術(shù)前停用抗凝藥物

術(shù)前需要停用的藥品抗凝藥品藥品名稱(chēng)術(shù)前停藥停藥注意事項(xiàng)抗血小板聚集藥品：阿司匹林、噻氯匹定氯吡格雷（波立維，泰嘉）西洛他唑、沙格雷酯7-10天告知停藥血栓有關(guān)事件增加的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后拔出血管內(nèi)有關(guān)導(dǎo)管后恢復(fù)用藥維生素K拮抗劑：華法林4-5天對(duì)于血栓高?；颊撸Ｓ萌A法林后使用低分子肝素皮下注射替代，術(shù)后12-24h恢復(fù)使用，請(qǐng)血液科會(huì)診協(xié)助用藥。緊急手術(shù)使用維生素K15mg或血漿減少I(mǎi)NR至正常肝素和肝素類(lèi)復(fù)合物：普通肝素、低分子肝素、戊多糖12小時(shí)術(shù)前12小時(shí)或術(shù)后24小時(shí)（硬膜外導(dǎo)管拔除2-4小時(shí)）恢復(fù)常規(guī)劑量，維持INR2.0-2.5，不要超出3.0。使用不少于7-10天減少血栓有關(guān)事件凝血酶直接克制劑：水蛭素、比伐盧定、阿加曲班血液科會(huì)診降壓藥抗去甲腎上腺素類(lèi)利血平、胍乙啶2周耗竭周邊交感神經(jīng)末梢的去甲腎上腺素，達(dá)成抗高血壓、減慢心率和克制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用。術(shù)中易出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓和心動(dòng)過(guò)緩，般升壓藥品時(shí)沒(méi)有用的北京0號(hào)1-2周每片片劑利血平100ug,二肼苯達(dá)嗪12.5mg,氫氯噻嗪12.5mg,氯氮卓3mg優(yōu)降寧、可樂(lè)定2周MAOI可造成術(shù)中血流動(dòng)力不穩(wěn)定和不良的中漚神經(jīng)系統(tǒng)(CNs)影響甲基多巴、氯壓定1周激動(dòng)降壓中樞的a一受體，引發(fā)血壓下降。氯壓定如果突停，會(huì)產(chǎn)生“停藥綜合征”，應(yīng)采用逐步減量的方法，即每2天將劑量減半二次，直到患者每天只服用

0.1ｍｇ，然后再停藥。β受體阻滯劑心得安、胺酰心安與美多心安適時(shí)使心臟的兒茶酚胺耗竭，干擾心臟的變時(shí)性與變力性。對(duì)于高血壓伴有心臟功效減者，手術(shù)前最佳設(shè)法停藥抗抑郁藥肼類(lèi)：苯乙肼、異羧肼、尼拉米非肼類(lèi)：反苯環(huán)丙胺2周克制單胺氧化酶，減少兒茶酚胺的代謝滅活，促使突觸部位的兒茶酚胺含量增多，產(chǎn)生抗抑郁作用，并有降壓作用。三環(huán)類(lèi)：叔胺類(lèi)：咪帕明、阿米替林、多塞平仲胺類(lèi)：去甲丙米嗪（地昔帕明)、去甲替林2周突觸前攝取克制，使突觸間隙NE和5-HT含量升高從而達(dá)成治療目的。突觸后a1、H1、M-受體阻斷，造成低血壓、鎮(zhèn)靜和口干、便秘等不良反映。前列腺增生、閉角型青光眼患者慎用避孕藥復(fù)方炔諾酮片（避孕片1號(hào)）、復(fù)方甲地孕酮片（避孕片2號(hào)）復(fù)方去氧孕烯片、復(fù)方孕二烯酮片、炔雌酮環(huán)丙孕酮片與麻醉藥品互相作用中藥麻黃24小時(shí)涉及引發(fā)出血(大蒜、銀杏葉、人參)、心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定(麻黃、鹿茸)及低血糖(人參)大蒜7天銀杏葉36小時(shí)高麗參7天鹿茸7天泌尿外科手術(shù)與內(nèi)科疾病的關(guān)系泌尿外科所服務(wù)的對(duì)象，大多數(shù)為中年以上的男性病人，特別是50歲以上者更為多見(jiàn)。這個(gè)年紀(jì)組的患者經(jīng)常合并有不止一種的內(nèi)科病患。這些疾病常使泌尿外科的手術(shù)解決復(fù)雜化，特別在進(jìn)行較大手術(shù)時(shí)，更應(yīng)兼顧內(nèi)科狀況。因而詳盡的病史和全方面的體格檢查，輔以必要的化驗(yàn)和心電圖、X線等特殊檢查，以擬定有無(wú)內(nèi)科疾病合并存在，對(duì)的評(píng)定患者的心、肺、肝、腎等功效狀態(tài)是極為重要的。能夠說(shuō)是行大手術(shù)前的必要環(huán)節(jié)。限于篇幅，本章不可能詳述全部?jī)?nèi)科問(wèn)題，只是摘要討論在與泌尿外科手術(shù)有關(guān)的常見(jiàn)幾個(gè)內(nèi)科疾病。一、冠心病我國(guó)平均冠心病發(fā)病率為64．0腸，在中年及老年男性中更為常見(jiàn)。近年來(lái)，發(fā)病率更有上升趨勢(shì)，且發(fā)病年紀(jì)亦有所提前。因此本病成為泌尿外科手術(shù)中最常碰到的內(nèi)科疾病之一。根據(jù)患者的病理生理變化及臨床體現(xiàn)，能夠把冠心病分作5種癥候群，即：隱性冠心病、心絞痛、心肌梗塞、心律失常及心力衰竭。現(xiàn)依次分述以下。（一）隱性冠心病患者含有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的病理變化，但無(wú)臨床癥狀。也就是說(shuō)，患者在任何重度的體力負(fù)荷或精神激動(dòng)下，均無(wú)心絞痛或其它不適。靜息時(shí)的心電圖亦可正常，但心電圖運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)或其它負(fù)荷實(shí)驗(yàn)常為陽(yáng)性。即使隱性冠心病患者偶可發(fā)生急性心肌梗塞，但是普通來(lái)說(shuō)。這類(lèi)病人耐受麻醉與手術(shù)的能力較強(qiáng)，手術(shù)中發(fā)生危險(xiǎn)的機(jī)會(huì)較低，但是手術(shù)過(guò)程中仍應(yīng)盡量避免血壓過(guò)于激烈的波動(dòng)。（一)心絞痛心絞痛是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基上，產(chǎn)生臨時(shí)性心肌缺血所致。臨床上心絞痛基本上能夠分為兩種類(lèi)型：①勞力型心絞痛，其特性為由于體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)等使心肌需氧量增加，從而誘發(fā)短暫的心前區(qū)疼痛，休息或含服硝酸甘油后，疼痛可快速緩和。②自發(fā)性心絞痛，其特性為常于患者靜息時(shí)發(fā)作，與心肌需氧增加無(wú)明顯關(guān)系，而是冠狀動(dòng)脈的一時(shí)性痙攣所引發(fā)。這種疼痛普通維持時(shí)間較長(zhǎng)較重，且不易為硝酸甘油所緩和。這兩種類(lèi)型的心絞疼對(duì)于手術(shù)的耐受性均差。心絞痛的發(fā)作愈頻繁，則手術(shù)的危險(xiǎn)性亦愈大。手術(shù)過(guò)程中能夠出現(xiàn)心原性休克、心律失常、心力衰竭及急性心肌梗塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。