肺多發(fā)小結(jié)節(jié)病變的影像診斷

肺多發(fā)小結(jié)節(jié)病變的影像診療作者：朱文約

肺的解剖學(xué)組織構(gòu)造的有關(guān)概念

肺間質(zhì)和肺小葉肺間質(zhì)：分布在中軸或外圍系統(tǒng)的各級支氣管和血管周邊、小葉間隔、胸膜下及肺泡粘膜下的結(jié)締組織（圖1）；肺小葉：肺小葉是由3-5個(gè)終末細(xì)支氣管及其遠(yuǎn)端肺組織構(gòu)成的解剖構(gòu)造的基本單位，正常的小葉間隔無法顯示，小葉間隔增厚呈多邊型，大小約1-2.5cm（圖2）。

圖1.模擬圖顯示肺間質(zhì)涉及支氣管周邊間質(zhì)和小葉中心間質(zhì)構(gòu)成的中軸纖維系統(tǒng)，胸膜下間質(zhì)和小葉間隔構(gòu)成的周邊纖維系統(tǒng)，小葉內(nèi)間質(zhì)為間隔纖維，如箭頭所示。

圖2.A.小葉解剖模擬圖勾畫出大小約1.5-2.5cm呈方形的肺小葉。B.HRCT顯示小葉間隔增厚，可見與模擬圖中大小和形態(tài)靠近的肺小葉。

結(jié)節(jié)的大小結(jié)節(jié)的定義是指3cm下列的近圓形致密影。弗萊施納(Fleischner)學(xué)會定義“微結(jié)節(jié)”為直徑不大于3mm的結(jié)節(jié)。中華醫(yī)學(xué)會肺癌學(xué)組和中國肺癌防治聯(lián)盟專家組定義“微小結(jié)節(jié)”為直徑不大于5mm的結(jié)節(jié)。兩個(gè)權(quán)威組織對“微結(jié)節(jié)”和“微小結(jié)節(jié)”的大小有不同的界定，但是筆者認(rèn)為在單發(fā)結(jié)節(jié)時(shí)宜采用中國專家組制訂的“微小結(jié)節(jié)”，理論根據(jù)是不大于5mm的結(jié)節(jié)應(yīng)屬于良性結(jié)節(jié)范疇，因而統(tǒng)一界定為“微小結(jié)節(jié)”；而多發(fā)結(jié)節(jié)宜采用Fleischner學(xué)會的“微結(jié)節(jié)”，理論根據(jù)是不大于3mm的多發(fā)結(jié)節(jié)，傳統(tǒng)定義為粟粒結(jié)節(jié)，粟粒結(jié)節(jié)大小普通為1-3mm，“微結(jié)節(jié)”即為粟粒結(jié)節(jié)。

結(jié)節(jié)的邊沿和密度肺結(jié)節(jié)的邊沿體現(xiàn)涉及清晰和含糊；肺結(jié)節(jié)的密度分為實(shí)性和磨玻璃。邊沿清晰的肺多發(fā)結(jié)節(jié)多見于間質(zhì)結(jié)節(jié)，多為實(shí)性微結(jié)節(jié)，大小1-3mm，邊界清晰，多見于粟粒結(jié)核、塵肺、結(jié)節(jié)病和轉(zhuǎn)移瘤等。邊沿含糊的肺多發(fā)結(jié)節(jié)見于小葉中心性氣腔結(jié)節(jié)，小葉中心結(jié)節(jié)可伴樹芽征（圖3）或不伴樹芽征，前者多見于結(jié)核等感染的支氣管播散、支氣管擴(kuò)張、囊性纖維化哮喘或吸入性肺炎；后者多見于過敏性肺炎、塵肺、浸潤性腺癌、水腫、出血或血管炎。

圖3.A模擬圖為發(fā)芽的小樹，B模擬圖為含有樹芽征的肺組織的冠位切面圖，C軸位HRCT顯示樹芽征。

結(jié)節(jié)的分布和類型肺結(jié)節(jié)的類型涉及淋巴管性分布、隨機(jī)分布和小葉中心分布三種類型（圖4）。在不同的疾病中，這三種類型體現(xiàn)之間有一定的重疊，但在大多數(shù)病例中，在HRCT上結(jié)節(jié)的重要分布常很明確。首先擬定結(jié)節(jié)的分布類型，另首先結(jié)合結(jié)節(jié)的大小、邊沿、密度和結(jié)節(jié)在上下葉和左右肺的分布狀況進(jìn)一步診療和鑒別診療。

圖4.A-C為HRCT基礎(chǔ)上的結(jié)節(jié)分布模擬圖，A為淋巴管性分布，結(jié)節(jié)重要以肺門支氣管血管周邊間質(zhì)、小葉間隔和胸膜下為著。B為隨機(jī)分布，結(jié)節(jié)與胸膜面、小血管和小葉間隔有關(guān)，但和它們中的任何一種均無持久或明顯的關(guān)系。C為小葉中心分布，小葉中心性結(jié)節(jié)常與胸膜面和小葉間隔最少相距數(shù)毫米，與小葉間隔和胸膜面無關(guān)。

