腸造口術(shù)后常見并發(fā)癥的護理進展

腸造口術(shù)后常見并發(fā)癥的護理進展

腸造口手術(shù)是由于治療的需要。將近端腸管固定在腹部外，糞便排出體外。全球每年由于結(jié)直腸癌、外傷、炎癥、先天畸形而需行腸造口的患者高達數(shù)十萬,我國每年約有10萬人接受腸造口術(shù)?；颊咴诙冗^原發(fā)疾病的難關(guān)之后,諸多的造口并發(fā)癥使患者陷入了煩惱之中,不僅影響軀體功能,而且影響其心理及社會功能,生活質(zhì)量下降。國外文獻報道,腸造口并發(fā)癥發(fā)生率為11.0%~60.0%,國內(nèi)文獻報告為16.3%~53.8%,平均20.8%。因此,腸造口并發(fā)癥的護理工作顯得尤為重要,為更好地針對此類患者進行護理,現(xiàn)將術(shù)后常見腸造口及周圍并發(fā)癥的護理進展進行綜述。1腸結(jié)口和周圍并發(fā)癥的類型1.1腸造口并發(fā)癥包括腸造口缺血壞死、腸造口出血、腸造口水腫、造口狹窄、造口回縮、造口脫垂、腸造口感染。1.2腸結(jié)口周圍的并發(fā)癥包括造口皮膚黏膜分離、造口旁疝、糞水性皮炎。2腸排便及并發(fā)癥周圍的護理措施2.1腸造口并發(fā)癥的護理措施2.1.1腸造口活檢并發(fā)癥的預(yù)防為最嚴(yán)重的早期并發(fā)癥,常發(fā)生于術(shù)后24~48h。發(fā)生率為2%~7%。如不能及時發(fā)現(xiàn)、有效處理、合理預(yù)防,則直接關(guān)系到手術(shù)的成敗。李菊云通過術(shù)后嚴(yán)密觀察造口血運,用玻璃試管插入腸腔觀察腸腔內(nèi)血運,采取濕性愈合技術(shù),對8例不同程度的腸造口缺血壞死進行分階段連續(xù)性的護理,除1例完全性造口缺血壞死術(shù)后48h及時行造口重建術(shù)外,其余7例均得到及時有效處置,未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。顧永芳針對缺血壞死的不同程度,分別采取不同措施,如解除所有壓迫造口的物品、用呋喃西林溶液或生理鹽水清洗、生物頻譜儀局部照射、康復(fù)新溶液持續(xù)濕敷、應(yīng)用新型敷料(潰瘍粉或潰瘍糊)等方法。42位低位直腸癌造口患者中,造口輕度腸管缺血壞死2例,經(jīng)早期發(fā)現(xiàn),及時處理,數(shù)天后治愈。2.1.2預(yù)防草酸內(nèi)藥粉嘴唇增加劑造口出血常發(fā)生在術(shù)后72h內(nèi)。覃智玲根據(jù)出血的嚴(yán)重程度不同,采用棉球或紗布局部壓迫;1∶1000腎上腺素或云南白藥粉外敷;結(jié)扎小動脈、電凝止血等方法,取得良好效果。更換造口袋、清潔造口時,應(yīng)使用棉球或紗布,動作應(yīng)輕柔,避免用粗糙的紙巾。若為腸腔內(nèi)出血,需報告醫(yī)生,治療原發(fā)病。張立霞等經(jīng)過對136例造口術(shù)后患者的觀察,其中造口出血2例,經(jīng)過1∶1000腎上腺素濕敷后出血停止。2.1.3微創(chuàng)造口設(shè)備術(shù)后早期,造口水腫持續(xù)10~15d,約2個月后,造口的大小可以固定不變。此處的造口組織水腫是指長時間不緩解者,表現(xiàn)為造口隆起、腫脹和緊繃、黏膜發(fā)亮。姚惠娟在對行結(jié)腸造口術(shù)的梗阻性大腸癌105例患者的觀察中發(fā)現(xiàn),l例乙狀結(jié)腸袢式造口術(shù)后第2天因腹部皮膚切口相對過小致卡壓水腫明顯,予以腹部皮膚局麻下切開2cm,并適當(dāng)擴張后次日腸管水腫明顯消退;5例造口腸管水腫經(jīng)10%高滲鹽水濕敷2~3天后消退。