因而對(duì)于頻發(fā)的心絞痛，特別是對(duì)于所謂不穩(wěn)定型心絞痛（涉及初發(fā)的心絞痛、新近發(fā)作頻度明顯增多的心絞痛及再發(fā)性心絞痛），原則上應(yīng)當(dāng)于手術(shù)前先行主動(dòng)的擴(kuò)冠治療，使心絞痛的發(fā)作消失或明顯減少，再考慮手術(shù)。手術(shù)前后均不應(yīng)停用硝酸酯類(lèi)藥品或鈣離子阻滯劑等治療。術(shù)中應(yīng)盡量保持血壓的穩(wěn)定。（三）心肌梗塞急性心肌梗塞是冠狀動(dòng)脈分支忽然閉塞（普通是血栓形成）所引發(fā)的局部心肌缺血性壞死。急性心梗是真正的內(nèi)科急癥，死亡率很高。任何手術(shù)，顯然會(huì)大大增加其危險(xiǎn)性。因此除非絕對(duì)必要，急性期不應(yīng)進(jìn)行任何手術(shù)。有人報(bào)告，心肌梗塞后來(lái)3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行大手術(shù)的死亡率約為40%。因此，選擇性的手術(shù)應(yīng)盡量推遲到心梗6個(gè)月之后進(jìn)行。對(duì)曾患有心肌梗塞的病人，術(shù)前應(yīng)予以充足的鎮(zhèn)靜劑。木時(shí)麻醉要適度，止痛應(yīng)徹底，充足供氧，避免血壓波動(dòng)并監(jiān)測(cè)心律狀況，手術(shù)時(shí)間亦應(yīng)盡縮短。（四）心律失常心肌的缺血，特別是心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的缺血及退行性變，能夠產(chǎn)生多個(gè)類(lèi)型的心律失常。從臨床角度可將心律失常分為輕型與重型兩類(lèi)，對(duì)于輕型的心律失常，例如竇性心律失常、偶發(fā)房早等，不影響手術(shù)的進(jìn)行。但是重型心律失常，則可明顯地影響心臟排血量，甚至造成猝死，因而對(duì)手術(shù)構(gòu)成不同程度的威脅?，F(xiàn)在擇其重要者討論以下。1．慢性房顫與否影響手術(shù)，重要取決于心室率。如果房顫的心室律在60—100次／分的范疇內(nèi)，普通并不增加手術(shù)的危險(xiǎn)性。如果是快速型房顫，室率超出100次／分特‘別是在110次／分以上，緊急狀況下可予以西地蘭0.4--0.8ｍｇ靜脈注射。然后用口服地高辛來(lái)維持。地高辛的普通用量為每日0．25mg。有時(shí)須同時(shí)服用且受體阻滯劑，如美多心安或氨酸心安，才干將室早控制在滿意地范疇內(nèi)。異搏定也是一種能夠選用的藥品。2．室上性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速手術(shù)過(guò)程中，如有室上速發(fā)作，應(yīng)快速予以轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性心律。同時(shí)直流電擊復(fù)律能夠作為首選方法，由于較小電量即可復(fù)律。靜脈緩慢推注異搏定5ｍｇ，亦為慣用的復(fù)律辦法。亦可靜注西地蘭0.4---0.8ｍｇ3．頻發(fā)室任早搏或多源性室性早搏頻發(fā)室早（指室早每分鐘發(fā)生5次以上者）。多源性室早以及RonT現(xiàn)象的室早，由于有發(fā)展成為室速的可能，故術(shù)前應(yīng)主動(dòng)加以控制，盡量使其基本消失。慣用藥品有美西律及心律平等?？岫?、普魯卡因胺及β受體阻滯劑等因能減少心肌收縮力應(yīng)慎用。在手術(shù)中如頻繁出現(xiàn)室早時(shí)，可靜注利多卡因50---100mg，然后以每分鐘2、3ｍｇ的速度靜滴維持。4．室性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速術(shù)中出現(xiàn)此種心律失常，系一兇險(xiǎn)征兆，不僅可明顯減少心排血量，誘發(fā)心原性休克或急性左心衰竭，并易轉(zhuǎn)成室顫或室撲而致猝死，故應(yīng)緊急解決。首選方法為同時(shí)直流電擊轉(zhuǎn)變心律，亦可立刻靜注利多卡因50、100ｍｇ，必要時(shí)可重復(fù)使用。隨即靜脈滴注利多卡因，避免其復(fù)發(fā)。5．病態(tài)竇室結(jié)綜合征可見(jiàn)于冠心病，更常為不明因素的竇房結(jié)和心房傳導(dǎo)系統(tǒng)以及房室結(jié)的退行病變。當(dāng)患者心率過(guò)于緩慢時(shí)，例如低于50次／分，術(shù)前應(yīng)安置起搏器，以策安全。6．房室傳導(dǎo)阻滯第二度房室傳導(dǎo)阻滯并不增加手術(shù)的危險(xiǎn)性。第Ⅱ度房室阻滯分為2型，第工型亦對(duì)手術(shù)的安全影響不大，但第11度第11型，則與第Ⅲ度相似，手術(shù)有可能出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間的心室停搏，而有阿斯綜合征發(fā)作的可能。原則上應(yīng)盡量避免手術(shù)。緊急而必要的手術(shù)，最佳安置起搏器，或試用阿托品或異丙基腎上腺素以提高其心率。以上解決原則，亦合用于發(fā)生于其它器質(zhì)性心臟病的心律失常．（五）心力衰竭冠心病的晚期，由于心肌嚴(yán)重地慢性缺血、肌纖維大多產(chǎn)生退行性變，心室收縮力明顯下降而產(chǎn)生心力衰竭。與任何心臟病所致的心力衰竭相似，均明顯增加手術(shù)的危險(xiǎn)性。特別進(jìn)行較大手術(shù)時(shí)，死亡率更高。因此原則上應(yīng)是先治療心力衰竭，使心力衰竭基本得到控制后，再考慮作必要的手木。二、高血壓病高血壓病為一多發(fā)病和常見(jiàn)病。我國(guó)的平均發(fā)病率約為7qo—84O，50歲以上者則更為多見(jiàn)。除少數(shù)急進(jìn)型高血壓外，高血壓病為一慢性過(guò)程，從發(fā)現(xiàn)高血壓至出現(xiàn)靶器官的損害，常需10余年或更長(zhǎng)的時(shí)間。輕度及中度高血壓，不伴有心、腦、腎的損害，甚至有輕度的心腎損害，在合理治療及控制高血壓的狀況下，并不明顯增加手術(shù)的危險(xiǎn)性，但是重度高血壓或已產(chǎn)生心、腦、腎損害者，則手術(shù)的危險(xiǎn)性增加，并且隨著靶器官病損程度或功效減退程度的加重，危險(xiǎn)性亦隨之加大。對(duì)于血壓持續(xù)較高的患者，例如舒張壓持續(xù)不不大于16kPa者，如果是擇期手術(shù)，原則上應(yīng)在術(shù)前予以降壓治療。有關(guān)術(shù)前與否應(yīng)停用降壓藥品，以及術(shù)中或術(shù)后血壓急劇上升（即出現(xiàn)高血壓危象）的解決原則，現(xiàn)分別加以討論。（一）降壓藥的停用問(wèn)題許多降壓藥品都有較明顯的副作用，這些付作用能夠在麻醉與手術(shù)過(guò)程中產(chǎn)生不利的影響，因而理解這些慣用降壓藥品的有關(guān)副作用是很重要的。1．利尿劑是最慣用的降壓藥品，也是某些復(fù)方降壓藥常含有的成分。長(zhǎng)久使用這些藥品，可使細(xì)胞外液容積減少，再加利尿劑能減少血管對(duì)兒茶酚胺的反映，因而容易產(chǎn)生低血壓，甚至休克。后者對(duì)原有腎功欠佳的患者，可誘發(fā)急性腎功衰竭。利尿劑亦可引發(fā)電解質(zhì)紊亂，常見(jiàn)者有低血鉀，亦可造成低血氯和低血鈉。