淋巴管周邊分布淋巴管周邊分布亦稱淋巴管型，其特性性體現(xiàn)是伴有重要與肺淋巴管有關(guān)的結(jié)節(jié)。最典型的疾病是結(jié)節(jié)?。▓D5）、矽肺（圖6）、塵肺、淋巴樣間質(zhì)性肺炎(LIP)、癌性淋巴管炎（圖7）以及少見的淀粉樣變性或輕鏈從容病。

結(jié)節(jié)淋巴管周邊分布病例中，HRCT上，結(jié)節(jié)普通位于特定的間質(zhì)部位，由于這些間質(zhì)構(gòu)造都分布著淋巴管走行。①肺門旁支氣管血管周邊間質(zhì)：支氣管血管周邊結(jié)節(jié)可單獨(dú)出現(xiàn)或呈簇狀，部分融合呈斑片，這種是結(jié)節(jié)病最常見的典型體現(xiàn)；②小葉間隔：小葉間隔結(jié)節(jié)，常見于癌性淋巴管播散，可呈串珠樣或結(jié)節(jié)樣間隔增厚；③胸膜下區(qū)：胸膜下結(jié)節(jié)在靠近葉間裂時(shí)最易識別，由于該處肺紋理稀少，胸膜下結(jié)節(jié)多見于80%的矽肺和塵肺或最少50%的結(jié)節(jié)病。圖5.結(jié)節(jié)病長箭頭示肺門旁支氣管血管周邊結(jié)節(jié)呈簇狀，部分融合成斑片。短箭頭示葉間胸膜增厚，見胸膜及胸膜下結(jié)節(jié)。

圖6.矽肺淋巴管周邊結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)分布比較均勻，胸膜及胸膜下亦可見結(jié)節(jié)分布（箭頭所示），矽肺結(jié)節(jié)經(jīng)常并鈣化，血管周邊結(jié)節(jié)較結(jié)節(jié)病少見。

圖7.癌性淋巴管炎黑箭頭示左肺斜裂葉間胸膜結(jié)節(jié)；紅框內(nèi)為增粗的支氣管血管束及血管束周邊結(jié)節(jié)；圓圈內(nèi)為小葉間隔結(jié)節(jié)樣增厚呈網(wǎng)格狀。

隨機(jī)分布結(jié)節(jié)

隨機(jī)分布結(jié)節(jié)在HRCT上，最典型的體現(xiàn)是結(jié)節(jié)在全肺均勻分布，而與解剖構(gòu)造無關(guān)，肺部受累傾向于呈兩側(cè)和對稱分布，也可見結(jié)節(jié)的大小和數(shù)目以上葉或下葉為著，如結(jié)核結(jié)節(jié)傾向于上肺多發(fā)，而轉(zhuǎn)移瘤結(jié)節(jié)則好發(fā)于下肺及肺的髓質(zhì)區(qū)。常見于粟粒性結(jié)核（圖8），粟粒性真菌感染（圖9）及血源性轉(zhuǎn)移（圖10）。圖8.粟粒性肺結(jié)核散在均勻分布的1-3mm微小結(jié)節(jié)，箭頭示為胸膜及胸膜下分布。

圖9.粟粒性孢子菌病肺內(nèi)彌漫分布的微小結(jié)節(jié)，箭頭及圓圈所示為胸膜結(jié)節(jié)。

圖10.肺轉(zhuǎn)移瘤肺內(nèi)散在多發(fā)實(shí)質(zhì)性小結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)大小不一，隨機(jī)分布，下列肺和胸膜下髓質(zhì)區(qū)為多，箭頭示為胸膜及胸膜下分布結(jié)節(jié)。

小葉中心分布

小葉中心性結(jié)節(jié)常與胸膜面、葉間裂和小葉間隔最少相距數(shù)毫米，這反映了結(jié)節(jié)來源于小葉中心。小葉中心性結(jié)節(jié)不累及胸膜下肺區(qū)，這種差別在鑒別小葉中心性結(jié)節(jié)、隨機(jī)分布結(jié)節(jié)和淋巴管分布結(jié)節(jié)時(shí)特別有價(jià)值。

小葉中心性結(jié)節(jié)的鑒別診療諸多。一旦擬定是小葉中心性結(jié)節(jié)，應(yīng)首先查找有無“樹芽征”。如有樹芽征，即診療小氣道病變，樹芽征多見于小氣道感染（圖11），但它也可見于無感染的小葉中心性細(xì)支氣管黏液嵌塞的氣道病變（圖12）。如無樹芽征，要考慮結(jié)節(jié)的大小、邊沿、密度和局部分布特點(diǎn)(如彌漫性或斑片狀；局限性或兩側(cè)以上、中或下肺部為著)。圖11.小氣道病變/細(xì)支氣管炎A為軸位，B為冠位HRCT示彌漫均勻分布的小葉中心結(jié)節(jié)呈樹芽征，結(jié)節(jié)與胸膜有幾毫米的間距。

圖12.過敏性肺炎彌漫性分布的小葉中心磨玻璃結(jié)節(jié)，分布均勻，結(jié)節(jié)距胸膜或葉間裂幾毫米?？傊?，彌漫性小結(jié)節(jié)的影