結(jié)腸癌診療方案

結(jié)腸癌臨床途徑（）一、結(jié)腸癌臨床途徑原則住院流程（一）合用對(duì)象。第一診療為結(jié)腸癌（ICD-10：C18,D01.0）行結(jié)腸癌根治術(shù)（或腹腔鏡下）、局部切除（或結(jié)腸曲段切除）、姑息切除術(shù)+短路（或造口術(shù)）（ICD-9-CM-3：45.4,45.73-45.79,45.8）（二）診療根據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《NCCN結(jié)腸癌臨床實(shí)踐指南》（中國版，第一版）1.腹脹、腹痛、大便習(xí)慣變化、便血、貧血等臨床體現(xiàn)，體格檢查發(fā)現(xiàn)腹部腫物。2.大便隱血實(shí)驗(yàn)多呈持續(xù)陽性。3.影像學(xué)檢查提示并理解有無器官和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。4.纖維結(jié)腸鏡檢查明確腫瘤狀況，取活組織檢查作出病理診療。5.術(shù)前應(yīng)判斷是早期結(jié)腸癌還是進(jìn)展期結(jié)腸癌，并根據(jù)上述檢查成果進(jìn)行臨床分期。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《NCCN結(jié)腸癌臨床實(shí)踐指南》（中國版，第一版）1.局部切除術(shù)或結(jié)腸區(qū)段切除手術(shù)：早期結(jié)腸癌。2.根治手術(shù)（結(jié)腸癌根治術(shù)）：進(jìn)展期結(jié)腸癌，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤條件允許或聯(lián)合臟器切除能夠根治的結(jié)腸癌患者。3.腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)。4.姑息手術(shù)（結(jié)腸癌姑息切除術(shù)、短路或造口術(shù)）：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腫瘤條件不允許，但合并梗阻、出血的結(jié)腸癌患者。（四）原則住院日為14-21天。（五）進(jìn)入途徑原則。1.第一診療必須符合ICD-10：C18，D01.0結(jié)腸癌疾病編碼。2.術(shù)前評(píng)定腫瘤切除困難者可先行新輔助化療后再次評(píng)定，符合手術(shù)條件者能夠進(jìn)入途徑。3.當(dāng)患者同時(shí)含有其它疾病診療，但在住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實(shí)施時(shí)，能夠進(jìn)入途徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)定）3-5天。1.所必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);（2）肝腎功效、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功效、血脂、消化道腫瘤標(biāo)志物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心電圖；（4）結(jié)腸鏡和/或鋇劑灌腸造影、腹盆腔CT；（5）病理學(xué)活組織檢查與診療。2.根據(jù)患者病情，必要時(shí)行超聲心動(dòng)圖、肺功效、PET-CT等。（七）防止性抗菌藥品選擇與使用時(shí)機(jī)?？咕幤肥褂茫喊凑铡犊咕幤放R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥品的選擇與使用時(shí)間。（八）手術(shù)日為入院第≤7天。1.麻醉方式：全麻或持續(xù)硬膜外麻醉。2.手術(shù)耗材：吻合器和閉合器（腸道重建用）。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.術(shù)中病理：冰凍（必要時(shí)）。5.輸血：視術(shù)中狀況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤10天。1.術(shù)后病理：病理學(xué)檢查與診療涉及（1）切片診療（分類分型、分期、切緣、脈管侵犯、淋巴結(jié)數(shù)目）；（2）免疫組化；（3）分子生物學(xué)指標(biāo)。2.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)，肝腎功效、電解質(zhì)、血糖、消化道腫瘤標(biāo)志物。3.術(shù)后用藥：按照《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥品的選擇與使用時(shí)間。（十）出院原則。1.引流管拔除，傷口無感染（或門診能夠解決）。2.