低血鉀癥的危害較大，?？梢l(fā)心律失常、腹脹和肌無(wú)力。術(shù)中靜脈應(yīng)用葡萄糖，可進(jìn)一步加重低血鉀。因此術(shù)前最少應(yīng)停用利尿劑2天，并口服氯化鉀，每日4—6g。2、胍乙啶、利血平、氯壓定、甲基多巴前兩者能耗竭腎上腺素能節(jié)后纖維貯存的去甲腎上腺素；后兩者的作用部位在腦干，激動(dòng)降壓中樞的a一受體，引發(fā)血壓下降。由于這些藥品均能干擾交感神經(jīng)系統(tǒng)沖動(dòng)的傳遞，使其不能對(duì)血管內(nèi)容積的變化及／或心排血量的變化作出適宜的反映，因此在手術(shù)時(shí)保護(hù)病人使其不致陷入休克的某些重要的正常生理反映受到了障礙。例如，出血時(shí)反射性的小動(dòng)脈收縮及心率增快等反映。因而有人主張?jiān)谶x擇性手術(shù)前應(yīng)先停用這些藥品，以恢復(fù)其本身的調(diào)節(jié)作用。利血平應(yīng)停用2～4周，由于需要較長(zhǎng)時(shí)間方能將此藥耗竭的兒茶酚胺重新恢復(fù)。甲基多巴與胍乙啶須停藥1周。氯壓定如果突停，會(huì)產(chǎn)生“停藥綜合征”（WithdrawalSyndrome），體現(xiàn)為血壓急劇上升，伴有出汗、心悸、頭痛、顫動(dòng)、嘔吐等。應(yīng)采用逐步減量的方法，即每2天將劑量減半二次，直到患者每天只服用0．lｍｇ。然后再停藥。3．β受體阻滯劑慣用者有心得安、胺酰心安與美多心安等。這些藥品為兒茶酚胺β受體的競(jìng)爭(zhēng)性對(duì)抗劑，可使心臟的兒茶酚胺耗竭，干擾心臟的變時(shí)性與變力性。對(duì)于高血壓伴有心臟功效減者，手術(shù)前最佳設(shè)法停藥。4．轉(zhuǎn)化酶克制劑現(xiàn)在國(guó)內(nèi)慣用者為巰甲丙脯酸，該劑克制轉(zhuǎn)化酶，使血管緊張素Ⅰ不能轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘难芫o張素Ⅱ，從而起到降壓作用。此劑不影響交感系統(tǒng)，普通無(wú)需提前停藥。但對(duì)腎功效不全者，可引發(fā)高鉀血癥，應(yīng)慎用。5．鈣離子阻滯劑慣用于降壓者有硝苯啶與戊脈安，前者不直接影響心率，但可因擴(kuò)張周邊小動(dòng)脈而反射性地使心率輕度加緊。后者則有明顯的減慢心率作用，亦有輕度負(fù)性肌力效應(yīng)，術(shù)前應(yīng)考慮停藥?？傊?，高血壓病為一慢性疾患，對(duì)于血壓輕度或中度升高的患者，停用降壓藥品2—3周，并不會(huì)對(duì)患者有何重要的不利影響，而停用降壓藥以消除其副作用，特別是停用干擾交感神經(jīng)活動(dòng)的藥品，可使患者對(duì)麻醉、手術(shù)、失血等發(fā)揮其本身的調(diào)節(jié)機(jī)制，這顯然是有利的，能夠減少手術(shù)的危險(xiǎn)性。但對(duì)重度高血壓者，停藥后可使血壓恢復(fù)到用藥前的高水平，手術(shù)引發(fā)的精神緊張、創(chuàng)傷等，能使患者血壓狂升，產(chǎn)生高血壓危象．因而主張術(shù)前不停藥，而在麻醉及輸液等方面加倍謹(jǐn)慎，并備好快速升壓藥，以避免血壓過(guò)分波動(dòng)。（二）高血壓危象的解決在原有高血壓（可為原發(fā)性，亦可為繼發(fā)性等，如腎血管性高血壓，急性腎小球腎炎，妊高癥等）的基礎(chǔ)上，由于某些因素，如精神過(guò)分緊張、焦慮、過(guò)勞等，血壓忽然急劇上升達(dá)成或超出26．6／17．3kPa，常引發(fā)腦、心、腎功效的衰竭，稱(chēng)為高血壓危象。高血壓患者在手術(shù)中或手術(shù)后有可能出現(xiàn)高血壓危象，其重要的臨床體現(xiàn)有：①視網(wǎng)膜病變，眼底可有嚴(yán)重的血管痙攣、滲出、出血及視乳頭水腫；②腎臟病變，體現(xiàn)為尿中出現(xiàn)紅細(xì)胞、蛋白、管型，并有急性氮質(zhì)血癥及尿毒癥；③腦病，體現(xiàn)為頭痛、神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增高、意識(shí)含糊、抽搐及昏迷。高血壓危象如不予以主動(dòng)解決，特別是合并腎功衰竭者，預(yù)后是很差的。解決的原則是降壓、脫水、強(qiáng)心和控制抽搐。現(xiàn)在分別討論以下：1．降壓應(yīng)采用快速作用的降壓藥，在照顧到腦及腎臟血流灌注的狀況下，盡快降壓。普通來(lái)說(shuō)，在有高血壓腦病時(shí)舒張壓不得低于13．5kPa。最初48小時(shí)內(nèi)血壓以降至21／14．5kPa左右為宜，以確保腦血流灌注。慣用于高血壓危象的降壓藥品有：(1）硝普鈉：除伴有急性腎衰者外，為首選藥。此藥只能靜滴，起效甚快，需不停監(jiān)測(cè)血壓，以調(diào)節(jié)滴入速度。普通初始用量為50卜g／分，逐步加量，直至血壓降至滿意水平。硝普鈉怕光，須用黑紙包起。（2）氯甲苯噻嗪：此藥使用方便，不必不停監(jiān)測(cè)血壓。但每次用量不能過(guò)大，以防降壓過(guò)分。慣用量為50---150mg靜脈注射。注入速度應(yīng)快，于10--15秒內(nèi)注完，慢注則療效大減，可能是由于此藥快速與血漿蛋白結(jié)合而失效。降壓如不滿意，數(shù)分鐘后可重復(fù)靜注一次，普通常須用藥2—3次。（3）咪噻芬：亦名阿方那特（arfonad）。此藥系一短效交感神經(jīng)節(jié)阻滯劑。靜脈滴入后3～5分鐘后即生效，停藥10分鐘，藥效便完全消失。故可通過(guò)不停調(diào)節(jié)滴入速度，而達(dá)成滿意的降壓效果。使用辦法為將藥溶于5%葡萄糖中，使其每毫升中含lｍｇ，根據(jù)血壓減少狀況，以每分鐘1--4mg的速度滴入。本藥對(duì)合并充血性心衰或夾層動(dòng)脈瘤者特別適宜。2．脫水對(duì)于合并高血壓腦病及急性左心衰竭者，都需要脫水。能夠使用速尿40—60mg靜脈推注。對(duì)腦水腫應(yīng)使用20%甘露醇125---250ml加壓靜滴，每6小時(shí)1次。3．強(qiáng)心高血壓危象合并在心衰竭者，除快速降壓、利尿外，應(yīng)予以快速作用的強(qiáng)心劑。慣用者有西地蘭0．4—0．8mｇ靜脈注射3或毒毛旋花子苦0．25ｍg加入25%葡萄糖20ml中，緩慢推注。4．抗抽搐對(duì)于高血壓腦病患者，伴有抽搐時(shí)，能夠靜脈推注安定10mg，必要時(shí)重復(fù)使用。亦可肌注苯巴比土鈉0．l—0．2g。三、慢性支氣管炎與阻塞性肺氣腫慢性支氣管炎（下列簡(jiǎn)稱(chēng)慢支）為一成年人的常見(jiàn)病，尤以中老年者多見(jiàn)。根據(jù)一項(xiàng)農(nóng)村調(diào)查，60歲以上者發(fā)病率高達(dá)27．2%。因此在泌尿外科患者中，合并本病者頗多．慢支常緩慢地進(jìn)行性加重，并發(fā)阻塞性肺氣腫。肺氣腫時(shí)肺泡永久性增大，伴有肺組織的破壞，使肺泡毛細(xì)血管明顯減少，并且肺泡彈性回縮能力喪失，因而大大影響肺功效。慢支所合并的肺氣腫為小葉中心性肺氣腫，重要影響肺泡的近端部分。全肺泡性肺氣腫影響整個(gè)肺泡，系a1抗胰蛋白海缺少所致，較為少見(jiàn)，是一種基因疾患。