàn)較多滲液時多提示腸絞窄的可能。另外CT可以了解腹腔其他臟器的情況,如其他臟器的遠處轉(zhuǎn)移等,為制定治療方案提供可靠的依據(jù)。此外對發(fā)生腸套疊的病人,CT可以看到典型的“靶征”。5.2.3肝轉(zhuǎn)移和肝移植對d典型的超聲診斷可以發(fā)現(xiàn)腸管擴張,并及時發(fā)現(xiàn)結(jié)腸的腫瘤,同時發(fā)現(xiàn)存在的肝轉(zhuǎn)移。B超也可以發(fā)現(xiàn)腫大的腸系膜淋巴結(jié)。發(fā)現(xiàn)急性較窄性腸梗阻形成的腹腔大量滲液對判斷腸梗阻的發(fā)生發(fā)展有十分重要的意義。6治療6.1一般治療一般應(yīng)該首先采用禁食,胃腸減壓。并抓緊時間對病人進行評估。及時發(fā)現(xiàn)存在的水和電解質(zhì)失調(diào)、低蛋白血癥等。6.2腸梗阻的治療根據(jù)歐洲姑息治療協(xié)會(EuropeanAssociationforPalliativeCare,EAPC)理事會發(fā)布的終末期癌癥病人腸梗阻的臨床治療指南認為,在腸梗阻發(fā)生后,由于產(chǎn)生了膨脹-分泌-運動過程的改變,可以導(dǎo)致多種臨床癥狀表現(xiàn),而這些癥狀有逐漸加重的趨勢。因此對于結(jié)腸癌伴腸梗阻病人,合理的藥物治療有助于緩解病人的惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等癥狀。臨床推薦用藥主要分三類:(1)抗分泌藥物。主要有抗膽堿藥(丁溴東莨菪堿)和生長抑素類似物(奧曲肽)。(2)止吐藥物。胃腸外給予甲氧氯普胺(胃復(fù)安)是以功能性梗阻為主的病人的藥物選擇,不推薦用于完全的機械性梗阻病人。(3)鎮(zhèn)痛藥物。遵循WHO指南,使用鎮(zhèn)痛藥物可以使多數(shù)病人的疼痛完全緩解。6.3影像學(xué)意義1991年,Dohmoto等第一次報道了SEMS。并將其作為術(shù)前準備的一項重要措施。通常SEMS可以在影像學(xué)手段的幫助下放置,能夠在48h內(nèi)使腸腔的梗阻得到緩解,從而減少結(jié)腸內(nèi)容物,減緩腸管的缺血情況,為進一步手術(shù)治療創(chuàng)造更佳的條件(見圖4)。有報道對于結(jié)腸癌急性梗阻的病例術(shù)前在纖維結(jié)腸鏡的輔助和X線指引下置入前端有氣囊(用于固定)和多個側(cè)孔(用于減壓)的肛腸減壓導(dǎo)管(圖5),用于緩解梗阻。6.4使用積極的治療結(jié)腸癌發(fā)生急性梗阻自行緩解的可能性不大,由于病人多數(shù)為老年人,腫瘤又多為晚期,長期的慢性消耗可造成嚴重的電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),一旦出現(xiàn)急性完全性梗阻很容易出現(xiàn)腸穿孔、感染中毒性休克,因此對于結(jié)腸癌急性梗阻病人的手術(shù)治療應(yīng)采取比較積極的態(tài)度。6.4.1腹瀉刺激癥狀病人陣發(fā)性腹痛發(fā)作頻繁,或已轉(zhuǎn)為持續(xù)性脹痛者;經(jīng)24～48h保守治療無好轉(zhuǎn),或出現(xiàn)腹膜刺激癥狀、體溫升高、心率增快、血壓下降者;直腸指檢染血或有血便者。腸梗阻診斷明確,盡管腫瘤可能較晚,但是為了緩解梗阻可能帶來的危及生命的嚴重情況,及時采取外科手術(shù)是必須的?？傊?只要全身情況允許,臨床上梗阻診斷明確就應(yīng)該及時地采取外科手術(shù)的方法解除梗阻。6.4.2其他關(guān)注因素結(jié)腸癌急性梗阻的病人多數(shù)身體情況很差,可能合并有其他呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病,手術(shù)風(fēng)險大,死亡率高,因此圍手術(shù)期的適當(dāng)準備和治療尤為重要。常規(guī)胃腸減壓,抗生素以及其他藥物的使用應(yīng)當(dāng)果斷及時,并積極有效地糾正水電解質(zhì)平衡、貧血、低蛋白及酸堿平衡紊亂等。