沒有需要住院解決的并發(fā)癥。（十一）變異及因素分析。1.圍手術(shù)期的合并癥和/或并發(fā)癥，需要進(jìn)行有關(guān)的診療和治療，造成住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加。2.結(jié)腸癌根治術(shù)中，結(jié)腸的切除范疇根據(jù)腫瘤部位、大小、浸潤程度等決定，可分為右半結(jié)腸切除、橫結(jié)腸切除、左半結(jié)腸切除、乙狀結(jié)腸切除、全結(jié)腸切除、聯(lián)合臟器切除術(shù)等。二、結(jié)腸癌臨床途徑表單合用對(duì)象：第一診療為結(jié)腸癌（ICD-10：C18，D01.0）行結(jié)腸癌根治術(shù)（或腹腔鏡下）、局部切除（或結(jié)腸曲段切除）、姑息切除術(shù)+短路（或造口術(shù)）（ICD-9-CM-3：45.4,45.73-45.79,45.8）患者姓名：性別：年紀(jì)：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日：14-21天時(shí)間住院第1天住院第2-3天住院第4天（手術(shù)準(zhǔn)備日）主要診療工作詢問病史與體格檢查上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前評(píng)定完畢上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)擬定診療和手術(shù)日期上級(jí)醫(yī)師查房完畢術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)定根據(jù)體檢、檢查等成果，進(jìn)行術(shù)前分期，制訂手術(shù)方案訂立手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品合同書、輸血同意書麻醉科醫(yī)師看患者并完畢“麻醉前評(píng)定”向患者及家眷交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長久醫(yī)囑：外科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功效、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功效、血脂、消化道腫瘤標(biāo)志物、感染性疾病篩查胸片、心電圖、腹盆腔CT病理檢查肺功效、超聲心動(dòng)圖、PET-CT（必要時(shí)）長久醫(yī)囑：外科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患者既往疾病基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：結(jié)腸鏡和/或鋇劑灌腸造影術(shù)前營養(yǎng)支持（營養(yǎng)不良或消化道梗阻患者）明晨禁食水當(dāng)晚次日晨腸道準(zhǔn)備各一次長久醫(yī)囑：外科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在全麻或持續(xù)硬膜外麻醉下行◎結(jié)腸癌根治術(shù)◎腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)+短路◎造口手術(shù)明晨禁食水明晨留置胃管、尿管常規(guī)皮膚準(zhǔn)備當(dāng)晚次日晨腸道準(zhǔn)備各一次抗菌藥品重要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境及有關(guān)制度入院護(hù)理評(píng)定指導(dǎo)并協(xié)助患者到有關(guān)科室進(jìn)行檢查告知特殊檢查（如結(jié)腸鏡、下消化道造影等）注意事項(xiàng)入院第二日晨空腹留取化驗(yàn)實(shí)施對(duì)應(yīng)級(jí)別護(hù)理飲食指導(dǎo)有關(guān)治療配合及用藥指導(dǎo)腸道準(zhǔn)備告知患者檢查日晨禁食水手術(shù)前皮膚準(zhǔn)備、配血、抗菌藥品皮試手術(shù)前腸道準(zhǔn)備及物品準(zhǔn)備手術(shù)前心理疏導(dǎo)及手術(shù)有關(guān)知識(shí)的指導(dǎo)告知患者術(shù)日晨禁食水病情變異統(tǒng)計(jì)□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第5天（手術(shù)日）住院第6天（術(shù)后第1天）住院第7天（術(shù)后第2天）主要診療工作術(shù)中分期，根據(jù)分期決定手術(shù)范疇擬定有無麻醉并發(fā)癥上級(jí)醫(yī)師查房擬定有無手術(shù)并發(fā)癥向患者及其家眷交待手術(shù)后注意事項(xiàng)上級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