（一）慢支肺氣腫者的肺功效問(wèn)題慢支、肺氣腫患者可有不同程度的肺功效損害，重要是呼氣受限，因此FEVI減少而FEV；／VC%減少。放松動(dòng)作狀況下呼出的肺活量常較用力呼出者為大。高峰時(shí)呼氣流速即使較低，但對(duì)反映氣道阻塞的嚴(yán)重度不甚敏感。肺的膨脹過(guò)分可由殘氣量和全肺量的增多加以證明。手術(shù)前應(yīng)對(duì)患者的肺功效進(jìn)行檢查，但凡肺功效異常達(dá)成下列指標(biāo)者，均應(yīng)予以主動(dòng)治療。泌尿外科手術(shù)時(shí)，患者的體位可對(duì)肺功效產(chǎn)生一定的影響。例如側(cè)臥位加腎墊VC可減少15%，VT可減少14％截石位時(shí)VC可減少18％，VT可減少14%。對(duì)于肺功效正常者，這些較為輕度的減少，并無(wú)明顯影響，完全能夠無(wú)視不顧；但是對(duì)于肺功效低下者，則可能成為問(wèn)題，須借輔助呼吸加以解決。泌尿外科的多個(gè)手術(shù)，涉及腎移植，均可在椎管內(nèi)麻醉下完畢，其中硬膜外阻滯（EDB）的應(yīng)用尤為廣泛。現(xiàn)在已知EDB對(duì)呼吸功效的影響不大。如果是肺功效正常者不管是高位或低EDB，對(duì)肺功效的影響均不大。但是對(duì)肺功效減低者，則高位EDB可對(duì)肺功效有一定的影響。EDB的平面愈高，阻滯的范疇愈廣，則肺功效所受的影響亦愈大。（二）慢支、肺氣腫與吸煙越來(lái)越多的證據(jù)闡明，香煙的煙霧是造成慢支的一種重要病因。吸煙能損害粘膜纖毛的清潔作用；刺激支氣氣管平滑肌的受體，引發(fā)平滑肌的收縮合并促使炎癥介質(zhì)的釋放。另外，吸煙能增加粘液的分泌，而使粘液腺肥大。吸煙易患支氣管感染，并因之而發(fā)生炎癥反映。吸煙是造成肺氣腫的重要因素之一。受到香煙煙霧作用的肺泡巨噬細(xì)胞的數(shù)目異常增多。這些細(xì)胞釋放出嗜中性白細(xì)胞趨化因子，被吸引的嗜中性白細(xì)胞被煙霧破壞而釋放出多個(gè)蛋白溶解酶，特別是其中的彈性蛋白酶，能以溶解彈性蛋白、膠原蛋白及基底膜。吸煙損害了a1一抗胰蛋白酶的效能，以致不受制約的蛋白溶解作用，造成小葉中心性肺氣腫。60年代時(shí)已經(jīng)明確，但凡重吸煙者，即每天吸煙達(dá)20支或更多者，氣管及支氣管都有炎癥，這是通過(guò)病理證明的。停止吸煙后，炎癥能夠逐步消散。因而許多學(xué)者主張，手術(shù)患者入院后來(lái)必須忌煙。美國(guó)癌癥研究協(xié)會(huì)（1989）指出，停止吸煙后8小時(shí)。血中一氧化碳降至健康人水平，PaO2增至正常值；停吸24小時(shí)后，心臟病發(fā)作機(jī)會(huì)減少；停吸72小時(shí)后，支氣管不再痙攣，VC增加；停吸1—9個(gè)月后，支氣管粘膜出現(xiàn)新的纖毛，抗感染能力增強(qiáng)。因此能夠看出，慢支、肺氣腫患者即使停止吸煙3天，便獲得改善肺功效的好處，為手術(shù)的順利進(jìn)行，增加了有利因素。固然更長(zhǎng)時(shí)間的忌煙，會(huì)使肺功效恢復(fù)到靠近于正常人，但是這應(yīng)當(dāng)是在慢支和肺氣腫的早期階段，才干得到如此好的效果。（三）慢支、肺氣腫患者術(shù)前的內(nèi)科治療除非是急癥手術(shù)，術(shù)前應(yīng)對(duì)慢支、肺氣腫患者進(jìn)行有效的內(nèi)科治療，這樣能夠大大增加手術(shù)的安全度。有人錯(cuò)誤地認(rèn)為只要不施全麻，可能問(wèn)題不大，其實(shí)否則?；颊咝蠩DB后，盡管麻醉范疇及效果均佳，手術(shù)能夠從容進(jìn)行，但是患者卻常無(wú)力咯痰。這是由于腎、輸尿管、膀胱等手術(shù)的腹部切口，皆需阻斷人T0--12，甚至水平需更高些，以獲得充足地肌肉松弛。腹肌麻痹后，胸式呼吸受累并不重，隔肌運(yùn)動(dòng)亦正常，故通氣功效基本不受影響。但是咳嗽動(dòng)作必須有腹肌的參加，腹肌不能收縮，雖能咳而無(wú)力，氣道內(nèi)的痰液無(wú)法咯出?；颊叱Ｒ蛱狄河喝?，氣道不暢出現(xiàn)缺氧、躁動(dòng)，極度不安，往往造成解決上的困難。只有經(jīng)鼻作氣管內(nèi)吸引及面罩供氧，方可緩和。對(duì)此，核心在于防止。但凡慢支、肺氣腫的患者，均應(yīng)給以主動(dòng)的內(nèi)科治療，否則，即使在局麻下手術(shù)，術(shù)中及術(shù)后肺并發(fā)癥的發(fā)生率仍然是不低的。術(shù)前的內(nèi)科治療，重要有下列方法。1．抗感染治療根據(jù)痰菌培養(yǎng)及藥品敏感性測(cè)定的成果，選用適宜的抗生素，固然是較抱負(fù)的，但是在實(shí)際臨床工作中，常不能分離出致病微生物。即使在大醫(yī)院中，培養(yǎng)的陽(yáng)性率亦低于50%。最常見(jiàn)的病菌為肺炎鏈球菌及流感嗜血桿菌，因而對(duì)于多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，如無(wú)培養(yǎng)成果，能夠選用青霉素、氨芐青霉素、羥氨芐青霉素、紅霉素以及頭孢霉素類(lèi)藥品。2．解除或減輕氣道阻塞慢支、肺氣腫時(shí)，氣體在支氣管內(nèi)流動(dòng)的阻力增加，這使呼吸的工作量增加，亦使總體的氧耗量增加。氣道阻塞后，有過(guò)多的氣體滯留于肺內(nèi)，使肺過(guò)分膨脹，并使胸腔變形。這些變化使呼吸肌縮短并使橫隔的曲度變小，因此大大減少了通氣量。這就是說(shuō)，氣道阻塞既增加通氣的工作量，同時(shí)又減少了通氣容量（ye－ntllatorycapacity）。慢支、肺氣腫所致的氣道阻塞，普通認(rèn)為是不可逆的，但是絕大多數(shù)患者經(jīng)采用松弛支氣管平滑肌的治療后來(lái)，都能使肺功效有某些改善。盡管改善不見(jiàn)得很大，但對(duì)病人卻至關(guān)重要，常可增進(jìn)對(duì)手術(shù)的耐受力。最重要的支氣管擴(kuò)張劑是那些選擇性β2一腎上腺素能受體激動(dòng)劑。例如舒喘靈（羥甲叔丁腎上腺素）及硫酸叔丁腎上腺素等。這些藥品能夠做成氣霧劑吸入，亦可口服。阿托品的類(lèi)似藥，異丙托嗅銨（iPratroPiumbromide），做成氣霧劑吸入，亦可起到同樣作用。靜脈滴入氨茶堿或喘定，對(duì)于解除支氣管痙攣是有效的?？诜@些藥品即使也有效，但較差，且顯然不及β2一腎上腺素能受體激動(dòng)劑。對(duì)于較重的患者，如無(wú)特殊禁忌，應(yīng)當(dāng)短期使用腎上腺皮質(zhì)激素。例如口服強(qiáng)地松，每日30mg，2---3周。祛痰藥，如必嗽平（溴芐環(huán)已烷）、化痰片（羧甲基半胱氨酸）等能使粘液溶解，痰的粘稠度因而下降，易干咳出。即使有人對(duì)其療效尚有異議，但是對(duì)于某些痰液粘稠而滯留的患者，可能會(huì)有很大的益處，值得一試。四、慢性腎功效衰竭在泌尿外科病人中，常會(huì)碰到慢性腎功效減退或衰竭的狀況，由于這是任何一種慢性進(jìn)行性腎臟疾患的最后成果。部分腎單位破壞后，剩余存活的腎單位，必然產(chǎn)生某些明顯地功效變化以適應(yīng)機(jī)體的需要。大概全部腎單位的75%受到破壞后，體液的成分才會(huì)有實(shí)質(zhì)性的變化。