術(shù)前對于其他伴隨并發(fā)病的評估及實施相應(yīng)對癥治療措施也不容忽視。但是對于結(jié)腸癌急性梗阻病人而言,常規(guī)的清潔洗腸,口服抗生素顯然并不適用。術(shù)前充分地和病人及其家屬進行有效地溝通,認真講解可能發(fā)生的各種臨床情況也是外科醫(yī)師不容忽略的重要問題。6.4.3主要治療設(shè)備的發(fā)展(1)Ⅰ期治愈適用于一般情況好,腫瘤無明顯遠處轉(zhuǎn)移,原發(fā)灶能夠根治性切除,無明顯Ⅰ期腸吻合不利因素的病人,行Ⅰ期腫瘤切除腸吻合術(shù)。通常包括右半結(jié)腸切除術(shù)、一期回盲部切除術(shù)、左半結(jié)腸切除術(shù)、乙狀結(jié)腸切除術(shù)、結(jié)腸次全切除術(shù)、回腸乙狀結(jié)腸或回腸直腸吻合術(shù)等。(2)Ⅱ期治愈對于一般情況尚好,原發(fā)腫瘤尚能夠根治,但存在Ⅰ期腸吻合不利因素的病人,應(yīng)力爭在Ⅰ期手術(shù)中切除腫瘤,Ⅱ期手術(shù)恢復(fù)腸道連續(xù)性。包括:①Ⅰ期暫時性近端造口,Ⅱ期切除腫瘤,Ⅲ期關(guān)閉結(jié)腸造口或二期根治性切除腫瘤與關(guān)閉結(jié)腸造口同時進行。②Ⅰ期切除腫瘤,Ⅰ期對端吻合,近端結(jié)腸造口減壓,Ⅱ期關(guān)閉造口。③Hartmann手術(shù):一期根治腫瘤,遠端封閉,近端腸造口,Ⅱ期行遠端腸管對端吻合術(shù)。(3)減少腫瘤負荷對于原發(fā)腫瘤尚能切除,但因存在遠處轉(zhuǎn)移無法根治時,應(yīng)力爭切除原發(fā)病灶,酌情行腸吻合或腸造口術(shù),可以明顯改善病人術(shù)后生活質(zhì)量,有利于術(shù)后的輔助治療。(4)緩解癥狀對于腫瘤晚期病人,確無條件切除原發(fā)腫瘤的病人,應(yīng)酌情行分流術(shù)(結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合)或腸造口術(shù),如病人一般狀態(tài)差,可行腸外置術(shù),力求以最簡單、安全的術(shù)式達到減癥的目的。(5)術(shù)中結(jié)腸灌洗術(shù)有學(xué)者提出了術(shù)中結(jié)腸灌洗(intraoperativeirrigationofcolon)也稱臺上腸道準備(preparationontable)的方法,對于沒有做腸道準備的左半結(jié)腸急性梗阻病人,在手術(shù)中采用的腸道灌洗方法,清除腸道內(nèi)的各種積存物。達到左半結(jié)腸一期切除吻合的目的。Dudley和Radeliffe等于1980年首次提出在梗阻性左半結(jié)腸癌根治術(shù)中采順行性結(jié)腸灌洗法結(jié)合Ⅰ期切除吻合加術(shù),Koruth采用該方法治療6l例梗阻性左半結(jié)腸癌病人,手術(shù)死亡率為8%,吻合口瘺發(fā)生率為7%,切口感染率只有3%。該方法明顯降低了梗阻性左半結(jié)腸癌Ⅰ期手術(shù)吻合口瘺的發(fā)生率。(6)次全及全結(jié)腸切除,回腸乙狀結(jié)腸吻合治療左半結(jié)腸癌急性梗阻。為了避免分期手術(shù)可能延誤腫瘤切除,一期切除腫瘤并行腸吻合術(shù)術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率及術(shù)后死亡率較高的問題,1970年Huges等首次報道應(yīng)用次全(全)結(jié)腸切除,回腸乙狀結(jié)腸吻合術(shù)治療17例左半結(jié)腸癌急性梗阻病人,手術(shù)死亡率為0。該術(shù)式可以完全切除梗阻近端結(jié)腸,有效的緩解梗阻并安全的進行一期腸吻合,避免多次手術(shù)帶來的并發(fā)癥,并且次全結(jié)腸切除可以減少異時性多原發(fā)結(jié)腸癌的發(fā)生率。7保乳手術(shù)治療急性梗阻性結(jié)腸癌病人的預(yù)后明顯差于一般結(jié)腸癌病人,一方面是由于急性梗阻性結(jié)腸癌有較高的手術(shù)死