)手術(shù)及手術(shù)切口進(jìn)行評(píng)定，擬定有無手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染完畢術(shù)后病程統(tǒng)計(jì)和上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)上級(jí)醫(yī)師查房，擬定有無手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染完畢術(shù)后病程統(tǒng)計(jì)和上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)根據(jù)引流狀況決定拔除引流管重點(diǎn)醫(yī)囑長久醫(yī)囑：外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理禁食水胃腸減壓接負(fù)壓吸引記出入量腹腔置引流管接無菌袋留置尿管接無菌袋臨時(shí)醫(yī)囑：測BP、P吸氧手術(shù)中標(biāo)本送病理檢查抗菌藥品補(bǔ)液長久醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑：測BP、P補(bǔ)液抗菌藥品根據(jù)狀況決定與否需要復(fù)查血常規(guī)、肝腎功效、電解質(zhì)、血糖等止痛（必要時(shí)）長久醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑：測BP、P補(bǔ)液根據(jù)狀況行胸片、腹部超聲、CT檢查并行引流等對(duì)應(yīng)解決抗菌藥品：根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏成果進(jìn)行調(diào)節(jié)根據(jù)狀況決定與否需要復(fù)查血常規(guī)、肝腎功效、電解質(zhì)、血糖等主要護(hù)理工作術(shù)日晨完畢術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備置胃管、尿管，術(shù)前半小時(shí)靜脈輸注抗菌藥品全麻復(fù)蘇物品準(zhǔn)備執(zhí)行一級(jí)護(hù)理觀察患者狀況書寫重癥護(hù)理統(tǒng)計(jì)精確統(tǒng)計(jì)出入量多個(gè)引流管的觀察與護(hù)理腹壁造口患者執(zhí)行造口護(hù)理常規(guī)評(píng)定患者疼痛等級(jí)，實(shí)施疼痛護(hù)理執(zhí)行一級(jí)護(hù)理禁食水半臥位觀察患者病情變化書寫重癥護(hù)理統(tǒng)計(jì)精確統(tǒng)計(jì)出入量多個(gè)引流管的觀察與護(hù)理協(xié)助患者床上活動(dòng)，增進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，防止并發(fā)癥發(fā)生用藥及有關(guān)治療指導(dǎo)執(zhí)行級(jí)別護(hù)理禁食水觀察患者病情變化書寫重癥護(hù)理統(tǒng)計(jì)精確統(tǒng)計(jì)出入量多個(gè)引流管的觀察與護(hù)理協(xié)助患者床上活動(dòng)，增進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，防止并發(fā)癥發(fā)生用藥及有關(guān)治療指導(dǎo)心理疏導(dǎo)和生活護(hù)理病情變異統(tǒng)計(jì)□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第8-11天（術(shù)后第3-7天）住院第12-17天（術(shù)后第8-12天）重要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)手術(shù)及手術(shù)切口進(jìn)行評(píng)定，擬定有無手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染根據(jù)引流狀況決定拔除胃、尿管根據(jù)引流狀況決定拔除引流管上級(jí)醫(yī)師查房，手術(shù)效果評(píng)定根據(jù)引流狀況決定拔除引流管重點(diǎn)醫(yī)囑長久醫(yī)囑：外科二級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑：測BP、P拔胃管拔尿管補(bǔ)液（逐步增加經(jīng)口進(jìn)食量，減少腸外營養(yǎng)，直至完全停止）根據(jù)狀況行胸片、腹部超聲、CT檢查并行引流等對(duì)應(yīng)解決抗菌藥品治療（酌情）根據(jù)狀況決定與否需要復(fù)查血常規(guī)、肝腎功效、電解質(zhì)、血糖等長久醫(yī)囑：外科三級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食（逐步恢復(fù)）臨時(shí)醫(yī)囑：測BP、P拔除引流管拆線主要護(hù)理工作執(zhí)行級(jí)別護(hù)理飲食指導(dǎo)觀察患者病情變化精確統(tǒng)計(jì)出入量協(xié)助患者床上活動(dòng)，增進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，防止并發(fā)癥發(fā)生觀察患者排便狀況用藥及有關(guān)治療指導(dǎo)心理疏導(dǎo)和生活護(hù)理執(zhí)行級(jí)別護(hù)理飲食指導(dǎo)觀察患者病情變化協(xié)助患者活動(dòng)，防止并發(fā)癥發(fā)生觀察患者排便狀況用藥及有關(guān)治療指導(dǎo)心理疏導(dǎo)和生活護(hù)理病情變異統(tǒng)計(jì)□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第13-20天（術(shù)后第13天）住院第14-21天（出院日）主要診療工作完畢出院小結(jié)完畢病案首頁的填寫告知出院處告知患者及其家眷明天出院向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長久醫(yī)囑：外科三級(jí)護(hù)理常規(guī)普食臨時(shí)醫(yī)囑：測BP、P出院醫(yī)囑：出院帶藥門診隨診重要護(hù)理工作觀察患者狀況出院指導(dǎo)告知拆線后有關(guān)注意事項(xiàng)進(jìn)行出院指導(dǎo)病情變異統(tǒng)計(jì)□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名結(jié)腸癌術(shù)后輔助化療臨床途徑（縣醫(yī)院）一、結(jié)腸癌術(shù)后輔助化療臨床途徑原則住院流程（一）合用對(duì)象。第一診療為結(jié)腸癌（ICD-10：C18伴Z51.1，Z51.1伴Z85.006），符合下列情形：1.=2\*ROMANII期－III期需行術(shù)后輔助化療患者。2.結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移和/或肺轉(zhuǎn)移，可切除及潛在可切除的患者可行圍手術(shù)期化療。（二）診療根據(jù)。根據(jù)衛(wèi)生部《結(jié)直腸癌診療規(guī)范（）》和NCCN《結(jié)腸癌臨床實(shí)踐指南中國版（）》等。1.癥狀：便血，膿血便，排便習(xí)慣變化，腹痛，貧血，腹部腫塊等。2.體格檢查：（1）普通狀況評(píng)價(jià)：體力狀態(tài)評(píng)分、與否有貧血、全身淺表淋巴結(jié)腫大；（2）腹部檢查：與否看到腸型及腸蠕動(dòng)波、觸及腫塊、叩及鼓音、聽到高調(diào)腸鳴音或金屬音；3.實(shí)驗(yàn)室檢查：糞便常規(guī)及糞便潛血；血清腫瘤標(biāo)記物CEA和CA19-9，必要時(shí)可查CA242、CA72-4、AFP和CA125。4．病理檢查：經(jīng)手術(shù)或活檢組織病理診療為結(jié)腸腺癌。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-內(nèi)科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床診療指南-腫瘤分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《結(jié)腸癌診療規(guī)范》（），《NCCN結(jié)腸癌臨床實(shí)踐指南》（中國版，）化療方案(下列方案選一)1）FOLFOX2周奧沙利鉑85mg/m2+5%GS500mlivdrip3-6hD1CF400mg/m2+5%GS或NS250mlivdripD15-FU400mg/m2+NS20-40mlivD1接5-FU2.4g/m2入泵civ46小時(shí)2）CAPOX3周奧沙利鉑130mg/m2+5%GS500mlivdrip3-6hD1卡培他濱1000mg/m2bidD1-143）5-FU/CF雙周方案CF400mg/m2+5%GS或NS250mlivdripD15-FU400mg/m2+NS20-40mlivD1接5-FU2.4g/m2入泵civ46小時(shí)4）卡培他濱卡培他濱1000mg/m2pobidd1-14每三周重復(fù)×24周（四）原則住院日為3-10天。（五）進(jìn)入途徑原則。1.第一診療必須符合ICD-10：C18伴Z51.1，Z51.1伴Z85.006結(jié)腸癌疾病編碼。2.符合化療適應(yīng)癥、無化療禁忌癥。3.當(dāng)患者合并其它疾病，但住院期間無需特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實(shí)施時(shí)，可進(jìn)入途徑。（六）化療前準(zhǔn)備需1-3天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)及糞便潛血；（2）生化全套、電解質(zhì)和/或消化道腫瘤標(biāo)志物（必須檢測CEA、CA19-9；建議檢測CA242、CA72-4；有肝轉(zhuǎn)移患者建議檢測AFP；有卵巢轉(zhuǎn)移患者建議檢測CA125）。