僅僅剩余5%的存活腎單位，亦即95％的腎單位已經(jīng)喪失，人體的生命尚可勉強(qiáng)維持。闡明腎臟的代償功效是很大的。內(nèi)科解決的原則便是建立在充足理解腎單位的適應(yīng)能力及其限制的基礎(chǔ)上。腎臟的重要功效是排泄水及其溶質(zhì)，并能“自動(dòng)調(diào)控”排泄量，使其既但是多亦但是少。也就是說(shuō)，使人體的水份及其溶質(zhì)既無(wú)滯留亦無(wú)匱乏。在臨床上含有特別重要的是保持水、鈉、鉀、鈣、磷及氫離子的平衡?，F(xiàn)在分別加以討論。另外，也順便討論一下飲食中限制蛋白質(zhì)及慢性腎衰時(shí)的貧血問(wèn)題。（一）水正常腎臟在抗利尿激素的參加下，對(duì)水的排泄量有很強(qiáng)的適應(yīng)性。當(dāng)飲食中進(jìn)水量較多時(shí)，腎臟排出大量稀薄的尿液，將體內(nèi)多出的水份去除3而進(jìn)水較少時(shí)，尿液高度濃縮，普通只需500ml左右的尿液，即可排出每天應(yīng)排的溶質(zhì)，而將水份盡量保存在體內(nèi)。慢性腎功效衰竭時(shí)，這種調(diào)節(jié)水的能力大大削弱。首先腎臟濃縮尿液的功效下降。由于濃縮尿液的功效重要位腎臟髓質(zhì)，多個(gè)慢性腎病最易將筋質(zhì)損壞。濃縮功效減少后，一天中各個(gè)時(shí)間的尿液比重常固定于1.010，稱(chēng)為‘尿比重固定”。為了排出每日必排的溶質(zhì)，約為35g，患病的腎臟常需形成1500、ml的尿液方可。尿量增多引發(fā)病人口從病人通過(guò)多飲水解除口渴而達(dá)成水的平衡。但是在手術(shù)中或手術(shù)后病人禁食時(shí)，則應(yīng)通過(guò)靜脈補(bǔ)足液體，即除去出汗、嘔吐、引流等所丟失的水份外，尚應(yīng)多給1500—rnl的液體，以確保足夠的尿量來(lái)排出必須排出的溶質(zhì)。普通來(lái)說(shuō)，排出過(guò)多的水比較容易，溶質(zhì)在遠(yuǎn)端腎小管的升段極回收之后，便形成了稀薄的尿液，水份隨之大量排出。但是當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率明顯減少之后，例如GFR＜10rnw，水的排出便發(fā)生困難，并在大量飲水后會(huì)造成鈉的丟失，形成低鈉血癥。50、60年代曾認(rèn)為CRF時(shí)應(yīng)激勵(lì)病人多飲水，多排尿，以“沖洗出”血中的尿素。后來(lái)得知這樣做是錯(cuò)誤的。由于勉強(qiáng)進(jìn)入的液體既不能有效地增加尿素排泄，反而造成低鈉血癥，何況尿素的危害性并不大，當(dāng)BUN水平＜70．ommol／L時(shí)，事實(shí)上并無(wú)任何毒性。因此對(duì)于尿毒癥患者，最佳的方法是根據(jù)口渴的感覺(jué)，決定進(jìn)水量。對(duì)于手術(shù)前后需要輸液的嚴(yán)重CRF患者，特別是腎小球?yàn)V過(guò)率明顯減少者，原則上是“量出為入”，不適宜輸水過(guò)多。（二）鈉鈉為細(xì)胞外液中的重要陽(yáng)離子，約占全部陽(yáng)離子的90q0。與其相對(duì)應(yīng)的陰離子一起，也是產(chǎn)生晶體滲入壓的重要溶質(zhì)。正常腎臟對(duì)于排泄及保存鈉的能力均很強(qiáng)。如果完全禁鹽，4天后尿中排鈉即明顯減少，至第4周尿鈉幾乎絕跡，以確保體內(nèi)不致匿乏。反之，每日大量攝入食鹽，即便每日超出60g，腎臟亦能把多出的鈉大量排出，以維持鋼的出入平衡。但是腎臟受損后，隨著存活的腎單位數(shù)目減少，腎臟解決鈉的能力亦逐步減退。重要體現(xiàn)為對(duì)鈉的過(guò)多負(fù)荷與過(guò)少攝入的適應(yīng)能力或調(diào)節(jié)能力減退。例如，腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）不大于10ml／min的患者，每日攝入食鹽超出15ｇ，便不能完全排出，持續(xù)攝入過(guò)多，將貯留于體內(nèi)而形成水腫。GFR＜20ml／min時(shí)，保鈉的能力便明顯減少。每日飲食中食鹽少于0．5g，便不能保持鈉的平衡。GFR低至10ml／min時(shí)，每日膳食中的氯化鈉最少需含有1．sg。GFR為sml／。in時(shí)，每日最少需進(jìn)食2．sg食鹽。絕大多數(shù)CRF患者，其GFR約在5、20ml／mi。之間，每日大概能解決4、8g氯化鈉而無(wú)何問(wèn)題。我國(guó)普通人的膳食每日含氯化鈉約10---15g，即含鈉約為170、250mmol／L。應(yīng)食用低鹽的膳食，以使其每日飲食中的含鹽量不超出8ｇ為宜。圍手術(shù)期的患者如需禁食，靜脈輸液中普通含有5—10g氯化鈉便足以維持鈉的平衡，亦即輸液中應(yīng)有生理鹽水約500--1000ml。固然這是指患者沒(méi)有另外丟失體液的狀況。如有大出汗、嘔吐、腹瀉或應(yīng)用強(qiáng)力利尿劑等，則應(yīng)酌情予以補(bǔ)足。反之，如果患者原有浮腫，體內(nèi)鈉量已通過(guò)多，則應(yīng)減少生理鹽水輸入量或完全不用，直至過(guò)多的鈉完全排出，鈉乎衡重新建立為止。固然，水腫嚴(yán)重時(shí)亦可助以利尿劑，促使鈉加緊排出。（三）鉀鉀的排泄重要是通過(guò)遠(yuǎn)端腎曲管及部分集合管細(xì)胞的分泌來(lái)完畢的。腎單位的排鉀能力很強(qiáng)。絕大多數(shù)CRF患者，盡管所余存活的腎單位已經(jīng)不多，仍能通過(guò)增加排鉀功效，使血鉀水平保持正常。因此除非腎衰已屆末期，高鉀血癥甚為少見(jiàn)。一經(jīng)病情穩(wěn)定的氮質(zhì)血癥患者，忽然出現(xiàn)高鉀血癥時(shí)，往往有其誘因。這涉及：①鉀的負(fù)荷增加。攝入過(guò)多的鉀鹽，例如食用了含鉀的“無(wú)鹽醬油”、“代鹽”等；靜脈輸液中含鉀；或者由于組織破壞、酸中毒等使分解代謝增加所致的內(nèi)源性鉀過(guò)多。②鉀的排泄減少。低血壓、休克、脫水、心力衰竭等，使尿的形成減少。對(duì)這種病人應(yīng)用保鉀性利尿劑，亦可致成嚴(yán)重的高鉀血癥。上述這些誘因，都是應(yīng)當(dāng)在圍手術(shù)期盡量加以避免的。CRF時(shí)有時(shí)亦可出現(xiàn)低鉀血癥。除少數(shù)所謂“失鉀性腎炎”，是由于腎小管再吸取鉀的功效特別減少，分泌鉀的能力卻增加，以致過(guò)量的鉀由尿中丟失之外，多數(shù)低鉀血癥往往不是單純由腎病引發(fā)的，經(jīng)常伴有某些誘因。例如長(zhǎng)久明顯地鉀攝入局限性、胃腸運(yùn)動(dòng)功效紊亂（嘔吐、腹瀉）、應(yīng)用排鉀利尿劑以及繼發(fā)性醛固酮增多等。輕度的低血鉀，例如3．Zmmol從或以上的低鉀血癥，患者常能較好的耐受而無(wú)這方面的明顯癥狀，普通無(wú)需解決。只有當(dāng)?shù)外浹Y造成心律失常時(shí)才需要加以解決，即使此時(shí)補(bǔ)鉀亦應(yīng)謹(jǐn)慎。藥量宜小，給藥速度宜慢，并隨時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀。由于對(duì)于腎衰患者過(guò)量的鉀是極為危險(xiǎn)的，甚至能夠致命。