對未恢復(fù)者采用病因治療(補充血清蛋白);選用直徑較大的造口底盤合理裁剪,避免了造口用品緊箍造口引起的腫脹;術(shù)后給予造口護膚粉外用,防止造口炎性反應(yīng)引起的水腫。2.1.4術(shù)后擴張造口發(fā)生率為6%~15%,表現(xiàn)為造口口徑縮小,難于看見黏膜;或造口皮膚開口正常,但指檢時腸管周圍組織緊縮,手指難于進入。患者可出現(xiàn)排便困難,從而導(dǎo)致腹痛等癥狀。術(shù)后1~2周開始指導(dǎo)患者及家屬用食指擴張造口,插入時手指不應(yīng)做旋轉(zhuǎn),以免黏膜出血,并停留10min,每周擴肛1~2次,可預(yù)防造口狹窄;如已發(fā)生狹窄的患者應(yīng)每天擴張造口,先從小指開始,堅持3~6個月。擴張無效者行狹窄環(huán)內(nèi)側(cè)楔形切除。2.1.5特殊造口護理品發(fā)生率在腸造口并發(fā)癥中占1.5%~10%,表現(xiàn)為造口內(nèi)陷于皮膚表層。造口回縮后,容易引起排泄物滲漏,導(dǎo)致周圍皮膚損傷,加大了護理難度。選擇特殊造口護理產(chǎn)品,如凸面底盤、防漏膏、灌洗系統(tǒng),可更好的收集糞便;,術(shù)后控制體重,避免肥胖也是預(yù)防造口回縮的重要措施;嚴(yán)重者需再次手術(shù)治療。另外,腸外置作為支持用的玻璃棒應(yīng)在腸壁與腹壁粘連牢固,術(shù)后7~10d拔除,以免造口腸道回縮。2.1.6腸造口并發(fā)癥多發(fā)生在術(shù)后2~7個月,是指造口腸襻自腹部的過度突出。造口者應(yīng)保持大便通暢,避免咳嗽、用力排便等增加腹壓的因素,造口經(jīng)常外敷油性軟膏,可以保護脫垂黏膜,防止破損和感染。趙嶸在結(jié)腸造口并發(fā)癥原因分析一文中提及,輕者造口脫垂,黏膜水腫呈環(huán)形脫出,可用高滲鹽水濕敷,手法復(fù)位用彈性繃帶對腸造口稍加壓迫;重者表現(xiàn)為外突性腸套疊,發(fā)生后應(yīng)手法復(fù)位,硬化劑注射或手術(shù)固定。戴曉冬等在51例腸造口并發(fā)癥中2例造口脫垂的患者經(jīng)手術(shù)處理后,造口恢復(fù)正常。選擇正確尺寸的造口袋,以合理容納脫出的腸管;避免使用兩件式造口袋,因扣環(huán)易損傷脫出的腸管黏膜,最好選用一件式造口袋,其護膚膠具備柔軟的特性。2.1.7預(yù)防感染的發(fā)生其原因為皮膚切口感染。腸造口是污染性手術(shù),術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后應(yīng)使用抗生素,造口周圍用碘紡紗布條圍繞,術(shù)后及時清潔造口及更換造口袋均可減少感染的發(fā)生。形成膿腫則早期切開引流,剔除線頭;若已形成瘺管則行瘺管切除或重做腸造口。姚惠娟在梗阻性大腸癌結(jié)腸造口術(shù)后早期造口相關(guān)性并發(fā)癥及護理要點一文中提出,袢式雙腔造口患者更易出現(xiàn)此并發(fā)癥,因袢式腸管造口放有一支撐條,易滋生細(xì)菌。105例造口患者中4例造口感染均為袢式雙腔造口,予以拆除2針皮膚黏膜縫線及引流,同時加強抗感染治療后愈合。2.2腸結(jié)口周圍并發(fā)癥的護理措施2.2.1皮膚黏膜分離一般發(fā)生在術(shù)后1~3周。黃漫容等提出,指導(dǎo)患者掌握正確裁剪造口底板及粘貼技巧,并定期復(fù)診可預(yù)防此并發(fā)癥。林善芳用藻酸鹽、水膠體敷料治療腸造口術(shù)后皮膚黏膜分離5例患者均痊愈出院。