（3）心電圖2.根據(jù)狀況可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）結(jié)腸鏡檢查和/或鋇劑灌腸造影。（2）彩超檢查。（3）提示轉(zhuǎn)移時(shí)，可進(jìn)行有關(guān)部位CT/MRI。（4）合并其它疾病有關(guān)檢查：心肺功效檢查等。3.訂立化療及其它有關(guān)同意書。（七）化療日為入院第2-9天。結(jié)合病情予以個(gè)體化化療方案（八）化療后恢復(fù)。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)，生化全套、電解質(zhì)、血糖和或消化道腫瘤標(biāo)志物。2.必要時(shí)對(duì)癥解決胃腸道反映、骨髓克制以及化療有關(guān)的反映。（九）出院原則。1.化療結(jié)束，無明顯副反映。2.沒有需要住院解決的并發(fā)癥。（十）變異及因素分析。1.化療期間的合并癥和/或并發(fā)癥，需要進(jìn)行有關(guān)的診療和治療，造成住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加。2.腫瘤的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移、病情進(jìn)展退出臨床途徑。3化療后出現(xiàn)骨髓克制，需要對(duì)癥解決，造成治療時(shí)間延長、費(fèi)用增加，退出臨床途徑。4.藥品不良反映需要特殊解決，如過敏反映、神經(jīng)毒性、心臟毒性等。5.出現(xiàn)影響結(jié)腸癌治療的合并癥，需要進(jìn)行有關(guān)的治療。6.醫(yī)師承認(rèn)的變異因素分析，如藥品減量使用。7.其它患者方面的因素等。二、結(jié)腸癌術(shù)后輔助化療臨床途徑表單合用對(duì)象：第一診療為結(jié)腸癌（ICD-10：）患者姓名：性別：年紀(jì)：門診號(hào)或ID號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日：3–10天時(shí)間住院第1天主要診療工作□詢問病史及體格檢查完畢病歷書寫□開化驗(yàn)單及檢查申請(qǐng)單□擬定診療、分期□初步擬定診療方案□告知病情并訂立知情同意書□根據(jù)病情需要，完畢有關(guān)科室會(huì)診□評(píng)定輔助檢查成果重點(diǎn)醫(yī)囑長久醫(yī)囑：□腫瘤化療科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□普食或糖尿病飲食□保肝、營養(yǎng)支持、免疫克制等支持治療（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血□生化全套、電解質(zhì)□心電圖□影像學(xué)檢查：胸片正側(cè)位、胸部CT、腹部超聲或CT、全身骨掃描、頭顱MRI或增強(qiáng)CT□PET–CT、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖等（必要時(shí)）□腫瘤標(biāo)志物□其它特殊醫(yī)囑重要護(hù)理工作□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護(hù)理評(píng)定，護(hù)理計(jì)劃□靜脈取血□協(xié)助完畢各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查□宣傳教育□提示患者化療期間注意事項(xiàng)病情變異統(tǒng)計(jì)□無□有，因素：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第2-9天重要診療工作□上級(jí)醫(yī)師查房□擬定化療方案，化療□住院病人（或家眷）知情談話□向患者及家眷交代化療期間注意事項(xiàng)□訂立化療知情同意書、自費(fèi)用品合同書、授權(quán)委托同意書□觀察和統(tǒng)計(jì)化療有關(guān)毒副作用□復(fù)查血常規(guī)□住院醫(yī)師完畢病程統(tǒng)計(jì)□重點(diǎn)醫(yī)囑長久醫(yī)囑：□□胃動(dòng)力及止吐治療

□□FOLFOX2周奧沙利鉑85mg/m2+5%GS500mlivdrip3-6hD1CF400mg/m2+5%GS或NS250mlivdripD15-FU400mg/m2+NS20-40mlivD1接5-FU2.4g/m2入泵civ46小時(shí)托烷司瓊5mg+5%GS或NS100ml或格拉司瓊3mgivdrip化療前或化療前后15分鐘D1-6□CAPOX3周奧沙利鉑130mg/m2+5%GS500mlivdrip3-6hD1卡培他濱1000mg/m2bidD1-14托烷司瓊5mg+5%GS或