（四）鈣和磷細(xì)胞外液中磷酸鹽的濃度，重要取決于腎臟對(duì)磷酸鹽的解決。8010的血漿磷酸鹽是不與蛋白質(zhì)結(jié)合的，可經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)，其中80%—90%再由腎小管回收。在健康者，回收量的變化很大，重要受進(jìn)食量與甲狀旁腺激素（PTH）的調(diào)節(jié)。PTH通過(guò)。AMP減少腎小管對(duì)磷酸鹽的回收，因此增加磷的排泄。CRF時(shí)GFR下降，磷排泄減少，使血漿磷酸鹽水平上升，而引發(fā)低鈣血癥。低血鈣刺激甲狀旁腺，使其代償性增生，PTH分泌增加，促使殘存的腎小管更多排出磷酸鹽，血磷與血鈣的水平因而得以維持正常。每當(dāng)GRF進(jìn)一步減少，通過(guò)這一機(jī)理，即甲狀旁腺進(jìn)一步代償性亢進(jìn)，而達(dá)成新的平衡。甲狀旁腺的代償能力很強(qiáng)，直至GFR降至25ml／min或更低時(shí)，血磷方才開(kāi)始上升，由于額外增多的P＊H已不能再減少磷的回收。血鈣隨之減少，并使繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)增重，從而引發(fā)甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)性骨病——纖維性骨炎、骨質(zhì)軟化癥及局限性骨質(zhì)硬化。因此應(yīng)給患者服用氫氧化鋁或碳酸鋁，使其在腸道中與磷酸鹽結(jié)合，形成不溶性磷酸鋁，以制止磷酸鹽的吸取。通過(guò)增減堿性鋁制劑的劑量，盡量使血磷保持在正常范疇內(nèi)。除血漿磷酸鹽增加引發(fā)低血鈣外，當(dāng)CRF的GFR＜20ml／min時(shí)，腎臟產(chǎn)生1，25一二羥基維生素D的能力明顯下降，因而使胃腸道中鈣的吸取大為減少。盡管血鈣水平減少，臨床上常無(wú)明顯低血鈣的癥狀。但是當(dāng)病人出當(dāng)代謝性堿中毒時(shí)，或者對(duì)患者的代謝性酸中毒以堿性藥品快速糾正后，常可出現(xiàn)手足搐澳，甚至發(fā)生驚厥。此時(shí)應(yīng)靜脈注射葡萄糖酸鈣，以解除癥狀。（五）氫離子在正常膳食條件下，腎臟每天必須排出50—100mmol的氫離子（平均約為70mmol氫離子），才干維持體內(nèi)的酸堿平衡。代謝所產(chǎn)生的H”，先是在細(xì)胞外液中，重要由碳酸氫鈉予以緩沖，生成碳酸。碳酸隨即分解為水與二氧化碳，后者由肺排出。這一過(guò)程中所消耗的碳酸氫離子，必須由腎臟再生，提供補(bǔ)充。腎臟則以排泌酸來(lái)完畢，例如排出氨（NH4”）、磷酸二氫離子（H2PO4’）等。慢性腎衰時(shí)腎臟形成氨和排泌氨的能力逐S斬下降，再吸取HCO3”的功效亦減退。GFR＜20ml／ｍｉｎ時(shí)，腎臟便不能再維持體內(nèi)的酸堿平衡，出現(xiàn)血漿PH值減少與重碳酸氫鹽水平下降，即發(fā)生酸中毒。CRF時(shí)的酸中毒，普通多為輕度至中度，即PH值約在7．38至7．2的范疇，碳酸氫鹽常維持在18至16mnlol／L左右，剩余堿及二氧化碳總量亦減少。酸中毒的早期或程度不重時(shí)，患者可無(wú)明顯癥狀。當(dāng)酸中毒進(jìn)一步加重，即碳酸氫鹽濃度低至14—12mmol從左右時(shí)，患者?？沙霈F(xiàn)胃腸道與神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及Kussmaul呼吸等。此時(shí)能夠予以患者碳酸氫鈉口服，以緩沖其代謝所產(chǎn)生的氫離子，1克碳酸鈉大概能夠中和12mmol的氫離子。普通來(lái)說(shuō)，每次口服ig碳酸氫鈉，每日2—3次，基本上便能中和每日食物代謝中所產(chǎn)生酸的大部分，使血漿碳酸氫鹽水平上升至、15--18ｍmol／L左右，臨床癥狀常可大大緩和。固然口服碳酸氫鈉會(huì)增加患者的鈉負(fù)荷，但是對(duì)于大多數(shù)尿毒癥患者來(lái)說(shuō)，排泄這些附加的納，常不致有何困難，必要時(shí)，可適宜使用利尿劑。CRF的酸中毒忽然加重，往往有因素可尋。例如血容量的忽然減少，涉及脫水、失血等，這些都是手術(shù)時(shí)可能發(fā)生的，可使腎功效忽然惡化。另首先，酸性代謝產(chǎn)物的負(fù)荷忽然增重，涉及感染、發(fā)熱、手術(shù)創(chuàng)傷等均可引發(fā)分解代謝急劇增加，酸中毒就會(huì)明顯發(fā)展。嚴(yán)重時(shí)血漿碳酸氫鹽的水平可降至5mmol從下列，動(dòng)脈血的PH值會(huì)降至7．0下列，此時(shí)靜脈予以4q0碳酸氫鈉是非常必需的，甚至是救命的方法。固然有條件時(shí)亦可進(jìn)行透析。血漿的碳酸氫鹽不適宜過(guò)快地提高到正常水平，由于碳酸氫鹽進(jìn)入腦脊液的速度非常之慢，靜脈快速大量輸入碳酸氫鈉，會(huì)使血液的PH值忽然上升，引發(fā)換氣下降，因而血中PCO2上升，腦脊液中PCO2亦隨之上升，5但由于腦脊液中的碳酸氫鹽尚未增加，缺少緩沖物質(zhì)，故腦脊液的酸中毒加重，能夠產(chǎn)生意識(shí)恍惚或昏迷。在緊急狀況下，糾正酸中毒時(shí)最佳失使血漿一值升到7．2—7．25左右，病人對(duì)于這一酸度經(jīng)常亦可較好耐受。如有必．要然后再緩緩地進(jìn)一步加以糾正。（六）蛋白質(zhì)的攝入限量攝入的蛋白質(zhì)，通過(guò)代謝最后將會(huì)產(chǎn)生含氮的終末產(chǎn)物、氫離子、磷酸鹽及鉀等。限制蛋白質(zhì)的攝入，便能減少這些尿毒物質(zhì)和酸性物質(zhì)的產(chǎn)生速度，對(duì)于減輕尿毒癥的癥狀是非常有效的，盡管對(duì)于改善腎功效并沒(méi)有即刻的效果。輕度的尿毒癥是無(wú)需限制蛋白質(zhì)的，普通只有當(dāng)尿毒癥的癥狀和體征明顯時(shí)，才應(yīng)加以限制，此時(shí)GFR常降至25。1／測(cè)n或更低。能夠根據(jù)GFR減少的狀況逐步限制，直至達(dá)成最低量25--30ｇ蛋白質(zhì)/ｄ，約食0．g／kg/ｄ。如果與此同時(shí)能供應(yīng)患者足夠的熱能，即適宜食入碳水化合物和脂肪，普通不致引發(fā)嚴(yán)重地營(yíng)養(yǎng)厚乏。固然如此低的蛋白攝人，對(duì)于手術(shù)傷口的愈合可能有不利的影響。低蛋白質(zhì)攝入時(shí)，這些蛋白質(zhì)均應(yīng)來(lái)源于動(dòng)物蛋白，以避兔缺少某些必需氨基酸。由于植物蛋白中，這些必需氨基酸的含量可能甚少，而動(dòng)物蛋白中必需氨基酸的含量和比例，多非?？拷梭w每日少量進(jìn)食時(shí)的需要。亦有人對(duì)于限制蛋白質(zhì)攝入持保存態(tài)度，認(rèn)為過(guò)分的限制會(huì)引發(fā)營(yíng)養(yǎng)缺少及某些嚴(yán)重的合并癥，如尿毒癥性心包心肌炎、肺水腫、驚厥及神經(jīng)病變等，而主張基本采用正常飲食，必要時(shí)早開(kāi)始透析。但是，新近某些很有擁民力的實(shí)驗(yàn)室資料和某些臨床證據(jù)闡明，早期限制蛋白質(zhì)攝入，不只是解除尿毒癥的癥狀，并且能推遲，對(duì)某些病例甚至能停止腎病的惡化。