樊冬霞等在38例造口皮膚黏膜分離患者中采用濕性愈合方法護理,愈合率高達94.47%。吳貞華等報道,16例直腸癌MILES術(shù)后腸造口皮膚黏膜縫合處分離的患者,經(jīng)過使用濕性愈合敷料(銀離子敷料、藻酸鹽敷料、親水性纖維敷料、潰瘍粉)換藥和使用合適的造口產(chǎn)品,取得了明顯的效果。2.2.2手術(shù)前后的造口定位造口旁疝的發(fā)生率為10%~56%,患者表現(xiàn)局部墜脹不適感,造口基部或周圍膨隆,左右腹部不對稱,嚴(yán)重的可引起腸梗阻、腸壞死。年齡越大、手術(shù)后時間越長、術(shù)前未進行造口定位、有造口脫垂、便秘的患者易出現(xiàn)。術(shù)前給患者進行造口定位,造口位置選擇在腹直肌內(nèi),坐位時的最高點可減少造口旁疝的發(fā)生。對可回納的造口旁疝予平臥后回納,佩帶醫(yī)用造口腹帶,或用由AB收縮內(nèi)褲制作的腹帶;同時,指導(dǎo)患者注意避免一切可以升高腹壓的因素(如提重物,慢性咳嗽,用力排便),咳嗽或打噴嚏時用手按壓造口部位,有效的減少和預(yù)防了造口旁疝。但造口旁疝最終的處理仍是手術(shù)治療。2.2.3皮膚保護的作用主要是由于糞水滲漏至皮膚,導(dǎo)致的皮膚炎癥。實驗研究證明0.9%氯化鈉溶液是唯一安全的清洗溶液,對造口無刺激。俞莉用生理鹽水清洗后,在皮炎處撒上造口護膚粉、皮膚保護膜等可起到保護皮膚免受粘膠損害及糞便和尿液刺激的作用。此外,正確的裁剪貼袋方法也是預(yù)防此并發(fā)癥的關(guān)鍵。曹慧梅等對隨訪的81例腸造口病例中發(fā)現(xiàn),通過家庭護理,可有效降低糞水性皮炎的發(fā)生率,干預(yù)前后有顯著性差異(P<0.05)。3專業(yè)和社會支持腸老口患者3.1造口治療措施造口治療師的主要職責(zé)是負(fù)責(zé)腸造口的護理、預(yù)防及治療腸造口并發(fā)癥,為患者及家屬提供咨詢服務(wù)和心理護理。我國造口護理起步較晚,但發(fā)展迅速,至2010年10月我國已有6所造口治療師培訓(xùn)學(xué)校,先后培訓(xùn)了兩百多名造口治療師,對腸造口并發(fā)癥的預(yù)防及護理起到了關(guān)鍵性的作用。但相對于中國龐大的造口患者的護理需求來說,造口治療師的數(shù)量還遠遠不夠,因此造口治療師的培養(yǎng)十分迫切。3.2造口門診服務(wù)隨著造口治療師隊伍的壯大,在許多醫(yī)院都開設(shè)了造口門診,以便對出院后的造口患者提供專業(yè)的護理服務(wù)。實踐證明,由造口治療師開設(shè)的造口門診對造口患者出院后的復(fù)診,并發(fā)癥的護理起著關(guān)鍵的作用。3.3家庭護理干預(yù)與社區(qū)護理干預(yù)造口患者在心理、生理康復(fù)的同時,必須伴有社會功能的康復(fù)。對出院后的造口患者進行家庭護理干預(yù)和社區(qū)護理干預(yù),可明顯提高患者的生命質(zhì)量。因此,加強社區(qū)護理人員的造口知識培訓(xùn),對造口患者實施近距離、低消費的社區(qū)護理和家庭護理干預(yù)是今后造口護理的發(fā)展方向。3.4利用專業(yè)護理人員的心理,開展電話隨訪由國際造口協(xié)會倡議并得到世界衛(wèi)生組織認(rèn)可,每3年的10月第1個星期六為“世界造口日”,通過各種媒體進行宣傳,喚起全社會關(guān)注造口患者和造口康復(fù)治療,通過舉辦造口聯(lián)誼會,創(chuàng)辦相關(guān)報紙、雜志,開展電話隨訪,為造口患者提供一個互相交流的平臺,使其在家庭、工作、娛樂、信仰等方面都得到滿足和愉快。綜上所述,專業(yè)護理人員通過早期預(yù)防、及