（七）貧血CRF時(shí)經(jīng)常合并正常細(xì)胞性、正常色素性貧血。引發(fā)貧血的因素有：①患病的腎臟產(chǎn)生紅細(xì)胞生成素的量減少；②尿毒癥的毒性物質(zhì)直接克制骨髓的造血2③紅細(xì)胞的壽命縮短；④失血的機(jī)會(huì)增多。晚期CRF者其血色素常在60—100ｇ／L左右。造血因子的缺少能夠加重貧血。由于在飲食受到限制的狀況下，鐵和葉酸的攝入往往局限性，患者的腸道對(duì)鐵的吸取能力亦較差，再加上粘膜常有小量流血，更增加了對(duì)鐵的需要。因而當(dāng)有鐵和葉酸缺少的證據(jù)時(shí)應(yīng)予補(bǔ)充。定時(shí)注射合成的人紅細(xì)胞生成素在國(guó)外正在廣泛采用，看來(lái)頗為有效。某些學(xué)者并不贊成或長(zhǎng)久準(zhǔn)時(shí)輸血以維持其血色素達(dá)成某一水平，由于這幾乎能夠必定會(huì)造成含鐵血黃素從容癥，也存在傳染病毒性肝炎等傳染病的危險(xiǎn)性。但是當(dāng)某些手術(shù)時(shí)，或因貧血而誘發(fā)心絞痛或心力衰竭時(shí)，輸血還是必要的。五、糖尿病我國(guó)糖尿病的發(fā)病率，近年來(lái)顯然有增高的趨勢(shì)。約半數(shù)以上的患者在40—60歲之間，因此是泌尿外科手術(shù)中常碰到的內(nèi)科并發(fā)病。糖尿病分為兩種臨床類(lèi)型：一種為胰島素依賴(lài)型（IDDM）或稱(chēng)為1型，此型必須依靠外源性胰島素以維持生命；另一種為非胰島素依賴(lài)型（NI＊＊抑或稱(chēng)為血型，不是絕對(duì)需要依靠外源性胰島素，但患者血漿中胰島素分泌的高峰延遲，組織中胰島素的受體敏感性減少。IDDM常較重，如不主動(dòng)解決或解決不當(dāng)，手術(shù)中或手術(shù)后能夠失去控制，而發(fā)展成酮癥酸中毒。M＊＊M則可輕可重，某些患者能夠沒(méi)有臨床癥狀，直至手木后方才顯露出來(lái)。因此，對(duì)于這些患者應(yīng)作血糖、尿糖檢查。空腹血糖正?？?，基本上能夠排除患有嚴(yán)重的糖耐量異常。（一）圍手術(shù)期穩(wěn)定血糖水平的意義及治療的目的對(duì)于代謝途徑的調(diào)節(jié)，激素起著核心性的作用?？偠灾葝u素是重要的合成代謝激素；而腎上腺素、胰島糖素、皮質(zhì)醇及生長(zhǎng)激素則是重要的分解代謝激素。胰島素的分泌能增進(jìn)肝臟與肌肉系對(duì)葡萄糖的運(yùn)用及糖原的形成；能增進(jìn)脂肪酸的運(yùn)轉(zhuǎn)及在脂肪組織中合成甘油三脂；亦增進(jìn)氨基酸的運(yùn)轉(zhuǎn)及在肌肉組織中合成蛋白質(zhì)。胰島素同時(shí)能克制肝臟內(nèi)的糖原分解、葡萄糖異生及酮體生成；能克制脂肪組織的脂肪分解，以及克制肌肉組織內(nèi)的蛋白分解代謝，也就是說(shuō)胰島素有對(duì)抗那些分解代謝激素的作用。手術(shù)會(huì)產(chǎn)生應(yīng)激性反映，其程度與手術(shù)創(chuàng)傷的大小成正比，且受麻醉的影響。非糖尿病患者術(shù)中與術(shù)后出現(xiàn)高血糖是很常見(jiàn)的。這種高血糖狀態(tài)與胰島素分泌低下以及組織對(duì)胰島素產(chǎn)生耐力有關(guān)。普通認(rèn)為，后者重要是由于分解代謝激素如兒茶酚胺、ACTH、皮質(zhì)醇及胰島糖素等水平增高所致。在這些分解代謝激素的作用下，使單純的胰島素局限性復(fù)雜化。對(duì)于IDDM患者就有可能造成代謝的失代償狀態(tài)。在圍手術(shù)期內(nèi)甚至血糖并不太高，便可由于明顯的脂肪分解作用而引發(fā)酮癥及酸中毒。不管IDDM或NIDDM患者，均可因血糖增高而產(chǎn)生電解質(zhì)紊亂，并因高滲性利尿作用而致血容量局限性。亦有資料闡明，當(dāng)血糖水平高于11．lmmol／L（200mg／dl）時(shí)，會(huì)影響傷口的愈合。另外，高血糖也會(huì)干擾白細(xì)胞的趨化性、調(diào)理素作用以及吞噬作用。許多臨床研究闡明糖尿病患者手術(shù)期的死亡率較普通患者為高。對(duì)于圍手術(shù)期糖尿病患者的治療目的，是當(dāng)患者進(jìn)行選擇性手術(shù)時(shí)，使患者的代謝狀況盡量地靠近于正常，固然并不容易做到完全正常的程度。原則上在避免出現(xiàn)低血糖的狀況下，減少過(guò)高的血糖；減少脂肪分解和酮體生成；克制蛋白分解；并避免電解質(zhì)紊亂。達(dá)成這些目的最有效手段，是提供最適宜劑量的胰島素以對(duì)抗上述的分解代謝反映。并且應(yīng)當(dāng)供應(yīng)適量的葡萄糖以滿足基礎(chǔ)熱量的需求，和手術(shù)應(yīng)激反映所需的額外量。(二)選擇性手術(shù)時(shí)IDDM的治療1．手術(shù)前的準(zhǔn)備由于手術(shù)會(huì)對(duì)患者的代謝產(chǎn)生有害的影響，手術(shù)前首先予以糾正過(guò)高血糖是十分必要的。應(yīng)使血糖水平最少穩(wěn)定于16．6mmoｌ/L（300mg／dl）下列，使患者沒(méi)有明顯的多尿、煩渴癥狀。這一點(diǎn)能夠通過(guò)調(diào)節(jié)胰島素的劑量而達(dá)成。能夠皮下使用中效胰島素（NPH）或長(zhǎng)效胰島素（PZI）及短效胰島素（正規(guī)胰島素）。牛胰島素的長(zhǎng)效制劑作用時(shí)間可達(dá)36小時(shí)（超長(zhǎng)效），可使全天血清中都有“基礎(chǔ)”水平的胰島素。有人主張患者如果平日使用超長(zhǎng)效胰島素，則應(yīng)于術(shù)前3天停用，換成中效胰島素，由于超長(zhǎng)效者有可能于術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)延遲性低血糖。IDDM很易合并冠心病與糖尿病性腎病。應(yīng)常規(guī)檢查心電圖及腎功效，如果原蛋白為陽(yáng)性，即使BUN或肌酥正常，亦應(yīng)提高警惕，例如應(yīng)慎用可能含有腎毒性的藥品，像氨基糖試類(lèi)的抗生素。另外，近年來(lái)注意到嚴(yán)重的糖尿病患者常伴有植物神經(jīng)功效損害，在術(shù)中或術(shù)后有發(fā)生低血壓的高度危險(xiǎn)性。植物神經(jīng)的功效，能夠通過(guò)深呼吸時(shí)心電圖上RR的變化、Valsalva操作時(shí)”、率的反映，以及由以往直立后血壓與心率的反映來(lái)加以測(cè)定。2．手術(shù)中的解決近來(lái)多數(shù)學(xué)者均主張持續(xù)性靜脈輸人胰島素。干手術(shù)開(kāi)始前即予滴入。整個(gè)術(shù)中及手術(shù)后均持續(xù)滴入，直至患者開(kāi)始進(jìn)食時(shí)停止，過(guò)去慣用皮下注射給藥。個(gè)體之間對(duì)皮下藥品的吸取速度有較大差別，再加上術(shù)中及術(shù)后體液的轉(zhuǎn)移，血液動(dòng)力學(xué)變化而引發(fā)的皮膚血流變化，均會(huì)使注入皮內(nèi)的胰島素進(jìn)人血循環(huán)的速度無(wú)法預(yù)知，亦即是血中胰島素水平能夠波動(dòng)甚大。靜脈輸入則安全可靠。靜脈輸入胰島素重要有兩種辦法：①可變速度的靜脈輸入，即另開(kāi)一種靜脈通道，專(zhuān)供輸入胰島素之用，滴人速度能夠根據(jù)血糖水平隨時(shí)調(diào)節(jié)。其溶液的配制如表11所示。②應(yīng)用葡萄糖一胰島素一鉀注射液，即GIK注射液。其成分為每500ml中含葡萄糖50g，正規(guī)胰島素16。及氯化鉀0．75g（10%氯化鉀7．5ml），以每小時(shí)100ml的速度滴入。亦可用5%葡萄糖溶液500ml、正規(guī)胰島素8u及氯化鉀0．75g。由于后者可供熱卡較少，24／小時(shí)只提供480ｋｃal，故有人主張以使用前者較好，由于能夠提供雙倍熱量，并使合成代謝的胰島素多某些。GIK液含有固定的胰島素．／葡萄糖比，如因血糖過(guò)高過(guò)低而需變動(dòng)胰島素用量時(shí)，則需換用另一瓶重新配制的液體，這是其不方便處。但是多數(shù)病人并不需要更換胰島素用量。此法的有利處是輸液速度如有變化，葡萄糖與胰島素的輸入量會(huì)發(fā)生相等的變化，不會(huì)出現(xiàn)其中一種輸入過(guò)多或不成比例的狀況。靜脈輸注胰島素所應(yīng)注意的事項(xiàng)有：①手術(shù)當(dāng)天清晨常規(guī)皮下注射的胰島素應(yīng)予停用，有人主張把手術(shù)前1天晚上的常規(guī)胰島素亦停用。如果前晚使用的是中效胰島素，由于現(xiàn)用的中效胰島素作用時(shí)間已較短，能夠不必停用。②手術(shù)應(yīng)于上午較早時(shí)間開(kāi)始，胰島素的靜脈輸入則應(yīng)更早些，可于上午7時(shí)開(kāi)始。③手術(shù)當(dāng)天應(yīng)先查空腹血糖，開(kāi)始靜滴胰島素后，需要監(jiān)鑒測(cè)血糖水平。有人主張每小時(shí)查1次血糖（應(yīng)用毛細(xì)血管血血糖計(jì)，并最少應(yīng)與化驗(yàn)血糖測(cè)定核對(duì)1次，以確保血糖汁的精確性）．亦有人認(rèn)為能夠每2小時(shí)查血糖1次。較長(zhǎng)手術(shù)的術(shù)中及術(shù)后均應(yīng)查1次。術(shù)后2小時(shí)查1次。后來(lái)可每4／J’時(shí)查1次。抱負(fù)的血糖水平應(yīng)是6．7---10.0ｍｍｏｌ（120--180mg．／dl）。④對(duì)干另開(kāi)靜脈通道給胰島素者，應(yīng)由另一靜脈通道補(bǔ)足葡萄糖。手術(shù)期間普通為每小時(shí)5—109，以避免低血糖，并提供基礎(chǔ)能量的需求。這一點(diǎn)是很重要的，由于缺少能量必然增加脂肪與蛋白質(zhì)的分解，使血中酮體與自由脂肪酸（FFA）升高，后者有造成心律失常的危險(xiǎn)。⑤在靜滴胰島素期間，應(yīng)6—8小時(shí)測(cè)血鉀1次，以防出現(xiàn)低鉀血癥。3．術(shù)后解決對(duì)于靜脈輸入胰島術(shù)或GIK的患者，手術(shù)后的解決是比較簡(jiǎn)樸的，能夠繼續(xù)靜脈輸注胰島素，直至病人能以進(jìn)食為止。病人進(jìn)食后即可停用靜滴胰島素，換用常規(guī)皮下給藥。糖尿病患者手術(shù)后常出現(xiàn)胃輕癱（Gastroparesis），體現(xiàn)為腹心、餐后腹脹、上腹痛及有時(shí)不停嘔吐等。如果出現(xiàn)這程狀況，特別是有嘔吐時(shí)，應(yīng)延長(zhǎng)GIK的輸人時(shí)間，并可給以胃腸動(dòng)力型藥品，如胃復(fù)安、嗎丁附等。血鉀也是術(shù)后期間應(yīng)注意的問(wèn)題，應(yīng)予監(jiān)測(cè)。低鉀時(shí)及時(shí)補(bǔ)鉀。（三）選擇性手術(shù)時(shí)NIDDM的治療NIDDM患者的病情可輕可重，手術(shù)也有大有小，可分下列三種狀況加以討論。1．輕癥的NIDDM患者進(jìn)行小手術(shù)如果患者僅依靠飲食控制，或僅服用小量口服降糖藥品，便能使病情穩(wěn)定，其空腹血糖10mmoVL（180mg／dl）下列。所進(jìn)行的手術(shù)又是小手術(shù)，最簡(jiǎn)樸的方法，便是完全不用特殊治療。手術(shù)能夠按非糖尿病患者同樣來(lái)進(jìn)行。2．輕癥的NIDDM患者進(jìn)行較大手術(shù)如果患者只依靠飲食治療，空腹血糖低于了7.8mmol（140mg／dl），有人主張開(kāi)始能夠不用特殊治療，但應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖的條件下進(jìn)行，即每小時(shí)查血糖1次。較大手術(shù)對(duì)代謝過(guò)程會(huì)產(chǎn)生不利的影響，如果血糖升高超出11．lmmol／L（200mg／dl），或者本前空腹血糖已超出11．lmmol／L，即應(yīng)開(kāi)始胰島素治療。其理由以下：①空腹血糖超出11．lmmol即闡明胰島素的分泌有絕對(duì)的局限性。②患者腎臟功效正常時(shí)，其排糖閾約為10．0---11．lmmol／L。當(dāng)血糖超出這一水平時(shí)，將發(fā)生高滲性利尿，以致引發(fā)水與電解質(zhì)的丟失。③血糖水平超出11．lmmol／L時(shí)，會(huì)影響傷口的愈合。至干胰島素的使用辦法，有人主張此時(shí)能夠皮下注射。固然很難規(guī)定具體劑量，但是對(duì)于從未用過(guò)胰島素的患者，開(kāi)始劑量能夠試予以正規(guī)胰島素4—8。或用中效胰島素10U。對(duì)于平時(shí)使用中效胰島素者，則手術(shù)當(dāng)天清晨可給平日量的姑。應(yīng)同時(shí)靜脈輸入葡萄糖。每少進(jìn)一次飯，最少應(yīng)靜脈滴入葡萄糖50g。亦有人主張此時(shí)即應(yīng)開(kāi)始使用GIK溶液。靜脈予以胰島素時(shí)，應(yīng)停用手術(shù)當(dāng)天清晨的常規(guī)胰島素。給的過(guò)程中需監(jiān)測(cè)血糖。服用降糖藥的患者，應(yīng)于術(shù)前停用這些藥品。磺酰脲類(lèi)（sulfo。ylureas）藥品，手術(shù)當(dāng)天停用即可。對(duì)于長(zhǎng)效的氯磺丙脲，由于其半衰期長(zhǎng)達(dá)38小時(shí)，應(yīng)予術(shù)前3天停藥。降糖靈（苯乙雙弧）由于可引發(fā)乳酸性酸中毒，亦應(yīng)于術(shù)前數(shù)日停藥。3．重癥NIDDM患者進(jìn)行大小手術(shù)對(duì)于重癥NJDDM患者，即其空腹血糖＞19．4nlmol幾者，應(yīng)基本上與解決IDDM患者相似，即靜脈輸注正規(guī)胰島素。這類(lèi)病人即使就其真正意義上說(shuō)是“非依賴(lài)胰島素”的，但是事實(shí)上卻在應(yīng)用胰島素，或不能不使用胰島素，并且體內(nèi)是缺少胰島素的。在代謝方面，特別是非肥胖者，很類(lèi)似NIDDM。有些病人的“胰島細(xì)胞已經(jīng)耗竭”，而“轉(zhuǎn)變”成了NIDDM。（四）糖尿病酮癥酸中毒的急救在手術(shù)的打擊下，或者術(shù)后并發(fā)癥例如感染的影響下，如果對(duì)糖尿病的解決不及時(shí)，則NIDDM患者或重癥NIDDM患者，有可能